Leishmaniasis en Venezuela: Situación actual, acciones y perspectivas para el control vectorial en el marco de un programa de control multisectorial

*Autor de correspondencia: mdora10@gmail.com

Palabras claves: Lutzomyia spp., insecticidas, educación para la salud, participación comunitaria, Ecosalud.

Venezuela se enmarca dentro de este contexto común, en el cual la caracterización de las áreas endémicas en base a factores de riesgo es pre-requisito indispensable para abordar sobre bases científicas la prevención y control de estas enfermedades, lo cual amerita de un esfuerzo sostenido e integrado, no sólo de los Programas de Control de Leishmaniasis, sino también con los Programas de Control de otras enfermedades metaxénicas coexistentes en los mismos focos.

El conocimiento sobre factores de riesgo epidemiológicos (edad, género, ocupación, conocimientos, aptitudes y prácticas (CAP) de los individuos expuestos, estratificación de las áreas endémicas) y de factores de riesgo entomológicos (antropofilia de las especies potencialmente vectoras, infección natural, endofagia y endofilia, relaciones parásito-vector, alternativas de control y su aceptación por las comunidades afectadas) en efecto es imprescindible para el entendimiento de la dinámica de la transmisión y para el abordaje adecuado de las diferentes situaciones.

A través de los años se han señalados en Venezuela cambios epidemiológicos importantes y aparición de nuevos factores de riesgo relacionados con aumento de la población y éxodo del área rural a las grandes ciudades (Scorza, 1988), con consecuente urbanización tanto de la leishmaniasis cutánea (LC) (Bonfante et al., 1987), como de la leishmaniasis visceral (LV) (Aguilar et al., 1998) o dispersión por transporte de animales domésticos reservorios (Aguilar, 1984), así como emergencia (Scorza, 1988) y re-emergencia en zonas rurales (Delgado et al., 1998) en áreas de riesgo de nueva o mayor explotación agrícola o industrial y cercanía de las viviendas a zonas silvestres (Feliciangeli et al., 2006 ). Todas estas situaciones observadas también en otros países latinoamericanos, resaltan la dispersión y el establecimiento de la transmisión doméstica y peridoméstica de las leishmaniasis (Campbell-Lendrum et al., 2001 ; Desjeux, 2001; Maroli et al., 2013), por lo tanto la posibilidad y necesidad de establecer lineamientos para el control de los vectores.

El registro nacional de la LV entre los años 1995 a 2000 reportó un total de 242 casos con una tasa promedio de 0,2 *100.000 habitantes para una población entre 21.644.121 a 24.169.732 El análisis de estos datos por Zerpa et al. (2003a) provee información sobre su registro, para ese periodo, en 12 estados (Anzoategui, Aragua, Carabobo, Cojedes, Falcón, Guárico, Lara, Monagas, Nueva Esparta, Sucre, Trujillo, Zulia) con el mayor número de casos (n=63) reportados en el estado Nueva Esparta (Isla de Margarita), con predominio en el género femenino (58,5% ) y 67,7% en ≤4 años. Clásicamente rural en el territorio continental de Venezuela, sin embargo en los últimos años de ese periodo, en esta Isla se registró principalmente en comunidades semiurbanas, siendo considerados factores de riesgo importantes la alta densidad poblacional en la periferia de las ciudades y la alta infección en caninos (Zerpa et al., 2003a).

En 2003 se establecieron lineamientos y normas técnicas y organizativas del Programa de Control de LV con el objetivo de disminuir la morbimortalidad en las áreas endémicas a nivel nacional y reforzar o implementare medidas para la vigilancia, prevención y control de la transmisión (Zerpa et al., 2003b).

Con relación a la leishmaniasis cutánea (LC), De Lima et al. (2010, 2011) reportan y analizan la casuística y sus características demográficas y clínicas desde el año 1988 al 2009. La distribución geográfica de la LC abarca todo el territorio nacional, siendo la forma clínica más frecuente la leishmaniasis cutánea localizada (97,93%). Para ese periodo se registra un número total de 52.282 casos y una tasa de incidencia que disminuye progresivamente a partir del año 2003 de 11,8 x 100.000 hab., alcanzando en el año 2009 una tasa de 7, 94 x 100.000 habitantes, un nivel cercano a los mínimos observados en 1997 (7,36) y en 1998 (7,32), cuya posible explicación se relacionó con la ocurrencia, en esos periodos, del Fenómeno del Niño. La dolencia fue más elevada en el género masculino con una razón de masculinidad que osciló entre 1,2 y 1,9, con predominio en el grupo de 15-24 años y en el sector agro-pecuario con más del 20% de los casos.

Para ambas formas clínicas de leishmaniasis, visceral y cutánea, los autores resaltan el notorio subregistro y la dificultad de una adecuada estimación del mismo. En especial para la LV se consideran factores importantes de esta situación la falta de reconocimiento de la enfermedad por parte del personal de salud y las fallas en el diagnóstico de casos esporádicos (Zerpa et al., 2003b). Para la LC se señala que el subregistro podría ser debido esencialmente a dos factores: (i) el Programa no llega a zonas rurales remotas y por lo tanto muchos pacientes no son diagnosticados y tratados, (ii) la deficiencia o carencia de personal calificado para llevar adecuadamente los registros (De Lima et al., 2011).

Tal como se expresó arriba, tanto para la LV como para la LC, las acciones del Programa de Control de leishmaniasis a cargo del Instituto de Biomedicina, se basan esencialmente en diagnóstico y tratamiento de los casos. Adicionalmente, para el control de la transmisión de la LV, a partir del año 2003, las normas del Programa establecen que, tras la aparición de un nuevo caso, se lleven a cabo las siguientes acciones: (i) delimitación del área de riesgo; (ii) actividades de educación para la salud y recomendación de medidas generales de prevención a la población, como uso de mosquiteros y limpieza de áreas adyacentes a la vivienda; (iv) control de reservorios en el área de riesgo, basado en estudio serológico de los perros utilizando la técnica de ELISA con antígeno específico rK39 y el sacrificio de los animales que resulten positivos, la cual está a cargo de los Servicios de Zoonosis (Zerpa et al., 2003b).

Se destaca que la lucha antivectorial está a cargo de las Direcciones Regionales de Malariología (Zerpa et al., 2003b). En efecto, este objetivo no es parte del Programa de Control de Leishmaniasis, ya que el IB no tiene la fortaleza, ni técnica ni operativa, para sostener en la práctica estas acciones. Lo mismo puede decirse para la LC.

Se han señalado para Venezuela alrededor de 100 especies de flebótomos, de las cuales unas 30 son antropofílicas. Lutzomyia longipalpis, L. pseudolongipalpis y L. evansi son reconocidas como vectores de LV. Igualmente, con base en evidencias sobre infección natural y relación hombre-vector-reservorios, se han demostrado o incriminado como especies vectoras de LC, L. ovallesi, L. gomezi, L. panamensis, L. spinicrassa, L. migonei, L. youngi, L. flaviscutellata, L. anduzei, L. umbratilis, L. olmeca reducta, L. olmeca bicolor, L. trinidadensis y L. rangeliana (Feliciangeli, 2006; Maroli et al., 2013).

Con relación a ensayos de control, se dispone de información sobre susceptibilidad a: (i) DDT, malathion, fenitrothion, propoxur, piretroides para L. youngi (Scorza & Márquez, 1989; Álvarez González et al., 2002); ( ii) DDT, propoxur, malathion, fenitrothion, pirimiphosmethil, y piretroides para L. pseudolongipalpis (=L. longipalpis) (Mazzarri et al., 1997); (iii) piretroides para L. ovallesi (Feliciangeli et al., 2003) y para L. evansi, fenitrothion y piretroides (Álvarez et al., 2006).

Estudios pilotos sobre control de diferentes especies vectoras de LC , en condiciones experimentales de laboratorio y /o de campo, han sido realizados utilizando los siguientes métodos: (i) uso de cortinas impregnadas con piretroides en Táchira (Perruolo, 1995), Miranda (Feliciangeli et al., 1995) y Trujillo (Kroeger et al., 2002); (ii) rociamiento intradomiciliario en Miranda (Feliciangeli et al., 2003); (iii) nebulizaciones espaciales en Trujillo (Scorza & Márquez, 1989; Scorza et al., 1995).

Para el control de vectores de la LV en Venezuela se han ensayados: (i) rociamiento intradomiciliario en dos localidades de la Isla de Margarita: Sta. Ana y La Cabrera, (ii) nebulizaciones en el mismo estudio (Feliciangeli et al., 2003a) y (iii) mosquiteros impregnados en el Edo. Aragua (Feliciangeli et al., 2011, Flores, 2013).

Ésto pudiera lograrse en primera instancia a través de la cooperación intersectorial IB - DGSA a nivel central y regional. En varios estados de Venezuela se conocen y se han reportado datos recientes de áreas endémicas simpátricas para Enf. de Chagas y LV (ej. Guárico, Lara, Carabobo) o LC (ej: Portuguesa, Cojedes) (Feliciangeli, 2013). En focos de alta densidad de flebótomos endofílicos y endofágicos, sería recomendable el rociamiento intradomiciliario en épocas previas a su(-s) pico(-s) de densidad. En focos de baja densidad vectorial intradoméstica podría tomarse en consideración la utilidad de mosquiteros impregnados con insecticidas, la cual ha sido demostrada para la prevención de la Enfermedad de Chagas en un estudio llevado a cabo en el caserío Zaragoza en el Edo Trujillo, en el cual la transmisión se mantiene por la incursión de triatominos "visitantes" procedentes de palmeras cercanas, que entran a la casa durante la noche en búsqueda de fuentes alimenticias (Feliciangeli et al., 2002; Kroeger et al., 2003).

Igualmente, en áreas de malaria inabordable (Edos. Amazonas y Bolívar), coexisten malaria y leishmaniasis. A través de una acción intersectorial entre el Programa de Control de la Leishmaniasis (IB) con el Programa de Control de la Malaria (DGSA), podría abordarse el control de las dos enfermedades para la protección de la población a riesgo a través del uso de mosquiteros de larga duración impregnados con insecticidas, utilizando mallas finas que permitan interceptar no solo los mosquitos vectores de malaria, sino también el paso de los flebótomos. Ya en el pasado se ha demostrado como en las décadas 1950 – 1960 la campaña antimalárica incidió de manera importante en la reducción de la leishmaniasis visceral en otros países (San Gupta, 1975; WHO, 2010).

En cualquiera de los escenarios epidemiológicos (transmisión doméstica-peridoméstica, urbana-rural, inabordable), la incorporación del sector Educativo (Ministerio del Poder Popular para la Educación, MPPE) antes de la aplicación de las medidas contribuiría a reforzar el componente social ya que, acorde a las características de la población de cada área endémica, es pre-requisito indispensable que estos programas sean antecedidos por Programas de Educación para la Salud en los cuales se tomen en cuenta los conocimientos, aptitudes y prácticas (CAP) de la población expuesta sobre las enfermedades a controlar, con la finalidad de promover la aceptación y la participación de la comunidad, en especial en lo que corresponde a la prevención, a través de un oportuno manejo ambiental y protección personal (WHO, 2010).

La actualización permanente del personal de salud y la educación a nivel de las escuelas y de la población, cualesquiera sean los métodos usados, son herramientas fundamentales para la vigilancia entomológica y epidemiológica. A través de la primera se podría esperar, la reducción de las poblaciones de vectores y en la vigilancia epidemiológica, a través de la participación comunitaria, un aumento del registro de casos de leishmaniasis y por lo tanto una disminución del subregistro a través de: (i) búsqueda activa de casos por parte del personal de salud más alerta sobre este problema en zonas endémicas y (ii) búsqueda participativa de casos por la denuncia precoz de casos sospechosos por parte de la población con conocimientos sobre el riesgo al cual están expuestos. En el caso de la LV un aumento del registro de morbilidad llevaría a la disminución de la mortalidad.

De aquí el énfasis en la integración del Sector Educativo y la potencial inclusión de otros sectores (Ambiente), teniendo presente que es sumamente importante un buen diseño para la implementación de estos programas de educación y un buen seguimiento, ya que, a pesar de los esfuerzos, no siempre se obtienen los resultados esperados (García & Borges, 2010). Por último, la evaluación de cada una de las medidas aplicadas aisladamente y en conjunto a través de indicadores "ad hoc", permitirían cuantificar oportunamente el costo-beneficio para la prevención y el control de estas "enfermedades desatendidas" (NTDs).

Conflictos de intereses. Ninguno.

Este documento es producto de los resultados y la experiencia adquirida a través del Sub-Proyecto Misión Ciencia 2008000911-2 (Leishmaniasis) financiado por el Fondo nacional de Ciencia y Tecnología (FONACIT) del Ministerio del Poder Popular para la Ciencia, Tecnología e Innovación (MPPCTI), Venezuela.

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