Fractura dental con invasión del espacio biológico – una conducta multidisciplinar

Tooth fracture with biologic width violation – multidisciplinary conduct

Estela Santos Gusmão ¹, Rosenês Lima Dos Santos ², Cássio Rocha Medeiros ³, Carolina Carlos Bernal ⁴,Rodivan Braz ⁵, Arine Lyra ⁶

¹ Profesora Adjunta de la Facultad de Odontología de Pernambuco - FOP / UPE

² Profesora Adjunta de la Facultad de Odontología de UFPB

³ Doctorando en Odontología Restaurativa – Facultad de Odontología de Pernambuco – FOP / UPE

⁴ Estudiante de Maestría en Odontología Restaurativa Facultad de Odontología de Pernambuco – FOP / UPE

⁵ Maestro y Doctor en Odontología Restaurativa – Facultad de Odontología de Pernambuco – FOP / UPE –  Coordinador de los Cursos de Postgrado de la FOP / UPE

⁶ Profesora Adjunta de la Facultad de Odontología de Pernambuco – FOP / UPE

DIRECCIÓN PARA COMUNICACIÓN:

# Cássio Rocha MEDEIROS Avenida General Newton Cavalcanti, 1650 - Piso. 9 – Jardim Primavera – CEP 54753 – 220 - Camaragibe – Pernambuco - Brasil – E-mail: cassioufc@hotmail.com

RESUMEN

Las fracturas coronarias constituyen  problemas dentales  frecuentes, especialmente en los niños  y los adolescentes. Cuando ocurre, particularmente en la  región  anterior, el  tratamiento rehabilitador tiene la función  de recuperar la función y la  estética de los dientes que fueron dañados por el trauma. El recubrimiento  del fragmento, cuando es posible, crea una respuesta  emocional positiva en el  paciente y simplifica el mantenimiento de la  oclusión original. En este  caso, los autores exponen el  tratamiento de una fractura oblicua de corona-raíz en el incisivo lateral superior con invasión del espacio  biológico. Tres años después del tratamiento, el  diente mostró función  normal, estética favorable y una buena salud periodontal. Podemos concluir que la técnica de recubrimiento del  fragmento ofrece  la posibilidad de una rehabilitación estética y funcional con características más semejantes a la dentición natural, teniendo siempre  que ser considerada como una de las  alternativas de tratamiento para dientes fracturados, donde se tenga el  fragmento dental.

Palabras-clave: espacio biológico, cirugía periodontal, fractura dental, recubrimiento   del fragmento dental, restauración  adhesiva.

Recibido para arbitraje: 28/05/2009 Aceptado para publicación: 06/11/2008

INTRODUCCIÓN

El objetivo principal de la  odontología restauradora es  restaurar los dientes conservando el tejido  dental saludable;  restableciendo la  estética y la función  original de los dientes, así como también proporcionar un tratamiento adecuado que permanezca  lo máximo  posible en boca. Lo ideal sería que las restauraciones  sean tan resistentes como los dientes naturales e imperceptibles a los   pacientes más exigentes.^{1, 2}

En las  actividades clínicas diarias se verifica  que, difícilmente, el  tratamiento puede ser ejecutado de forma separada. Para una atención multidisciplinaria, se hace  necesario que los profesionales realicen una rigorosa anamnesis, partiendo del motivo de la consulta y de la  historia del paciente hasta el examen clínico y radiográfico de los tejidos blandos y duros, identificando situaciones que muchas veces cambian y pasan  sin ser percibidas durante los procedimientos convencionales del examen.

Las fracturas dentarias en cualquier región, ya sean estas coronarias, radicular  o mixtas  ocurren por varias razones, y son situaciones comunes en la  clínica. ^3-6 Identificarlas exactamente es extremamente importante para la planificación terapéutica.

En el siguiente caso clínico se muestra  la recuperación del espacio  biológico perdido, mediante la cirugía de aumento de corona clínica, como también el recubrimiento del fragmento dental, recuperando de esta manera la estética y  la función  dental.

INFORMES DE CASOS

Un paciente, de sexo femenino, con 17 años de edad, fue derivado por un odontólogo a la Clínica del Curso de Especialización  en Periodoncia de la Facultad de Odontología de Pernambuco, para una evaluación del  incisivo lateral superior izquierdo. Al examen clínico, el diente presentaba alteración del color, sintomatología dolorosa, presencia  de inflamación  gingival, movilidad y una restauración temporaria compatible con la abertura coronaria (Figs. 1 e 2). El  examen radiográfico permitió detectar la ausencia de tratamiento endodóntico  y una fractura mixta (corona / raíz) a nivel cervical (Fig. 3). Después del sondaje, se constató la  invasión del espacio  biológico. De acuerdo con el relato del  paciente esta condición  ocurrió durante el  proceso masticatorio, después de la  abertura del canal radicular por el  endodoncista. Después de que fueron proporcionadas todas estas informaciones y de llegar al  diagnóstico de fractura radicular mixta con compromiso pulpar, partimos para la planificación del  tratamiento. Como, normalmente, en odontología tenemos más de una solución para una determinada condición clínica, debemos tomar la decisión final en conjunto con el paciente, escuchando sus necesidades y exigencias, así como también debemos aclarar las ventajas, desventajas y el pronóstico de cada tratamiento, siempre teniendo en consideración la situación financiera del paciente. En el  referido caso, optamos por el recubrimiento autógeno llevando en consideración la edad del  paciente, la perfecta adaptación del  fragmento, como también el  factor emocional positivo de la permanencia del diente natural.

ENFOQUE TERAPÉUTICO MULTIDISCIPLINARIO

Para proceder al recubrimiento del  fragmento fue  planificada la incisión de un colgajo muco-perióstico, para la perfecta  visualización del  límite de la fractura, y así permitir la reconstitución de las distancias  biológicas, y de la forma transquirúrgica realizar el  recubrimiento autógeno del fragmento y la apertura de la cámara permitiendo al  endodoncista la realización del  tratamiento endodóntico.

Inicialmente, fue realizado un colgajo conservador con una incisión  intrasurcular (Fig. 4). Después del desprendimiento del  colgajo muco-perióstico y remoción del  fragmento dental se observó el límite de la fractura dental (Figs. 5 e 6). Posteriormente, fue realizada  una osteotomía y osteoplastia con fresas quirúrgicas, para la  recuperación del espacio  biológico (Figs. 7 e 8), se irrigó constantemente  con suero fisiológico durante el  acto quirúrgico. El restablecimiento del espacio biológico fue mantenido con una distancia  de 3 mm entre el fin de la preparación y el margen  óseo remanente (Fig. 9). Concomitantemente al acto quirúrgico, el  profesional especialista en odontología restauradora preparó el fragmento, manteniéndolo  hidratado y removió el material restaurador temporario, así como también los restos necróticos del órgano pulpar, que estaban promoviendo la alteración del color del diente. En esta  etapa se tuvo  el  cuidado de no alterar la adaptación marginal del fragmento (Figs. 10, 11 e 12).  A seguir fue realizado el  acondicionamiento ácido y la  aplicación del  sistema adhesivo simplificado (Adper Single Bond; 3M / ESPE), tanto en el  fragmento como en el remanente dental, teniendo el cuidado de no foto- activar el  agente de unión  con el objetivo de no  alterar la adaptación marginal (Figs. 13 a 16). Posteriormente con el auxilio de una resina flow, el  fragmento fue adaptado y se realizó la  fotoactivación conjunto resina/agente de unión, reconstituyendo la integridad dental (Figura 17). En seguida el recubrimiento del  fragmento fue realizado con la  abertura coronaria para facilitar el tratamiento endodóntico posterior (Fig. 18). La  fase transquirúrgica  fue concluida con la sutura del colgajo muco-perióstico (Fig. 19).

DISCUSIÓN

El pronóstico de un caso siempre dependerá del correcto diagnóstico del caso clínico así como también del adecuado plan de tratamiento a ser ejecutado  y, principalmente, de la  cooperación del  paciente. ^3-6

El acto de elegir la forma adecuada del tratamiento en odontología se torna un poco subjetivo, llevando en consideración que  cuando tratamos a un paciente estamos delante  de una serie de variables inherentes a la  salud  física-emocional del mismo. El  factor emocional se torna una preocupación todavía mayor, cuando el  problema compromete la estética en dientes anteriores. En estos casos, solamente el  restablecimiento  de la función  dental no satisface las necesidades del paciente, y esto tiene un factor preponderante en la elección  del  tratamiento. Sin embargo, el  factor económico puede ser un limitante en esta fase de la elección. Por eso, normalmente, el tratamiento a elegir en casos de fractura dental es el recubrimiento del fragmento. ^2-13

Para tener éxito en la ejecución de la técnica del recubrimiento  primero se debe evaluar la viabilidad del fragmento. Esa viabilidad va a depender del  grado  de hidratación y adaptación  marginal  del remanente dental. ^{5, 7- 8,14- 15}

Otra preocupación sería evaluar la vitalidad pulpar. Todo esfuerzo debe ser realizado para mantener la vitalidad pulpar en los casos de fractura dental, ¹¹ particularmente en pacientes jóvenes, donde los ápices radiculares no fueron  completamente formados. ^{12, 16}

Fracturas que involucran el esmalte, dentina, y pulpa representan del 4% al 16% de todas las molestias traumáticas de la dentición  permanente. ^17-20

Además de evaluar la vitalidad pulpar, es extremamente importante observar se hubo invasión del  "espacio biológico" por la línea de fractura dental. Se la línea  de fractura es  supragingival, el procedimiento de recubrimiento  será directo. No obstante, cuando el local de la fractura es  subgingival o infra-óseo, procedimientos reparadores pueden  ser necesarios. Gargiulo et al ²¹ determinaron las  dimensiones  fisiológicas para la unión diente- encía en humanos. Ellos reportaron los siguientes valores medios: surco gingival, 0.69mm; epitelio de unión, 1.07mm; y tejido conectivo, 0.97mm. En este   estudio, el concepto de "espacio biológico" fue establecido. Tal et al ²² consideraron el espacio biológico como la suma de la longitud del tejido epitelial y conectivo. De esta forma la comprensión de los aspectos  histológicos de la unión  diente-encía  parece ser obligatoria cuando se llevan a cabo técnicas de recubrimiento son ejecutadas y la fractura se extiende sub gingivalmente  .¹⁰  En estos casos, procedimientos como, elevación del  tejido de la encía, gingivectomía para acceso del local de fractura, cirugía de aumento de corona clínica con remoción del hueso  alveolar, tracción ortodóntica o cirugía de la porción  apical son  procedimientos que pueden ser utilizados para viabilizar el  éxito del recubrimiento  del  fragmento dental.

Considerando toda esa complejidad para determinar un correcto plan de tratamiento es de extrema importancia que estos factores sean evaluados de forma multidisciplinar, ofreciendo al  paciente, opciones  que conduzcan al restablecimiento  de todas sus  funciones.

CONCLUSIÓN

El procedimiento restaurador transquirúrgico no es un  tratamiento ideal desde el punto de vista periodontal. No obstante, en una situación extrema, comparado con técnicas alternativas, como la colocación de un implante dental o prótesis dental, la técnica de recubrimiento del fragmento ofrece varias ventajas. Permite la rehabilitación estética y funcional inmediata de los dientes  fracturados,  la cooperación  requerida por parte del paciente es baja, y el tratamiento es  concluido en  poco tiempo, de esta forma es  fácilmente aceptada por el paciente. En el caso reportado, el procedimiento transquirúrgico de recubrimiento del  fragmento fue realizado con éxito, mostrando que es factible alcanzar resultados favorables  a corto plazo con este tipo de procedimiento. La  sonrisa natural del  paciente fue recuperada, mostrando que la técnica de recubrimiento del fragmento es  un procedimiento eficaz, rápido y seguro, además de ser la alternativa más viable económicamente para el paciente.

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