Para as crianças de 13 a 82 meses, foram estabelecidos valores de EAR para a maioria dos nutrientes estudados, com exceção de cálcio, ácidos graxos n-3 e n-6 e fibras, que possuem AI. Observa-se na tabela 2 que apenas uma pequena proporção dos pré-escolares apresentou ingestão média destes nutrientes superior à AI. Em relação ao cálcio, observou-se consumo médio de 561,8 mg na faixa etária de 13 a 47 meses.

A partir dos 13 meses, quase a totalidade (93,2-100%) das crianças apresentou o consumo usual acima da EAR para proteína, carboidrato, vitaminas B1, B2, B 6, B12, C, ferro e zinco. Por outro lado, 90% e 53,2% das dietas avaliadas encontraram-se inadequadas em relação à folato e vitamina E, respectivamente (Tabela 2). Para folato, a proporção de crianças que alcançaram a necessidade média estimada foi aproximadamente três vezes maior na faixa etária de 13 a 47 meses (14,5%), do que na faixa etária de 48 a 82 meses (4,5%).

A análise da distribuição percentual da adequação da ingestão dos macronutrientes, em relação ao valor energético total das dietas consumidas pelas crianças a partir de 13 meses de idade, demonstrou que, para as faixas etárias avaliadas, 13 a 47 meses (n=358) e 48 a 82 meses (n=289), a distribuição percentual de lipídios das dietas ficou abaixo do limite inferior da AMDR para 83,8% e 11,1% das crianças, respectivamente. Observou-se que nenhuma das 647 crianças consumiu lipídios acima da faixa de adequação. Em relação aos carboidratos, não foi observado consumo inferior ao percentual recomendado, sendo que só 5 crianças ultrapassaram o limite máximo da AMDR. Para todas as crianças, o consumo de energia oriundo da ingestão de proteínas manteve-se dentro da faixa preconizada para a AMDR.

Em relação à UL, para todas as crianças, a ingestão de vitamina E e folato pode ser considerada segura, face ao baixo consumo desses nutrientes sob a forma de suplementos.

Apenas 16,5% das crianças ingeriam suplementos, mas entre as que usavam, 38,7% tinham até 12 meses (p<0,05), sendo que o sulfato ferroso foi o suplemento mais utilizado (60,7%) por todas as crianças.

O percentual de crianças menores de 13 meses (n=31) com consumo acima dos valores de UL para ferro e zinco foi de 6,4% e 32,3%, respectivamente.

Para 100% das crianças de 13 a 82 meses (n=647), o consumo de vitamina B 6 e cálcio, manteve-se dentro dos limites de ingestão considerados seguros. Em relação à vitamina C, apenas uma criança consumiu este nutriente acima do limite recomendado. Houve elevada proporção de crianças consumindo ferro (98,5%) e zinco (94,7%) abaixo da UL. No entanto, ao desagregar os dados em relação à idade, observou-se que houve consumo superior ao limite tolerável de ingestão para ferro (2,2%) e zinco (9,5%) na faixa etária de 13 a 47 meses. Por outro lado, a proporção de crianças de 48 a 82 meses com ingestão de zinco e ferro com consumo acima da UL foi praticamente inexistente (0% e 0,7%, respectivamente).

A comparação das médias do consumo com os valores de referência de EER para gênero e idade (Tabela 3) indica que apenas as crianças de 36 a 82 meses, para ambos os gêneros, tiveram ingestões médias inferiores à EER.

O diagnóstico antropométrico indicou apenas 6 crianças (0,9%), de 4 a 82 meses, com déficit de peso para estatura (P/E<-2Z). Ainda segundo este índice, observou-se 74,8% de eutrofia, e 2,2%, de sobrepeso (P/E>+2Z). O sobrepeso só foi evidenciado entre os maiores de 1 ano, e foi mais preponderante entre os maiores de 35 meses (2,7%).

Considerando o índice E/I, constatou-se 66,7% de eutrofia e 3,9% de déficit já instalado (E/I<-2Z). A baixa estatura para a idade foi mais freqüente (5,7%) nas crianças de 13 a 35 meses.

Discussão

A investigação do consumo alimentar está sujeita a viéses (13). Visando diminuir sua ocorrência, neste estudo foram utilizados dois métodos de inquérito. O uso do recordatório de 24hs ficou restrito a uma parte menor do dia alimentar da criança, sendo a maior parte do consumo relativa à alimentação na creche, e obtida por um método bastante preciso, a pesagem direta dos alimentos. Também a estimativa das medidas caseiras no recordatório 24hs foi facilitada pelo emprego do registro fotográfico, o que foi particularmente importante em relação aos copos e pratos, devido à variedade de tamanhos e tipos destinados às crianças.

O pequeno número de crianças menores de 13 meses no estudo (n=31) reflete a realidade local em relação as dificuldades das creches filantrópicas em atender crianças que demandam maiores cuidados em termos de saúde e alimentação e conseqüentemente, maiores custos. Para estas crianças, a análise da dieta está baseada na ingestão adequada (AI), e a AI representa a ingestão média do consumo de grupos aparentemente saudáveis. A proporção de crianças com consumo superior à AI pode ser considerada como ingestão adequada.

Desta forma, pode-se afirmar com segurança, uma vez que a média de ingestão foi igual ou superior a AI que, para as crianças de 4 a 12 meses, houve consumo adequado de carboidratos, vitaminas B1, B2, B12 e B6, e para os menores de 7 meses, houve adequação do consumo de proteína, ferro, zinco e vitamina C. Para os nutrientes com consumo abaixo da AI [lipídios, folato, vitamina C (entre 7 e 12 meses de idade), cálcio, n-3, n-6 e vitamina E] não é possível inferir sobre a adequação do consumo.. Como a AI deve estar acima da EAR, que é desconhecida, a média de ingestão pode estar bem abaixo da AI e ainda assim existir uma baixa prevalência de inadequação do nutriente (14). Pelo mesmo motivo, também não foi possível avaliar, em relação à inadequação, o consumo dos nutrientes que possuíam AI para os maiores de 1 ano (Ca, n-3, n-6, fibras).

Estudo populacional dos Estados Unidos (National Health and Nutrition Surveys – NHANES 2001-2002), baseado em inquérito de consumo domiciliar apenas de alimentos, verificou que menos de 3% das crianças de 1 a 8 anos consumiam fibras acima do valor esperado de AI (15). Embora poucas crianças do presente estudo também tenham atingido este valor, suas médias de consumo situaram-se em torno do percentil 75 da distribuição do consumo usual de fibras das crianças americanas. Isto poderia ser explicado pelo consumo diário de feijão nas creches. Barbosa et al (16) avaliando a ingestão dietética de 35 crianças de 13 a 35 meses, em uma creche filantrópica de Paquetá (RJ), observaram que houve um aumento substancial no consumo de fibras pelos pré-escolares após seis meses de freqüência à creche em comparação com o momento de entrada na creche. Os autores atribuíram esta melhora a uma maior oferta de frutas, hortaliças e leguminosas na instituição.

Considerando o consumo de ácidos graxos, as crianças americanas atingiram em maior proporção a AI para n-3 e n-6, em torno de 60 e 70% (3), respectivamente, enquanto a média de consumo dos pré-escolares avaliados neste estudo situou-se abaixo do percentil 5 da distribuição do consumo infantil americano.

Estudo realizado em creches de Viçosa (4) encontrou 92,8% de crianças, de 24 a 72 meses, apresentando ingestão de cálcio inferior à AI, valor superior aos 64,6% encontrados no presente estudo. No entanto, a comparabilidade entre os estudos é limitada, em função da não correção da variabilidade intra-pessoal do consumo na investigação de Viçosa, o que afeta sobremaneira os resultados.

Os dados do NHANES 2001-2002 (15) indicam que 94% das crianças de 1 a 3 anos e 69%, entre 4 e 8 anos, alcançaram a AI para cálcio, percentuais bastante superiores ao deste estudo (57,5% e 8%). As creches oferecem leite geralmente só no desjejum, e priorizam as crianças mais novas na distribuição deste alimento, o que pode ter contribuído para este resultado. Barbosa et al (16) observaram consumo médio de 714,4mg de cálcio pelas crianças da creche de Paquetá (RJ), valor muito superior ao consumo usual das crianças de 13 a 47 meses das creches do DF (561,8mg).

Em relação aos nutrientes que possuem EAR, pode-se afirmar que houve inadequação de consumo para folato e vitamina E, para maiores de 12 meses, e de ferro, apenas para as crianças de 7 a 12 meses. Para os demais nutrientes, o consumo pode ser considerado adequado para quase todas as crianças.

Nos Estados Unidos, a proporção de consumo de vitamina E abaixo da EAR, entre 1 e 8 anos de idade foi de 80%, e para folato, menos de 3% (15) . A população do estudo no DF apresentou consumo usual de folato abaixo do percentil 5 da distribuição da ingestão habitual das crianças americanas.

Em relação ao ferro, a inadequação do consumo foi maior dos 7 aos 12 meses, o que denota a maior vulnerabilidade dessas crianças por estarem em um momento de adaptação a novos alimentos. Achado similar foi encontrado em inquérito domiciliar realizado na região metropolitana de Recife, onde 38% das crianças entre 7 e 11 meses de idade apresentavam consumo inadequado deste nutriente (17). A baixa densidade de ferro nos alimentos complementares é uma característica da alimentação das crianças brasileiras desta idade. Desta forma, o Ministério da Saúde recomenda a adoção de estratégias como fortificação de alimentos infantis e suplementação com ferro medicamentoso (18).

Foi observado menor consumo domiciliar de carne entre os menores de 24 meses, quando comparado com os maiores de 24 meses.

A análise da AMDR demonstrou que a participação proporcional dos lipídios em relação ao valor energético total das dietas dos maiores de 1 ano estava inadequada para quase 50% das crianças, fato que favoreceu o baixo consumo observado de vitamina E e a porcentagem baixa de crianças com consumo adequado de ácidos graxos n-3 e n-6. A deficiência de lipídios, além de comprometer o aporte energético, pode interferir na adequada absorção das vitaminas lipossolúveis. As crianças mais novas, entre 13 e 47 meses, foram as que apresentaram menor percentual lipídico na dieta, talvez em função, entre outros fatores, do menor consumo de carne, que possui teor razoável deste nutriente, no domicílio. As pequenas porções de carne e a pouca quantidade de óleo utilizada nas preparações das creches também podem estar relacionadas à participação inadequada dos lipídios nas dietas analisadas.

Estudo realizado em serviços de saúde de Viçosa (3), com crianças de 12 a 35 meses de idade, também verificou inadequação de energia proveniente dos lipídios, uma vez que 81,5% das crianças avaliadas não atingiram o limite mínimo da faixa preconizada. No entanto, 12,6% (12 a 23 meses) a 15,7% (24 a 35 meses) consumiram energia oriunda de lipídios acima do limite máximo da AMDR (40%), fato que contrasta com os dados descritos para o Distrito Federal, onde não foi verificado consumo acima da faixa recomendada. Como o estudo citado (3) não relata ter feito correção da variabilidade intra-individual, a obtenção de valores elevados não reflete necessariamente o consumo habitual das crianças.

Em relação ao nível de segurança do consumo de nutrientes, foi constatado o consumo de ferro e zinco acima do limite considerado seguro, com maior magnitude nos menores de 1 ano. O consumo usual acima da UL não pode ser interpretado como a prevalência de efeitos adversos, pois apenas reflete a proporção de indivíduos em risco de vir a apresentar esses efeitos pelo excesso de consumo (19).

Estudo populacional dos Estados Unidos encontrou prevalência de consumo de zinco acima da UL para todas as faixas etárias estudadas: 92% (0 -6m), 86% (7-12m), 51% (1-3 anos) e 3% (4-5 anos) (19). Estes valores foram muito superiores aos encontrados no presente estudo, 37,5% (0-6m), 30,4% (7-12m), 9,8% (13-47m) e 0% (48-82m), embora permaneça a tendência de adequação com o aumento da idade. Provavelmente a diferença se deve ao maior consumo de alimentos fortificados nos Estados Unidos, principalmente cereais matinais e fórmulas infantis.

Em relação ao ferro, a menor proporção de consumo seguro se deu entre os menores de 13 meses. No entanto, a análise evidenciou que apenas 2 crianças apresentaram consumo superior ao UL, estando o excesso relacionado ao uso de suplementos. Uma vez que o número de indivíduos desta faixa etária é pequeno, este número repercutiu na proporção obtida (6,4%). Atualmente no Brasil, é obrigatória a adição de ferro e ácido fólico nas farinhas de trigo e milho, devendo cada 100g fornecer no mínimo 4,2mg de ferro e 150mcg de ácido fólico (20). Entretanto, esta fortificação não foi considerada neste estudo, uma vez que, naquele momento, o prazo para as empresas se adequarem à norma ultrapassava o período da coleta de dados. Neste sentido, não era possível garantir que os produtos fortificados estariam efetivamente disponíveis para consumo (21).

Na avaliação da adequação da ingestão de energia deve-se considerar o peso corporal, uma vez que este, em última análise, expressa em termos biológicos o equilíbrio de médio prazo entre ingestão e gasto de energia (22). Com base no diagnóstico antropométrico pode-se inferir que a maior parte das crianças tem ingestão adequada de energia, mas 3,9% apresentam ingestão energética insuficiente uma vez que apresentam déficit de estatura para a idade. Este déficit atinge principalmente a faixa etária de 13 a 35 meses. A proporção de crianças apresentando excesso de consumo (2,2%) está dentro do esperado.

Apesar das crianças mais novas consumirem proporcionalmente menos lipídios do que as mais velhas, o consumo médio de energia na faixa etária de 13 a 35 meses supera a EER, para ambos os gêneros, fato não observado entre as de 36 e 82 meses, sinalizando um provável déficit de consumo para as crianças mais velhas. Deve-se considerar que os valores de referência utilizados foram obtidos a partir de estudos com crianças americanas e canadenses, que não são afetadas por déficits crônicos de estatura como as brasileiras, e que a estatura influencia o valor esperado da EER.

O fato do recordatório de 24hs ter sido aplicado aleatoriamente, e não necessariamente no dia da pesagem direta, pode ter influenciado os resultados referentes à energia, mas considerou-se esta influência relativa, em função da elevada monotonia das dietas infantis. Porém, deve-se considerar a provável tendência de compensação da ingestão calórica total do dia, ou seja, quando a criança come pouco na creche, ela tende a compensar, aumentando o consumo no domicílio, sendo a recíproca verdadeira (23).

Conclui-se neste estudo, que, apesar das dificuldades vivenciadas pelas creches filantrópicas, o consumo das crianças de 4 a 82 meses pode ser considerado adequado para a maioria dos nutrientes analisados, principalmente em relação àqueles que possuem EAR. No entanto, verificou-se inadequação em relação ao consumo de folato, vitamina E e lipídios em maiores de 1 ano (13 a 47 meses), indicando que devem ser incorporadas modificações ao atendimento nutricional das crianças.

Destaca-se, ainda, que apesar da complexidade envolvida na coleta de dados representativos de ingestão alimentar conforme todos os passos estabelecidos no método das DRIs; verificou-se a possibilidade concreta de execução da proposta. Isto representa um incentivo à utilização desta metodologia em outros estudos deste porte, de forma a modificar o panorama metodológico atual das pesquisas desta natureza.

Os resultados dos estudos de consumo devem ser interpretados com cautela, uma vez que fatores como a biodisponibilidade de nutrientes também devem ser considerados. A escassez ou excesso de um nutriente não significa necessariamente a ocorrência, na mesma proporção, de distúrbios alimentares ou efeitos adversos. A avaliação nutricional deve estar pautada na obtenção e análise conjunta de fatores antropométricos, bioquímicos e de consumo.

Entretanto, observa-se que atualmente os distúrbios nutricionais têm se apresentado cada vez mais precocemente, sendo necessário que novos estudos representativos sejam realizados em relação a esta faixa etária em particular. Neste sentido, a replicação desta pesquisa, utilizando também a metodologia das DRIs, propiciará uma análise mais acurada da ingestão alimentar, e possibilitará a comparação dos dados com outras localidades e realidades, contribuindo assim, para a construção de um perfil nutricional mais amplo e fidedigno deste grupo populacional.

AGRADECIMENTO

Ao Dr. Lúcio J. Vivaldi pela assessoria e valiosa colaboração na execução do método estatístico necessário para a correção da variação intra-pessoal do consumo.

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