Revista Venezolana de Oncología

Hospital Oncológico Padre Machado más que una nueva imagen

Estudio comparativo entre radiolocalización con aguja arpón y uso de semillas radioactivas de yodo¹²⁵ en lesiones subclínicas de mama

OBJETIVOS: El objetivo es determinar si el uso de semilla radioactiva de Yodo125 (ROLL) es tan efectivo como el empleo de la aguja arpon (AA) en la localización de lesiones subclínicas de mama. MÉTODOS: Se incluyeron todas las pacientes que ingresaron al Instituto de Oncología Luis Razetti con lesiones subclínicas sospechosas para cáncer de mama, desde enero de 2000 hasta julio de 2004. Un grupo (70 pacientes), fue sometido a radiolocalización con aguja arpón y el otro (42 pacientes) a localización con semillas de Yodo125. RESULTADOS: Se logró la localización y resección de las lesiones subclínicas en un 100 % para ambas técnicas. Las microcalcificaciones fueron las lesiones más frecuentes para ambos grupos (ROLL 57,1 % ARPON 64,3 %) La media del volumen de la pieza operatoria fue de 53,37 mL para el grupo de ROLL y 61,71 mL para el grupo del aguja arpón. El diagnóstico histológico de malignidad fue de 22,9 % para el grupo de ROLL y de 23,8 % para el grupo de aguja arpón. Los márgenes de resección de los casos con diagnóstico histológico de malignidad estuvieron comprometidos en el 60 % para el grupo de aguja arpón y sólo el 37,5 % para el del ROLL. CONCLUSIONES: El método de ROLL tiene la ventaja de reducir la incidencia de márgenes comprometidos en la pieza operatoria, con lo que se perfila como el procedimiento ideal para el diagnóstico y tratamiento de lesiones incipientes de cáncer de mama.

INTRODUCTION: The objective is to determine if the use of radioactive Iodine seed 125 (ROLL) is as effective as the use of the needle harpoon in the location of subclinical injuries of breast. METHODS: All patients who entered the Institute of Oncology Luis Razetti with suspicious subclinical injuries for breast cancer, from January of 2000 to 2004 July, were included. A group (70 patients), was under radio localized with ion harpoon needle and the other (42 patients) to location with Iodine 125 seeds. RESULTS: It was obtained the location and resection of the subclinical injuries in a 100% of the cases, for both techniques. The microcalcifications were the most frequent injuries for both groups (ROLL 57.1 % HARPOON 64.3 %) the average of the volume of the operating piece was of 53.37 mililiter for the ROLL group and 61.71 mililiter for the needle harpoon group. The malignant histological diagnosis was of 22.9 % for the group of ROLL and 23.8 % for the needle harpoon group. The resection margins of the cases with malignant histological diagnosis were it jeopardize in 60 % for the needle harpoon group and 37.5 % for the one of ROLL. CONCLUSIONS: The ROLL method has the advantage to reduce the incidence of jeopardize margins in the surgical specimen, with which it is outlined as the ideal procedure for the diagnosis and treatment of early lesions of breast cancer.

Uso de taxanos en neoadyuvancia en cáncer de mama resistente a antraciclinas

OBJETIVOS: La adición de antraciclinas en la quimioterapia neoadyuvante ha incrementado las tasas de respuesta clínica, la cual, ha aumentado con la introducción de los taxanos, sobre todo en cuanto a respuesta patológica se refiere. El objetivo primario de este trabajo fue determinar la eficacia de los taxanos en neoadyuvancia en pacientes con cáncer de mama localmente avanzado, que inicialmente fallaron a regímenes basados en antraciclinas. MÉTODOS: Fueron evaluadas 19 pacientes quienes habían recibido regímenes contentivos de antraciclinas (Ciclofosfamida - adriamicina o fluoracilo - adriamicina - ciclofosfamida), realizándose evaluación clínica del tamaño tumoral y, mediante el ultrasonido y biopsias dirigidas, para porcentaje de necrosis tumoral. Luego, fueron enroladas a recibir taxanos (Paclitaxel o docetaxel) por 4 ciclos y finalmente intervenidas quirúrgicamente. RESULTADOS: Se observó una tasa de respuesta clínica objetiva de 73,68 % (14 pacientes), comprendiendo respuesta completa en 31,57 % (6 pacientes) y respuesta parcial en 42,1 % (8 pacientes). Cinco pacientes permanecieron con enfermedad estable (26,31 %) y una paciente presentó progresión de enfermedad, pasando a tratamiento de tercera línea (5,26 %). Asimismo, se evaluó la tasa de respuesta patológica en las 18 pacientes intervenidas, con una tasa de respuesta patológica total de 22,2 %. CONCLUSIONES: Los taxanos dados en forma secuencial después de quimioterapia de inducción en pacientes con cáncer de mama operable refractario a antraciclinas resultó en un incremento en la respuesta clínica y patológica, lo cual soporta fuertemente los resultados publicados en la literatura.

OBJECTIVES: The addition of anthracyclines in the neoadjuvant chemotherapy has increased the rates of clinical response, which, it has increased with the introduction of the taxanes, mainly as far as pathological answer one talks about. The primary objective of this work was to determine the effectiveness of the taxanes in neoadyuvance in patients with locally advanced breast cancer, that initially they failed to regimes based on antraciclines. METHODS: We evaluated 19 patients who had received contentious regimes of anthracyclines (Cyclophosphamide - adriamicine or fluoracil - adriamicine - cyclophosphamide), being made clinical evaluation of tumoral size and, by means of the ultrasound and directed biopsies, for tumoral necrosis percentage. Them, they were enlisted to receive taxanes (Paclitaxel or docetaxel) by 4 cycles and finally were under surgical treatment. RESULTS: A rate of objective clinical answer of 73.68 % was observed (14 patients), including complete answer in 31.57 % (6 patients) and partial answer in 42.1 % (8 patients). Five patients remained with stable disease (26.31 %) and one patient presented progression of disease, going to third line treatment (5.26 %). Also, the rate of pathological answer in the 18 surgical patients was evaluated, with a rate of total pathological answer of 22.2 %. CONCLUSIONS: The taxanes given in sequential form after induction chemotherapy in patients with refractory anthracyclines chemotherapy based to operable breast cancer were in an increase in the clinical and pathological answer, which strongly supports the results published in literature.

Introducción de la histerectomía laparoscópica en un servicio de ginecología oncológica

OBJETIVO: Describir la experiencia adquirida en la realización de histerectomías laparoscópicas por patologías ginecológicas benignas y premalignas en un servicio de ginecología oncológica. MÉTODOS: Se realizó un estudio prospectivo y descriptivo que incluyó a 25 pacientes programadas para histerectomía laparoscópica en un período de 22 meses, entre agosto de 2004 y junio de 2006. Se registraron variables como edad, diagnóstico de ingreso, antecedentes quirúrgicos, peso corporal, tiempo operatorio, pérdida sanguínea, complicaciones intraoperatorias, tiempo de estadía hospitalaria y evolución posoperatoria. RESULTADOS: Se incluyeron 25 pacientes con una edad promedio de 47,5 años y un peso corporal promedio de 65 kilos. El 68,75 % de las pacientes tenían antecedente de cirugía pélvica previa. Se completó el procedimiento por laparoscopia en 24 pacientes para un porcentaje de conversión de 4 %. Ocurrió lesión incidental de vejiga en un caso. El tiempo quirúrgico promedio fue de 134 minutos y el sangrado intraoperatorio promedio fue 240 mL. El tiempo de hospitalización promedio fue de 2 días. CONCLUSIONES: La histerectomía laparoscópica es un procedimiento factible que puede ser realizado con baja morbilidad y con ventajas para las pacientes. Este procedimiento debe ser introducido en el Servicio de Ginecología Oncológica para el abordaje y el tratamiento secuencial de las patologías ginecológicas tanto benignas como malignas.

OBJECTIVES: Describe the experience acquired in laparoscopic hysterectomies performed in patients with benign or premalignant gynecological conditions in a surgical service of gynecologic oncology. METHODS: A prospective and descriptive study was made that included 25 patients scheduled for laparoscopic hysterectomy during a 22 month period, between August of 2004 and June of 2006. For each operation, the following data were systematically collected into a database: Age, preoperative diagnosis, previous pelvic surgery, body weight, intraoperative blood loss, intraoperative complications, hospital stay and postoperative outcome. RESULTS: Twenty five patients were included with a mean age of 47.5 years and an average body weight of 65 kilograms. The 68,75 % of patients had previous pelvic surgery. The procedure was completed laparoscopically in 24 patients and the conversion rate was 4 %. Intraoperative bladder injury occurred in one case. Average operating time was 134 minutes and mean intraoperative blood loss was 240 mL. The mean hospital stay was of 2 days. CONCLUSIONS: Laparoscopic hysterectomy is a technically feasible procedure that can be performed with low morbidity rate and great advantages to the patients. This procedure must be introduced in Gynecologic Surgical Services for approach and management of benign and malignant gynecologic diseases.

Cáncer inflamatorio de la mama: Aspectos clínicos y tratamiento

OBJETIVOS: Presentar la incidencia, manifestaciones clínicas más frecuentes, y el tratamiento del carcinoma inflamatorio de la mama en el Hospital Oncológico Padre Machado. MÉTODOS: Se revisaron en forma retrospectiva, historias médicas con diagnóstico de cáncer de mama localmente avanzado, encontrándose 24 pacientes con diagnóstico de cáncer inflamatorio, tratadas en el Servicio de Patología Mamaria del Hospital Oncológico Padre Machado, entre enero de 1992 y diciembre de 2004. RESULTADOS: La edad promedio fue de 47,8 años, 66,67 % fueron premenopáusicas; 58,33 % se ubicó en toda la mama, la induración, edema, eritema se presentó en un 62,50 %, 91,67 % y 95,83 %, respectivamente. En todas las pacientes el diagnóstico fue realizado con biopsia incisional que incluyó la piel. El 50 % de las pacientes presentaron plastrones axilares y el 16,67 % fueron metastásicos al momento del diagnóstico. El 83,33 % de las pacientes recibió quimioterapia primaria, la cirugía se realizó en el 66,67 % de las pacientes; siendo la mastectomía radical modificada la más frecuente. El 54,17 % fueron receptores estrogénicos positivos. Nueve pacientes tuvieron recurrencia a distancia (37,50 %). El 66,7 % de las pacientes, presentan probabilidad de recaída sistémica en 33,5 meses. La sobrevida promedio de estas pacientes fue de 15,73 meses. CONCLUSIONES: A pesar de ser una entidad poco frecuente, con una diseminación sistémica precoz, alta posibilidad de recidiva locorregional y poca respuesta al tratamiento, es importante su diagnóstico para poder instaurar un tratamiento adecuado.

OBJECTIVES: To present the incidence, clinical manifestations, and the treatment of the inflammatory carcinoma of the breast in the Hospital Oncológico Padre Machado. METHODS: We reviewed in retrospective form, medical histories of the patients with diagnosis of locally advanced cancer of breast, being 24 patients with diagnosis of inflammatory cancer, treated in the Breast Pathology Service of the Hospital Oncológico Padre Machado, between January of 1992 and December of 2004. RESULTS: The age average was of 47.8 years, 66.67 % were premenopause; 58.33 % were located in the entire breast, the indurations, edema, eritema appeared in a 62.50 %, 91.67 % and 95.83 %, respectively. In all patients the diagnosis was made by incisional biopsy that included the skin. 50 % of patients presented fixed axillary nodes and 16.67 % presented metastasis at the time of diagnosis. The 83.33 % of patients received primary chemotherapy, the surgery was made in 66.67 %; being most frequents the modified radical mastectomy. The 54.17 % had positive estrogenic receptors. Nine patients had distant recurrence (37.50 %). 66.7 % of patients present probability of systemic relapse at 33.5 months. The average of survival rate of these patients was of 15.73 months. CONCLUSIONS: In spite of being a little frequent disease, with a precocious systemic dissemination, high possibility of locoregional recurrences and poor response to the treatment, its diagnosis is important to be able to perform a suitable treatment.

Valor de la citología por punción aspiración con aguja fina en la glándula mamaria

OBJETIVOS: Establecer el valor diagnóstico de la punción aspiración con aguja fina en la glándula mamaria. MÉTODO: El siguiente es un estudio retrospectivo y descriptivo, de las citologías por punción aspiración con aguja fina en tumores de la glándula mamaria de pacientes, evaluadas por el Servicio de Patología Mamaria del Instituto de Oncología Dr. Miguel Pérez Carreño en el lapso comprendido entre enero de 1996 a abril de 2005. RESULTADOS: El 95 % fueron pacientes del sexo femenino, la lesión tumoral ocupó el CSE en el 40 %, con un tamaño predominante en el 36 % entre 3,1 cm y 6 cm. La punción aspiración con aguja fina fue diagnóstica en el 82,3 %, el 91% fueron lesiones sólidas y el 59 % benignas. Se realizó biopsia escisional en el 45 % y mediante aguja gruesa (tru-cut) en el 44 %; resultando malignas en el 55 %, el 10 % fueron falsos negativos, mientras que la sensibilidad fue del 90 %, la especificidad del 94 %, el valor predictivo positivo y el valor predictivo negativo resultaron del 90 %. CONCLUSIONES: La citología por aspiración con aguja fina es un método altamente confiable que permite rápidamente diagnosticar los tumores mamarios.

OBJECTIVES: To establish the diagnoses value of the fine needle puncture aspiration cytology in the mammary gland. METHOD: The following one is a retrospective and descriptive study, of fine needle puncture aspiration cytology of the mammary gland tumors in patients evaluated by the Mammary Pathology Service of the Instituto de Oncología Dr. Miguel Pérez Carreño in the lapse between January 1996 and April 2005. RESULTS: The 95 % of the patients were female. The more often tumors location was the CSE in 40 %, with a tumor size between 3.1 cm and 6 cm in 36 % of the cases. The fine needle puncture aspiration cytology was diagnostic in 82.3 % of the cases, 91 % were solid lesions and 59 % were benign. We realized excisional biopsy in 45% of the cases, and percutaneous tru-cut biopsy in 44 %; being malignant in 55 % of the cases, with a 10 % of false negative, while the sensibility was 90 %, and the specificity was 94 %. The value positive predictive and the value negative predictive were 90 %. CONCLUSIONS: The fine needle puncture aspiration cytology is a highly reliable method that allows quickly to diagnosis the mammary tumors.

Carcinoma sarcomatoide de hipofaringe: Reporte de un caso

El carcinoma sarcomatoide es una rara neoplasia maligna de alto grado, la cual, ha sido motivo de controversias en su diagnóstico y su tratamiento. Se observa con frecuencia en el tracto aerodigestivo superior, aunque su localización en la hipofaringe es rara, habiéndose reportado pocos casos a nivel mundial. Se presenta una paciente femenina de 42 años sin historia de consumo de tabaco ni alcohol, quien presentaba disfagia, pérdida de peso, disfonía y masa cervical bilateral. Mediante laringoscopia de fibra óptica se evidenció un extenso tumor de hipofaringe a nivel del seno piriforme izquierdo que invadía la laringe supraglótica. La histología del tumor reportó un carcinoma sarcomatoide. La paciente fue intervenida quirúrgicamente realizándose una laringofaringoesofagectomía con reconstrucción con ascenso gástrico más disección cervical radical bilateral. Presentó complicaciones pulmonares y abdominales, falleciendo a los 2 meses del posoperatorio. El carcinoma sarcomatoide es una rara y agresiva neoplasia cuyo pronóstico depende de su localización, tamaño y presencia de metástasis cervicales; aunque por lo general el pronóstico es malo independientemente del tratamiento recibido.

The sarcomatoid carcinoma is an uncommon high-grade malignant neoplasia, which may cause diagnostic and therapeutic controversies. This tumor is frequent in the upper aerodigestive tract; however, the hypopharynx is a rare location. Very few cases have been reported worldwide. A case of a 42 year-old female patient with no history of tobacco and alcohol use, presenting dysphagia, weight loss, hoarseness and bilateral neck mass is reported. A hypopharynx tumour, in the left pyriform sinus with involvement of supraglottic larynx was detected with fiberoptic laryngoscope. A biopsy reported a sarcomatoid carcinoma. A laryngo-pharyngo-esophagectomy with bilateral neck dissection was performed and the defect was reconstructed with a gastric interposition. The patient had pulmonary and abdominal complications and died two months after the surgery. The sarcomatoide carcinoma is an uncommon and aggressive neoplasia whose prognosis depends on its location, size and presence of cervical metastasis; although generally the prognosis is bad independently of the received treatment.

Tumores del sistema paraganglionar

A pesar que los paragangliomas pueden ser observados desde la base del cráneo hasta la vejiga o a lo largo de la cadena ganglionar del simpático, sólo constituyen el 0,012 % de todos los tumores diagnosticados y su hallazgo en cualquier región anatómica representa una rareza. El objetivo del presente trabajo es hacer un análisis de tres casos clínicos con diagnóstico de paraganglioma vistos en nuestro hospital. De los tres pacientes, uno no fue sometido a cirugía por la localización del tumor, ameritando biopsia e inmunohistoquímica para confirmar el diagnóstico, tras el cual recibió tratamiento paliativo, falleciendo año y medio después del mismo, los otros dos pacientes tras el tratamiento quirúrgico se mantienen asintomáticos. Al diagnóstico de estos tumores como en otros, se llega inicialmente con la experiencia del clínico y su sospecha, como con los estudios que permitan documentarlos, tras lo cual su tratamiento como el seguimiento es fundamental.

Although the paragangliomas can be observed from the base of the skull until the bladder or along the chain ganglionic of the nice, alone they constitute 0.012 % of all the diagnosed tumors and their discovery in any anatomical region it represents a rarity. The objective of this work is the analyses of three clinical cases with diagnostic of a paraganglioma wirer in our hospital. Of the three patients, one was not subjected to surgery for the localization of tumor, needing biopsy and inmuno-histochemistry confirm the diagnosis, after which received palliative treatment, dying year and half after the same one, the other two after patients after the surgical treatment stay asymptomatic. Diagnostic of these tumors like in other, you arrives initially with the experience of the clinical one and their suspicion, like with the studies that allow to document them, after that which their treatment as the pursuit is fundamental.

Sarcoma radioinducido en el área de cabeza y cuello

El desarrollo de sarcomas durante el curso de tratamiento de una lesión maligna previa es inusual. El origen de estos tumores y los factores promotores de este son controversiales. Hay diversos reportes que afirman categóricamente la inducción de apariciones de sarcomas posterior a administración de radioterapia. Pacientes curados de una lesión maligna tienen una significativa probabilidad de desarrollar otros tumores. Numerosas han sido las publicaciones han documentado la frecuencia de segundas neoplasias malignas asociadas con radioterapia en pacientes que han sobrevivido a su tumor primario. Hay muchos ejemplos que podemos mencionar de carcinogenesis en humanos posterior a irradiación: Individuos que han sido tratados con radioterapia para espondilitis anquilosante, uso de Rayos X en pacientes embarazadas, tratamiento de tiña capitis, uso de energía nuclear en conflictos bélicos, etc. El caso que describimos es un joven con antecedente de rabdomiosarcoma alveolar en parpado inferior y diez y siete años más tarde; se presenta con leiomiosarcoma radioinducido a nivel etmoidal. Se discute su manejo y se revisa la literatura a partir de su descripción por Cahan y colegas en 1948.

The development of sarcomas during the course of treatment of a previous wicked lesion is uncommon. The origin of these tumours and the factors promoters of this they are controversial. There are diverse reports that they affirm the later induction of appearances of sarcomas categorically to radiotherapy administration. Cured patients of a wicked lesion have a significant probability of developing other tumours. Numerous publications they have been documented the frequency of second tumours associated with radiotherapy in patients that have survived their primary tumour. There are many examples that we can mention of carcinogenesis in human later to irradiation: Individuals that have been treated with radiotherapy for espondilitis anquilosante, use of x rays in pregnant patients, treatment of tinea capitis, use of nuclear energy in war conflicts, etc. The case that we describe is a young patient with antecedent of alveolar rabdomiosarcoma and seventeen years later; he has leiomiosarcoma radiation - induced etmoidal. We discuss their handling and the literature is revised starting from description by Cahan et al in 1948.

Schwannoma benigno de la mama masculina: Reporte de un caso

El schwannoma (neurilemoma) es una neoplasia benigna que se origina de las células de Schwann. Se localizan con más frecuencia sobre las superficies flexoras de las extremidades, cuello, mediastino y retroperitoneo. La mama es un sitio inusual de presentación de este tumor. Presentamos un caso de schwannoma benigno en la mama derecha de un hombre de 49 años de edad, de tres años de evolución, de crecimiento progresivo, doloroso en los últimos 6 meses. Al examen físico se palpa tumor en mama derecha de 6 cm x 7 cm de diámetro, localizado en la unión de los cuadrantes superiores, móvil, de consistencia dura. Piel y complejo areola-pezón sin lesiones. Axila ipsilateral negativa. La mamografía describe, nódulo denso de 5,5 cm de diámetro mayor, de bordes bien definidos. El ecosonograma mamario reporta presencia en los cuadrantes superiores de gran imagen bilobulada, hipoecoica, heterogénea, que mide 4,9 cm x 2,9 cm. La punción con aguja fina describe hallazgos compatibles con fibroadenoma vs. tumor Phyllodes. La biopsia con tru-cut reportó lesión fusocelular compatible con schwannoma. Se le realizó una mastectomía total simple con conservación del complejo areola-pezón. En la literatura solamente se han reportado 17 casos de schwannoma de la mama. Escasa literatura está disponible sobre este raro tumor de la mama masculina.

Schwannoma (neurilemoma) is a benign neoplasia that is originated of Schwann cells. They are located with more frequency on the flexor surfaces of the extremities, neck, mediastinum and retroperitoneum. The breast is an unusual site of presentation of this tumor. We presented a benign case of schwannoma in the right breast of a 49 years old man, of three years of evolution, progressive growth, painful in the last 6 months. To the physical examination is felt tumor in right breast of 6 cm x 7 cm of diameter, located in the union of the superior quadrants, mobile, hard consistency. No lesions were observed in the skin and complex areola-nipple. Negative ipsilateral axillary nodes exam. The mammography describes, dense nodule of 5.5 cm of greater diameter, of well defined edges. The mammary sonography reports, in the superior quadrants, a great bilobed, hipoecoicos and heterogeneous image, that it measures 4.9 cm x 2.9 cm. The fineneedle aspiration cytology describes compatible findings with fibroadenoma versus Phyllodes tumor. The core biopsy reported fusocelular lesions compatible with schwannoma. A simple total mastectomy with conservation of the complex areola-nipple was made. In Literature, 17 cases of schwannoma of the breast have been only reported. A few literatures are available on this rare tumor of the masculine breast.

Tratamiento del paciente con metástasis vertebrales

Las metástasis espinales representan una manifestación común de las neoplasias sólidas. La incidencia continúa incrementándose, probablemente como resultado de una sobrevida más larga en pacientes con cáncer. Estas lesiones pueden provocar dolor y déficit neurológico. La radioterapia ha sido el tratamiento de elección para las metástasis vertebrales, pero avances en la terapia radiante, cirugía, quimioterapia y la combinación de estas terapias, han permitido mejorar la calidad de vida de los pacientes. La meta de la cirugía es la de descomprimir los elementos neurales, reconstruir y estabilizar la columna vertebral. Recientemente, han estado disponibles técnicas mínimamente invasivas. Actualmente, la quimioterapia juega un rol importante como parte de la estrategia de tratamiento de las metástasis vertebrales no complicadas. Los bifosfonatos en combinación con terapia antineoplásica sistémica, han permitido reducir o retrasar los eventos esqueléticos. Sin embargo, es importante que el diagnóstico y el tratamiento se realicen antes que se desarrolle un déficit neurológico significativo, ya que, esto mejora el pronóstico y calidad de vida de los pacientes. Con el aumento del número de opciones terapéuticas, está claro que la implementación de un tratamiento efectivo sólo se puede lograr con una aproximación multidisciplinaria.

Metastases to the spine are a common manifestation of systemic neoplasias. The incident of spinal metastases continues to increase, as a result of increasing survival of patients with cancer. It may cause a number of disabling symptoms including pain and neurological deficits. Treatment decisions require appraisal by a multidisciplinary team. Radiation therapy has been the treatment of choice for metastastic spinal tumors, but advances in radiation therapy, surgery, chemotherapy and the combination of these therapies have lead to improved patient outcomes. The goal of surgery is to achieve decompression of the neural elements while immediately stabilizing the spine. Recently, minimally invasive techniques have become available. Chemotherapy can play a role in the treatment of uncomplicated spinal metastases in certain conditions. Bisphonates in combination with systemic antitumor therapy has shown to reduce or delay skeletal events. Prompt decisions and effective treatment need be instituted without delay to prevent the establishment of permanent neurological deficits. As the number of treatment options for metastatic spinal increase, it has become clear that effective implementation of treatment can only achieved by a multidisciplinary approach.