8Sección de Patología Gastrointestinal y Hepática "Dr. Pedro Grases". Instituto Anatomopatológico "Dr Antonio O´Daly. Facultad de Medicina. Universidad Central de Venezuela.

Autor de Correspondencia: Dr. Héctor Cantele. Servicio de Cirugía IV. Hospital Universitario de Caracas. Cátedra de Clínica y Terapéutica Quirúrgica "D". Escuela de Medicina "Luis Razetti". Facultad de Medicina. Universidad Central de Venezuela. Correo electrónico: drhcantele@yahoo.es.

Hidatidosis es hipoendémica en Venezuela, el primer caso autóctono en indígenas fue reportado en una paciente del estado Amazonas, de la etnia Yekuana. En este trabajo reportamos un caso de hidatidosis hepática en una indígena yekuana procedente de Amazonas por Echinococcus vogeli. El diagnóstico presuntivo se basó en: ecosonograma, tomografía abdominal, eosinofilia marcada y ELISA y Western Blot positivos. Se realizó resolución quirúrgica por laparoscopia llevándose a cabo punción-aspiración más cistectomía parcial y omentoplastia de quiste de 15cm entre zona 5ta y 6ta hepática, obteniéndose 250 cm³ del contenido del quiste, confirmándose al microscopio de luz la presencia de ganchos del rostelo de Echinococcus sp. Luego se realiza cistectomía total de quiste de 3cm ubicado en el epiplón mayor (extra-hepático). La paciente egresó a las 48 horas sin complicaciones. Este trabajo constituye el primer reporte en latinoamérica de un quiste hidatídico tipo III causado por E. vogeli y tratado quirúrgicamente por laparoscopia.

Palabras clave: Hidatidosis hepática, Laparoscopia, Echinococcus vogeli

Hydatidosis is a hypoendemic disease in Venezuela. The unique autochthonous indigenous case was reported in a person from Yekuana ethnia in Amazonas State. We report in this study a hepatic hydatid case in an indigenous from Yekuana ethnia (Amazonas) caused by Echinococcus vogeli. The presumptive diagnosis was based on abdominal ecosonography, tomography, pronounced eosinophilia and positive ELISA and Western Blot. Laparoscopic surgery was performed to puncture-aspiration, partial cystectomy and omentoplasty of a cyst in 5th and 6th hepatic zone of 15cm diameter. It was obtained 250cc from cystic cavity, evaluated by light microscopy and confirmed the presence of rostellar hooks of Echinococcus sp. Later was made a total cystectomy of a 3cm diameter extra hepatic cyst located in large omentum. Patient went out at the hospital 48 hours after without complications. This work is the first report of a type III hydatid cyst by E. vogeli treated by laparascopy in Latin American.

Key words: Hydatidosis, Hepatic, Laparoscopy, Echinococcus vogeli

Recibido: 08-03-06. Aceptado: 15-06-06.

La hidatidosis es una enfermedad hipoendémica en Venezuela ⁽¹⁾ Echinococcus granulosus, es la especie con mayor prevalencia a nivel mundial^(2,3). Esta especie en Venezuela, prevalece en extranjeros residentes en Venezuela que se infectan en otros países endémicos como Argentina, Uruguay, Chile, Italia Portugal y España^(4,5). Las especies neotropicales, Echinococcus vogeli y Echinococcus oligarthrus parasitan animales salvajes en América Central y Sudamérica⁽⁶⁾. Los cánidos, el perro salvaje (Speothos venaticus) y el perro doméstico, sirven de hospedador definitivo para E. vogeli, en cambio los felinos silvestres son los hospedadores definitivos para E. oligarthrus. Con respecto a los hospedadores intermediarios, las pacas y los agutíes (Dasyprocta spp) sirven de hospedador intermediarios para E. vogeli y adicionalmente, los roedores silvestres descritos en Venezuela, Colombia y Panamá sirven de hospedadores intermediarios para E. oligarthrus^(3,7,8). El hombre se comporta como un hospedador intermediario accidental, con quistes hidatídicos que se ubican con preferencia en hígado y pulmón.

En Venezuela el primer caso de hidatidosis en humanos fue descrito por Razetti⁽⁹⁾ (1901), mientras que Gómez López y Luna⁽¹⁰⁾ (1983) describieron la presencia de quistes hidatídicos en animales. El primer caso en humano descrito en Venezuela se le atribuye a Szotlender y col.⁽¹¹⁾ (1969) descrito en un maquinista, de raza negra, de 37 años procedente de El Callao, Estado Bolívar, con un quiste con masas poliquísticas en el lóbulo derecho del hígado y el segundo caso autóctono fue descrito por Grasses y Salazar en 1970 ⁽¹²⁾ en una paciente indígena procedente del estado Amazonas, de la etnia Yekuana y en la autopsia se evidenció un hígado con múltiples hidátides detectándose protoescólises. Ambos casos fueron clasificados como hidatidosis "alveolar", porque para ese momento no se habían identificado las dos especies neotropicales de Suramérica.

El hígado es el sitio más frecuente de localización de los quistes hidatídicos (52 %-77 %), con mayor frecuencia en el lóbulo derecho (85 %), en los segmentos VI y VII (13) Puede afectar otros órganos en menor frecuencia como el pulmón (10 %-40 %), cerebro, bazo, hueso, piel y riñón ⁽¹⁴⁾ quiste hidatídico es un complejo patológico formado por la adventicia (reacción fibrosa inflamatoria crónica como respuesta del huésped al quiste), la hidátide está compuesta de la membrana hidatídica conteniendo en su interior el líquido hidatídico y la arenilla hidatídica donde se encuentran los escólex (cabeza de la taenia) que nacen de las cápsulas prolígeras que a su vez se desarrollan en la membrana hidatídica. Cada escólex (hay 400 000 por mL de arenilla hidatídica) puede escapar para formar una nueva hidátide si sale de su quiste original ⁽¹⁵⁾.

Cuando el tratamiento de la hidatidosis hepática es quirúrgico se fundamenta en la aspiración, toma de muestra, recambio del líquido hidatídico por una solución escolicida, aspiración del contenido de la hidátide y la extracción de las vesículas hijas. El abordaje laparoscópico ha demostrado ser efectivo y seguro para la realización de las diferentes técnicas de tratamiento de esta patología ^(14,16).

Las punciones percutáneas han sido utilizadas recientemente para el drenaje de los quistes, en casos complicados, en países donde la hidatidosis constituye un problema de salud pública, sin embargo, este procedimiento no se ha realizado en Venezuela^{(17, 18)}.

El caso que presentamos representa el segundo caso autóctono reportado en indígenas y el primer quiste hidatídico por E. vogeli resuelto vía laparoscópica en Venezuela y en Latinoamérica.

Paciente femenina de 42 años de edad, de la etnia Yekuana, natural y procedente de Cacurí, Municipio Manapiare, Estado Amazonas, quien inicia su enfermedad actual en noviembre de 2003, caracterizada por dolor en hipocondrio derecho y epigastrio, de carácter punzante, de moderada intensidad, sin atenuantes ni concomitantes. Es evaluada en el Hospital "José Gregorio Hernández" de Puerto Ayacucho, estado Amazonas donde se le realiza un ecosonograma abdominal que demostró la presencia de un tumor hepático derecho de aproximadamente 10 cm de diámetro, por lo que es referida al Hospital Universitario de Caracas. Al examen físico de ingreso se evidencia abdomen discretamente doloroso a la palpación en hipocondrio derecho y epigastrio, sin masa palpable. Entre los exámenes paraclínicos se demostró una eosinofilia de 23,6 %, con un valor absoluto de eosinófilos (VAE) de 1 740/mm³ que llegó hasta valores de 52,8 % (VAE: 6 190/mm³), ecosonograma abdominal que demostró la presencia de lesión ocupante de espacio (LOE) hepático ecomixto con áreas quísticas hipoecogénicas, que dejan sombra acústica posterior y que ocupa la mayor parte del lóbulo hepático derecho, de 9,4 cm x 10,6 cm; tomografía axial computarizada (TAC) (Figura 1) que fue informada como LOE localizado en segmento hepático 5 y 6 de 15x17 cm de diámetro. Se solicitó alfa feto proteína (AFP): 2,6 ng/mL (valor normal: 0 - 10 ng/mL). Ante la sospecha de enfermedad hidatídica, se realizó test de ELISA^(4,5,19) resultando positivo para hidatidosis con un valor 0,475 (valor normal:< 0,230) confirmado por Western Blot^(4,5). En vista que la paciente cumplía con varios criterios de enfermedad hidatídica hepática: antecedentes epidemiológicos (contacto con perros y procedencia de zona endémica: selva amazónica), clínica, LOE quístico por TAC y Eco y diagnóstico inmunológico, se inició tratamiento médico preoperatorio, con albendazol 10 mg/kg/día, en dos ciclos por 4 semanas y 2 semanas de descanso entre ciclos. Cumplido el tratamiento médico, es llevada a quirófano para realizarle el tratamiento quirúrgico de la enfermedad hidatídica hepática, vía laparoscópica. Durante la intervención, se estudió el contenido del líquido del quiste con microscopio de luz, determinando la presencia de ganchos de los protoescólices del género Echinococcus sp. Posteriormente se midieron los ganchos grandes y pequeños y se determinó la especie E. vogeli^(20). La biopsia fue informada como fragmento de membrana laminada sugestivo de quiste hidatídico, pared fibrosa con infiltrado inflamatorio crónico reagudizado, reacción giganto-celular, hemorragia reciente y calcificaciones, fragmento de parénquima hepático con proliferación ductular y hemorragia reciente focal (Figura 3 y 4).

Se colocó la paciente en posición en decúbito supino, Trendelenburg invertido y lateralizada hacia la izquierda 20º. Se utilizaron 4 trócares: tres de 10-12 mm de diámetro, uno a nivel de la cicatriz umbilical, otro en epigastrio a 2 cm por debajo del apéndice xifoides, otro en hipocondrio derecho en línea medio-clavicular derecha; y uno de 10 mm en línea axilar anterior derecha a 3 cm del reborde costal. Se identifican dos quistes, uno de aproximadamente 15 cm de diámetro localizado en zona 5 y 6 hepática y otro de 3 cm de diámetro, en el epiplón menor sub-hepático (extra-hepático). Se colocaron 4 ga-sas impregnadas en solución hipertónica de NaCl al 20 %, subhepáticas, que se introducen a través del portal subxifoideo, rodeando los quistes y zona de trabajo. Se realizó cistectomía total del quiste ubicado en el epiplón menor. A continuación se realizó punción y aspiración del quiste hepático, ubicado en zona 5 y 6 con dos sistemas de succión, uno dentro del quiste y otro para la aspiración del contenido quístico, que se extravase alrededor de la primera cánula. Se obtuvieron 250 cm³ del contenido del quiste, se lavó la cavidad del mismo con 250 cm3 de solución de NaCl al 20 %, cumpliendo con el precepto de colocar la misma cantidad de lo extraído dejándolo in situ durante 5 minutos para "esterilizar" el contenido y luego se aspiró, repitiendo dicho procedimiento en cinco oportunidades. Se tomó muestra del contenido del quiste y se evidenció al examen directo al microscopio de luz, protoescólices de Echinococcus sp (Figura 2). Posterior al lavado de la cavidad quística, con soluciones hipertónicas, se procedió a realizar la cistectomía parcial y omentoplastia con puntos intracorpóreos, utilizando sutura Ethibond^® 2-0. Luego, se sustituyó el trocar de 10-12 mm ubicado subxifoideo, por uno de 18 mm para la extracción de la pared del quiste hepático, el quiste ubicado en el epiplón menor y las gasas impregnadas en solución hipertónica, introducidas en una bolsa extractora. La pérdida sanguínea aproximada durante la intervención fue de 20 cm³. El tiempo de la cirugía fue de 210 minutos. Se inició dieta vía oral a las 24 horas posoperatorias. Recibió morfina 5 mg IM cada 8 horas por 24 horas, luego ketoprofeno 100 mg cada 8 horas por 2 días. No hubo complicaciones. La paciente egresó a las 48 horas con tratamiento médico con albendazol 400 mg/día hasta completar 6 meses. Se mantuvo en control para evaluaciones ecosonográficas sucesivas a los 2 y 6 meses posoperatorio. La biopsia fue informada como fragmento de membrana laminada sugestivo de quiste hidatídico, pared fibrosa con infiltrado inflamatorio crónico reagudizado, reacción giganto-celular, hemorragia reciente y calcificaciones, fragmento de parénquima hepático con proliferación ductular y hemorragia reciente focal (Figura 3 y 4).

Las alternativas terapéuticas para los quistes hidatídicos hepáticos son fundamentalmente tres: tratamiento médico, punción y drenaje por vía percutánea y la cirugía que puede ser por laparotomía o por laparoscopia ^{(14, 16-18, 21-23)}