Asociación del área grasa y muscular con el índice de masa corporal en niños de dos escuelas rurales, municipio el Hatillo, Edo. Miranda, Venezuela

Esteban Arroyo-Barahona, Rosa Hernández-Hernández, Héctor Herrera-Mogollón y Analy Pérez-Guillén

Esteban Arroyo-Barahona. Antropólogo, Universidad Central de Venezuela (UCV). Investigador, Laboratorio de Evaluación Nutricional (LEN), Universidad Simón Bolívar. (USB), Venezuela. Profesor, UCV. Dirección: Av. Trieste con calle Minorca, Quinta Meiga Nº 42-22. La California Sur, Petare, Miranda 1070, Venezuela. email: estebanlab@yahoo.com.

Rosa Hernández-Hernández. Licenciada en Nutrición, UCV, Venezuela. M.Sc. en Nutrición, USB, Venezuela. Investigador, LEN-USB, Venezuela. Investigadora, Unidad de Nutrición y Alimentación-FUNINDES, USB, Venezuela.

Héctor Herrera-Mogollón. Antropólogo, UCV, Venezuela. M.Sc. en Nutrición, USB, Venezuela. Ph.D., en Ciencias, Universidad del País Vasco, España. Investigador, Unidad de Nutrición y Alimentación-FUNINDES, USB, Venezuela.

Analy Pérez-Guillén. Licenciada en Nutrición, UCV, Venezuela. M.Sc. en Nutrición, USB, Venezuela. Profesora, USB y Coordinadora, Unidad de Nutrición y Alimentación-FUNINDES-USB.

RESUMEN

La malnutrición es una prioridad para la planificación de la salud pública y epidemiológica. El presente trabajo tiene como objetivo establecer la asociación entre el área grasa (AG) y el área muscular (AM) con el índice de masa corporal (IMC) en alumnos de dos escuelas rurales del municipio El Hatillo, Edo. Miranda, Venezuela, a fin de precisar el grado de malnutrición por defecto o por exceso, partiendo del uso combinado de estos indicadores. Se evaluaron 193 niños de la Escuela U.E.E. Abilio Reyes Ochoa y 115 niños de la Escuela N.E.R. Concentración Nacional Sabaneta, con edades entre 3 y 10 años. No se encontraron diferencias significativas (p>0,05) en las proporciones de AG y de AM con IMC entre las escuelas, lo cual indica que las prevalencias resultaron similares para ambas. Al aplicar análisis de correspondencias se mostró que los valores extremos de AG y AM están asociados a valores extremos del IMC, evidenciado el efecto Guttman por medio de la parábola en forma de U, donde la asociación fue altamente significativa (p<0,001) para todos los casos. Las curvas ROC mostraron que el IMC es un indicador eficiente para el sobrepeso, mientras que el bajo peso resultó ser poco eficiente para establecer diagnóstico positivo. La combinación de varios indicadores con el IMC, así como considerar las condiciones socio-ambientales específicas del grupo evaluado, ha demostrado ser una forma más precisa de realizar una evaluación nutricional de tipo epidemiológica.

Fat and muscle area associated with body mass index in school children from two rural schools from el Hatillo municipality, Miranda state, Venezuela

SUMMARY

Malnutrition is a priority to public health management and epidemiologic research. The aim of this work was to associate the aRM fAT aREA (AFA) and arm muscle area (AMA) with the body mass index (BMI) in children from two rural schools of El Hatillo Municipality, Miranda State, Venezuela, in order to evaluate the degree of malnutrition by overweight or underweight, using combined indicators. Data from 193 children from the Abilio Reyes Ochoa school and 115 children from the Concentración Nacional Sabaneta school, aged 3-10 years, was gathered. The proportions of AFA, AMA and BMI between schools were analyzed, not showing significant differences (p>0.05). A correspondence analysis showed that extreme values of AFA and AMA were associated to extreme values of BMI, evidencing a typical U-shaped Guttman effect with high statistical significance (p<0.001) for all cases. The ROC curves showed that the BMI is an efficient indicator for overweight diagnosis, whereas positive diagnosis of an underweight condition showed to be less efficient. Combined use of the indicators and BMI, as well as the consideration of specific socioeconomic conditions for each evaluated group was shown to be the best way to achieve nutritional diagnosis in epidemiologic research.

Associação da área gordurosa e muscular com o índice de massa corporal em crianças em duas escolas rurais, municìpio el Hatillo, Edo. Miranda, Venezuela

RESUMO

A má nutrição é uma prioridade para a planificação da saúde pública e epidemiológica. O presente trabalho tem como objetivo estabelecer a associação entre a área gordurosa (AG) e a área muscular (AM) com o índice de massa corporal (IMC) em alunos de duas escolas rurais do município El Hatillo, Edo. Miranda, Venezuela, com o fim de precisar o grau de má nutrição por defeito ou por excesso, partindo do uso combinando destes indicadores. Avaliaram-se 193 crianças da Escola U.E.E. Abilio Reyes Ochoa e 115 crianças da Escola N.E.R. Concentração Nacional Sabaneta, entre 3 e 10 anos. Não se encontraram diferenças significativas (p>0,05) nas proporções de AG e de AM com IMC entre as escolas, o qual indica que as prevalências resultaram similares para ambas. Ao aplicar análise de correspondências se mostrou que os valores extremos de AG e AM estão associados a valores extremos do IMC, evidenciado ao efeito Guttman por meio da parábola em forma de U, onde a associação foi altamente significativa (p<0,001) para todos os casos. As curvas ROC mostraram que o IMC é um indicador eficiente para o sobrepeso, enquanto que o baixo peso resultou ser pouco eficiente para estabelecer diagnóstico positivo. A combinação de vários indicadores com o IMC, assim como considerar as condições sócio-ambientais específicas do grupo avaliado, tem demonstrado ser uma forma mais precisa de se realizar uma avaliação nutricional de tipo epidemiológica.

PALABRAS CLAVE / Análisis de Correspondencias / Área Grasa y Muscular / Escuelas Rurales / IMC /

Recibido: 11/04/2007. Modificado: 09/01/2008. Aceptado: 10/01/2008.

Introducción

La malnutrición es un aspecto prioritario para la planificación de la salud pública y epidemiológica en niños y adolescentes. Son muchos los estudios que destacan la relación de la malnutrición (por defecto o por exceso) en la infancia, la que conlleva a diversos problemas para la salud adulta, como lo son riesgos metabólicos, cardiovasculares, diabetes y varias patologías relacionadas con el crecimiento y desarrollo (Webber et al., 1993; Giddings et al., 1995; Seidell, 1995; Dietz, 1998).

Uno de los indicadores utilizados para evaluar la malnutrición infantil es el índice de masa corporal (IMC; OMS, 1995), que es un índice de corpulencia asociado a la grasa corporal (López-Blanco et al., 1991), de gran utilidad para la evaluación antropométrica del estado nutricional, por ser factible de obtener a partir de variables como el peso, talla, edad y sexo (Hernández de Valera y Arenas, 1993). Sin embargo, el uso de este índice por sí solo, no permite identificar los componentes que contribuyen en el déficit o el exceso para la malnutrición (Garn et al., 1986; Frisancho, 1993; Fung et al., 1990; Gartner et al., 2000). Es por ello que cuando la evaluación nutricional antropométrica se fundamenta en un solo indicador, se produce una serie de errores de diagnóstico, que pueden ser disminuidos al aplicar una interpretación combinada (Hernández de Valera et al., 1993). Es así como dicha evaluación ha sido combinada con indicadores de la composición corporal, de adiposidad, distribución central de la grasa, contextura, y muscularidad (Micozzi et al., 1986; Pérez y Landaeta-Jiménez, 2001; Pérez-Guillén y Hernández de Valera, 2004) e indicadores nutricionales-antropométricos como el peso para la talla, peso para la edad, y talla para la edad, entre otros (Henríquez-Pérez et al., 1991; Freedman et al., 2004).

Para la clasificación del IMC se tienen diferentes propuestas de puntos de corte, así como distribución de percentiles (Cronk y Roche, 1982; Frisancho, 1993; Roche et al., 1990). En Venezuela existen los percentiles derivados del Estudio Transversal de Caracas como norma provisional (López-Blanco et al., 1988). Su desventaja radica en que el estudio abarca solo los estratos altos de la población de la ciudad de Caracas. No obstante, en el país se han realizado diversos estudios utilizando el IMC (Hernández de Valera y Arenas, 1993) y se han utilizado los puntos de corte nacionales o internacionales, de acuerdo al objetivo del estudio y al tipo de población evaluada. En este sentido, en niños escolarizados de estratos bajos (IV + V), el déficit de masa corporal es del 12% y el exceso del 8% (Díaz et al., 2002). Por su parte, en los estratos altos el déficit es del 9% y el exceso es del 11% (López-Blanco et al., 1991).

La presente investigación persigue establecer la asociación entre el área grasa (AG) y el área muscular (AM) con el índice de masa corporal (IMC) en niños de dos escuelas rurales del municipio El Hatillo, Estado Miranda, Venezuela, a fin de precisar la malnutrición por defecto o por exceso, a partir del uso combinado de estos indicadores.

Metodología

El Municipio El Hatillo del Edo. Miranda, se ubica al sureste de Caracas, Venezuela. Ocupa ~114km², de los que una parte considerable corresponde a comunidades rurales de bajas condiciones socioeconómicas. En este contexto, se evaluaron 193 niños, 103 de sexo masculino y 90 de sexo femenino, cursantes en la Escuela U.E.E. Abilio Reyes Ochoa ("La Mata"), y 115 niños, 70 varones y 45 hembras de la Escuela N.E.R. 181 - Concentración Nacional Sabaneta ("Sabaneta"), con edades comprendidas entre 3 y 10 años, respectivamente. Las escuelas están ubicadas en las zonas rurales de la Mata y Sabaneta, respectivamente, del municipio El Hatillo y forman parte de un conjunto de escuelas evaluadas por el Laboratorio de Evaluación Nutricional de la Universidad Simón Bolívar, como parte del proyecto "Estado Nutricional y Seguridad Alimentaria en comunidades suburbanas de los municipios Baruta y El Hatillo del Edo. Miranda" (G-2005000404). Hasta octubre 2006 se detectó que 53% de las comunidades estudiadas se ubican en el estrato IV, o pobreza relativa, mientras que 41% corresponden con el estrato V, o pobreza extrema (Hernández et al., 2006).

A partir de variables antropométricas tomadas según los lineamientos del Programa Biológico Internacional (Weiner y Lourie, 1981), tales como el peso, la talla, la circunferencia del brazo derecho y el pliegue del tríceps del brazo derecho, se calcularon y evaluaron los indicadores de área grasa (AG) y área muscular (AM; Jeliffe y Jeliffe, 1969), así como el índice de masa corporal (IMC; Quetelet, 1871). Para conocer la distribución de los indicadores, se realizaron gráficos de caja (boxplot) con los valores absolutos de IMC, AM y AG, por grupo de edad, sexo y escuela. Se aplicó un ANOVA de dos vías para conocer el efecto de los grupos de edad y escuelas, para uno y otro sexo. Posteriormente se clasificaron según los percentiles propuestos por Frisancho (1993), a saber: para AM y el IMC, <P15 como baja, bajo peso; ≥P15 y ≤P85 como adecuado o normal; y >P85 como alta o sobrepeso. El AG se catalogó como baja (<P15), adecuada (≥P15 y P75) o alta (>P75). A continuación se construyeron tablas de contingencia combinando las categorías del IMC con el AM, y el IMC con el AG, respectivamente, discriminadas por sexo y escuela. Posteriormente, se compararon las proporciones entre las mismas categorías de los indicadores discriminadas por sexo y escuela, por medio de una prueba Chi-cuadrado (c²). Finalmente, la relación se expresó a través de un análisis de correspondencias (Benzécri, 1980, 1982; Greenacre y Blasius, 1994; Peña, 2002) para medir la asociación entre las categorías construidas de acuerdo con los indicadores, para uno y otro sexo. Adicionalmente, se evaluó la sensibilidad y especificidad del IMC, tomando como variable criterio el AM y el AG, por medio de las curvas ROC (receiver operating characteristic; Zweig y Campbell, 1993) para las categorías déficit y exceso, y se calculó el índice de concordancia Kappa (Cohen, 1960), para evaluar las coincidencias de las proporciones en las combinaciones IMC-AM e IMC-AG. Todos los datos fueron analizados con el paquete estadístico SPSS 13.0 (SPSS, 2004).

Resultados

La Tabla I muestra la distribución de los 308 niños evaluados, por grupos de edad y sexo en las dos escuelas seleccionadas. El 56,2% corresponden al sexo masculino y 43,8% al femenino. Adicionalmente, se aprecia que poco más de la mitad, (53,6%) tienen 8-10 años de edad. Estas proporciones predominantes se mantienen al dividir al grupo estudiado por escuelas.

ANOVA no mostró diferencias significativas para las variables IMC, AM y AG, entre las escuelas (p>0,05); sin embargo, sí se encontraron diferencias significativas (p<0,01) entre grupos de edad. La Figura 1 presenta gráficos de caja distribuidos por grupos de edad, según las escuelas, para uno y otro sexo. Se puede apreciar, exceptuando a los puntos extremos y atípicos, que las escuelas poseen distribuciones similares en los tres grupos de edad. En el grupo femenino existe una mayor heterogeneidad que entre los varones.

La Tabla II presenta la distribución del IMC según el AM por sexo y escuela. Para el sexo masculino, el 25% de los individuos clasificados como sobrepeso por el IMC tienen una muscularidad alta y el 60% de los clasificados como bajo peso por el IMC tienen una muscularidad baja; de los catalogados como normales por el IMC, un 73% posee una muscularidad normal. En el grupo femenino, el 27% de las identificadas como bajo peso y sobrepeso por el IMC, tienen una muscularidad baja y alta, respectivamente, mientras que para IMC normal solo un 80% tienen una muscularidad normal.

La Tabla III presenta la distribución del IMC según el AG por sexo y escuela. Para los varones se aprecia que 55% de los clasificados como sobrepeso por el IMC, tienen alto valor de grasa y 52% de aquellos con bajo peso tienen una grasa baja. Solo 80% de los catalogados normales por el IMC muestran una grasa normal. Con respecto al grupo femenino, el 50% de aquellas identificadas como bajo peso por el IMC tienen una grasa baja y 73% de las clasificadas como sobrepeso la tienen alta. Solo 80% de las clasificadas como normales por el IMC, tienen una grasa normal.

La prueba de c² no mostró diferencias significativas (p>0,05) entre las proporciones de cada categoría del IMC combinada según AM y AG, respectivamente, para las dos escuelas, en uno y otro sexo, por lo que se procedió a agrupar las categorías de las dos escuelas. Luego, se aplicó un análisis de correspondencias para apreciar el comportamiento del IMC ajustado por AM y AG, respectivamente. En la Figura 2, se presenta la distribución de las categorías en forma de una parábola en U o herradura, mejor conocida como "efecto Guttman" (Benzécri, 1980; 1982; Greenacre y Blasius, 1994). Esta es una representación de la asociación entre las categorías en razón de una función cuadrática entre los ejes principales del plano cartesiano. Tanto la asociación del AM con el IMC como la del AG con el IMC es significativa (p<0,01). Sin embargo, en el caso de AG se evidencia una mayor asociación, en función de que las tres categorías para cada indicador parecen confluirse en una sola parábola. Las parábolas resultaron muy similares y consistentes entre sí, con pequeñas diferencias para cada sexo; sin embargo, la asociación del IMC con AG parece más evidente que con AM.

En la Figura 3 se presentan las curvas ROC, donde se aprecia que el IMC es un indicador muy eficiente para predecir problemas de sobrepeso, dado que las áreas bajo la curva fueron muy superiores a 0,5 especialmente cuando está asociado con AG. La categoría de bajo peso resultó poco eficiente, dado que los valores bajo la curva con criterio para el área muscular y grasa resultaron ser inferiores a 0,5. Finalmente, aunque en la prueba Kappa la concordancia del IMC con AM y AG fue baja, fue suficientemente significativa para todos los casos, siendo levemente mayor en la combinación IMC-AG (k= 0,376 en varones y k= 0,430 en hembras con p<0,01 respectivamente).

Discusión

El índice de masa corporal es ampliamente utilizado en la evaluación del estado nutricional, debido a su fácil obtención y a que proporciona una medida directa del sobrepeso y bajo peso, además de ser un indicador del pronóstico de riesgo de morbi-mortalidad (Pérez et al., 2000). Sin embargo, posee limitaciones en cuanto a que no permite identificar aquellos elementos que contribuyen con el riesgo. Por ello se busca combinar la información del IMC con otros indicadores que permitan una mejor interpretación de los resultados. En el presente trabajo, se buscó establecer la asociación entre el AG y el AM con el IMC en niños de dos escuelas, a fin de evaluar su eficiencia para detectar riesgo de malnutrición en ese grupo particular de niños.

El análisis de c² no mostró diferencias entre las escuelas, para uno y otro sexo, entre las mismas categorías del IMC combinadas con AM y AG, respectivamente, dado que las prevalencias resultaron similares para las dos escuelas, lo que permitió agruparlas para posteriores análisis, siempre discriminados por sexo. El análisis de correspondencias mostró que los valores extremos del AG y AM están asociados a los valores extremos del IMC, pero se evidenció una mejor asociación del IMC con AG que con AM. De manera similar, las curvas ROC, evidenciaron que el IMC se encuentra mejor asociado con la adiposidad para detectar sobrepeso, que con el desarrollo muscular, tal como se reporta en otros trabajos (Deurenberg et al., 1991; Dietz y Robinson, 1998; Pérez et al., 2000; Mei et al., 2002; Eisenmann et al., 2004; Eto et al., 2004). Al separar los datos por grupos de edad, dado que sí se observaron diferencias significativas para esta dimensión en ANOVA, el análisis de correspondencias y las curvas ROC se comportaron de manera similar a los resultados agrupados; es decir, siempre hubo una mejor asociación con el AG, y la sensibilidad y especificidad resultó mejor para el sobrepeso con la variable criterio AG. De igual manera, la prueba kappa demostró una mejor asociación del IMC con el AG, confirmando que el IMC se está convirtiendo en un buen indicador graso, a pesar de ser reconocido como un indicador de corpulencia.

Por otro lado, las prevalencias de riesgo por medio del IMC mostraron que para el sexo masculino aproximadamente un 15% se encuentra en bajo peso y un 12% presenta sobrepeso, mientras para el sexo femenino un 16% se encuentra en bajo peso y un 11% presenta sobrepeso. Estos resultados se encuentran por encima de los reportados para grupos escolarizados similares (Díaz et al., 2002), e igualmente son superiores a los niños hasta los 10 años del estudio longitudinal de Caracas (López-Blanco et al., 1991). Sin embargo, los valores de bajo peso deben ser interpretados con cautela, debido a que están subestimados. Del total de bajo peso detectados por el IMC, en realidad se encuentran normales el 48% según el AG y el 36% según el AM, para el sexo masculino, así como un 50% según AG, y 73% según AM, para el sexo femenino. Esto se explica porque en todas las ocasiones, el bajo peso obtuvo valores <0,5 para el área bajo la curva ROC, y la sensibilidad y especificidad fueron especialmente bajas al asociarlas con AM.

Las variaciones observadas en el IMC sugieren una posible relación al proceso de maduración y al brote puberal, en términos del peso y talla (López-Blanco et al., 1991), así como su asociación con AG y AM. También hay que considerar el contexto socio-ambiental, por cuanto sus condiciones socioeconómicas particulares, así como el ambiente semi-rural en el que habitan, pueden estar influyendo en el componente alimentario y, de esta manera, modificar su composición corporal. Así mismo, la combinación de varios indicadores con el IMC ha demostrado ser una forma más precisa de realizar una evaluación nutricional de tipo epidemiológica y así reducir los diagnósticos erróneos (falsos positivos y negativos). Igualmente, coincidimos en que se debe seguir evaluando las ventajas y limitaciones del IMC para el diagnóstico nutricional en niños (Hernández de Valera y Arenas, 1993; López-Blanco et al., 1993).

AGRADECIMIENTOS

Los autores agradecen a las comunidades de El Hatillo, especialmente a los niños participantes. Este trabajo fue financiado por FONACIT (G-2005000404), Venezuela.

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