Archivos Venezolanos de Puericultura y Pediatría

Discurso día del pediatra 2014

Alta neonatal precoz y consulta de seguimiento inmediato

El egreso precoz del neonato ha devenido en una práctica cada vez más frecuente. Aunque una consulta de supervisión a las 48 horas del alta ha sido reglamentada para detectar complicaciones inadvertidas, su cumplimiento por parte de los padres puede ser inconstante. Objetivo: Determinar la observancia de la visita de seguimiento y las morbilidades detectadas en ella luego del alta precoz. Metodología: Estudio observacional, de diseño cohorte prospectivo, que abarcó 427 neonatos egresados antes de las 48 horas, en quienes se registraron la frecuencia de asistencia a la consulta, los hallazgos anormales y las causas de readmisión hospitalaria. Resultados: Setenta y dos (16,9%) de los egresados fueron prematuros, 64 (15.1%) fueron hijos de adolescentes y 233 (54,7%) nacieron por cesárea. Solo 86 (20%) de los 427 neonatos asistieron a la consulta. El cumplimiento de la visita fue inversamente proporcional al peso al nacer, y únicamente el 22,2% de los prematuros fue supervisado. Cuarenta y cinco (51,2%) de los niños consultados presentaron alguna anormalidad. Los hallazgos más comunes fueron problemas de lactancia e ictericia. 12 niños fueron readmitidos para recibir fototerapia. Conclusiones: Una fracción importante de recién nacidos que son egresados antes de las 48 horas no satisface los criterios mínimos para el alta precoz. El acatamiento de la consulta de seguimiento es bajo y no guarda relación con el riesgo individual del niño. Se deben definir las barreras particulares que interfieren con el cuidado posnatal inmediato del neonato expuesto al egreso precoz.

Early newborn discharge and immediate follow-up visit Background: Early newborn discharge has become a common clinical practice. Because of inherent risks related to it, an immediate follow-up visit has been proposed to prevent inadvertent complications. Parents compliance toward this visit may be inconsistent. Objective:To assess parents observance toward the follow-up visit and the frequency of abnormalities identified during that surveillance. Methods: A longitudinal observational analysis was undertaken in 427 early discharged infants, in whom attendance to the scheduled visit and morbidities were estimated. Results: 16.9% were preterm infants, 15.1% were born to teenage mothers, whereas 54.7% were born by C- section. Only 86 (20%) attended the follow-up visit. Compliance toward the visit was inversely proportional to birth weight. 45 (51.2%) newborns showed some abnormal finding, mainly breast feeding problems and jaundice. 12 infants were readmitted for phototherapy. Conclusions: A relevant proportion of newborns do not meet the standarized minimal criteria for early discharge. Adherence toward the early follow-up visit is extremely low. Barriers to the accomplishment of the visit must be defined in our population.

Etiología y mortalidad por neumonía asociada a los cuidados de la salud en pediatría

Introducción: la neumonía asociada a los cuidados de la salud (NACS) es la segunda causa de infección intrahospitalaria en Estados Unidos y constituye 60% de la mortalidad global de las infecciones nosocomiales (mortalidad cruda 20-50% y mortalidad atribuible 30-33%). Frecuentemente, la etiología se ha asociado con microorganismos Gram negativos, en especial Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa, y Gram positivos como Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis. Objetivos: determinar la etiología y mortalidad por NACS en el Hospital JM de los Ríos (HJMR) desde Enero de 2008 a Junio de 2012. Métodos: estudio prospectivo, que incluyó a los pacientes que desarrollaron infección respiratoria luego de 48 horas de ingresar al HJMR o que presentaron síntomas respiratorios dentro de los primeros 7 días posteriores a su egreso. Resultados: se incluyeron 308 casos NACS, de los cuales 46,80% fueron lactantes y 25% fueron neumonías asociadas a ventilación mecánica (NAVM). Del total, 23,38% ingresaron por alguna patología no infecciosa. Se identificó la etiología en 15,91% de los casos, aislando un total de 92 microorganismos: 61,39% Gram negativos, 25,74% Gram positivos y 12,87% hongos. Los más frecuentes fueron P. aeruginosa 32,61%, Staphylococcus coagulasa negativo 13,04% y K. pneumoniae 8,69%. La mortalidad global fue de 12,66% y para NAVM fue de 20,78%. Conclusiones: la mortalidad no superó lo estimado en la literatura; casi la mitad de la población estudiada estuvo representada por lactantes y los microorganismos aislados con mayor frecuencia fueron los Gram negativos.

Introduction: Healthcare associated pneumonia (HCAP) is the second leading cause of nosocomial infections in the United States. It constitutes 60% of the global mortality of hospital-acquired infections (20-50% crude mortality, and attributable mortality 30-33%). The etiology is most often associated with Gram negative rods, especially Klebsiellapneumoniae, Pseudomonas aeruginosa,and Gram positive such as Staphylococcus aureus and Staphylococcus epidermidis. Objectives: to determine the etiology and mortality of HCAP at the Hospital JM de los Rios (HJMR), Caracas-Venezuela, from January 2008 to June 2012. Methods: we conducted a prospective study, which included patients who developed respiratory infection 48 hours after the admission at the HJMR or who had respiratory symptoms within the first 7 days after discharge. Results: 308 cases were included as HCAP. 46.8% were infants and 25% were mechanical ventilation associated pneumonia (VAP). 23.38% of total cases were admitted as noninfectious pathology. In 15.91% of the cases, the etiologic agent was identified. We had a total of 92 isolated microorganisms: 61.39% Gram negative, 25.74% Gram positive, and 12, 87% fungi. The most frequent were P. aeruginosa: 32.61%, coagulase negative Staphylococcus: 13.04% and K. pneumoniae: 8.69%. The overall mortality rate was 12.66%. Mortality from VAP was 20.78%. Conclusions: The mortality did not exceed the estimates in the literature, almost a half of the studied population is represented by infants and the most frequently bacterial isolation was Gram negative.

Excreción urinaria de yodo en escolares de la región Andina, Venezuela 2011

Introducción: El yodo es un micronutriente esencial para la síntesis de las hormonas tiroideas. La deficiencia de yodo se asocia con bocio, abortos, prematuridad, mortinatos, retraso del crecimiento, deterioro cognitivo y de la función motora. La excreción urinaria de yodo es un marcador de la ingesta reciente de yodo y es habitualmente empleada para el monitoreo de la suficiencia de yodo en la población. Objetivo: Determinar la prevalencia de la deficiencia de yodo en escolares de la región andina de Venezuela. Métodos: Un estudio transversal realizado en 1197 escolares de 7-14 años de edad, de ambos sexos y procedentes de 30 municipios en los estados Táchira, Mérida y Trujillo. Muestras casuales de orina se recolectaron para su análisis en el contenido de yodo, mediante la reacción de Sandell-Holthoff. Se emplearon los criterios recomendados por la OMS para calificar la suficiencia de yodo. Resultados: La mediana de excreción urinaria fue 180 μg/l (rango 89-369 μg/l). El 16,4 % de los niños presentaron concentraciones de yodo urinario menores de 100 μg/l; 15,2 % mostraron concentraciones de yodo urinario mayores de 300 μg/l. Solo 3,4 % de los niños presentaron concentraciones de yodo urinario menores de 50 μg/l. Conclusiones: Con base en los criterios de la OMS, el estado nutricional del yodo es adecuado en los escolares de la región andina de Venezuela.

Introduction: Iodine is an essential micronutrient for thyroid hormone synthesis. Iodine deficiency is associated with goiter, and poor pregnancy outcome: stillbirth, prematurity, stunted growth, and impaired cognitive and motor function. Urinary iodine excretion is a marker of recent iodine intake and is typically used to monitor population iodine sufficiency. Objective: To determine the prevalence of iodine deficiency in school children of the Andean region of Venezuela. Methods: A cross-sectional study was conducted in 1197 school children of both genders aged 7-14 years from 30 localities in the States of Táchira, Mérida and Trujillo, Venezuela. Spot urine samples were collected and analyzed for urinary iodine by the Sandell-Kolthoff reaction. The criteria suggested by WHO to indicate iodine deficiency were applied. Results: The median urinary iodine concentration was 180 μg/l (range 89-369 μg/l). 16.4 % of children had urinary iodine concentrations below 100 μg/l and 15.2 % of children had urinary iodine concentrations above 300 μg/l. Only 3.4 % of children had urinary iodine concentrations below 50 μg/l. Conclusions: On the basis of WHO criteria, the iodine status of school children was adequate in the Andean region of Venezuela.

Funduplicarura laparoscópica en pediatría: Reporte de 4 casos

La Enfermedad por Reflujo Gastroesofagico es una condición que se desarrolla debido a reflujo gástrico persistente lo cual causa alteraciones nutricionales, síntomas molestos específicos, enfermedad respiratoria secundaria y daño en la anatomía e histología del esófago. El objetivo del tratamiento quirúrgico consiste en restablecer o reforzar los mecanismos de barrera anti reflujo. Se realizó funduplicatura laparoscópica por técnica de Nissen a cuatro pacientes, con edades comprendidas entre 2 y 5 años que presentaban Enfermedad por Reflujo Gastroesofagico. Dos pacientes presentaban daño neurológico y se les realizó gastrostomía en el mismo tiempo quirúrgico, formando parte éste procedimiento del abordaje laparoscópico. No se presentaron complicaciones en el post-operatorio inmediato ni mediato y todos los pacientes permanecen sin síntomas respiratorios ni gastrointestinales después de doce meses de seguimiento posterior el acto quirúrgico. La funduplicatura laparoscópica constituye una alternativa segura, provista de muchas ventajas en comparación con la cirugía abierta y debe ser el método de elección para el tratamiento de la Enfermedad por Reflujo Gastroesofagico cuando existe fracaso en el manejo medico.

The Gastroesophageal Reflux Disease is a condition that develops persistent gastric reflux causing nutritional disorders, specific troublesome symptoms, respiratory disease and secondary damage to the anatomy and histology of the esophagus. The goal of surgery is to restore or strengthen mechanisms for anti reflux barrier. Laparoscopic Nissen fundoplication was performed in four patients, aged between 2 and 5 years and who had gastroesophageal reflux disease. Two patients had neurological damage and a gastrostomy was performed during the laparoscopic procedure. No immediate and mediate complications in the postoperative period where seen, all patients remain symptom free during the twelve months of follow-up. Laparoscopic fundoplication is a safe alternative and provide many advantages over open surgery and should be the method of choice for the treatment of gastroesophageal reflux disease when there is failure of medical management.

Aporte del pediatra en la prevención de la mordida abierta anterior

Históricamente es bien sabido que la mordida abierta anterior, conocida como la falta de contactos de los dientes anteriores superiores e inferiores es uno de los tipos de maloclusión que, aunque prevenible, afecta a gran parte de la población. La mayoría de los casos está asociada con la presencia de hábitos orales como la deglución atípica, la succión digital y la respiración bucal; así como, en menor proporción, con trastornos hereditarios y congénitos. El odontólogo especialista en ortodoncia es el profesional que tiene la tarea de aplicar el tratamiento correctivo adecuado una vez instalada la mordida abierta anterior ya que la misma afecta no sólo la cavidad bucal, sino también el aspecto facial del paciente, dependiendo de la severidad. Este podrá variar desde tratamientos ortopédicos, tratamientos ortodónticos, inclusive con extracción de premolares hasta cirugía ortognática. Afortunadamente este trastorno se puede prevenir y es el médico pediatra quien conjuntamente con el odontopediatra tiene el mayor peso en este sentido, a través del diagnóstico oportuno de los hábitos parafuncionales mediante una simple evaluación intra y extra oral del paciente. El trabajo preventivo del médico pediatra ayudaría a disminuir notoriamente la morbilidad de la mordida abierta anterior.

It is well known that the anterior open bite, previously known as lack of contact of upper and lower anterior teeth is one of the types of malocclusions that, although preventable, affects a large part of the population. Most cases are associated with the presence of oral habits such as atypical swallowing, thumb sucking and mouth breathing as well as hereditary and congenital disorders in a lesser extent. The dental specialist in orthodontics is the professional who has the task of applying the appropriate treatment after the anterior open bite is installed. According to its severity it not only affects the oral cavity but also the patient's facial appearance. Treatment may range from orthopedic treatments, including orthodontic treatment with premolar mutilation to orthognathic surgery. Fortunately this condition is preventable and it is the pediatrician together with the pediatric dentist who has the greatest importance in regard to the early diagnosis of parafunctional habits through a simple intra and extra oral assessment. The preventive approach of the pediatrician would help reduce the morbidity due to the anterior open bite.

Diarrea aguda: Epidemiología, concepto, clasificación, clínica, diagnóstico, vacuna contra rotavirus

La enfermedad diarreica es la segunda causa de muerte en menores de cinco años. Desde la incorporación de la vacuna contra Rotavirus, se ha observado una reducción de la mortalidad por diarreas. En Venezuela, es la primera causa de consulta y hospitalización, la mortalidad disminuyó en los últimos 20 años, a más del 50%. La OMS/OPS definen la diarrea aguda como tres o más evacuaciones liquidas o semilíquidas en 24 horas o de al menos una con presencia de elementos anormales (moco, sangre, pus), durante un máximo de dos semanas. Se clasifica según: duración en aguda, persistente y crónica; etiología en infecciosa y no infecciosa; síndromes clínicos en diarreico coleriforme y diarreico disenteriforme; fisiopatológicamente en osmótica, secretora, y por alteración de la motilidad. La evaluación del paciente con diarrea debe incluir: duración, presencia de sangre, de vómito, número de deposiciones y vómitos en las primeras 24 horas, capacidad de beber, presencia e intensidad de la sed, presencia de diuresis en las últimas seis horas, medicamentos que se le han dado en el actual episodio. La diarrea con deshidratación leve a moderada no requieren estudios de laboratorio, el examen coprológico, leucocitos fecales, coproantígenos son de ayuda diagnóstica, el coprocultivo no debe ser realizado de rutina. Existe en el país dos vacunas contra Rotavirus. Se recomienda su uso a partir de los 2 meses de vida, La edad mínima para la primera dosis es 6 semanas; y la edad máxima para la primera dosis es 14 semanas y 6 días.

Diarrheal disease is the second leading cause of death in children under five years of age. Since the introduction of Rotavirus vaccine, there has been a worldwide reduction of mortality by diarrhea. In Venezuela, it is the leading cause of consultation and hospitalization. Mortality caused by diarrhea declined in the past 20 years, more than 50%. WHO/PAHO define acute diarrhea as three or more liquid or semi-liquid evacuations within 24 hours or at least one with the presence of abnormal elements (mucus, blood, pus), for a maximum of two weeks duration. Diarrhea is classified according to duration in acute, persistent and chronic; according to etiology in infectious and non-infectious; clinical syndromes are classified in choleriform and disenteriform diarrhea; pathogenesis may be osmotic, secretory or by disruption of motility. Patient evaluation should include assessment of duration, presence of blood, presence of vomiting, number of bowel movements in the first 24 hours, ability to drink, presence and intensity of thirst, presence of urinary output in the last six hours, drugs that have been given during the current episode. Mild to moderate diarrhea with dehydration do not require laboratory studies, stool test, fecal leukocytes, coproantigens are diagnostic aids. Stool culture should not be of routine practice. There are two Rotavirus vaccines in the country. They are recommended after 2 months of age. The minimum age for the first dose is 6 weeks; and the maximum age for the first dose is 14 weeks and 6 days.

Alimentación del paciente con diarrea aguda

El manejo nutricional es un aspecto importante del tratamiento del niño con diarrea aguda. Se ha demostrado que: el ayuno, la desnutrición y la alteración de la microbiota intestinal, disminuyen: masa intestinal, actividad enzimática y tasa de recambio celular. Los objetivos fundamentales están dirigidos a evitar mayor deterioro de la salud y la evolución de la enfermedad hacia la cronicidad. Está demostrado lo beneficioso de continuar la alimentación durante el proceso diarreico, unida a la terapia de rehidratación oral, ya que disminuye el déficit de proteína y energía, evita el catabolismo, estimula la función intestinal y permite el mantenimiento de enzimas digestivas, ejerciendo efecto trófico sobre la mucosa del intestino delgado para reducir las pérdidas fecales y disminuir la hipotrofia funcional y anatómica asociada con el "reposo del intestino". La realimentación debe ser gradual, oportuna, precoz, completa y adecuada, a fin de ofrecer el aporte necesario de calorías, proteínas, lípidos y carbohidratos. El niño debe continuar con lactancia materna, en caso de recibir fórmula láctea, no se requiere su dilución ni el uso de fórmulas especiales. Se recomiendan: alimentos absorbentes o astringentes que contienen polisacáridos con propiedades coloidales como pectina y dextrina que disminuyen número de deposiciones y aumentan su consistencia; evitar consumo de alimentos ricos en fibra insoluble; consumir fuente proteica de alto valor biológico e hipoalergénica; administrar los vegetales y frutas en sopas espesas, puré, jugos o compotas naturales, y fortificarlos con harina de maíz o arroz sin agregado de azúcar.

Nutritional management is an important aspect of the treatment of children with acute diarrhea. It has been shown that fasting, malnutrition, and alteration of the intestinal microbiota, decrease: intestinal mass, enzyme activity and cell turnover rate. The fundamental objectives are directed to avoid further deterioration of the health and the progression of the disease towards chronicity. Benefits of continuation of feeding during diarrhoea, coupled with oral rehydration therapy has been demonstrated, since it decreases the deficit of protein and energy, prevents catabolism, stimulates intestinal function and allows the maintenance of digestive enzymes exerting trophic effect on the mucosa of the small intestine, which in turn reduces fecal losses, functional and anatomical hypotrophy associated with the "rest of the intestine". Refeeding should be gradual, timely, early, complete and adequate, in order to provide the necessary contribution of calories, proteins, lipids and carbohydrates. The child should continue breastfeeding. In case of receiving milk formula, this requires no dilution or special formulas. Recommended: absorbent or astringent foods that contain polysaccharide with colloidal properties such as pectin and dextrin which decrease number of bowel movements and increase its consistency; avoid consumption of foods high in insoluble fibre; protein source of high biological value and hypoallergenic type; preparation of vegetables and fruit as thick soups, puree, juice or natural jams, and fortify them with corn or rice flours without added sugar.

Terapia de rehidratacion oral en pacientes deshidratados por diarrea aguda infantil

La Terapia de Rehidratación Oral (TRO) se ha convertido en las últimas décadas en la piedra angular del tratamiento de las enfermedades diarreicas, constituyendo un gran avance para tratar en forma segura y eficaz la deshidratación producida por diarrea de diversas etiologías en todas las edades, excepto cuando la deshidratación es grave. La composición de las soluciones de rehidratación oral (SRO) ha sido objeto de controversias relacionadas con el contenido de electrolitos, bicarbonato, osmolaridad, transportadores, y micronutrientes. Sin embargo, los resultados de investigaciones promovidas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo para la Infancia de las Naciones Unidas (UNICEF) en el año 2001, recomiendan el uso de las SRO de Osmolaridad Reducida (SROOR) ya que estas muestran superioridad significativa, en los resultados clínicos, sobre las SRO estándar (SRO-S). En el texto, a continuación, se describen las bases fisiológicas de la terapia de la rehidratación oral, la composición y características de las SRO, la evaluación clínica de la deshidratación, los planes de hidratación en casos de diarrea, y la terapia de rehidratación oral en el niño desnutrido.

Oral rehydration therapy (ORT) has been in the last decades the corner stone of the therapy for diarrheic diseases, this type of treatment produced a great improvement in safety and efficiency in the therapy of diarrheas of diverse etiologies, in all ages, with the only exception of serious dehydration. The therapy of diarrheas with oral rehydration solutions (ORS) has triggered numerous controversies related to the composition of the solutions on the basis of electrolytes content, sodium bicarbonate, osmolality, transporters, and micronutrients. However, the results of the research conducted, in 2001, by the World Health Organization (WHO) and the United Nations International Childrens Emergency Fund (UNICEF), recommend the use of the ORS of reduced osmolality (ORS-R), because this kind of therapy shows a meaningful superiority in the clinical outcome of the patients, when compared with the ORS of standard osmolality (ORS-S). In the text, we describe the physiological basis for oral therapy rehydration, the composition and characteristics of ORS, the clinical evaluation of dehydration, different therapy treatments for hydration in diarrheic disease, and the use of therapy of oral rehydration in malnourished infant.