Prevalencia de amebiasis extraintestinal en el estado Bolívar, Venezuela, durante el período 1996-2002.

Extraintestinal amebiasis prevalence in Bolívar state, Venezuela, from 1996-2001.

Tutaya, H.*; Cermeño-Vivas, J. R.** y Cermeño-Vivas, J. J.***
* Estudiante de Medicina de la UDO para el momento en que se realizó este trabajo.
** Departamento de Parasitología y Microbiología.
***Departamento de Medicina. Escuela de Medicina "Dr. Francisco Battistini Casalta", Universidad de Oriente, Núcleo Bolívar, Venezuela.

 

Resumen
     La Amebiasis Extraintestinal es una presentación de la forma intestinal que implica complicaciones severas. El objetivo de este estudio fue determinar la prevalencia de la amebiasis extraintestinal en el estado Bolívar. Se realizó un estudio descriptivo-retrospectivo de los casos de amebiasis extraintestinal del estado durante el período 1996-2001. La única forma de amebiasis extraintestinal encontrada fue el absceso hepático amebiano (6 casos), con una prevalencia de 7,1/1.000 pacientes hospitalizados con amebiasis. El sexo que predominó fue el masculino (4:2). La edad osciló entre 36 y 73 años. Las manifestaciones clínicas presentadas fueron: fiebre, dolor abdominal, hiporexia y hepatomegalia. Se evidenció anemia (n=6), neutrofilia (n=4) y elevación de las aminotransferasas. El diagnóstico se realizó mediante ecosonografía, tomografía y demostración de anticuerpos específicos para E. histolytica. Para el tratamiento se utilizó metronidazol en todos los casos, asociándose con otro antibiótico en 4 pacientes.

     La amebiasis extraintestinal es poco frecuente en los principales hospitales del estado Bolívar y el absceso hepático amebiano constituye la única forma de presentación.

Palabras-clave: Amebiasis extraintestinal, absceso hepático, estado Bolívar, Venezuela.

Abstract
     Extra-intestinal amebiasis is a presentation form of amebiasis that implies several complications. The aim of this study was to determine the prevalence of extra-intestinal amebiasis in Bolívar State. A descriptive retrospective study of the cases of extra- intestinal amebiasis in that state from 1996-2001 was undertaken. The only form of registered extra-intestinal amebiasis was the amebic liver abscess (6 cases), with a prevalence of 7.1/1000 in hospitalized patients with amebiasis. Age ranged from 36 to 73 years and the male sex was predominant (4:2). The clinical manifestations presented were: fever, abdominal pain, hyporexia and hepatomegaly. Anemia (n=6), neutrophylia (n=4) and elevation of seric aminotranferases was evidenced. Diagnosis was made by ecosonography, tomography and determination of specific antibodies for against E. histolytica. Metronidazol was the treatment used with in all cases, in combination with another antibiotic in 4 cases. Extra-intestinal amebiasis is infrequent in the main hospitals in Bolívar state but amoebic liver abscess is the major presentation form.

Introducción

     La Amebiasis es una enfermedad extendida a nivel mundial, producida por un parásito protozoario perteneciente a la familia Sarcomastigofora: Entamoeba histolytica (1). Esta es una ameba que se cree coloniza el tracto gastrointestinal, generalmente de forma asintomática, pero que en algunos pacientes es capaz de invadir la mucosa intestinal y, eventualmente, extenderse a otros órganos de la economía, siendo el absceso hepático amebiano la manifestación extraintestinal más frecuente (2). Entamoeba histolytica existe en dos formas parasitarias, una fase quística, que es la forma infectante, y una fase trofozoítica, que es la forma que causa la enfermedad en el huésped. La infección por E. histolytica se adquiere por la ingestión de quistes viables a partir del agua, alimentos o las manos contaminadas con heces, siendo la contaminación de los alimentos la forma de transmisión que prevalece (3,4,5).

     La infección por E. histolytica se observa con mayor frecuencia en los países en vías de desarrollo, en regiones tropicales y semitropicales con climas cálidos, donde la gente vive en pobreza y condiciones sanitarias deficientes (4,6,7). Se estima que anualmente ocurren 500 millones de infecciones en estas zonas del mundo, el 10% de las cuales presentan síntomas clínicos intestinales en un 80-98% y el 2-20% restante presenta afectación extraintestinal, con una mortalidad que oscila entre 40.000 y 110.000 casos anuales (4,7,8). En escala global, las muertes causadas por amebiasis sólo son superadas por otras dos infecciones parasitarias, el paludismo y la esquistosomiasis (4,6).

     Entamoeba histolytica, E. dispar, E. hartmanni, E. coli, E. polecki y E. gingivales son todas amebas capaces de colonizar la boca y el tracto intestinal humano, pero sólo E. histolytica causa enfermedad, y es la única con potencial invasivo (6,7). E. dispar es una ameba morfológicamente similar a E. histolytica; coloniza el intestino humano y se ha reconocido recientemente como una especie separada, sin potencial invasivo. La aceptación de E. dispar como una especie de protozoario distinto, pero estrechamente relacionado con E. histolytica ha tenido implicaciones profundas para la epidemiología de la amebiasis, ya que la mayoría de las infecciones asintomáticas encontradas a nivel mundial son atribuidas ahora a esta ameba no invasiva (6,9). La infección extraintestinal por E. histolytica suele afectar con mayor frecuencia al hígado, al cual llega por la circulación portal. Una vez establecida la infección en el hígado se forman abscesos en el mismo (6). Los pacientes con absceso hepático amebiano pueden presentar o haber presentado colitis, pero con frecuencia no hay evidencia ni antecedentes de infección intestinal por E. histolytica, lo cual sugiere encontrarse asociado a infección asintomática o muy limitada, confinada al lado derecho del colon (10,11,12).

     Este estudio se ha realizado con el propósito de conocer la prevalencia y características clínico-epidemiológicas de la amebiasis extraintestinal en pacientes hospitalizados en el estado Bolívar durante el período comprendido entre enero de 1996 y enero de 2002.

Materiales y Métodos

     El presente estudio es de tipo retrospectivo, descriptivo. Consistió en la revisión de historias clínicas de pacientes con diagnóstico clínico de algún tipo de amebiasis extraintestinal, hospitalizados en los principales centros de salud del estado Bolívar: Complejo Hospitalario Universitario "Ruiz y Páez" de Ciudad Bolívar, Hospital "Héctor Nouel Joubert" de Ciudad Bolívar, Hospital Uyapar de Puerto Ordaz, Hospital "Raúl Leoni" de San Félix y Hospital "Gervasio Vera Custodio" de Upata, en el período comprendido entre enero de 1996 y enero de 2002. Para la búsqueda de casos, se revisaron las fichas de registro según la Codificación Internacional de Enfermedades (CIE-10). Se recolectaron datos sobre los aspectos clínicos y epidemiológicos en fichas diseñadas para tal fin.

Pacientes

     Todos los pacientes con diagnóstico clínico de algún tipo de amebiasis extraintestinal que requirieron hospitalización en los cinco centros de salud del estado Bolívar.

Criterio de inclusión.

     Pacientes con diagnóstico de amebiasis extraintestinal, confirmado por visualización del parásito, cultivos y/o pruebas serológicas.

Análisis estadístico

     Los resultados de este estudio fueron analizados mediante métodos de estadística descriptiva.

Resultados

     En los principales hospitales del estado Bolívar, en el lapso comprendido de enero de 1996 a enero de 2002, se encontraron 560 casos de infección por amebiasis intestinal en pacientes hospitalizados. La única forma de amebiasis extraintestinal diagnosticada fue el absceso hepático. Se encontró un total de 91 casos con diagnóstico clínico e imagenológico de absceso hepático con etiología amebiana vs. bacteriana.

     En el estudio de los pacientes con absceso hepático, se realizaron pruebas serológicas en búsqueda de anticuerpos contra E. histolytica en sólo 16 casos (17,6%); de los cuales, en 6 (37,5%) se demostró la presencia de los mismos (Ver tabla 1). . En ninguno de los casos se realizó cultivo para amebas.

 

Tabla 1. Absceso hepático diagnosticado en los principales centros de salud del estado Bolívar Enero de 1996-enero de 2002.

     Los casos de absceso hepático amebiano correspondieron a 4 pacientes del sexo masculino y 2 del sexo femenino, con edades comprendidas entre los 36 y los 73 años, con una media de 52,7±12,1 años. Todos los pacientes fueron tratados y evolucionaron hacia la mejoría. Tres de los pacientes permanecieron hospitalizados durante 16 a 30 días; 2 durante más de 30 días, y uno, menos de 15 días (Ver tabla 2). 

 

Tabla 2. Casos de absceso hepático amebiano. Estado Bolívar, enero de 1996-enero de 2002.

    

     Las manifestaciones clínicas presentadas por los pacientes con diagnóstico confirmado de absceso hepático amebiano, se resumen en la tabla 3. En todos los casos se evidenció fiebre, dolor abdominal, hiporexia y astenia. Se encontró hepatomegalia en sólo 3 casos y diarrea disenteriforme en 1 caso.

 

Tabla 3. Manifestaciones clínicas en pacientes con abscesos hepático amebiano. Estado Bolívar. Enero de 1996 - Enero de 2002

    

     Los exámenes de laboratorio evidenciaron anemia en los 6 casos y leucocitosis a predominio de neutrófilos en 4 de ellos. Se encontró elevación de la concentración sérica de alanino-aminotransferasa en 3 de los casos y de aspartato- aminotransferasa en 4. En la mitad de los casos se evidenció hiperbilirrubinemia mixta (Ver tabla 4).

 

Tabla 4. Parámetros de laboratorio en pacientes con abcesos hepático amebiano.Estado Bolívar. Enero de 1996-enero de 2002.

    

     En todos los casos el absceso hepático era único y se encontraba en el lóbulo hepático derecho, con dimensiones que variaban entre 3,5x4,0 cm. y 13x12 cm. En un paciente se realizó drenaje del absceso hepático mediante punción percutánea dirigida por ecosonograma, extrayéndose 500 cc de secreción espesa, no fétida, de aspecto achocolatado, característico de estos casos. El cultivo bacteriano de esta secreción resultó negativo; no se realizó cultivo para amebas.

     El ultrasonido abdominal fue el estudio imagenológico utilizado para el diagnóstico y control posterior de la evolución en todos los pacientes. En 2 casos se realizó además un estudio tomográfico de abdomen para corroborar el diagnóstico ultrasonográfico de absceso hepático.

     En todos los casos se utilizó metronidazol como tratamiento y se asoció otro antibiótico en 4 casos: un aminoglucósido en 2 casos, clindamicina en 1 y ciprofloxacina en 1. Sólo 2 pacientes recibieron, posteriormente, tratamiento a base de iodohidroxiquinoleína.

     En 4 casos el absceso hepático se asoció con compromiso pulmonar, encontrándose derrame pleural derecho en 3 casos y atelectasia pulmonar basal derecha en 1 caso.

Discusión

     La infección por Entamoeba histolytica se encuentra ampliamente distribuida a nivel mundial, con predominio en países en vías de desarrollo ubicados en las regiones tropicales y semitropicales del mundo, donde se estima ocurren 500 millones de infecciones anualmente (4,6,8).

     La afección extraintestinal es una forma de presentación poco común de la infección por E. histolytica. Diversos estudios a nivel mundial han establecido que la prevalencia de amebiasis extraintestinal oscila entre un 5-10%, siendo el absceso hepático la presentación extraintestinal más frecuente (6,10, 12-15). En este estudio todos los casos de amebiasis extraintestinal fueron en forma de absceso hepático y la prevalencia encontrada fue baja (7/1000), aunque debe reconocerse que hay un subdiagnóstico y subrregistro de esta entidad.

     El diagnóstico de absceso hepático amebiano se fundamenta en las manifestaciones clínicas de la enfermedad: fiebre, dolor abdominal, pérdida de peso y hepatomegalia dolorosa, los cuales son manifestaciones comunes a otras causas de absceso hepático, por lo que es de gran importancia la realización de estudios para el diagnóstico etiológico específico (1,6,15). Las manifestaciones clínicas predominantemente encontradas en este estudio fueron fiebre, dolor abdominal a predominio de hipocondrio derecho, hiporexia y astenia, al igual que disnea y hepatomegalia pero en menor proporción. Dentro de los parámetros de laboratorio, se encontró leucocitosis, elevación de alanino-aminotransferasa y de aspartato-aminotransferasa, así como de los niveles de bilirrubina. Estas características clínicas y de laboratorio no difieren de las encontradas por otros autores (16,17,18).

     La ecografía suele ser el método de primera elección para el diagnóstico de absceso hepático, quedando el uso complementario de la tomografía computarizada para aquellos casos dudosos (17,18). En este trabajo todos los pacientes fueron evaluados por ecografía, en donde se evidenció los hallazgos característicos de un absceso hepático y en 2 casos se realizó además estudio tomográfico de abdomen. Para establecer la etiología del absceso hepático, sea amebiano, piógeno, micótico o tumoral, es imprescindible el estudio del líquido del absceso, cultivos, o la realización de pruebas serológicas para la determinación de anticuerpos séricos específicos (5,17). El rendimiento diagnóstico del estudio del líquido del absceso hepático para E. histolytica es bajo, debido a que los trofozoítos tienden a adosarse a la pared del absceso y difícilmente se encuentran en el líquido drenado. Los cultivos para amebas son muy sensibles, pero habitualmente no disponibles (7,10,14). La aspiración del absceso hepático guiado por ecosonograma se realiza con fines terapéuticos más que con fines diagnósticos, debido al riesgo potencial de sangrado, peritonitis amebiana, infección bacteriana secundaria (5). Es importante señalar, que de los 91 casos de absceso hepático diagnosticados clínicamente, 35 casos fueron drenados, y sólo 16 fueron estudiados serológicamente, a pesar de ser este método sensible y no invasivo.

     Los estudios serológicos para la determinación de anticuerpos séricos antiamebianos (inmunofluorescencia indirecta, hemaglutinación indirecta, ELISA, entre otras) representan en la actualidad una estrategia importante para el diagnóstico de amebiasis extraintestinal, siendo útil en la determinación de la etiología amebiana del absceso hepático, con una sensibilidad aproximada del 90% (5,15,19,20). Es lamentable que en nuestro medio este método diagnóstico no sea ampliamente utilizado.

     Similar a otros estudios, el absceso hepático amebiano afectó a más individuos del sexo masculino, entre la cuarta y quinta década de la vida (12,15,21). Acuña-Soto et al. (22), en un estudio retrospectivo comprendido desde 1929 a 1997, encontraron que la amebiasis extraintestinal predominó en los hombres, en una proporción 3:1, a diferencia de la amebiasis asintomática, que suele ocurrir en la misma proporción (1:1). Estos autores concluyen que este predominio de la amebiasis extraintestinal en hombres puede ser debida a una posible susceptibilidad aún no determinada del varón, relacionada con enfermedad invasiva.

     Todos los casos de absceso hepático amebiano diagnosticados en el estado Bolívar durante el período de estudio, eran únicos, y se encontraban en el lóbulo hepático derecho, similar a lo encontrado por otros autores (5,16,17, 23,24). Sin embargo, en un estudio realizado por Sharma et al. (25), que involucró a 70 pacientes con absceso hepático amebiano, admitidos en un período de tres años, se encontró que 15 casos presentaron abscesos múltiples, con hepatomegalia del lóbulo hepático izquierdo. Estos autores destacan que la presencia de manifestaciones clínicas severas y de hepatomegalia izquierda, debe hacer sospechar la posibilidad de absceso hepático amebiano múltiple.

     El compromiso pleuropulmonar es la complicación más común del absceso hepático amebiano, siendo el derrame pleural derecho la más frecuente, seguido de atelectasia basal, empiema, infiltración y absceso pulmonar, entre otras (26,27,28). En concordancia con otros autores, se encontró que la complicación pleuropulmonar más frecuente fue el derrame pleural derecho (n=3), seguido de un caso con atelectasia basal derecha.

     En el estado Bolívar, la mayoría de los casos observados de absceso hepático fueron tratados hasta su resolución con metronidazol, en combinación con otro antibiótico, sin el establecimiento, en la mayoría de ellos, de un diagnóstico definitivo de la etiología del absceso; lo que conlleva a un registro inadecuado y a un evidente subrregistro del absceso hepático amebiano. En este sentido, es importante enfatizar sobre la necesidad de realizar los estudios pertinentes para establecer la etiología de los abscesos en este estado.

     En conclusión, la amebiasis extraintestinal se ha encontrado poco frecuentemente en los principales hospitales del estado Bolívar, y la única forma diagnosticada ha sido el absceso hepático amebiano. Existen limitaciones para establecer el diagnóstico etiológico del absceso hepático en las instituciones hospitalarias del estado.

Referencias Bibliográficas

1. Levine ND, Corliss JO, Cox FEG, et al.: A newly revised classification of the protozoa. Protozool 27(1): 37-58, 1980.        [ Links ]

2. Hughes MA, and Petri WA. Amebic liver abscess. Infect. Dis. Clin. North. Am. 2000, 14:565-582.        [ Links ]

3. Chaves FJ, Cruz I, and Gomes C. Hepatic amebiaiss: analysis of 56 cases. Americ. J. Gastroenterol. 1977, 68: 138-40.        [ Links ]

4. Espinosa-Cantellano M, and Martínez-Palomo A. Patogenesis of intestinal amebiasis: from molecules to disease. Clin. Microbiol. Rev. 2000,13: 318-331.        [ Links ]

5. Leder K, Weller P. Extraintestinal amebiasis. CD UpToDate. 2000, 8 (1).        [ Links ]

6. Shulman S, Phair J, Peterson L. Enfermedades Infecciosas. Bases Clínicas y Biológicas. 5ta ed. Mc Graw-Hill Interamericana. México. 1999. p 935-942.        [ Links ]

7. Diamond L, and Clark CA. Rediscripción of Entamoeba hystolitica Schaudinn 1903 separating it from Entamoeba dispar Brumpt 1925. J. Euk. Microbiol. 1993, 40: 340-344.        [ Links ]

8. WHO P. Report of a consultation of experts on amoebiasis. XIII Seminar on Amebiasis. UNESCO México. 1997. p 1-4.        [ Links ]

9. Urdaneta H, Cova JA, Molina S, Aguirre A y Hernández M. Evaluación inmunoquímica de cepas de Entamoeba histolytica venezolanas. Kasmera. 1998, 26(1): 35-49.        [ Links ]

10. Reed S. Amebiasis e infección con amebas de vida libre. En: Isselbacher, K., Braunwald, E., Wilson, J. et al.: Harrison Principios de Medicina Interna. 14va ed. Mc Graw-Hill-Interamericana. España. 1998. p. 1347-1351.        [ Links ]

11. Krisahan G, and Dhol P. Colonic involvement in patients with amebic liver abscess: endoscopic findings. Gastrointestinal Endoscopy. 1997, 46 (1):37-41.        [ Links ]

12. Hoffner RJ, Kilaghbian T, Esekogwu VI, Henderson SO. Common presentations of amebic liver abscess. Ann. Emerg. Med. 1999, 34:351-355.        [ Links ]

13. Juimo AG, Gervez F, Angwafo FF. Extraintestinal amebiasis. Radiology. 1992, 182:181-183.        [ Links ]

14. Ravdin J, Petri W. Entamoeba histolytica (Amebiasis). En: Mandell, G.; Bennett, J.; Dolin, R.: Enfermedades infecciosas. Principios y práctica. 4ta ed. Editorial. Médica. Panamericana. SA. Argentina. 1997. p 2688-2703.        [ Links ]

15. Donovan AJ, Yellin AE, Ralls PW. Hepatic abscess. World. J. Surg. 1997, 15:162-169.        [ Links ]

16. Boomyapisit J, Chinapak O, Plengvanit U. Amoebic liver abscess in Thailand, clinical analysis of 418 cases. J. Med. Assoc. Thai. 1993, 76:243-246.        [ Links ]

17. Abdelouafi A, Ousehal A, Ouzidene L, and Kadiri R. Ultrasonography in the diagnosis of liver abscesses. Apropos of 32 cases. Ann. Radiol. 1993, 36:286-292.        [ Links ]

18. Niang HE, Ka MM, Badiane M, Ba A, Konde L. Lamouche P. Amoebic liver abscess: echographic aspects. Dakar. Med. 1994, 39:5-8.        [ Links ]

19. Sheehan DJ, Bottone EJ, Pavletich K, and Heath MC. Entamoeba histolytica: efficacy of microscopic, cultural, and serological techniques for laboratory diagnosis. J. Clin. Microbiol. 1979, 10:128-133.        [ Links ]

20. Proctor EM. Laboratory diagnosis of amebiasis. Clin. Lab. Med. 1991, 11:829-859.        [ Links ]

21. Tony JC, and Martin TK. Profile of amebic liver abscess. Arch. Med. Res. 1991, 23:249-250.        [ Links ]

22. Acuña-Soto R, Maguire JH, and Wirth DF. Gender distribution in asymptomatic and invasive amebiasis. Am. J. Gastroenterol. 2000, 95:1277-1283.        [ Links ]

23. Lee KC, Yamazak IO, Hamba H, et al. Analysis of 69 patients with amebic liver abscess. J. Gastroenterol. 1996, 31:40-45.        [ Links ]

24. Samaniego L, Calderón J, Rodríguez J, Zegarra W, and Alegre P. Amebic liver abscess in Tarapoto-Peru. Rev. Gastroenterol. Perú. 12:135-145, 1992.        [ Links ]

25. Sharma MP, Acharya SK, Verma N, and Dasarathy S. Clinical profile of multiple amoebic liver abscesses. J. Assoc. Physicians. India. 1990, 38:837-839.        [ Links ]

26. Lyche KD, Jensen WA. Pleuropulmonary amebiasis. Semin. Respir. Infect. 1997, 12:106-122.        [ Links ]

27. Lyche KD, Jensen WA, Kirsch CM, Yenokida GG, Maltz GS, Knauer CM. Pleuropulmonary manifestations of hepatic. West. J. Med. 1990, 153:275-278.        [ Links ]

28. Mbaye PS, Koffi N, Camara P, Burgel PR, Hovette P, Klotz F. Pleuropulmonary manifestations of amebiasis. Rev. Pneumol. Clin. 1998, 54:346-352.        [ Links ]