INTRODUCCIÓN

La esperanza de vida humana ha ido en aumento en forma sostenida. La población de personas mayores de 60 años se duplicará a nivel global, de acuerdo a la tendencia, para el año 2050 ¹. En este contexto, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) habla de una nueva situación demográfica y epidemiológica que requiere de los países, una adecuación frente al impacto de este fenómeno en la seguridad social y la salud pública ². Sobre esta base y en conformidad con los objetivos del desarrollo sostenible (ODS), la Organización Mundial de la Salud (OMS), propuso organizar la década del envejecimiento saludable 2020-2030 ¹.

El informe mundial de la OMS sobre envejecimiento, refiere proyectarse a un envejecimiento saludable, entendiéndolo como “el proceso de fomentar y mantener la capacidad funcional que permite el bienestar en la vejez”; para ello es menester promover y mantener esta capacidad el mayor tiempo posible, detectando y controlando a tiempo las enfermedades y sus factores de riesgo ³.

En la población geriátrica, los cambios en el estilo de vida y en la alimentación, han contribuido al aumento de la prevalencia de enfermedades crónicas (obesidad, diabetes, hipertensión arterial, cardiopatía isquémica), y por consiguiente, de la discapacidad del adulto mayor, en quien con una atención oportuna, se podría retrasar el inicio de estas patologías ⁴. Por ello, se recomienda la aplicación de instrumentos de tamizaje, como la valoración geriátrica integral (VGI), que utilizando cuestionarios estructurados con escalas simples y validadas, identifica sujetos en riesgo, síndromes geriátricos, y comorbilidades asociadas ⁵.

En la dinámica demográfica que viene experimentando el Paraguay, se observa que el ritmo de crecimiento total disminuye, con un cambio en su estructura por edades, lo que indica un claro envejecimiento de la población con el aumento de la esperanza de vida ⁶. La población de adultos mayores constituye uno de los sectores más vulnerables del país, la misma representa el 9,5% de la población total ⁷.

En el país existe una carencia de publicaciones sobre la situación de salud de los adultos mayores ambulatorios. Resultados proveídos por la Unidad de Economía Social del Ministerio de Hacienda de Paraguay, señalan que el 38% de los adultos mayores posee seguro médico, el 30% está afiliado al Instituto de Previsión Social (IPS) y el 8% a otro tipo de seguro (privado, sanidad militar o policial, seguro local) ⁸. Es sabido que “un porcentaje elevado de adultos mayores y ancianos aumentaría los gastos en seguridad social” ⁵.

El Hospital Geriátrico, del Instituto de Previsión Social (IPS), es el primer y único centro geriátrico a nivel nacional hasta el año 2021, primera escuela de formación de médicos geriatras, referente para la atención de personas de la tercera edad y el ente de la seguridad social del Estado Paraguayo. El mismo cuenta con un programa integral del adulto mayor y dentro de las prestaciones sociosanitarias, se encuentra el club de vida plena, en el cual los adultos mayores participan en encuentros, celebraciones y actividades que promocionan una vejez activa. En este contexto, ante el aumento del índice de envejecimiento y la mayor demanda de atención en salud por la población de los adultos mayores cubiertos por la seguridad social, se realizó el presente estudio, privilegiando las acciones preventivas y propiciando un envejecimiento saludable. El objetivo fue evaluar el estado de salud y nutrición de una muestra de adultos mayores, asegurados de la Previsional, que acudieron a la consulta ambulatoria del Hospital Geriátrico.

MATERIAL Y MÉTODOS

Diseño observacional descriptivo de corte transverso, realizado en adultos mayores de 60 años, de ambos sexos, asegurados de la Previsional, que reunieron los criterios de inclusión y concurrieron a la consulta ambulatoria al Hospital Geriátrico del IPS “Prof. Dr. Gerardo Buongermini”, en Asunción, entre los meses de octubre de 2017 y julio de 2018. Los individuos se seleccionaron por muestreo de conveniencia. Fueron invitados a participar el día que acudieron a la consulta ambulatoria. A los que aceptaron se les citó para otro día, en forma calendarizada, dos veces por semana y en ayunas.

Para estimar el tamaño de la muestra de variables continuas o dicotómicas de interés, se utilizaron las fórmulas correspondientes a estudios descriptivos ⁹, α bilateral= 0,05 para un nivel de confianza del 95%, (Z_α=1,96). El tamaño de muestra mínimo necesario para el estudio fue de 100 individuos.

Fueron excluidos los individuos en los que cursaba alguna morbilidad aguda, con demencia severa, con barreras para la comunicación, bajo tratamientos inmunosupresores, los alimentados por gastrostomía o con sonda nasogástrica.

Previo consentimiento informado, 108 individuos fueron entrevistados en forma personalizada por investigadores del equipo, en un consultorio habilitado para esta actividad, para respetar la privacidad. La aplicación de las escalas de la Valoración Geriátrica Integral (VGI) y las mediciones de presión y antropométricas tomaron un tiempo promedio de 30 a 45 minutos.

Las variables estudiadas fueron: socio demográficas (sexo, edad, estado civil, escolaridad); valoración geriátrica integral (VGI) mediante seis escalas de valoración validadas internacionalmente: Mini Nutritional Assessment (MNA), Barthel, Lawton & Brody, Mini Examen del Estado Mental (MMSE) Modificado, Yesavage y Gijón ^10-14; antropométricas: circunferencia braquial (CB), pliegue tricipital (PT), circunferencia de pantorrilla (CP) e Índice de Masa Corporal (IMC), y pruebas de laboratorios de interés nutricional: recuento total de linfocitos, albúmina, colesterol.

La VGI se realizó en sus cuatro componentes: clínico, funcional, mental y social por investigadores previamente entrenados.

RESULTADOS

En el estudio participaron 108 adultos mayores, con una edad media de 71,3±6,1 años y con un rango de edad de 60 a 89 años. Las enfermedades más frecuentes fueron la hipertensión arterial 79%, las enfermedades reumáticas 56% y la diabetes mellitus 20%. En la Tabla 1 se observan las características sociodemográficas de la población, en la cual el 70% tenía una edad de 74 años o menos, con predominancia del sexo femenino del 68%, y la mayor frecuencia de escolaridad fue hasta el sexto grado de la educación escolar básica.

En la valoración antropométrica del estado nutricional, de acuerdo al IMC, se observó una prevalencia de 64% con exceso de peso (sobrepeso u obesidad), entre ellos el 48% (33/69) presentaba también un PT y una CB por encima del percentil 95. Sólo un 3% (3/108) de los adultos mayores registró peso insuficiente.

En cuanto a la valoración geriátrica integral, el 70% de los adultos mayores presentó una o más limitaciones en al menos un componente de la VGI y el 40% 2 o más limitaciones. De los cuatro componentes (Tabla 2), el funcional y el riesgo social fueron los más afectados, con el 43% y el 30%, respectivamente. En el componente clínico se observó una elevada frecuencia de polifarmacia (63%), y pluripatología (91%). De acuerdo a la valoración nutricional por el MNA, no se encontraron adultos mayores con desnutrición. Tampoco se reportaron adultos mayores con necesidad de oxígeno, inmóviles o con úlceras cutáneas.

En la Fig. 1 se observa la distribución de los tipos de limitaciones más frecuentemente encontrados según componentes de la VGI, así en el componente funcional en cuanto a las actividades básicas fueron subir y bajar escaleras e incontinencia urinaria, y en lo que respecta a las instrumentales el tipo más frecuente fue ir de compras; en el componente mental cognitivo, fue la capacidad de concentración en la atención y cálculo; en el mental afectivo el haber abandonado actividades y pasatiempos, y en el socio-familiar fue la situación económica (ingreso irregular o sin ingresos). En el colectivo de adultos mayores no se encontraron personas en situación de abandono familiar.

Fig. 1 Tipo de limitaciones más frecuentes según componentes de la Valoración Geriátrica Integral en adultos mayores (60 o más años) de consulta ambulatoria en el Hospital Geriátrico del Instituto de Previsión Social en Asunción, Paraguay, 2017 - 2018. 

En la Tabla 3 se presenta la relación entre dependencia básica funcional (ABVD) con factores sociodemográficos y antropométricos. En las ABVD se observó que el pertenecer al sexo femenino y tener exceso de peso (IMC > 27), se asociaron con la dependencia a las actividades básicas. Las asociaciones con baja escolaridad y baja remuneración económica resultaron no significativas. En cuanto a la dependencia instrumental funcional (AIVD), esta no presentó asociación significativa con factores sociodemográficos y antropométricos.

En el análisis comparativo de la Tabla 4, se observa que los valores medios de IMC fueron significativamente más elevados en el grupo de adultos mayores dependientes para las ABVD. La edad promedio fue significativamente mayor en los dependientes para las AIVD. Los valores promedios de los puntajes de los instrumentos, utilizados para la VGI, entre los adultos mayores dependientes e independientes, no resultaron estadísticamente significativos.

De acuerdo a los marcadores bioquímicos de interés nutricional, el nivel de desnutrición observado con mayor frecuencia correspondió a leve, resultando 12% (13/108) según la albúmina, 41% (44/108) según el recuento total de linfocitos y 36% (39/108) según el colesterol total.

DISCUSIÓN

El aumento en el país de la población de adultos mayores requiere del conocimiento de la situación actual de su estado de salud y nutrición, cuya valoración oportuna podría marcar una diferencia sustancial en su calidad de vida, aquí radica la importancia de esta investigación.

La población estudiada se caracterizó por presentar exceso de peso e hipertensión y un bajo riesgo de desnutrición; las limitaciones más frecuentes se dieron en las actividades básicas de la vida diaria y en el riesgo social. El ser mujer y el exceso de peso, se asociaron significativamente con las limitaciones básicas funcionales.

Las características sociodemográficas de la población estudiada, así como la edad promedio y el predominio del sexo femenino, coinciden con otros trabajos ^15,16, debido probablemente a que las mujeres tienen una mayor esperanza de vida y prestan más atención a su salud y hábitos de vida ^4,7. Las enfermedades más prevalentes fueron la hipertensión, enfermedades reumáticas y la diabetes, coincidentemente con el Informe de la encuesta de Salud, Bienestar y Envejecimiento (SABE), realizada en las zonas de Asunción y el Departamento Central de Paraguay ¹⁷, sin embargo Piñanez y col. ¹⁸, en ancianos del Bañado Sur de Asunción, refieren una frecuencia de hipertensión superior, al 91%, que podría atribuirse a la diferencia en la metodología utilizada para la medición de la HTA, así como las condiciones de pobreza de la zona del Bañado y sus consecuencias en el cuidado de la salud, junto al mayor consumo de comidas rápidas y frituras que aumentarían el contenido de sal. Riveros ¹⁹, en una población de ancianos institucionalizados de Asunción, refirió una frecuencia inferior del 45%, esto relacionado posiblemente con los cuidados de la dieta, proveídos en los Hogares de Ancianos. La pluripatología fue superior a la reportada en “derechohabientes” mejicanos ^20,21, que sumado a la alta frecuencia de polifarmacia encontrada en nuestra población, superior al estudio de Cervantes y col. ²⁰, podría ocasionar un problema adicional por sinergismos y efectos adversos. La frecuencia de sobrepeso y obesidad, valorados según el IMC, fue superior a la hallada por Cortes y col. ¹⁵ y Santos e Silva y col. ²², y aproximada a la frecuencia reportada por Rendón y col. ²¹, probablemente relacionadas con los hábitos alimentarios de las regiones en las que se realizaron los trabajos y con la presencia o no de actividad física. Las elevadas frecuencias de factores de riesgo, como hipertensión, sobrepeso u obesidad, observadas en la población estudiada, son preocupantes, considerando que las principales causas de muerte en Paraguay son las enfermedades cardiovasculares ⁷, y más aún si se tiene en cuenta el efecto dañino del exceso de peso sobre las articulaciones.

Es relevante el hallazgo de una frecuencia alta de personas con deterioro funcional en las ABVD, ya que intervenciones oportunas podrían prevenir daños mayores; es sabido que el Indice de Barthel es un buen predictor de morbilidad ¹¹. La frecuencia hallada en las ABVD fue similar a la encontrada por Cortes y col. ¹⁵ en derechohabientes de México (38%); sin embargo, el estudio realizado en Brasil en una comunidad urbana ²³, reportó una frecuencia inferior a la nuestra (35%), mientras que otros estudios en derechohabientes mejicanos ²¹, encontraron una dependencia de más del 80% para las ABVD y un tercio más elevado en las AIVD²⁰. Las diferencias podrían deberse al abordaje delos adultos mayores, según fuese domiciliario o en consultorio, si se encontraban encamados o con movilidad, a las razones por las que acuden a un centro de atención médica, y a la examinación realizada por un médico especializado en medicina geriátrica, que supone un proceso de valoración más integral. Al igual que en el presente estudio Chatterji y el grupo de expertos en envejecimiento ²⁴ observaron que la proporción de limitaciones en las AIVD es consistentemente más baja que en las ABVD en todos los países estudiados. En Paraguay, Piñanez y col. ¹⁸, en una población de escasos recursos económicos y educativos, encontraron un 41% de dependencia del tipo severa y moderada en las ABVD, medido con el índice de Katz; esta frecuencia es similar a la encontrada en nuestro estudio, que presentó solo dependencia leve, posiblemente debido a que nuestra población poseía seguro social y su mayoría, comparativamente, tenía un mejor nivel socioeconómico. El análisis de la asociación entre factores sociodemográficos y antropométricos con el componente funcional, permitió identificar asociaciones significativas con las ABVD, como el mayor riesgo por el hecho de ser mujer y tener sobrepeso u obesidad. Hallazgos similares con el predominio femenino, fueron reportados por Dorantes y col. ²⁵, Popoca y col. ²⁶ y Carmona y col. ²⁷ concordando con Formiga y col. ²⁸ quienes refirieron que las mujeres se ven afectadas en una mayor proporción, debido a una esperanza de vida más larga ya una gran cantidad de comorbilidades. Nuestros resultados son similares a los reportados en el estudio CASEN de Chile ²⁹ que reveló una asociación del exceso de peso con la dependencia funcional. Por otro lado, probablemente debido a que gran parte de nuestra población se ubicó en el rango menor a 75 años, no se pudo comprobar una asociación significativa entre la edad y la dependencia funcional, como describen otros estudios ^25,27. Sin embargo, al analizar las edades promedio, observamos para las AIVD, que la edad promedio en los adultos dependientes es significativamente mayor que en los independientes; para las ABVD la edad promedio de los dependientes fue también mayor que en los independientes, aunque no significativamente. Una revisión realizada por Chatterji y col. ²⁴ refirió que el análisis de los efectos de la edad, el período de estudio, y el tipo de cohorte en diferentes estudios, muestran un efecto lineal con una tendencia clara de niveles crecientes de discapacidad con la edad, también observado en nuestro análisis comparativo de las medias. Cabe destacar que los valores medios de los puntajes de los instrumentos utilizados en la VGI fueron menos favorables también para los dependientes.

Nuestro estudio tampoco encontró asociación con las variables socioeconómicas como sí lo reportan un estudio africano realizado en Nairobi, y un estudio longitudinal realizado en los países nórdicos donde se observaron diferencias socioeconómicas más marcadas ^30,31. La diferencia posiblemente se debe a que la mayoría en nuestra población recibe al menos un sueldo mínimo, ha alcanzado al menos un 6º grado de educación, y vive en pareja.

El nivel de riesgo social de Gijon, del 30%, fue una de las limitaciones más frecuentes en la población. El grupo de alto riesgo está compuesto por adultos mayores, con ingreso económico ocasional o sin ingresos, que depende de sus hijos o de trabajos ocasionales denominados “changas”. Estudios realizados en Colombia ³² y Perú ³³, presentaron un riesgo social superior. Las diferencias podrían deberse a algún contraste en el nivel socioeconómico de las poblaciones estudiadas, o si los adultos mayores reciben o no un aporte jubilatorio o alguna prestación alimentaria para poblaciones vulnerables, de parte del Estado.

Cabe destacar la importancia de los datos aportados en este estudio, para conocer oportunamente las necesidades o problemáticas sociales de esta población y proveerla con una atención integral.

El bajo riesgo de desnutrición observado de acuerdo al MNA (18%), nos permite inferir que no es tarde para prevenir la desnutrición en esta población, antes de que tenga otras implicaciones en el estado de salud. Coincidiendo con nuestro estudio, otros autores tampoco encontraron una mayoría de adultos mayores desnutridos en Chile y España ^34,35, aunque si reportaron un riesgo de desnutrición ligeramente superior al reportado aquí; sin embargo, en México, Cervantes y col. ²⁰ hallaron una desnutrición establecida de 37% con un riesgo potencial de desnutrición inferior, probablemente debido a situaciones socioeconómicas dispares en las poblaciones estudiadas, o relativas al abordaje diferente del adulto mayor en una unidad de atención primaria de Medicina familiar y en un hospital geriátrico, ya que este último se adecuaría mejor a sus necesidades de asistencia y problemática de salud. La evidencia científica sugiere que el MNA predice el riesgo de malnutrición antes de la aplicación de parámetros antropométricos, bioquímicos e inmunológicos ⁵; en este sentido encontramos una mayor frecuencia de riesgo de desnutrición por el MNA que con la medición por el IMC, lo que destaca la importancia del MNA para la detección temprana de riesgo nutricional. En la valoración bioquímica, la baja frecuencia de hipoalbuminemia encontrada, correspondiente a desnutrición leve, coincide con la literatura ¹⁴; sin embargo la hipocolesterolemia y la linfopenia fueron superiores a lo reportado por Peña y col.³⁶ y Abajo del Álamo y col. ³⁷ en adultos mayores internados, no obstante estos analitos podrían estar influidos por procesos inflamatorios y ser un factor de confusión, teniendo en cuenta que las enfermedades reumáticas fueron la segunda morbilidad más frecuente, o por los efectos de medicinas hipolipemiantes y de la ingesta calórica en los niveles de colesterol.

En cuanto al déficit mental, encontramos una frecuencia inferior a la reportada en estudios en derechohabientes mexicanos ^16,21, lo cual podría deberse a que el grado de déficit sensorial no fue medido en los grupos estudiados ¹⁰; Cardozo y col. ³⁸ encontraron depresión y dependencia funcional superior al 80% en pacientes internados, lo que re- fuerza la importancia de la evaluación y detección temprana de afecciones que cursan en la vejez, antes de que ocurra la internación.

Una fortaleza de nuestro estudio es que la VGI se realizó en una población ambulatoria que acudió al único hospital geriátrico referente del país. Esto permitió tener una perspectiva general de las condiciones de salud de este colectivo. Las debilidades fueron, que el estudio fue transversal, la exploración clínica no fue muy extensa, como para incluir pruebas visuales y auditivas, y la falta de un muestreo aleatorio.

La creciente población de adultos mayores en Paraguay y su demanda de mayores recursos económicos y de salud, presionan el sistema previsional. Este trabajo constituye una de las primeras publicaciones sobre adultos mayores ambulatorios en éste país, aportando valiosos datos que permiten visualizar áreas comprometidas o en riesgo de declinación, y configurar información básica para desarrollar estrategias y acciones preventivas que promuevan un envejecimiento saludable.