Análisis de  las alteraciones de la posición de  los dientes artificiales de prótesis totales maxilares en  función del tamaño del arco

Humberto Gennari Filho ¹, Luciana Mara Negrão Alves ², Paulo Henrique dos Santos ³, Marcelo Coelho Goiato ⁴, Eduardo Vedovatto ⁵, Ricardo Shibayama ⁶

¹ Professor titular da Faculdade de Odontologia de Araçatuba - UNESP . Rua Graça Aranha 745, Araçatuba, São Paulo, Brasil. Cep. 16020-260. Email: gennari@foa.unesp.br, Tel. 18-3621-1986.

² Estagiária da Disciplina de Prótese Total da Fac. de Odontologia de Araçatuba –UNESP

³ Professor Doutor da Faculdade de Odontologia de Araçatuba - UNESP

⁴ Professor Doutor da Faculdade de Odontologia de Araçatuba – UNESP

⁵ Doutorando do Curso de Pós-Graduação em Odontologia – Araçatuba - UNESP

⁶ Doutorando do Curso de Pós-Graduação em Odontologia – Araçatuba – UNESP.

RESUMEN

El propósito de este trabajo fue analizar en prótesis totales maxilares la influencia del tamaño de los arcos en el movimiento de dientes artificiales cuando los mismos   se someten a las inclusiones con  barrera de yeso tipo IV (especial), polimerizado en microondas y medidas gráficamente por computadora. Veinte y una réplicas de prótesis que se habían construido previamente, fueran divididos en tres grupos: grupo 1, constituido de 7 prótesis maxilares del tamaño pequeño; grupo 2, constituido de 7 prótesis de tamaño medio y, grupo 3, de gran tamaño. Las prótesis habían sido medidas en puntos demarcados previamente en los dientes, con un programa de computación gráfica, después del encerado y después de la polimerización y demuflado. La diferencia entre la medida, en las dos etapas, demostró la ocurrencia de pequeñas alteraciones. Fue concluido, del punto de vista estadístico, que no ha tenido diferencias significativas en las alteraciones de la posición de dientes, en los tres tamaños de modelos estudiados.

PALABRAS CLAVE: Prótesis maxilar, resinas acrílicas, microondas, dientes artificiales

Analysis of the change in maxillary dentures teeth position in assignment to the size arch.

ABSTRACT

The purpose of this study was to evaluate the influence of maxillary arch size on the artificial teeth movement in complete dentures. The maxillary dentures were processed with a barrier-type IV gypsum molding technique, and polymerized by microwave energy. Twenty one dentures were fabricated and equally divided into 3 groups, according to maxillary residual ridge size: G1) small; G2) medium and G3) large size. Reference points were made on the incisal edges of the central incisors and the supporting cusps of the premolar and second molar teeth. Linear distances among reference points, in a horizontal plane, were measured with a computer program (Auto cad 2000) before and after processing denture. Although there were differences between measurements, indicating some movement degree among artificial teeth, the results showed no statistical significantly differences among three groups studied. It was concluded that the maxillary arch size has not influence on the artificial teeth position.

KEY WORDS: Maxillary complete denture, acrylic Resins, Microwaves, Artificial teeth.

Recibido: 17/04/2006 Aceptado: 12/06/2006

INTRODUCCIÓN

El gran uso de las resinas acrílicas, principalmente en las rehabilitaciones orales, ha hecho  de ellas, el blanco de  investigación para su mejora.

Las alteraciones dimensionales ocurridas a la  base de la prótesis, causando la pérdida de la adaptación y las reducciones de la retención han sido consideradas  uno de los factores de mayor importancia en la construcción de las prótesis totales, que sugiere un tema abierto a las investigaciones. De esta manera, las propuestas con el objetivo de reducirlas al mínimo, consideran los materiales propiamente dichos, las técnicas de inclusión y polimerización, la manipulación y la capacidad profesional.

Con estos comentarios es necesario que después de la polimerización, las prótesis vuelvan al articulador para que sean detectadas las alteraciones de las posiciones de los dientes artificiales motivadas por las características inherentes a cada material, como la expansión de yesos, contracción de resinas acrílicas o aún para la liberación de las tensiones que ocurren después del demuflado. Todas estas ocurrencias generan pequeñas alteraciones a la posición de los dientes, pero con grandes repercusiones en la relación oclusal, capaz de alterar la dimensión vertical establecida previamente u originar contactos prematuros deflectivos, haciendo esta relación susceptible  a la alteración de todo el sistema masticatorio. Por estas razones, son válidos los comentarios de WESLEY et al.¹ (1973) y SIDHAYE y MASTER² (1979) acerca de la importancia y de la necesidad de armonizar  los contactos oclusales  antes de la instalación de las prótesis.

Revisión de la literatura

En 2000, BARNABÉ ³, después de analizar la influencia de cuatro  técnicas de  polimerización acerca de la alteración de la posición de dientes artificiales, ha dicho que todas las muestras sufrieron contracciones después del procesamiento, siendo la mayoría, pequeñas alteraciones ocurridas en las  inclusiones en muflas de fibra de vidrio, con la barrera de silicona, con tiempo de prensa de una hora y polimerización por energía de microondas. Ha dicho también, que la técnica usada no tenia, independientemente, diferencia en los arcos superiores e inferiores. El tiempo de prensa, después de la inclusión y antes de la polimerización de  prótesis intervino en el movimiento de los dientes artificiales; siendo la distancia entre los molares, la que presentó la mayor alteración.

En 2001, CARVALHO et al.⁴ comparando la influencia de tres  técnicas de  polimerización en baño de  agua caliente,  observaran que habían ocurrido  alteraciones similares, en la dimensión vertical, entre los grupos, además de la existencia de factores que influencian en la polimerización correcta: el volumen de la resina acrílica, temperatura del ambiente y  la velocidad del aumento de la temperatura durante la polimerización.

Según RIZZATI-BARBOSA ⁵ en 2002, la absorción del agua que procede del flujo  salival, puede auxiliar la liberación parcial de las tensiones recurrentes del proceso de la resina cuando ocurren las distorsiones de las bases polimerizadas y por lo tanto alteraciones en la forma de la prótesis y en el movimiento de dientes artificiales, promoviendo un incremento en la adaptación de la prótesis.

SHIBAYAMA ⁶ en 2002, investigó, por computación gráfica, la variación de la posición relativa de dientes artificiales antes y después de procesar, comparando los dos tipos de resinas acrílicas polimerizadas tanto por el método de baño en agua caliente como el de energía de microondas, y la inclusión con yeso tipo III con  barrera de silicona. Observó que la técnica que presentó el menor movimiento de dientes, era aquella en la cual la inclusión se llevó a través de la barrera de silicona, mufla de fibra de vidrio y polimerización por energía de microondas, además de ser más rápido, mas limpia y segura.

BARBOSA et al.⁷ (2002), observaron que no habían ocurrido diferencias estadísticamente  significativas acerca de las alteraciones de la dimensión vertical de oclusión entre las prótesis polimerizadas por la energía de microondas y del grupo que se polimerizó en el baño en agua caliente. Sin embargo, ocurrió  diferencia significativa entre las alteraciones verticales de los grupos dónde la técnica usada para la polimerización fue: 13 minutos/90W con muflas en la posición vertical y después más 90s/500W en la posición horizontal, y la polimerización en 3 minutos/320W, 4 minutos /0 W y 3 minutos 720W.

GENNARI FILHO et al.⁸ (2003a), analizaron el movimiento dental en tres métodos de inclusión a las prótesis totales: inclusión con el yeso tipo III; la barrera de silicona y con yeso tipo IV especial, usando la polimerización por  energía de microondas, observaron que todos los grupos estudiados habían sufrido alteraciones con la misma magnitud, no obstante el grupo que utilizó la inclusión con la barrera del yeso tipo III presentó las más grandes  distorsiones cuando fueron comparadas  con la silicona  y  yeso tipo IV.

GENNARI FILHO et al.⁹ (2003b), concluyeron que la inclusión con el yeso tipo IV y polimerización en el baño en agua caliente demostró menores  alteraciones comparativamente a la inclusión con yeso tipo III  y barrera de  silicona. Estas alteraciones tienen significación clínica en la oclusión en  función de estar muy próximas de "cero" (0,003cm). Así concluyeron  que el mayor responsable por las alteraciones es el material de la inclusión.

POLYCHRONAKIS¹⁰ et. al,  en 2003, después de hacer un estudio clínico que comparó dos tipos de resina acrílica (polimerizada con el baño en agua caliente y por la energía de microondas), usadas en prótesis completas y después de investigar las alteraciones dimensionales sobre éstos, desde su proceso, hasta el uso en el paciente por 5 años, observaron que las alteraciones habían sido consideradas clínicamente aceptables en el período, ocurriendo reducciones dimensionales en la inserción y después de la instalación, con  expansión   acabo del  período (5 años) de  hasta 0.35%.

ZAZE¹¹ (2004), hizo un estudio que comparaba, con el análisis del  método de computación gráfica, técnicas de  inclusión de prótesis totales mandibulares con el uso del yeso y la asociación aislada de yeso y barrera de la silicona, con la polimerización en agua  caliente o microondas. Independiente de la técnica usada tenía alteración en la posición de los dientes artificiales, pero entre ellos, el que demostró las menores alteraciones fue la técnica que utilizó la inclusión con la barrera de silicona y la polimerización en el baño en agua caliente. Las menores alteraciones observadas habían ocurrido entre los dientes 31 e 45, y las mayores entre 47 y 41.

VEDOVATTO¹² (2005), concluyó después de  analizar las alteraciones de los dientes artificiales en función de la profundidad del paladar, con el programa de computación gráfica “AutoCad”, que las prótesis totales  superiores con paladar plano habían sufrido las mayores modificaciones de las posiciones de dientes en lo referente al paladar  profundo.

MAZARO¹³ (2005) comparó tres grosores de las bases de dentaduras (1.25, 2.50, 3.75), y concluyó que las más finas habían presentado la mayor alteración dimensional de la posición de dientes y que las bases con grosor intermedio (2.50) habían demostrado las menores alteraciones.

OBJETIVOS

Aunque toda la investigación relacionada al movimiento de los dientes artificiales  sean  concluyentes y  que ofrezcan resultados que contribuyan  al logro de prótesis más cómodas a los pacientes, creemos ser  válida la investigación de la influencia del tamaño del arco superior desdentado en el movimiento de dientes artificiales después de la polimerización.

PROPOSITO

El proposito de este trabajo es analizar las prótesis totales maxilares, acerca de la influencia del tamaño de los arcos en el movimiento de dientes artificiales cuando los mismos se someten a las inclusiones con la barrera de yeso tipo IV (especial), polimerizado por microondas y mensuradas por computación gráfica.

MATERIALES Y MÉTODO

A través de los modelos originales, conseguidos de una impresión funcional, fueran construidas matrices de silicona industrial  lo que  hace posible la reproducción de 21 modelos usados en este experimento. Sobre los modelos  originales que representan los arcos de gran tamaño, medios y pequeños (el cuadro 1), las prótesis maxilares fueron polimerizadas de acuerdo con instrucciones del fabricante de la resina Vipi-Cryl (VIPI dental).

Cuadro 1

Las mismas, polimerizadas, fueran incluidas en "silicona para duplicación", de marca "Silibor" (Clásico) consiguiendo moldes que representan un negativo perfecto, que permitió la adaptación de dientes artificiales similares a los que están en las prótesis, en las respectivas posiciones (cuadro 2), además  de rellenar con la cera fundida y la adaptación de los modelos, haciendo posible la adquisición de 21 réplicas en cera (cuadro 3)

Cuadro 2

Dientes situados en el molde de silicona

Cuadro 3

Prótesis encerado

Los puntos para las medidas fueran demarcados inicialmente en la prótesis original, en lugares específicos (gráfico1), con un estilete de extremidad muy delgada, para promover un orificio pequeño en la superficie escogida. Para que este punto fuera transferido en la misma posición a las otras prótesis, todavía en cera, una guía de resina acrílica incolora fue confeccionada para cada tamaño del arco (cuadro 4), y con el mismo estilete se demarcó los puntos, llenados de grafito para una visualización mejor (cuadro 5).

Gráfico 1 Puntos de medida

Cuadro 4. Guía de resina acrílica

Cuadro 5. Réplica demarcado con el grafito

Para la realización de las medidas, los modelos fueran posicionados individualmente, en un scanner (HP 1600 JET 1600 HP), juntamente a un bloque metálico de 1.0 x 1.0 centímetros, cuál, interpuesto entre el modelo y la tabla, confirió una medida exacta del conjunto a ser digitalizado.  Fue adoptada un área estándar de 6.2 X 5.7 centímetros para la delimitación de la imagen, con el objetivo de uniformizar el tamaño de los mismos. Después de la digitalización, cada imagen fue exportada al programa AUTOCAD 2000 (Autodesk Inc. E.E.U.U.) e, debido a la imagen sobrepuesta del bloque metálico, cada modelo fue redimensionado dentro de los patrones verdaderos de la medida.  De este punto, las medidas bidimensionales de las distancias de los puntos preestablecidos fueran ejecutadas, para cada grupo (cuadro 6). Estas medidas habían sido llevadas  tres veces para cada segmento de replica, para disminuir la posibilidad de error.

Cuadro 6. Medidas de  los puntos demarcados por AutoCad 2000

Para este estudio las prótesis enceradas habían sido divididos en tres grupos de siete especimenes cada uno, siendo la composición del grupo 1 para los modelos de la boca desdentadas del tamaño pequeño; Grupo 2 del tamaño medio y grupo 3 para los arcos que representan el gran tamaño. La resina para  inclusión fue Onda Cryl (artículos Odontológicos Clásico Ltda.), procesada en la  fase plástica, presionada en prensa hidráulica con presión de 1 tonelada y con el ciclo de polimerización de 20 minutos a 160W siguió de 5 minutos a 480W.

Después de la polimerización y del demuflado, las prótesis fueran limpiadas y una  vez más medidas usando la misma técnica ya descrita.  Los resultados del las medidas de los tres grupos: (1) pequeño, (2) medio, y (3) gran habían sido tabuladas y  comparadas con las medidas de sus réplicas en cera y sometidas a  análisis estadística, utilizándose la técnica de análisis de variancia, y test de Tukey.

RESULTADOS

En la tabla n°  1, tenemos los valores correspondientes a los segmentos en las fases "en  cera" y "polimerizado" para los grupos 1, 2 y 3.

Tabla N° 1

Valores de los segmentos de cada grupo en cera y polimerizados

En la tabla n° 2, se demuestran los promedios de todos los segmentos que conforman grupos 1, 2 y 3, individualizados de acuerdo con su fase (cera y polimerizado) además  de las diferencias de los promedios que reflejan las alteraciones ocurridas en los grupos.

Tabla N° 2

Medias y diferencia de las medias para cada grupo estudiado

En la tabla n° 3, se puede observar el cuadro de análisis de Variación. En las tablas n° 4, 5 y 6, los  resultados del Test de Tukey, para medidas del grupo, para los promedios de los grupos adentro del triángulo menor y para el triángulo mayor, respectivamente.

Tabla N° 3

Cuadro del análisis de la variación

Promédio general: 0.005476

Coeficiente de Variacion: 526.636 %

Tabla N° 4

Testde Tukey para los promedios del grupo

              Promédios seguidas por letras distintas entre si al nível de significância indicado.

D.M.S 5%: 0.00,02667               D.M.S. 1%: 0.03396

Tabla N° 5

Test de Tukey para los promedios de los grupos, dentro del factor  triángulo menor.

Tablea N° 6

Test de Tukey para los promedios de los grupos, dentro del factor triángulo mayor.

Los test efectuados demuestran, de acuerdo con la tabla n° 4, que no existen  diferencias significativas cuando se comparan las alteraciones ocurridas  en los tres grupos estudiados cuando las fases llegan a ser relacionadas antes y después de la polimerización. De la misma manera, en la tabla n° 5 se observa que cuando se relacionan los triángulos menores de los tres grupos estudiados, formados por los puntos localizados en los premolares e incisivo, las diferencias no ocurren de el punto de vista estadístico, siendo igual verificado en la análisis de los triángulos mayores que consisten en los puntos situados en los molares e incisivo, según lo visto en la tabla n° 6.

DISCUSIÓN

Durante el procesamiento de las prótesis totales con la resina acrílica, éstas sufren influencia de algunos factores que acaban por modificar sus dimensiones originales, produciendo imperfecciones en la adaptación de la base al fibromucosa o poniendo en el movimiento sus dientes artificiales, necesitando de ajustes oclusales para el reestablecimiento del equilibrio oclusal debido a un aumento en la dimensión  vertical de la  oclusión.

En este trabajo, se observó que, independientemente de la diferencia de tamaño del arco  (pequeño, medio y grande) en prótesis totales maxilares, las alteraciones en la posición de dientes artificiales no habían sido diferentes estadísticamente.

En la tabla 1, observamos que  ocurrirán las alteraciones cuando comparamos las medidas de los segmentos en cera y después de la polimerización de las prótesis, pues en los promedios de todos los segmentos el grupo 1 se demostró contracción, el grupo 2 expansión, y el grupo 3 contracción. Estas alteraciones pueden ser el resultado de la influencia de los factores de  contracción de la polimerización, cambio del estado físico de la resina acrílica,  el enfriamiento que acomete el yeso de la mufla, y de la liberación de las tensiones que causan distorsiones de la base después de la separación de la prótesis del modelo (BOSCATO¹⁴, 2003), considerando, que la inclusión  fue realizada  con yeso tipo IV, considerada por GENNARI⁸ et al. (2003a) como una buena opción en la tentativa de reducir al mínimo los factores que promueven alteraciones en las posiciones de los dientes artificiales, por presentar la menor expansión causando, por lo tanto, significantemente las menores alteraciones en el conjunto.

Sin embargo, en relación a la observación clínica, hay que se dar atención a la tabla II, que representa las diferencias de los promedios entre estos grupos. Mientras que para el grupo 1 la alteración fue 0.001 centímetros (contracción), para el grupo 2 fue 0.001 centímetros (expansión) y para el grupo 3, que representa los modelos con las mayores dimensiones, fue de 0.016 centímetros (contracción). A pesar de los valores numéricos que son  poco significativos, la diferencia entre los grupos 1 y 2 con el grupo 3 caracteriza una alteración dieciséis veces mayor (si consideramos el grupo 1) qué implica cambios en la posición de los dientes, que pueden traer grandes daños a la correlación dental.

Estos valores pueden parecer despreciables pero, de acuerdo con las citaciones de MAHLER¹⁵ (1951), a cada dislocación individual de dientes de 0,01 cm.  resulta en una adición de 1mm en la dimensión vertical de la oclusión. Esto nos hace creer que las alteraciones resultantes, asimismo pequeña, generarán  contactos prematuros a los cuales promoverán malestar al paciente si no es detectado por el ajuste oclusal. Por otra parte, como ya citó SWENSON¹⁶ en 1947, ''cualquier movimiento del diente, aunque sea pequeño, causa  alteraciones  en la relación de las vertientes  de los dientes movidos con el resto del arco, trayendo consecuencias para todo el sistema. Por esta razón, la armonía entre  las vertientes de dientes es de importancia extrema para el buen funcionamiento del dispositivo''. En este contexto, deben tomarse en cuenta las consideraciones de WESLEY et al. (1973) y SIDHAYE y MASTER (1979) acerca de  la importancia y de la necesidad de la armonización entre  los contactos oclusales  después del procesamiento de las prótesis.

De esta manera, según los resultados obtenidos, podemos afirmar que los modelos de gran proporciones son los mas afectados por el efecto promovido en la polimerización y el volumen de la resina acrílica, por la gran distancia entre los puntos medibles, agregados a los materiales y a las técnicas de inclusión, las cuales, aunque  con calidades mejores, presentan menos alteraciones.

CONCLUSIÓN

No hay diferencias estadísticas significativas entre las alteraciones posiciónales de dientes artificiales en las prótesis totales maxilares por comparación de diversos tamaños de los arcos (pequeño, medio y grande).

En todos los grupos han sido observadas alteraciones en la  posición final de los dientes artificiales después de la polimerización, comparado con la posición de éstos aún  en cera.

En el grupo 2 (arco medio) se observó que ocurrió expansión entre los puntos, en  contraste con lo que ocurrió en los dos otros grupos 1 y 3.

Del punto de vista clínico, el grupo 3 presentó  las mayores alteraciones que los otros grupos con implicaciones posibles en la correlación dental.

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