Hiperemesis gravídica en la Maternidad del Hospital "Dr. Adolfo Prince Lara" 1991-1998. Puerto Cabello, Edo. Carabobo. Venezuela

Recibido: 09-08-00

Aceptado para publicación: 10-10-00

Las naúseas y los vómitos se presentan durante el embarazo, aproximadamente en un 25%, emesis gravídica (Schwarcz, 1987) (1) y entre un 50% a un 90% de todas las mujeres según las demostraciones de Broussard y Ritcher (2). Generalmente suelen presentarse en los primeros 2 ó 3 meses de la gestación. Son intermitentes y pueden aumentar o aparecer en cualquier momento (3), siendo más frecuente en las civilizaciones occidentales. El origen de los vómitos en el embarazo, no está bien determinado. Algunos autores consideran que el aumento de los estrógenos y de la gonadotropina, así como los factores emocionales, serían la causa de esta patología del embarazo.

En algunos casos, el aumento de los vómitos asociados con el embarazo pueden hacerse más intensos y se acompañan de trastornos hidro-electrolíticos, deficiencias nutricionales, pérdida de peso y cetosis (1). Esta etapa más avanzada de los vómitos durante el embarazo, se conoce con el nombre de hiperemesis gravídica. Aparece en los primeros meses de la gestación y su incidencia es de 0,3% a 2% (2). En cuanto a la etiología, se han establecido teorías sobre su origen hormonal, así como también, se han señalado anomalías de la motilidad gástrica y también factores de orden psicológico.

El presente trabajo de investigación es de tipo analítico retrospectivo, en el cual se revisaron 40 casos de pacientes con embarazo complicado con hiperemesis gravídica (HG), cuyas gestaciones fueron tratadas en nuestro centro entre 1991 a 1998, de estos se excluyeron 4 casos por no cumplir los criterios de inclusión, por lo que la muestra analizada fue de 36 casos.

Los criterios de inclusión fueron los siguientes:

Los criterios de exclusión fueron:

Enfermedades coincidentes como: apendicitis, pielonefritis, embarazo molar o gemelar, enfermedades gastrointestinales, hipertiroidismo e hiperparatiroidismo.

Las variables analizadas fueron las siguientes: incidencia, características maternas tales como edad, número de gestaciones, paridad y estado civil.

También se tomaron en cuenta la edad de gestación al ingreso, la edad y la forma de culminación del embarazo, peso del recién nacido, así como, las complicaciones maternas y tratamiento.

Durante el período en estudio se presentaron 30 052 nacimientos vivos, de los cuales en 36 casos se confirmó el diagnóstico de hiperemesis gravídica, obteniéndose una incidencia de 0,11%, representando una frecuencia de 1 caso por cada 835 nacimientos vivos (Cuadro 1).

                                               Cuadro 1

La edad materna osciló entre los 15 y 34 años, con una media de 22,1 años. El grupo de edad predominante fue el de 20 a 24 años con 18 casos (50%) (Cuadro 2).

  Cuadro 2

   Edad

El estado civil se aprecia en el Cuadro 3.

    Cuadro 3

     Estado civil

En cuanto al número de gestaciones, se observa en el Cuadro 4.

               Cuadro 4

               Número de gestaciones

La edad de gestación predominante al ingreso fue de 8 a 12 semanas, con 25 casos (69,43%)(Cuadro 5).

La edad de gestación más frecuente al concluir el embarazo, correspondió al grupo entre 36 y 41 semanas: 23 casos (76,66%) (Cuadro 6).

La vía de culminación del embarazo, 19 casos (70,37%), fue parto vaginal (Cuadro 7).

En relación al peso de los recién nacidos. 19 casos (70,37%) tuvieron peso entre 2 501 a 3 500 g (Cuadro 8).

    Cuadro 5

             Edad de gestación al ingreso

       Cuadro 6

              Edad de gestación al concluir el embarazo

Cuadro 7

Forma de terminación del embarazo

       Cuadro 8

        Peso del recién nacido

En lo referente a las complicaciones maternas se presentan en el Cuadro 9, donde vemos que 34 pacientes presentaron alguna de ellas. Hubo una muerte materna que representa una tasa de 79,86 x 100 000 nacidos vivos (Cuadro 9).

      Cuadro 9

       Complicaciones maternas

La HG es una condición poco frecuente asociada al embarazo, sin embargo, representa un alto riesgo materno-fetal. Las tasas de incidencia son variables, en nuestro estudio encontramos una incidencia de 0,11%. En una revisión hecha por Dieckman (4) se reporta una notable variación entre 0,04% hasta 3,03% de todos los nacidos vivos en Estados Unidos. Este mismo autor, menciona una cifra de 1,48% para Gran Bretaña, 1% para Europa Continental y 0,19% para Asia-África. Fitzgerald citado por Iffy (5), en un estudio comunitario en Aberdean basado en la población total, reveló una incidencia de 1,02%, mientras que en Burdeos, la incidencia fluctuó entre 0,62% y 0,65% en un estudio de 6 años. Otras estadísticas informadas por Fairweather (6), incluyen Hawai 0,2% y Japón 0,13% cifras que se aproximan a nuestros hallazgos.

En Chile, Hasbun y col. (7) reportaron una incidencia de 0,1% a 0,3%, sin embargo, sólo tomaron en cuenta la HG grave, en la cual los vómitos persistentes impidieron la alimentación adecuada, por más de 15 días y en Venezuela sólo encontramos los estudios de Guzmán y Valarino (8) con una incidencia de 17,76% de todos los trastornos psicosomáticos y no sobre el total de nacimientos, razón por la cual sus resultados no son comparables con los nuestros.

Toda esta variabilidad se explica, porque no siempre los criterios diagnósticos son respetados escrupulosamente (4), así como la falta de una definición clara de hiperemesis y quizás la recolección de datos de poblaciones altamente seleccionadas (hospitales).

En nuestro estudio, la edad de las pacientes varió entre 15 a 34 años con una media de 22,1 años, similar a lo observado por Depue y col. (9). En relación con la edad Iffi (5), presenta una significativa disminución de la incidencia de HG al aumentar la edad materna. La influencia de la paridad ha arrojado resultados contradictorios, ya que para algunos autores es factor influyente, pero para la mayoría, carece de absoluta importancia (8), es así como nuestra investigación se presenta entre el primero y quinto embarazo, con un promedio de 2. Otros autores como Faiweather (6), Iffy (5) han informado un ligero aumento en primíparas. Mannor (10), Dunnihoo (11), Broussard y Reichter (2); coinciden en que la mayoría de las hospitalizaciones ocurre entre la semana 8 y 12 de la gestación, coincidiendo con nuestros hallazgos, sin embargo, se encontraron casos hasta las 27 semanas de gestación, similar a lo publicado por Van Struijvenberg y col. (12) donde presentan un límite de 26 semanas de gestación.

A pesar de que la HG representa un alto riesgo materno fetal, la mayoría de nuestras pacientes culminaron el embarazo a término, siendo la vía del parto vaginal la más frecuente.

La relación de la hiperemesis con el feto, se ha investigado según el peso al nacimiento y los únicos datos disponibles son los de Fairweather (6) y Gross y col. (13), quienes al comparar un grupo de embarazadas normales con otro compuesto por mujeres que padecían de HG, no encontraron diferencias significativas entre los recién nacidos. Es así como, en nuestra investigación, los pesos encontrados en los recién nacidos está en el rango de normalidad.

En la presente serie hubo un predominio de hiperemesis en las pacientes con estado civil ilegítimo: solteras y unión estable, sin embargo, según Mannor (10), no hay ninguna asociación significativa entre hiperemesis y el estado civil, ya que más importante que el problema de la legitimidad es la aceptación o el rechazo al embarazo. En este sentido es de esperar que sólo las embarazadas solteras que rechazan su gestación presenten HG. Ahora bien, el embarazo extramatrimonial no tiene por qué ser sinónimo de rechazo; existen muchas embarazadas solteras que sobrellevan muy bien su gestación, no presentando manifestaciones psico-somáticas.

Mannor (10), Chatwani y Schwarcz (14), Guzmán y Valarino (8), señalan que las complicaciones maternas se deben a los mismos vómitos, pudiendo progresar a una severa pérdida de agua y electrólitos, pérdida de peso, acidosis metabólica, seguida de hipertermia, ictericia, hematemesis, petequias y hemorragias retinianas, evidenciándose finalmente signos de neuritis periférica, poliencefalitis de Wernicke y psicosis de Korsakow. Las complicaciones más raras ocurren con vómitos excesivos y prolongados con desgarros de mucosa a nivel de la unión gastroesofágica: síndrome de Mallory-Weiss. Todas estas complicaciones mencionadas anteriormente se presentaron en al menos una de nuestras pacientes.

Según Halla (15) e Ibes (16) las alteraciones tales como: disfunción hepática, evidenciada por hepatomegalia, ictericia y elevación de las trasaminasas, se han atribuido al uso de las fenotiacinas, usadas en las pacientes como antiemético. Sin embargo, la experiencia clínica ha mostrado que ésta es una complicación muy rara; lo que se evidencia en nuestra investigación, ya que la mayoría de nuestras pacientes recibió dicho fármaco como tratamiento antiemético, observándose baja incidencia de hepatopatías. Sin embargo, Milla (17) y Jarrey y col. (18) han encontrado ictericia que no se puede explicar por otra causa, como en nuestra casuística.

En cuanto a la mortalidad materna durante el período estudiado, murieron en el Hospital "Dr. Adolfo Prince Lara", 27 pacientes, 24 de ellas (89%) por causas obstétricas. La muerte por HG representa el 3,7% entre todas las muertes y 4,1% entre las muertes por causas obstétricas con una tasa de 79,86 x 100 000 nacidos vivos. Podemos citar los resultados obtenidos por Mata y Méndez (19) y Vallenilla y Méndez Quijada (20) en la Maternidad "Concepción Palacios", con una incidencia por HG de 0,26% entre todas las muertes y el 0,34% por causas obstétricas; resultados que no pueden ser comparables con los nuestros ya que nuestra población es mucho menor.

El tratamiento de la HG constituye, dentro de la patología psicosomática, uno de los más claros ejemplos de la necesidad de colaboración de las demás especialidades médicas: cuidados médicos generales a cargo del internista, la marcha del embarazo y sus posibles complicaciones bajo la estricta vigilancia del obstetra y la acción del psiquiatra orientada hacia la corrección del disturbio emocional subyacente (2). El objetivo principal del tratamiento médico es la corrección del desequilibrio hidroelectrolítico y suministro parenteral de calorías bajo la forma de soluciones glucosadas que pueden ir acompañadas o no, de fórmulas electrolíticas.

La terapia farmacológica debe ser considerada en mujeres quienes han continuado con el cuadro emético, siempre considerando el rango de riesgo-beneficio para el uso de drogas durante el embarazo, por el riesgo de la teratogenicidad (2). Entre los agentes farmacológicos más frecuentemente usados se enumeran los complejos vitamínicos, tales como la piridoxina y la tiamina, estando involucrada la deficiencia de esta última en la encefalopatía de Wernicke (8). Los antieméticos más utilizados son las fenotiazinas: clorpromazina, proclorperazina, aunque se han registrado con el uso de estos fármacos, potenciales efectos tóxicos sobre el neonato. Con la prometazina no se han señalado efectos teratogénicos con su uso.

Leathem (21) describre el uso de antihistamínicos y anticolinérgicos como metoclopramida sin efectos teratogénicos comprobables, por otra parte, el uso de cisapride no debe exceder dosis de 10 mg/kg/día, ya que se ha evidenciado embrio y fetotoxicidad (2).

Otros agentes tales como: droperidol, los corticosteroides y el ondansetrön están siendo utilizados en la actualidad, aunque su uso sigue siendo tema de investigación. La psicoterapia se describe como tratamiento conjunto con la farmacoterapia y el soporte nutricional.

De nuestra revisión de casos con cuadros de HG podemos concluir que: se observa una disminución evidente en los últimos 3 años del estudio. El cuadro se presenta con mayor frecuencia en primigestas. La edad de gestación predominante estuvo entre las 8 y 12 semanas. Más del 70% de las embarazadas tuvo embarazo a término y parto vaginal. La HG no tuvo influencias sobre el peso del recién nacido. Los desequilibrios hidroelectrolíticos representaron la complicación predominante. Hubo un caso de muerte materna.

Se recomienda tener a la HG como una amenazante causa de morbilidad materna y hacer el diagnóstico diferencial de la misma con los cambios psicológicos que ocurren durante el embarazo, así como con aquellas patologías que puedan causar vómito, con la finalidad de brindar una adecuada evaluación y tratamiento a fin de evitar las complicaciones que puedan afectar la normal evolución del embarazo.