MANEJO DE DESECHOS HOSPITALARIOS EN UN HOSPITAL

TIPO IV DE CARACAS, VENEZUELA

Ana María Mata Subero, Rosa E. Reyes Gil y Rodrigo Mijares Seminario

Ana María Mata Subero. Licenciada en Biología, Universidad Simón Bolívar (USB), Venezuela. Estudiante del Postgrado en Ciencias Biológicas, USB. Dirección: Departamento de Biología de Organismos, Universidad Simón Bolívar. Apartado Postal 89000, Caracas, Venezuela. e-mail: matsub@ cantv.net

Rosa E. Reyes Gil. Doctora en Ciencias Biológicas, USB. Profesor, Departamento de Biología de Organismos, USB. e-mail: rereyes@usb.ve

Rodrigo Mijares Seminario. Magíster en Gerencia Logística, USB. Profesor, Departamento de Tecnología y Procesos Biológicos, USB. e-mail: rmijares@usb.ve

Resumen

Los desechos hospitalarios son las distintas variedades de desechos generados en los establecimientos de salud y, dado su potencial patogénico y la ineficiencia en su manejo, representan un riesgo para la salud. Se diseñó y validó un sistema para el manejo interno de los desechos hospitalarios en un Hospital Tipo IV de Caracas, Venezuela. Para ello se diagnosticó la situación actual, con base en el Decreto 2218 de la República de Venezuela; se propuso un sistema de manejo de desechos hospitalarios y se validó el sistema propuesto. Los resultados indican que el hospital cumple con menos del 50% de la normativa legal existente. La validación del sistema de manejo de desechos hospitalarios propuesto reveló que el hospital generaba al inicio del estudio, un total de 724,06kg/día, de los cuales 181,33kg/día correspondieron a desechos infecciosos. Al aplicar el sistema, la cantidad total de desechos infecciosos disminuyó a 129,98kg/día. Se comprobó que este tipo de sistema disminuye significativamente la cantidad de desechos infecciosos, lo que reduce los costos de procesamiento y los riesgos para la población del hospital y para el público en general. Para el establecimiento de este tipo de sistema, es indispensable la incorporación de toda la comunidad hospitalaria, ya que los esfuerzos por disminuir el riesgo que estos desechos representan para la salud, serían inútiles sin la ayuda de todo el personal involucrado.

Summary

Medical wastes comprise the different varieties of waste generated in health establishments and, in view of their pathogenic potential and the inefficiency of its management, represent a health risk. A system for the internal management of the medical wastes in a Type IV Hospital in Caracas, Venezuela, was designed and validated. The current situation was diagnosed, based on Decree 2218 of the Republic of Venezuela; a medical waste management system was proposed and validated. The results indicate that the hospital complies with less than the 50% of the existing legal regulation. The validation of the proposed waste management system revealed that the hospital generated at the beginning of the study a total of 724.06kg/day of waste, of which 181.33kg/day corresponded to infectious waste. After implementation of the proposed system the total quantity of infectious waste diminished to 129.98kg/day. It was verified that this type of system, diminishes significantly the quantity of infectious waste, reducing processing costs and the risks for the hospital population and for the public in general. For the establishment of this type of system, all the hospital community must be incorporated, since without the aid of all the personnel, the efforts to diminish the risk that this waste represents for health would be useless.

Resumo

Os resíduos hospitalários são as diferentes variedades de resíduos gerados nos estabelecimentos de saúde e, devido ao seu potencial patogênico e a ineficiência no seu manuseio, representam um risco para a saúde. Se projetou e validou um sistema para o manuseio interno dos resíduos hospitalários em um Hospital Tipo IV de Caracas, Venezuela. Para isto se diagnosticou a situação atual, com base no Decreto 2.218 da República da Venezuela; se propôs um sistema de manuseio de resíduos hospitalários e validou-se o sistema proposto. Os resultados indicam que o hospital cumpre com menos de 50% da normativa legal existente. A validação do sistema de manuseio de resíduos hospitalários proposto revelou que o hospital gerava ao início do estudo, um total de 724,06 kg/dia, dos quais 181,33 kg/dia corresponderam a resíduos infecciosos. Ao aplicar o sistema, a quantidade total de resíduos infecciosos diminuiu a 129,98 kg/dia. Se comprovou que este tipo de sistema diminui significativamente a quantidade de resíduos infecciosos, o que reduz os custos de processamento e os riscos para a população do hospital e para o público em geral. Para o estabelecimento deste tipo de sistema, é indispensável a incorporação de toda a comunidade hospitalária, já que os esforços por diminuir o risco que estes resíduos representam para a saúde, seríam inúteis sem a ajuda de todo o pessoal envolvido.

KEYWORDS / Auditoría de Cumplimiento / Desechos Hospitalarios / Sistema de Manejo de Desechos /

Recibido: 08/05/2003. Aceptado: 12/02/2004.

Introducción

La inquietud mundial sobre los desechos peligrosos como uno de los principales problemas ambientales y sociales, surgió durante los años 70 como resultado de una mayor toma de conciencia con respecto al daño que estos desechos tienen sobre el ser humano y su persistencia en el ambiente (Koning et al., 1994). Su potencial patogénico y la ineficiencia en su manejo, incluida la generación, manipulación, inadecuada segregación y la carencia de tecnologías para su tratamiento y disposición final, hacen que estos desechos constituyan un riesgo para la salud (Villena et al., 1994; Monge, 1997; Acurio et al., 1998). En efecto, el inapropiado manejo de los desechos hospitalarios puede provocar daños físicos serios e infecciones graves al personal que labora en los hospitales, a los pacientes y a la comunidad en general (Kopitynski, 1997; Zabala, 1998). Además, puede facilitar la transmisión de enfermedades intrahospitalarias y causar un aumento en el número de días de hospitalización, en los costos de tratamiento y en la mortalidad intrahospitalaria (Ner celles et al., 1999).

En Venezuela, el Decreto Presidencial Nº 2218 (Gaceta Oficial, 1992) regula las Normas Técnicas para la clasificación y manejo de desechos en establecimientos de salud" y establece las condiciones bajo las cuales se debe realizar el manejo de los desechos en establecimientos relacionados con el sector salud, humana o animal, con la finalidad de prevenir la contaminación e infección microbiana en usuarios, trabajadores y público, así como su diseminación ambiental. Según este decreto, los desechos hospitalarios se clasifican en desechos comunes (Tipo A), aquellos cuyos componentes básicos son papeles, cartones, limpieza en general, siempre y cuando no hayan estado en contacto con los desechos Tipo B, C, D y/o E; desechos potencialmente peligrosos (Tipo B), todos aquellos materiales que sin ser de naturaleza peligrosa puedan resultar contaminados por su ubicación, contacto o cualquier otra circunstancia; desechos infecciosos (Tipo C), aquellos que por su naturaleza, ubicación, exposición, contacto o por cualquier otra circunstancia resulten contentivos de agentes infecciosos; desechos orgánicos y/o biológicos (Tipo D), todas aquellas partes o porciones extraídas o provenientes de seres humanos y animales; y desechos especiales (Tipo E), aquellos productos y desechos farmacéuticos o químicos, material radioactivo y líquidos inflamables.

Los establecimientos de salud se pueden definir como cualquier lugar, sitio o instalación donde se llevan a cabo actividades relacionadas con la salud humana o animal (Monge, 1997). Según el Decreto Nº 1798 (Gaceta Oficial, 1983), el sistema hospitalario venezolano se clasifica en hospitales Tipos I, II, III y IV. Se considera que es un Hospital I si tiene entre 20 y 60 camas y presta atención ambulatoria a niveles Primario y Secundario, tanto Médica como Odontológica; Tipo II si tiene entre 60 y 150 camas y presta atención a niveles Primario, Secundario y, algunas veces, a nivel Terciario; Hospital Tipo III si tiene entre 150 y 300 camas y presta todos los servicios; y el Tipo IV corresponde a hospitales que tienen más de 300 camas.

Los desechos generados en los hospitales presentan riesgos y dificultades en su manejo, debido fundamentalmente al carácter infeccioso y a la heterogeneidad de su composición, ya que pueden contener objetos punzocortantes o sustancias tóxicas, inflamables o radioactivas (USEPA, 1986; Kopitynski, 1997). A tal efecto, la literatura documenta ampliamente los criterios para poner en marcha un sistema de manejo que incluya las operaciones de segregación, recolección, almacenamiento, transporte, tratamiento y disposición final de los desechos (Moreno, 1995; García y Vicente, 1997; Kopitynski, 1997; Monge, 1997; Acurio et al., 1998; Zabala, 1998; Soria, 2000; Mata et al., 2003).

El presente trabajo tuvo como objetivo diseñar un sistema de manejo de los desechos hospitalarios en un Hospital Tipo IV de Caracas, Venezuela, que permitiría controlar y reducir con seguridad y economía los riesgos para la salud asociados con los desechos infecciosos. El trabajo constituye un aporte a la optimización del manejo de herramientas que permitan la clasificación y manejo de los desechos hospitalarios, lo que tiene una importancia estratégica en el manejo de un centro de salud, ya que el manejo apropiado de este tipo de desechos disminuirá la presencia de enfermedades intrahospitalarias, siempre presentes en estas instituciones.

Metodología

El trabajo se realizó en un Hospital Tipo IV, ubicado en Caracas, Venezuela. Actualmente este hospital cuenta con 473 camas operativas de hospitalización, 12 quirófanos, su capacidad de consulta externa es menor de 5000 personas por día y tiene menos de 1200 trabajadores diarios.

En relación con el manejo de los desechos generados en este establecimiento de salud, se identificó el establecimiento de salud por áreas, número de camas y tipo de desechos que cada área genera, y se evaluó la situación actual, con base en el Decreto 2218. Para ello, se diseñó y utilizó una lista de chequeo, de conformidad con la norma vigente, para determinar su grado de cumplimiento (Mata et al., 2002).

Todos estos pasos se realizaron a través de observación directa y entrevistas realizadas al personal. Este estudio permitió conocer la situación actual de la unidad de salud y generó la información base para la elaboración del sistema de manejo de desechos hospitalarios en este centro. Luego de haber caracterizado y diagnosticado la situación actual del hospital, se diseñó el sistema de manejo de desechos hospitalarios, con base en lo dispuesto en el Decreto en cuestión (Gaceta Oficial, 1992).

Para validar el sistema propuesto se realizó un experimento "puro" como sugieren Hernández et al. (2000), evaluando variables independientes para determinar sus efectos sobre variables dependientes en una situación de control. En este sentido, se comparó si el sistema de manejo disminuye la cantidad de desechos infecciosos generados en el hospital. Para ello, se diseñó un modelo que incorpora la administración de una prueba preliminar a los grupos que componen el experimento; en este caso los grupos tratados fueron los desechos generados en los servicios de Obstetricia, Cirugía, Gastroenterología y Pediatría del hospital. A estos grupos se les administró simultáneamente la prueba preliminar, consistente en la determinación de la cantidad de desechos tanto infecciosos (Tipo C) como comunes (Tipo A) generados en cada servicio escogido, sin ningún tipo de tratamiento. Posteriormente, a cada servicio escogido se le aplicó el tratamiento experimental (aplicación del sistema de manejo) y se midió la cantidad de desechos generados por tipo (A, B, C y E) luego de aplicar el tratamiento. Finalmente se compararon los resultados obtenidos antes y después de la aplicación del tratamiento (Hernández et al., 2000). Se utilizó una ANOVA, Modelo I con a= 0,05 y 3 grados de libertad.

Tras seleccionar las áreas de estudio, se procedió a conocer en forma presencial las rutas y horarios de limpieza y se determinó el número exacto de bolsas necesarias, para ubicarlas en los puntos de generación. Se utilizaron bolsas plásticas negras de 0,08mm y blancas de 0,10mm de espesor, del tamaño de los recipientes de recolección de basura del hospital. Se identificaron las muestras, se pesaron diariamente todos los desechos generados con una balanza de 50kg con apreciación de 0,01kg y se establecieron los indicadores (kg/día y kg/cama/día).

Una vez calculados los indicadores iniciales del estudio, se procedió a adiestrar al personal de cada uno de los servicios escogidos, para lograr una segregación adecuada al sistema propuesto. Para ello, se les suministró el texto del Decreto 2218 a cada turno de trabajo y se procedió a adiestrarlos en cuanto a la identificación de los desechos y su clasificación de conformidad con su grado de peligrosidad. Igualmente, se les suministraron varios trípticos, con la información pertinente al color de las bolsas y al tipo de recipientes en los cuales se debían colocar los diferentes desechos. Se diseñaron afiches indicando los diferentes tipos de desechos infecciosos generados en las áreas de estudio, el lugar de colocación y el protocolo a seguir. Una vez obtenida una segregación efectiva, se cuantificaron nuevamente los desechos y se determinó el efecto de la aplicación del sistema propuesto.

Resultados y Discusión

Auditoría de cumplimiento

A continuación se señalan las características del manejo de los desechos observadas inicialmente en el hospital estudiado. A este respecto, los desechos se separaron en dos clases, desechos comunes y desechos infecciosos. No se observó separación de desechos especiales, los cuales son mezclados con los desechos comunes e infecciosos y por tanto no se les aplica ningún tratamiento, mientras que según el Art. 5 del Decreto 2218, se deben clasificar los desechos generados en establecimientos de salud en 5 tipos (A, B, C, D y E). En cuanto a la cantidad de recipientes para recolectar y almacenar los desechos, normado en el Art. 6, solo se observaron dos recipientes por servicio, uno para desechos comunes y otro para desechos infecciosos. No existían recipientes accionados a pedal para la recolección de los desechos Tipos B y C (Art. 8), y en su lugar se encontraron recipientes de plástico con tapa. Las bolsas blancas no eran identificadas al salir del servicio y no eran cerradas herméticamente. El Art. 9 del Decreto señala que los recipientes para los desechos Tipos B y C, deben ser desinfectados luego de cada recolección, lo que no se observó en ningún servicio del hospital. En cuanto a los fluidos médicos orgánicos, no eran dispuestos en recipientes cerrados herméticamente (Art. 11), sino colocados en botellas de plástico y luego en las bolsas blancas. No existían recipientes tipo balde desechable de polietileno de alta densidad, con tapas de cierre hermético, para los desechos Tipo D (Art. 12); en su lugar, éstos eran colocados en bolsas blancas y cerradas con un nudo.

Según el Art. 14, el transporte de los desechos Tipos B, C y D desde el área de generación o transferencia hasta el lugar de almacenamiento, se debe hacer por lo menos una vez por cada turno de trabajo. El hospital estudiado no cumplía con esta norma, ya que las bolsas blancas no salían del servicio hasta que estaban llenas. Los desechos comunes si salían en cada turno de trabajo. No se observó ninguna precaución para evitar la apertura o rotura de los recipientes. Los desechos eran colocados en el piso del ascensor o llevados por las escaleras. El Art. 15 contempla que el transporte se debe realizar mediante recipientes o contenedores de plástico o metal inoxidable sobre ruedas, de superficie lisa y sin uniones salientes para su fácil limpieza y desinfección. Estos equipos no existían, el transporte interno se hacía por los ascensores, colocando los desechos en el piso del mismo y el transporte interno de los desechos Tipo D, se hacía por las escaleras. No se observó desinfección de los recipientes luego del transporte interno (Art. 16). El Art. 17, prohíbe el traslado de desechos a través de los ascensores destinados al uso público. Debido a que el ascensor de mantenimiento se encontraba dañado, el ascensor destinado para suministrar la comida y para uso público también se utilizaba para trasladar los desechos.

Los desechos Tipo A eran colocados en una compactadora de basura, pero ésta no se encontraba bajo techo y su ubicación es de difícil acceso para el vehículo recolector, lo cual ocasiona derrames cuando éste los recoge (Art. 19). No se observó un área de almacenamiento final para los desechos Tipos B, C y D (Art. 20). Los desechos Tipos B y C provenientes de los servicios eran colocados en la compactadora de basura, mientras que los de Tipo D, generados en el área de quirófanos, eran almacenados en la cava de la morgue. Aquellos del Tipo D provenientes del banco de sangre, servicio de inmunosuprimidos, laboratorio central y laboratorio de investigación, eran almacenados dentro del incinerador, hasta que éste se encendiera. De acuerdo al Art. 21, los desechos Tipos B, C y D deben ser almacenados, en caso de no tratarse el mismo día. Sólo se almacenaban los desechos Tipo D hasta que haya suficiente cantidad para transportarlos, por lo que permanecían más de una semana en la cava de la morgue. A este respecto, la temperatura de la cava era de 5ºC y debe ser de 0ºC según la norma legal vigente.

En cuanto al tratamiento de los desechos Tipos B, C y D, (Art. 29), sólo se practicaba la incineración para los desechos Tipo D. No se aplicaba ningún tratamiento químico, como desinfección con cloro, entre otros.

El hospital analizado cuenta con un Departamento de Ingeniería y Mantenimiento, mas no se encarga del manejo de los desechos, sino del mantenimiento del hospital (mecánica, electricidad y otros). En este sentido, el Art. 33 del Decreto 2218 indica que debe existir una Dependencia de Saneamiento y Mantenimiento, y el Art. 34 indica que la misma deberá implantar programas de adiestramiento para el mantenimiento y tratamiento de los desechos. A este respecto, no existe una Dependencia de Saneamiento y Mantenimiento. Sin embargo, se cuenta con una comisión que se encarga de manejar los desechos y de capacitar al personal.

De los 34 artículos con que cuenta el Decreto 2218, 7 son definiciones (Arts. 1, 2, 3, 28, 29, 30 y 31), uno corresponde al Ministerio de Sanidad y 6 no se aplican en el hospital, dado que no se realiza transporte externo (Arts. 22 al 27), por tanto esta institución cumple con menos del 50% de las normas establecidas para centros de salud.

Propuesta del sistema de manejo de desechos hospitalarios

El sistema de manejo de desechos hospitalarios debe poner en marcha una serie de operaciones utilizando las tecnologías apropiadas para satisfacer dos objetivos fundamentales: 1) controlar los riesgos para la salud que podría ocasionar la exposición a desechos hospitalarios de tipo infeccioso o especiales; y 2) facilitar el reciclaje, tratamiento, almacenamiento, transporte y disposición final de los desechos hospitalarios, en forma eficiente, económica y ambientalmente segura. La Figura 1 muestra el sistema de manejo de desechos propuesto para el Hospital Tipo IV, basado en las normas vigentes.

Validación del sistema

A continuación se muestran los resultados obtenidos en la comparación de la situación inicial del hospital (prueba preliminar) vs la situación final (prueba posterior), luego de ser aplicado el sistema de manejo propuesto. La Tabla I muestra la cantidad de desechos generados por cama de hospitalización en los Servicios de Obstetricia, Cirugía, Gastroenterología y Pediatría, después de 15 días de muestreo en la fase inicial del estudio (prueba preliminar). Se observó que el servicio que produce la mayor cantidad de desechos comunes e infecciosos, es el Servicio de Obstetricia. La comparación de las cantidades de desechos generadas entre los servicios reveló diferencias significativas (p<0,05).

Conociendo los valores de producción de desechos por cama y por servicio, se determinó la cantidad de desechos que generaría el hospital de acuerdo a su actividad, es decir, tomando en cuenta el número de camas ocupadas diariamente. En este sentido, se encontró que el servicio de Gastroenterología trabaja a un 90% aproximadamente de su capacidad, el de Cirugía trabaja entre 90 y 80% de su capacidad, el servicio de Gineco-obstetricia a un 40% y el de Pediatría a un 70% de su capacidad.

La Tabla II muestra la cantidad total de desechos generados por los diferentes servicios de hospitalización de acuerdo a su capacidad. Las áreas de hospitalización generan 724,06kg de desechos diariamente, de los cuales solo 181,33kg (25%) corresponden a desechos infecciosos que deben ser tratados. El mayor volumen de desechos generados proviene de los servicios médicos y quirúrgicos, dado que son los que tienen mayor número de camas operativas y trabajan a mayor capacidad.

En la Tabla III se muestran los resultados de ambas pruebas, expresados como cantidad total de desechos por día (kg/día) y cantidad total de desechos por cama de hospitalización por día (kg/cama/día). En todos los casos se observó que la cantidad de desechos por cama/día disminuyó con la aplicación del sistema de manejo. Al hacer una correcta segregación, la cantidad de desechos infecciosos por día disminuye. Se determinó la cantidad de desechos especiales que estos servicios generan, siendo su aporte muy pequeño con relación a los desechos comunes.

Al inicio del estudio se encontró que el hospital generaba aproximadamente 181,33kg/día de desechos infecciosos (Tabla II). Aplicando una adecuada segregación a todos los servicios de hospitalización del hospital (Tabla IV) la cantidad de estos desechos se redujo a 129,98kg/día. De este modo, la producción de desechos infecciosos se reduce en 51kg aproximadamente. La producción de desechos especiales (Tipo E) es de apenas 84,35kg/día; éstos incluyen los desechos farmacéuticos, que no representan un gran riesgo para la salud al no contener una gran cantidad de fármacos citotóxicos.

La cantidad y las características de los desechos generados en los establecimientos de atención de salud varían según la función de los servicios proporcionados. De los resultados obtenidos se desprende que la producción de desechos por cama es inferior al señalado en la literatura cuando se aplica una adecuada segregación en los puntos de origen. En efecto, la producción total de desechos durante la realización del presente trabajo varió entre 1,20 a 2,96kg/cama/día y la producción de desechos Tipo B, C y D entre 0,10 a 0,49kg/cama/día. Los indicadores internacionales que proporcionan la cantidad de desechos generados en los establecimientos de atención de salud en kg/cama/día varían de 2,6 a 3,8 (Monreal, 1992, García, 1993, Blanco et al, 1996). Un estudio realizado en México proporcionó un indicador de 3kg/cama/día (Monreal, 1992). En Venezuela, García (1993), reseña un indicador de 3kg/cama/día. Blanco et al. (1996), indican un aporte de 3,85kg/cama/día, donde 0,67kg representan los desechos Tipo B, C y D.

La cantidad de desechos infecciosos producidos inicialmente en el hospital corresponde a un 25% del total de los desechos producidos inicialmente en el hospital. Ésto se debe a que no existe una clasificación previa de los desechos generados, por lo que ocurre una mezcla de desechos infecciosos, especiales y comunes. En consecuencia, todos los desechos generados por el hospital deberían ser tratados como desechos infecciosos. En México, se estima que un 17% de los desechos de atención de salud son peligrosos (Koning et al., 1994). Según Zabala (1998), los desechos peligrosos generados en los establecimientos de salud, son solo una pequeña porción, entre 10 y 20% de la producción total de desechos.

La situación cambia cuando se realiza una buena segregación, al aplicar el sistema de manejo propuesto. Se podría esperar que, después que el personal adquiera la suficiente destreza en la clasificación, este porcentaje disminuya, llegando incluso a ser menor en comparación con el calculado hasta este momento. Posteriormente a este estudio y luego de que todo el personal esté adiestrado para aplicar una segregación efectiva, se podría proceder a clasificar los desechos en cuatro grupos, agregando aquellos potencialmente peligrosos como un grupo adicional.

Los aportes unitarios expresados como indicadores (kg/día ó kg/cama/día) que se presentan solo permiten estimaciones aproximadas de las cantidades de desechos a manejar según su tipo, y se debe aclarar que las estimaciones aquí presentadas se basan en los valores correspondientes al Hospital Tipo IV estudiado. Es necesario conocer la situación real de otros centros hospitalarios para así establecer un valor promedio unitario que permita extrapolar con mayor precisión las cantidades de desechos generados.

Conclusiones

Aunque existe una normativa legal vigente para la clasificación y manejo de los desechos hospitalarios, los resultados del presente trabajo indican que no existe una aplicación efectiva de la misma por parte del hospital estudiado, ya que este establecimiento de salud cumple con menos del 50% de la normativa existente. El diseño de un sistema de manejo de desechos hospitalarios propuesto para el Hospital Tipo IV le permitirá a la institución manejar los desechos correctamente. Los datos obtenidos permitieron estimar la producción de desechos totales al aplicar una segregación efectiva. En efecto, la cantidad de desechos hospitalarios que requiere tratamiento aumenta notablemente al no establecer una clasificación previa, lo que genera un mayor costo de manejo y tratamiento. Para el establecimiento de este tipo de sistema es indispensable la incorporación y concientización de toda la comunidad hospitalaria, desde los Jefes de Servicio, hasta el personal obrero y de camareras, ya que sin su ayuda los esfuerzos por disminuir el riesgo que estos desechos representan para la salud, serían inútiles.

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