El paludismo y las pruebas rápidas de diagnóstico

Hilda A Pérez*, Carmen Bracho & Mercedes De La Rosa

Laboratorio de Inmunoparasitología, Centro de Microbiología y Biología Celular, Instituto Venezolano de Investigaciones Científicas, IVIC, Apartado 21827, Caracas 1020 A, Venezuela. *Autor de correspondencia: hperez@ivic.ve

Las pruebas rápidas para el diagnóstico de la malaria surgieron en los noventa con miras a proporcionarle a la microscopia un adjunto fiable en el escenario clínico y epidemiológico, utilizan principios de inmunocromatografía de flujo lateral y pretenden tipificar a la especie de Plasmodium según la pesquisa de productos antigénicos secretados por los estadios eritrocíticos. Resultan sencillas en su ejecución, expeditas, sensibles y no precisan microscopio; los primeros formatos identificaban únicamente a Plasmodium falciparum, posteriormente agregaron la posibilidad de distinguir infecciones por plasmodios otros que falciparum. Las dianas antigénicas más aprovechadas han sido la proteína 2 rica en histidina de P. falciparum y las enzimas deshidrogenasa láctica y aldolasa de Plasmodium sp. Los alegatos en contra señalan poca sensibilidad frente a las parasitemias bajas, falsos positivos, falsos negativos junto a la imposibilidad de diagnosticar a las infecciones mixtas, reconocer a Plasmodium vivax y cuantificar las parasitemias. Se discute el desempeño de las pruebas rápidas para el diagnóstico de la malaria durante su aplicación en zonas endémicas, evolución de sus prototipos, pertinencia a la mejora del diagnóstico, relación costo/beneficio y utilidad en el seguimiento de la respuesta terapéutica.

Palabras claves: malaria, diagnóstico, PfHRP-2, pLDH, p-aldolasa.

Rapid tests for malaria diagnosis

SUMMARY

Rapid tests for malaria diagnosis use basic principles of lateral flow immuno-chromatography to identify specific molecules secreted by the blood stages of malaria parasites. They are simple and rapid to execute without laboratory equipment, sensitive and friendly to use. The first generation identified Plasmodium falciparum only. Later on, those distinguishing between falciparum malaria and non-falciparum malaria were developed. Antigenic targets more commonly used have been the histidine rich protein 2 of P. falciparum and the aldolase and lactate dehydrogenase enzymes of Plasmodium sp. Those criticizing rapid tests for malaria diagnosis refer to poor sensitivity mainly with low-density parasitaemias, false positive, false negatives along with their inability to diagnose mixed infections, to recognize Plasmodium vivax and to quantify the parasitaemias. The performance of the abovementioned tests in endemic areas, the evolution of their prototypes, their reliability in the improvement of diagnosis, cost/benefit relation and potential problems with the interpretation of the tests after anti-malarial treatment are discussed in this review. Successful application of malaria rapid diagnosis tests in endemic areas should focus on the evaluation of current and new devices in local settings and on the promotion and enhancement of training in technical skills for health workers in endemic countries. 

Key words: malaria, diagnosis, PfHRP-2, pLDH, paldolase

Recibido el 27/10/2006 Aceptado el 16/12/2006

INTRODUCCIÓN

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) la malaria o paludismo provoca anualmente entre 350 y 500 millones de casos clínicos y más de un millón de defunciones (WHO, 2005). Sin embargo, algunos especialistas consideran que estas cifras apenas si reflejan el inmenso agobio que a causa de esta enfermedad sufre la humanidad. La cuantificación del número global de casos clínicos resulta muy difícil porque la mayoría de los países endémicos enfrenta dificultades con sus estadísticas sanitarias, en muchas zonas endémicas la población no tiene acceso al diagnóstico parasitológico, los residentes en zonas de transmisión muestran parasitemia en cualquier momento y los párvulos suelen padecer anualmente hasta nueve o más episodios febriles (Breman, 2001). Además y no menos importante, porque las cifras relativas a morbilidad y mortalidad atribuidas directamente a paludismo desconocen otras consecuencias de la enfermedad como son: la anemia crónica, la deficiencia de peso al nacer, la mayor vulnerabilidad a las enfermedades de la niñez, la mortalidad peri-natal, el retraso en el desarrollo, la sub-nutrición y las secuelas neurológicas y cognitivas provocadas por el paludismo (Breman et al., 2004).

Actualmente, cerca de 3,2 billones de personas habitan territorios donde se arriesgan a contraer paludismo (Hay et al., 2004). La enfermedad se relaciona con cuatro especies del género Plasmodium: Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium malariae y Plasmodium ovale. Las dos primeras tienen la mayor incidencia y entre todas, falciparum es la más peligrosa, por su relación con episodios severos y mortales, por la dispersión mundial de sus estirpes resistentes a las drogas antipalúdicas y por su predominio en África, el continente con mayor incidencia palúdica.

El Paludismo y las pruebas rápidas de diagnóstico Plasmodium falciparum predomina en los climas cálidos y lluviosos mientras que P. vivax despliega una extensa cobertura geográfica en regiones tropicales, subtropicales y hasta en algunas templadas. En cuanto a P. malariae y P. ovale, el primero se muestra irregular en el trópico y ovale esporádico en África, América del Sur y algunos países del Lejano Oriente (Bruce-Chwatt, 1986).

La estrategia global de control de paludismo auspiciada por la OMS (WHO, 1993) y acogida por la mayoría de los países endémicos, anticipa el diagnóstico oportuno a la instauración del tratamiento anti-palúdico. Desafortunadamente, en muchas zonas endémicas la infraestructura adecuada al diagnóstico microscópico no existe o es precaria y ante el riesgo de una malaria complicada, los pacientes son tratados conforme al diagnóstico clínico. Tan sólo en África se estima que ocurren 4,9 billones de eventos febriles o de tratamientos anti-palúdicos, cifras que por si solas indican la necesidad de pruebas de diagnóstico fiables, rápidas, sencillas y económicas que permitan asistir a los pacientes, ayuden a conservar drogas valiosas y contribuyan a prevenir la irrupción y expansión de los parásitos resistentes (Breman et al., 2004). Especialmente porque la expansión de los parásitos multi-resistentes ha motivado cambios en las políticas de tratamiento anti-palúdico, hacia esquemas mas costosos basados en la terapia combinada con artemisinina (WHO, 2005).

Durante muchos años, el examen microscópico convencional de los frotis de sangre teñidos con colorante de Giemsa en sus modalidades de gota gruesa (GG) y extendido, ha sido la técnica más fiable y barata para diagnosticar al paludismo. Aunque la prueba es técnicamente sencilla y sus costos directos son relativamente bajos, requiere de microscopistas bien capacitados en la coloración y discriminación morfológica de los parásitos, una infraestructura adecuada de mantenimiento de insumos y equipos, además de control periódico de la calidad de los procesos y de la eficiencia de los microscopistas. Consecuentemente, en muchas regiones endémicas y por una variedad de razones operacionales, el diagnóstico microscópico efectuado en los servicios periféricos de salud no alcanza la fiabilidad y calidad apropiadas (Aron, 1982; Barat et al., 1999; Gautam et al., 1992; Kachur et al., 1995; Cáceres et al., 2006), problemas que en la práctica desfavorecen la diligencia de las acciones de control.

Las dificultades relacionadas con el diagnóstico del paludismo no son exclusivas de los países pobres y con transmisión de la enfermedad, hoy por hoy, dados los desplazamientos humanos entre regiones endémicas y no endémicas, los países desarrollados también confrontan equívocos con el diagnóstico y atención de los pacientes palúdicos, infectados allende los mares. Kain et al. (1998) refieren que en Canadá, más de 50% de los casos de malaria importada no suscitó sospecha de malaria durante la primera visita al centro de salud y 16% requirió de al menos tres visitas médicas, antes que se ordenara el examen de un frotis de sangre. Datos retrospectivos sobre los problemas relacionados con el diagnóstico de malaria en Canadá y Estados Unidos, señalaron que fuera de los laboratorios especializados, las pruebas son poco confiables y ante la referencia de casos sospechosos, los frotis no fueron examinados con la urgencia del caso y tampoco se informó rutinariamente de la especie y nivel de parasitemia (Kain et al., 1998). Cuando la identificación de la especie fue profesional, hubo tendencia a sobrestimar a las infecciones por P. falciparum, acarreando el uso innecesario de anti-palúdicos de segunda y tercera línea aplicados al tratamiento de infecciones por P. vivax, además de no utilizar primaquina en prevención de las recaídas. En países con alto nivel de desarrollo, las demoras en el diagnóstico y tratamiento de la malaria importada se relacionaron con 0,6% a 3,8% de defunciones por falciparum (Greenberg & Lobel, 1990) y 20% de casos de malaria severa, incluso cuando fueron atendidos en una unidad moderna de terapia intensiva (Campbell, 1991). Por consiguiente, aun aquellos que disfrutan de un sistema de salud adelantado y sofisticado, se han visto expuestos a complicaciones y hasta defunciones por paludismo, derivadas del reconocimiento tardío de la infección, inexactitudes del diagnóstico de laboratorio y fallas en la instauración de terapia oportuna (Greenberg & Lobel, 1990).

Los intentos por mejorar la cobertura y la eficacia del diagnóstico, han promovido el desarrollo de métodos alternativos con opciones que trajinan las tinciones con colorantes fluorescentes (Kawamoto, 1991; Rickman et al., 1989), la detección inmunológica de antígenos específicos (Shiff et al., 1993) y la pesquisa de la impronta genética por métodos de biología molecular (Snouno et al., 1993; Singh et al., 1999; Greenwood, 2002; Berry et al., 2005). Entre las tinciones fluorescentes, Vol. XLVII, N° 1, Enero-Julio, 2007 5 Pérez H. A., Bracho C. & De La Rosa M. la mayor experiencia se tiene con la naranja de acridina (NA) (Kawamoto, 1991) y con el sistema de QBC (Quantitative Buffy Coat System™, Becton Dickinson) descrito por Rickman et al., (1989). En este último, los eritrocitos parasitados y teñidos con NA, son concentrados y estratificados en un capilar, para ser luego examinados bajo microscopio de epifluorescencia. El ensayo es un procedimiento rápido y fácil de aprender, ha sido evaluado en varios estudios de campo (Lowe et al., 1996; Bosch et al., 1996) con resultados de sensibilidad y especificidad, satisfactorios a la pesquisa del paludismo por falciparum. Los eritrocitos infectados con los estadios jóvenes y gametocitos de este parásito se distinguen con facilidad, mayores problemas se tienen con P. vivax, cuyos trofozoitos maduros tienden a estratificar entre las células mononuclares donde pueden resultar difíciles de distinguir (Bosch et al., 1996).

El rastreo de la huella genética del parásito, con ensayos basados en la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), ofrece alta especificidad y sensibilidad. Particularmente, un ensayo de PCR adecuado a la detección del ADN genómico de las cuatro especies parasitarias, muy sensible (<1 parásito/μL de sangre) y eficaz en la pesquisa de infecciones mixtas (Snouno et al., 1993; Postigo et al., 1998, Singh et al., 1999). Sin embargo, por una variedad de razones técnicas y presupuestarias, los ensayos basados en la reacción de PCR no son fáciles de incorporar a la rutina de diagnóstico de los países endémicos.

Esta breve revisión dispensará atención especial a la pesquisa del paludismo, con las llamadas pruebas rápidas de diagnóstico de malaria (PRDM). A los aciertos y desaciertos señalados durante su aplicación en zonas endémicas y a las expectativas relevantes al mejoramiento del diagnóstico y a la evaluación de la respuesta al tratamiento antipalúdico.

LAS PRUEBAS RÁPIDAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE MALARIA (PRDM)

Las PRDM surgieron en los noventa con miras a proporcionarle a la microscopia un adjunto fiable en el escenario clínico y epidemiológico, utilizan principios de inmunocromatografía incorporados a formatos de cintas reactivas o de tarjetas de prueba y pretenden tipificar a la especie de Plasmodium conforme a la detección de antígenos específicos producidos por el parásito. El diseño de las PRDM atiende con especial propósito, la sencillez de ejecución, el manejo a temperatura ambiente sin auxilio de instrumentos y la rapidez del diagnóstico en sólo 10 a 15 minutos. Las primeras, estuvieron destinadas a identificar únicamente a P. falciparum, posteriormente surgieron las que agregaron la posibilidad de distinguir infecciones por plasmodios otros que falciparum. Las dianas antigénicas más aprovechadas han sido la proteína 2 rica en histidina de P. falciparum (PfHRP-2) y las enzimas deshidrogenasa láctica (pDHL) y aldolasa de los parásitos Plasmodium. Generalmente, el antígeno presente en la sangre infectada y previamente tratada con un detergente no iónico, es capturado por un anticuerpo monoclonal (Ac. Mon) inmovilizado sobre un soporte sólido, normalmente una matriz de celulosa. Seguidamente esta reacción deviene revelada por otro Ac. Mon o un anticuerpo policlonal mono-específico conjugado a un marcador coloreado e insoluble en medio acuoso, lo que da lugar a una impronta coloreada sobre el sitio de reacción.

Las PRDM fundamentadas en la PfHRP-2 de Plasmodium falciparum

Entre las primeras encontramos a ParaSight- F (Shiff et al., 1993; Beadle et al., 1994), diseñada con la finalidad de revelar específicamente a PfHRP-2. Esta proteína, exclusiva de P. falciparum y relativamente bien conservada entre sus linajes, deviene secretada activamente por los estadios asexuales y los gametocitos inmaduros. PfHRP-2 posee un alto contenido de histidina (H) (34%), alanina (A) (37%) y ácido aspártico (D) (10%) y muchas subunidades repetidas ricas en histidina y alanina, tales AHH y AHHAAD (Panton et al., 1989), sus funciones fisiológicas no están definidas, posiblemente participa en la formación de la hemozoina (Sullivan et al., 1996; Schneider & Marletta, 2005). Transcurridos unos 13 años de la introducción de la primera PRDM basada en la PfHRP-2, se han comercializado más de una veintena de nuevas versiones basadas en el mismo principio. Las denominaciones ParaSight- F e ICT-malaria-P.f han sido bastante estudiadas en las zonas endémicas de malaria, con resultados que avalan desempeños de sensibilidad y especificidad útiles a la clínica (Banchongaksorn et al., 1997; Beadle et al., 1994; Caraballo & Ache, 1996; Craig & Sharp, 1997; Cropley et al., 2000; Forney et al., 2001; Gaye et al., 1998; Humar et al., 1997; Lema et al., 1999; Singh et al., 1997; Valecha et al., 1998). Los problemas más importantes se han relacionado con: a) falsos negativos en individuos cuyas parasitemias eran inferiores a 500 parásitos/μL de sangre (Beadle et al.,1994; Shiff et al., 1993; Uguen et al., 1995); b) falsos positivos causados por interferencias del factor reumatoide (Grobusch et al., 1999; Iqbal et al., 2003) y c) falsos positivos en individuos infectados y tratados exitosamente.

Los falsos positivos post-tratamiento y sin evidencia de falla terapéutica, posiblemente se deban a que PfHRP-2 puede hallarse en sangre periférica hasta dos semanas después de la extinción terapéutica de los parásitos asexuales (Karbwang et al., 1996; Vakharia et al., 1997). Adicionalmente PfHRP-2 también es sintetizada por los gametocitos inmaduros, los cuales sobreviven a la mayoría de esquizonticidas (Hayward et al., 2000). Por estas razones, la pesquisa de PfHRP-2 puede introducir equívocos en la interpretación de la eficacia de los tratamientos antipalúdicos (Mayxay et al., 2001b; Tjitra et al., 2001a; 2001b).

Bajo otras circunstancias, las PRDM basadas en PfHRP-2 tienen la ventaja potencial de discriminar a falciparum en los sujetos portadores de parasitemias sub-microscópicas en sangre periférica, pero secuestradas en el lecho vascular, tal el secuestro placentario del parásito (Leke et al., 1999) o en las asociaciones crípticas de falciparum con P. vivax (Mayxay et al., 2001a).

Los informes de falsos negativos en individuos con diagnóstico microscópico de falciparum resultan difíciles de conciliar, la mayoría alude a parasitemias bajas con umbral que sitúan entre 100 y 500 parásitos/μL, mientras una minoría apunta parasitemias altas con resultados negativos (Forney et al., 2003; Wongsrichanalai et al., 1999). A las variaciones en los lotes del producto, deterioro de los reactivos causado por las condiciones ambientales o manejo inapropiado de la prueba, se añaden, posiblemente, factores más complejos. Por ejemplo se ha informado que algunos linajes de P. falciparum carecen del gen pfhrp-2 (Uguen et al., 1995) y recientemente Baker et al., (2005) hallaron diversidad genética del gen pfhrp-2 en muestras silvestres de P. falciparum provenientes de África, Asia y América del Sur. De 14 arreglos repetidos de aa identificados en PfHRP-2, cinco solamente fueron comunes a todos los aislados estudiados. A mayor número de arreglos repetidos, especialmente con las secuencias AHHAHHAAD Y AHHAAD, mayor la probabilidad de un resultado positivo a parasitemias de baja densidad (250 parásitos/μL). Los autores argumentaron que este polimorfimo posiblemente es relevante a la especificidad fina de los anticuerpos incorporados en las PRDM basadas en PfHRP-2 y en consecuencia a la sensibilidad de la prueba (Baker et al., 2005). Un estudio reciente (Lee et al., 2006a) ha explorado la reactividad de varios anticuerpos monoclonales (Ac. Mons) específicos de PfHRP2 frente a muestras de P. falciparum procedente de varias zonas geográficas y ha determinado los epitopos reconocidos por estos Ac. Mons y relación de su reactividad según el número de copias de los epitopos, comprobando que los Ac. Mons reaccionaban distintamente según se tratara de un mismo anticuerpo con varias muestras silvestres o viceversa. Las secuencias identificadas para los epitopos de tres de los Ac. Mons se encontraron con frecuencia variable entre linajes silvestres de P. falciparum (Lee at al., 2006a).

Los hallazgos señalados anteriormente (Baker et al., 2005; Lee et al., 2006a) demuestran que aun sutiles variaciones en la secuencia y frecuencia de los epitopos relacionados con la especificidad de los Ac. Mons empleados en las PRDM, pueden ser relevantes a la senbilidad del ensayo.

Las PRDM que combinan PfHRP-2 y un antigeno genérico de Plasmodium sp.

A las PRDM basadas en PfHRP-2 únicamente, sucedieron las que agregaron la posibilidad de diagnosticar paludismo por otras especies de Plasmodium distintas de falciparum, aunque sin exclusión precisa de su identidad (Iqbal et al., 2001; 1999; Singh et al., 2000; 1997; Tjitra et al., 1999). Se trata de identificar antígenos comunes a las cuatro especies que infectan al humano, cual la aldolasa de Plasmodium (p-aldolasa) (Cloonan et al., 2001). Bajo la modalidad mencionada, la p-aldolasa actúa en calidad de antígeno genérico y señala infección por Plasmodium sp., mientras PfHRP- 2 revela específicamente a falciparum. Una de las versiones de esta aproximación es ICT malaria Pf/ Pv, cuyo desempeño de sensibilidad se ha reportado relativamente aceptable en las infecciones por P. falciparum y poco fiable en las mono-infecciones por P. vivax u otros plasmodios (Tjitra et al., 1999; Coleman et al., 2002; Richter et al., 2004). Estas diferencias, al parecer, no se vinculan a que exista diversidad entre la aldolasas de P. falciparum y de P. vivax, pues la secuenciación de los genes codantes respectivos en linajes silvestres de diferentes orígenes indicó alto grado de conservación (Lee et al., 2006b). La p-aldolasa comparte con PfHRP-2 la persistencia en sangre periférica aun después de la eliminación de las parasitemia asexuales, especialmente por falciparum, un hecho a tener en consideración al utilizar PRDM basadas en el rastreo de p-aldolasa, durante el seguimiento post-tratamiento (Tjitra et al., 2001a; 2001b; Iqbal et al., 2004).

Un intento por lograr una PRDM cuya sensibilidad y especificidad resultaran aceptables a la pesquisa de las infecciones por falciparum y vivax, fue ParaSight F_V, modalidad del ParaSight-F que al anticuerpo anti-PfHRP-2 añadió otro específico de un antígeno de P. vivax, sirviendo a la causa de identificar ambas especies en una sola cinta. Evaluado en 1999 en zonas endémicas de Perú y Tailandia, se lo encontró muy sensible en las infecciones por falciparum con parasitemias superiores a 500 parásitos/μL, con un descenso de la sensibilidad en aquellas de menor densidad, y de desempeño menos satisfactorio en las infecciones por P. vivax (Forney et al., 2003).

Las PRDM fundamentadas en la pLDH de Plasmodium

Se basan en la detección inmunológica de las isoformas de la pLDH, una enzima producida por los parásitos vivos y descrita a principios de los sesenta en Plasmodium lophurae (Sherman, 1961). Entre las primeras PRDM con este principio se encuentra OptiMAL®, que utilizó un Ac. Mon específico de la isoforma de pLDH (17E4) de P. falciparum y dos genéricos (6C9 y 19G7) reactivos con todas las isoformas de pLDH, el 6C9 conjugado a oro coloidal (Palmer et al., 1998; Piper et al., 1999). Sirviendo los anticuerpos 17E4 y 19G7 a las capturas del antígeno y el conjugado 6C9-oro coloidal a la detección dichas capturas. Dos improntas coloreadas señalan una infección por P. falciparum, correspondientes a los anticuerpos 17E4 y 19G7, específico y genérico, respectivamente. Si se trata de una infección con cualquier otro Plasmodium, será visible únicamente la señal provista por el Ac. Mon 19G7. En la práctica, la incorporación de un anticuerpo anti-inmunoglobulinas murinas añade una tercera impronta indicadora de la presencia e idoneidad del anticuerpo detector. Criterio diagnóstico es la formación de tres bandas coloreadas en el caso de las infecciones por P. falciparum y sólo dos, con cualquier otro Plasmodium. Dado que la pLDH, diferente de PfHRP-2, es una enzima producida sólo por los parásitos vivos, su hallazgo presume una infección activa. Sin embargo, la PfLDH también es producida por los gametocitos y en el caso de parasitemias conformadas exclusivamente por gametocitos, por ejemplo tras la quimioterapia con drogas que sólo actúan sobre los estadios asexuales, tienen el potencial de producir reacciones positivas y con ello equívocos sobre la eficacia terapéutica (Oduola et al., 1997).

En cuanto a la sensibilidad, el ensayo basado en la búsqueda de la PfLDH y comercializado con el nombre de OptiMAL® detecta infecciones con parasitemias hasta de 200 parásitos/μL de sangre, se lo ha evaluado en varios países con transmisión de malaria con resultados que atestiguan, buen desempeño frente a las infecciones con P. falciparum y menos exitoso en aquellas por P. vivax. Las referencias a la sensibilidad de OptiMAL® son controversiales y algunos autores basados en el hallazgo de indicadores razonables de sensibilidad y especificidad, la consideran útil cuando las facilidades laboratoriales son inexistentes, escasas o poco confiables (Moody et al., 2000) mientras que otros, alegando baja sensibilidad se muestran cautelosos en recomendarla aunque reconocen sus ventajas bajo una serie de circunstancias (Fryauff et al., 2000; Huong et al., 2002; Mason et al., 2002, Kolaczinski et al., 2004). Las experiencias realizadas en Venezuela, son coincidentes en cuanto a la baja sensibilidad de OptiMAL® frente a las parasitemias de P. vivax menores de 500 parásitos/μL (De Abreu et al., 2001).

OptiMAL® ha sido reconfigurada con otras generaciones de mayor estabilidad a las condiciones ambientales adversas (Moody & Chiodini, 2002; Penhalbel et al., 2005). Aunque han persistido los cuestionamientos a la sensibilidad de modalidades recientes, tales OptiMAL 48 (Kolaczinski et al., 2004) y OptiMAL IT (De Monbrison et al., 2004). Respecto al seguimiento de la respuesta terapéutica, las PRDM basadas en la pesquisa de la LDH del parásito, por su relación con parásitos viables, se consideran más fiables que las trazadoras de PfHRP-2 o de p-aldolasa (Tarimo et al., 2001; Tjitra et al., 2001a; 2001b; Huong et al., 2002; Grobusch et al., 2003).

CONCLUSIONES

Las PRDM representan una visión novedosa del diagnóstico del paludismo mediante el testimonio de una impronta coloreada sobre una pieza de papel de nitrocelulosa. Los formatos comercializados proporcionan pruebas expeditas sin el auxilio de instrumentos, pero ninguna alcanza la sensibilidad de la GG. La mayoría cumple el propósito de diagnosticar específicamente a P. falciparum y por exclusión a otros parásitos maláricos. Aunque algunos formatos comerciales refieren las siglas Pf/Pv ninguno tiene el potencial de proporcionar diagnóstico específico de paludismo por P. vivax y menos por P. malariae o P. ovale.

El número creciente de estudios de campo publicados sobre las PRDM, reune una diversidad de diseños y metodologías a la postre enmarañadora de las comparaciones. Notablemente, varían los objetivos abordados, las poblaciones enroladas difieren en sus características, escasea la información de la rigurosidad de la microscopia de la referencia, el tamaño de la muestra de estudio arroja dudas sobre la fortaleza estadística de los datos, en muchos casos no se proveen datos del desempeño de la prueba según la densidad de la parasitemia y a menudo falta información del prototipo utilizado y de los detalles de su fabricación.

La evolución incesante de las PRDM conlleva la disponibilidad de múltiples prototipos, a menudo indistinguibles en base a su empaquetamiento, etiquetamiento o fecha de producción, posiblemente las inconsistencias informadas sobre el desempeño de dispositivos que llevan el mismo nombre comercial bien pueden ser atribuidas a variaciones de fabricación y a modificaciones inherentes al desarrollo reiterativo del producto.

El costo de las pruebas rápidas según el producto y cantidad se ha estimado entre 0,60 y 2,50 US$ que es aparentemente superior al costo del diagnóstico microscópico de rutina valorado entre 0,12 y 0,40 US$ por frotis (WHO, 2000).

La facilidad de ejecución e interpretación de la mayoría de los formatos disponibles en el mercado, redunda en beneficio del diagnóstico confirmado de paludismo en la periferia del sistema de salud y más aun en las zonas de transmisión baja o moderada, donde los sujetos carecen de inmunidad y las demoras del diagnóstico conllevan el riesgo potencial de una malaria complicada o fatal. Considerando a las PRDM un valioso complemento a la microscopia, hay pocas dudas de su utilidad en provecho del tratamiento oportuno y consecuente disminución de la morbilidad y mortalidad. La introducción de nuevos esquemas terapéuticos basados en las combinaciones con artemisinina, costosos y por lo pronto única alternativa al tratamiento de la malaria multi-resistente a drogas, obliga a una mayor rigurosidad en el diagnóstico, asunto en el que seguramente hay amplio espacio para el aprovechamiento de las PRDM.

El campo de las PRDM es muy dinámico, es altamente probable que algunas de las dificultades técnicas actuales relacionadas con la estabilidad de los reactivos, disminución de los pasos de ejecución y discriminación jerárquica de las densidades parasitarias, resulten corregidas en el futuro próximo.

El aprovechamiento de las PRDM también estará sujeto a la validación previa de estos ensayos en las diferentes zonas endémicas donde se pretenda su aplicación. En una comunicación reciente un comité de la OMS ha alertado a los países endémicos sobre la importancia de la capacitación local en los conocimientos y prácticas necesarias al uso racional de las nuevas tecnologías de diagnóstico (Banoo et al., 2006). Superadas estas dificultades, el costo continuará siendo, seguramente, el mayor obstáculo que enfrentarán los países en desarrollo si decidieran aprovechar estos y posiblemente otros adelantos tecnológicos, en beneficio del control de la malaria. El problema trasciende a la comunidad científica y reclama una decisión política global con el consenso de todos los involucrados.

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