8 años de cápsula endoscopica: Progresos y retos.

RESUMEN

Desde su introducción en el año 2001, la cápsula endoscópica (CE) ha cambiado el diagnóstico y manejo de la patología del intestino delgado. Evaluar la utilidad clínica de la CE en pacientes con sospecha de enfermedad de intestino delgado. Pacientes y métodos: Pacientes a quienes se les realizó CE desde octubre 2001 hasta abril 2009 en dos centros médicos: La Policlínica Metropolitana y el Centro Médico de Caracas. Cápsulas utilizadas: M2A y PillCam SB (Given Imaging). Se registraron datos demográficos, indicaciones, vaciamiento gástrico y tránsito intestinal, hallazgos y complicaciones. Resultados: 339 pacientes, 180 hombres-159 mujeres. Edad promedio: 56,04 años. Indicaciones: hemorragia digestiva oscura (n=217), diarrea crónica (n=22), enfermedad de Crohn (20), búsqueda de tumores (n=30), dolor abdominal (n=29), enfermedad celíaca (n=5), misceláneos (n=16). Se encontraron lesiones en 78,8% de los pacientes. Hallazgos: angiectasias 28,3%, erosiones 28,6%, úlceras 12,5%, sangrado activo 8% y tumores subepiteliales 4,2%. Al correlacionar los hallazgos con las indicaciones se encontró un porcentaje de concordancia significativo en pacientes con hemorragia digestiva oscura y enfermedad de Crohn. Complicaciones: obstrucción intestinal (n=1), retención (n=6). Conclusión: la CE es un método mínimamente invasivo, bien tolerado, con pocas complicaciones y porcentaje elevado de detección de lesiones, que parece posicionarse para guiar el diagnóstico y tratamiento de patologías como el sangrado digestivo oscuro y la enfermedad de Crohn. Pudimos adaptarnos a la plataforma tecnológica como usuarios y prepararnos para los nuevos avances que se avecinan, creemos que es el momento para dar inicio a un programa de entrenamiento en CE.

SUMMARY

Since its introduction in 2001, the endoscopic capsule (EC) has changed the diagnosis and management of small bowel pathology. Objective: To evaluate the clinical benefi t of EC in patients with suspected small bowel disease. Patients and methods: Patients who underwent EC from October 2001 to April 2009 at two medical centers, Policínica Metropolitana and Centro Médico de Caracas. Capsules used: M2A and PillCam SB (Given Imaging). Demographic data, indications, gastric emptying and intestinal transit, as well as, fi ndings and complications were recorded. Results: 339 patients, 180 men, 159 women. Average age: 56.04 yearsold. Indications: obscure gastrointestinal bleeding (n = 217), chronic diarrhea (n = 22), Crohn’s disease (n=20), tumor screening (n = 30), abdominal pain (n = 29), celiac disease (n = 5), miscellaneous (n = 16). Lesions were found in 78.8% of patients. Findings: angiectasias 28.3%, erosions 28.6%, ulcers 12.5%, active bleeding 8% and, subepithelial tumors 4.2%. By correlating the fi ndings with the indications we found a signifi cant percentage of concordance in patients with obscure gastrointestinal bleeding and Crohn’s disease. Complications: intestinal obstruction (n=1), retention (n=6). Conclusion: EC is a minimally invasive well tolerated method, with few complications and high percentage of lesions detection, which seems to be positioned to guide the diagnosis and therapy of disorders such as, obscure gastrointestinal bleeding and Crohn’s disease. We were able to adapt to the technological platform as users and prepare for new developments to come; we believe it is time to begin a training program in EC.

Key words: endoscopic capsule, obscure gastrointestinal bleeding

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Se calculó la media y la desviación estándar de las variables continuas; en el caso de las variables nominales fueron calculados sus frecuencias y sus porcentajes. La concordancia entre las indicaciones y los hallazgos se evidenciaron a través del uso del coeficiente de concordancia según pesos de Cicetti. Se consideró un valor signifi cativo de contraste si p < 0,05. Los datos fueron analizados con JMP-SAS 8.

RESULTADOS

En el período octubre 2001-abril 2009 un total de 339 pacientes con sospecha de patología del intestino delgado fueron evaluados con CE, 180 hombres (53,1%) y 159 mujeres (46,9%). La edad promedio fue de 56,04 años (9-93 años). Las indicaciones para realizar CE fueron: hemorragia digestiva oscura evidente u oculta 217 pacientes (64%), diarrea crónica 22 (6,5%), sospecha o determinación de extensión de enfermedad de Crohn 20 (5,8%), búsqueda de tumores 30 (8,84%), dolor abdominal 29 (8,55%), enfermedad celíaca 5 (1,5%), obstrucción intestinal parcial resuelta 9 (2,65), otros 7 (2,06%). Tabla 1.

El tiempo promedio de vaciamiento gástrico fue de 55,14 +/- 66,30 minutos y el tránsito intestinal de 251,56 +/- 90,28 minutos.

Hubo hallazgos positivos en 78,8% (n=267) de los pacientes. Los hallazgos más frecuentes fueron angioectasias 28,3%, erosiones 28,6%, úlceras 12,5%, sangrado activo 8% y tumores subepiteliales 4,2%. La CE fue informada como normal en 72 pacientes (21,2%). Se encontraron lesiones extraintestinales en el 18,6% de los pacientes. (Tabla 2).

Se encontraron hallazgos positivos en el 72,47% de los pacientes con sangrado digestivo oscuro evidente, en el 63,15 % de pacientes con anemia y en 62,5 % de pacientes con sospecha o diagnóstico de enfermedad de Crohn. En los pacientes con sangrado oscuro evidente los hallazgos de angioectasia, tumor subepitelial ulcerado, angioma y sangre oscura o sangrado activo, fueron estadísticamente significativos (p< 0,05) al evaluar la concordancia entre las indicaciones y hallazgos de la CE. Así mismo, cuando se evaluó la indicación de anemia se encontró concordancia con los hallazgos de tumor subepitelial ulcerado y presencia de sangre roja u oscura (p< 0,05). Los pacientes con enfermedad de Crohn la concordancia con los hallazgos fue del 78,5%, las indicaciones por poliposis intestinal coincidieron en 55,4% con los pólipos evidenciados por CE y el 45,4% de las indicaciones de enfermedad celíaca refractaria concordaron con hallazgos. Las otras indicaciones no tuvieron concordancia estadísticamente significativa con los hallazgos.

Como complicación se presentó una obstrucción intestinal (0,29%) que ameritó cirugía en un paciente con enteritis actínica con tránsito intestinal previo normal, hubo 6 retenciones de la CE (1,76%) sin manifestaciones clínicas. En 5 pacientes (1,5%) la CE no pasó del estómago y en 50 (14,7%) no alcanzó el ciego, en 2 casos (0,6%) la grabación fue incompleta.

DISCUSIÓN

La CE fue introducida en la práctica clínica para el estudio del intestino delgado en el año 2001^(1,2) y desde entonces ha ganado una amplia aceptación como herramienta diagnóstica valiosa, especialmente en la hemorragia gastrointestinal oscura evidente u oculta y en la enfermedad de Crohn^{(3,5,8,9,16,20)}. Con el tiempo se han añadido indicaciones como la enfermedad celíaca, la sospecha de tumores y la vigilancia en pacientes con síndromes hereditarios de poliposis^{( 18-19)}.

En el presente estudio se recoge la experiencia con el uso de la CE desde su introducción en Venezuela en 2001 y se evalúa su utilidad clínica en la patología del intestino delgado^{( 3,4)}. Encontramos que la hemorragia digestiva oscura fue la principal indicación (64%) para CE. Hubo hallazgos positivos en un porcentaje elevado de pacientes (78,88%) sobretodo en aquellos evaluados por sangrado digestivo evidente (72,40%) u oculto (63,15%) y enfermedad de Crohn (62,5%). El porcentaje de complicaciones fue bajo (0,29%), hubo casos en que la cápsula no pasó del estómago (1,5%) o no alcanzó el ciego (14,7%). Estos datos son similares a los publicados en estudios anteriores^{(3,4,18,20,21,22)}.

Durante estos 8 años ha habido cambios en la plataforma tecnológica de la CE, mejorando la calidad de la imagen y añadiendo sistemas de soporte (PillCam SB), lo que ha permitido realizar diagnósticos endoscópicos de una forma más precisa y en menor tiempo que con las CE desarrolladas inicialmente (M2A).

Actualmente existe el consenso que la CE debe ser el método utilizado en el abordaje inicial del sangrado digestivo oscuro en el cual su alto alcance diagnóstico puede guiar el tratamiento, salvo en aquellos casos donde la forma de presentación y evolución clínica sugieran la realización de otra modalidad diagnóstica y/o terapéutica. También se ha incluido en el algoritmo diagnóstico de la enfermedad de Crohn como método inicial de estudio en pacientes con sospecha de la enfermedad y en aquellos conocidos para determinar extensión de la misma^(18,19,22). En este trabajo de revisión, al evaluar la concordancia de las indicaciones con los hallazgos endoscópicos encontramos que hay concordancia estadísticamente significativa en los pacientes estudiados por sangrado digestivo oscuro, enfermedad de Crohn y enfermedad celíaca.

Las nuevas fronteras en CE se dirigen a la evaluación del esófago y el colon con la introducción en el año 2004 de la cápsula ESO y posteriormente en el año 2006 de la PillCam Colon, sin embargo todavía se necesitan estudios que avalen su uso rutinario.

CONCLUSIÓN

La CE es un método mínimamente invasivo, bien tolerado, con pocas complicaciones y porcentaje elevado de detección de lesiones, que parece posicionarse para guiar el diagnóstico y tratamiento de patologías como el sangrado digestivo oscuro y la enfermedad de Crohn. Pudimos adaptarnos a la plataforma tecnológica como usuarios y prepararnos para los nuevos avances que se avecinan, creemos que es el momento para dar inicio a un programa de entrenamiento en CE.

Hubo hallazgos positivos en 78,8% (n=267) de los pacientes. Los hallazgos más frecuentes fueron angioectasias 28,3%, erosiones 28,6%, úlceras 12,5%, sangrado activo 8% y tumores subepiteliales 4,2%. La CE fue informada como normal en 72 pacientes (21,2%). Se encontraron lesiones extraintestinales en el 18,6% de los pacientes.

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