Trastornos físicos y psíquicos asociados al trabajo en enfermeras de un hospital psiquiátrico infantil.

Gloria Estela Ahumada Quezada¹ & Mariano Noriega Elío²

1 Instituto Nacional de Psiquiatría. Calzada México Xochimilco, Tlalpan, México, D. F. / Email: gloria-ahumada@hotmail.com

Resumen

Abstract

A la enfermería psiquiátrica se le ha relacionado con exposición a violencia física, generando temor y poco interés para especializarse y laborar en esta área. Entre enfermeras de hospitales generales es común escuchar frases donde dejan entrever que no les es grato el trato con estos pacientes, "a simple vista producen miedo", "cuando se agitan se arrancan sondas, te avientan lo primero que encuentran, son groseros, te patean, escupen, en pocas palabras desquician el servicio", "ni de loca trabajaría en un psiquiátrico", "y con niños menos", dicen Irma y Marina quienes trabajan con adultos del área de medicina interna. Esta situación no es privativa de nuestro país (Robinson et al, 2005 & Fisher, 2007).

El caso de la atención psiquiátrica infantil en México es muy serio, ya que sólo existe un hospital especializado, dedicado a niños, en todo el país. El número de paidopsiquiatras (especialistas en menores de 18 años) es de 200, a pesar de que existen poco más de 33 millones de niños, todos ellos susceptibles de presentar algún padecimiento mental. La atención a salud mental constituye quizá el área de mayor rezago del sistema de salud en nuestro país. Estudios en México reportan cerca de 15% de prevalencia de trastornos psiquiátricos infantiles, lo que indica que 5 millones de niñas y niños sufren algún problema de esta naturaleza; de este total, la mitad requiere de una atención especializada e integral (Secretaría de Salud, 2001). La falta de interés por parte de las instancias gubernamentales en esta área de la salud se aprecia en que no hay estadísticas más recientes que muestren esta problemática en el Programa Nacional de Salud 2007-2012 (Secretaría de Salud, 2007a).

En cuanto a recursos financieros, la recomendación de la OMS es que se destine 10% del presupuesto total en este sector a la salud mental, sin embargo, sólo se destina 0.85%. El bajo presupuesto se refleja directamente en el nivel de calidad de los servicios y se desconoce cuál es el impacto económico que las enfermedades mentales le generan al país (Secretaría de Salud, 2001).

1. El aumento en la prevalencia de trastornos mentales en la población requiere de un incremento de personal de enfermería en atención hospitalaria especializada. 2. No se conocen las características del trabajo que llevan a cabo las enfermeras psiquiátricas y cuál es su exposición a las exigencias laborales. Es conveniente difundir los resultados a enfermeras de otras áreas de atención, para incrementar el personal competente al servicio de la salud mental. 3. En el hospital en estudio es esencial contar con profesionales con experiencia psiquiátrica para poder brindar atención integral de calidad y con calidez a los pacientes. Los resultados de esta investigación permitirán a los trabajadores y directivos del hospital desarrollar medidas preventivas y de tratamiento, y mejorar las relaciones interpersonales en el ámbito laboral y el trabajo en equipo.

El proyecto se presentó al Comité de Investigación y al Comité de Ética del Hospital y fue aprobado por ambas instancias. Se acordó que los instrumentos serían aplicados dentro del horario laboral, dentro de su servicio y sin interferir en las actividades de las trabajadoras. Se respetaron los aspectos éticos necesarios como las hojas de consentimiento informado, donde se aclaró que la información recabada sería utilizada con fines de investigación, asegurando el anonimato.

Se hicieron visitas a todas las áreas del hospital con la finalidad de poder observar los procesos de trabajo de las enfermeras en cada uno de ellos y poder contestar las preguntas: ¿qué se hace?, ¿para qué?, ¿cómo?, ¿cuándo?, ¿con qué? y ¿quiénes lo hacen?, además de valorar las condiciones y características del ambiente laboral en cada turno. Los principales puntos que abordó la guía para recoger las características del proceso de trabajo, a través de la observación y de informantes clave, fue la siguiente: servicio, nombre de la informante, turnos en que se labora en ese servicio, número de enfermeras por turno, duración de la jornada diaria, duración de la jornada semanal, formas de prolongar la jornada de trabajo, pausas (motivos y tiempo de duración), principales actividades que realizan en el servicio, número de enfermeras por actividad y por puesto, características del área de trabajo (áreas abiertas y cerradas), descripción detallada de los instrumentos de trabajo para cada actividad, descripción de la organización y división del trabajo y de las principales exigencias en cada actividad: trabajo en equipo e individual, jerarquías, atención, precisión, apremio de tiempo, poder desplazarse del puesto, falta de entrenamiento para el puesto y la actividad, grado de responsabilidad, reconocimiento social del trabajo, cambios de área de trabajo, posibilidad de realizar modificaciones para organizar las actividades, posibilidad de hacer sugerencias a los jefes, posibilidad de comunicarse con los demás compañeros.

La información cualitativa fue recolectada por medio de entrevistas semiestructuradas a 15 enfermeras, de distintas áreas y turnos, seleccionadas por conveniencia. Fue una forma de ejemplificar sus vivencias y captar aquello que no se puede recoger de manera cuantitativa. El grupo representa la diversidad de la población estudiada en cuanto a: servicio, turno, edad, puesto y antigüedad en el hospital. Por seguridad los nombres fueron cambiados.

Otros elementos que estructuraron las entrevistas fueron: las dificultades según la edad, la antigüedad, el tipo de servicio y el turno; el papel de la vigilancia: las agresiones de los pacientes a ellos mismos y a los demás; la calidad y cantidad de instrumentos y equipo necesario para una buena atención; el esfuerzo físico pesado o las posiciones incómodas en la actividad diaria: cómo se realiza, quiénes participan; los principales problemas de salud asociados al tipo de trabajo; las principales necesidades de las enfermeras en casos de violencia, alergia medicamentosa, crisis convulsivas o intentos suicidas de los pacientes; la presencia del personal médico para apoyar estas acciones; el trabajo en equipo; los tiempos de descanso; las cargas de trabajo y la distribución de los espacios; la exposición a la violencia física y sus efectos: falta de motivación, pérdida de confianza, baja estima profesional y, si la situación se prolonga, enfermedad somática, desórdenes psicológicos, abuso de sustancias; las relaciones interpersonales en cada uno de los servicios; si existe separación entre los problemas laborales y personales; la capacitación en situaciones de urgencia, el entrenamiento, la experiencia del equipo y el uso de determinadas medidas para asegurar una mayor efectividad.

La atención psiquiátrica hospitalaria en nuestro país, se remonta al siglo XVI con la fundación del Hospital de San Hipólito. En el año de 1910, durante el gobierno de Porfirio Díaz se construye el Manicomio General de México conocido como "La Castañeda", albergando en sus pabellones a mujeres, hombres y niños sin que hubiera una diferenciación de sexo, edad o tipo de padecimiento. Al paso de los años se ve la necesidad de dar al niño con trastornos mentales una atención diferente a la del adulto. Así, se da inicio a la lucha por la reforma integral del nosocomio, creando un pabellón exclusivamente para niños (Secretaría de Salud, 2007b). Como resultado de esto al cierre de "La Castañeda", se separan adultos y niños, construyéndose entonces el Hospital Psiquiátrico Infantil en estudio, que se funda en 1966.

Actualmente, el hospital cuenta con 120 camas y cinco áreas fundamentales: hospitalización continua y parcial, consulta externa, enseñanza e investigación. Apoya la formación profesional de recursos humanos en diversas disciplinas afines a la salud mental. Este hospital es el único en su género, y actualmente atiende a la población de niños y adolescentes con trastornos psiquiátricos procedentes de todos los estados de la República. Cumple con lo establecido en la Norma Oficial Mexicana para la prestación de servicios en unidades de atención integral hospitalaria médico psiquiátrica (Norma Oficial Mexicana NOM 025- SSA- 1994, 1995). El área de consulta externa integra siete clínicas para trastornos específicos: ansiedad, depresión, conducta alimenticia, autismo, déficit de atención, hipercinéticos, víctimas de abuso sexual y retraso mental.

La población participante en el estudio estuvo conformada por enfermeras cuyas edades fluctuaron entre los 19 y 67 años, con una media de 43 y una desviación estándar de 10.4. El 66% cursó la carrera técnica, aunque 22% sólo cursó primaria y secundaria (auxiliares de enfermería). El 72% vivía con su pareja y 93% tenía hijos. La mayoría (79%) tardaba más de media hora para trasladarse de su hogar al hospital.

Los resultados de las entrevistas a profundidad mostraron muchas de las dificultades que enfrentan y afrontan estas enfermeras. El contacto diario con el sufrimiento y la muerte las mantiene expuestas a un nivel constante de estrés y ansiedad. La antigüedad profesional juega un papel importante, debido a la resistencia al dolor y la experiencia que se adquiere a través de los años en el manejo de situaciones críticas: "La impotencia que uno experimenta al ver que el paciente no mejora, y sobre todo si es niño, te genera mucho estrés, en verdad sufres, al no entender qué pecado pudieron cometer esos angelitos para estar sufriendo tanto, no necesitas tener hijos para percibir el dolor de las madres, es un sentimiento que por naturaleza femenina se percibe", dice Irma. Aunado a lo anterior, hay muchos aspectos que dificultan la actuación de las enfermeras ante un paciente agitado, como son: la presión para una acción rápida, las implicaciones legales y el componente emocional que generan estas situaciones. Por eso, en estos casos es muy importante la buena formación, el entrenamiento y la experiencia, especialmente, ante el manejo de la violencia inminente. Estas enfermeras refirieron también el temor cotidiano que tienen ante la queja o denuncia, ya que esto, además de provocar un daño psicológico, puede llegar situaciones mucho más graves. "Tenemos que acudir a declarar; muchas veces somos objeto de amenazas de venganza por parte de la familia y, lo peor de todo, en mi caso me dejaron morir sola, el hospital se lavó las manos y si acaso sólo una vez me acompañó mi jefa inmediata a declarar, imagínate el desgaste mental y por todo lo que pasé esos dos meses, ¡ah! pero no creas que la pesadilla terminó, ya pasaron cinco años y no he recibido notificación de que estoy absuelta del cargo que me imputaron: culpable de homicidio imprudencial.(…)El licenciado que después me contrató el hospital, (porque no sólo me querían a mí en la cárcel, sino que la familia pedía indemnización por el daño, por eso empezaron a ayudarme), ni siquiera se ha comunicado conmigo desde hace años, total que no sé en que quedó el problema(…) por eso ahora nos descuentan el pago de un seguro de responsabilidad civil para tener derecho a un abogado que nos oriente y proteja desde el principio, de lo contrario corremos el riesgo de perder el trabajo y la cédula profesional que nos permita continuar ejerciendo aunque sea en otro hospital". Experiencia descrita por Sara, enfermera implicada en el suicidio de su paciente psiquiátrico en el año 2003.

La violencia a la que están expuestas estas trabajadoras genera sufrimiento y humillación y conduce a una falta de motivación, pérdida de confianza, baja estima y, si la situación se prolonga, puede generar enfermedad física, desórdenes psicológicos, abuso de tabaco, café, alcohol o medicamentos u otro tipo de sustancias. Por ejemplo, en el turno nocturno aumenta el desgaste físico y mental de la enfermera, disminuyen los médicos disponibles en la guardia y, a veces, el servicio se vuelve un caos, "a mí me ha pasado cuando muchos pacientes se despiertan, se comportan poco tolerantes, demandando atención, piden medicamentos, agua, hablar con el médico de más jerarquía, presentan crisis de angustia, se autoagreden, lloran; es entonces cuando desearías que todo fuese una pesadilla y estar durmiendo en tu casa, por la presión que todos ejercen al mismo tiempo sobre uno" dice Pilar.

Recibir indicaciones verbales es riesgoso cuando no hay algún testigo que justifique la acción o procedimiento de la enfermera, pues en caso de una desgracia, únicamente ella es la responsable de negligencia. Cuando esto sucede se ha procedido legalmente en su contra, con las consecuencias de la pérdida del empleo y hasta la cédula profesional. "Es un verdadero problema eso de recibir órdenes verbales por parte del médico, porque luego se retractan de lo que indicaron cuando las cosas no salen bien, se olvidan de la honestidad, mienten y culpan a enfermería, y en esos casos ni quién te defienda, si no está por escrito, no vale y la responsabilidad de haber suministrado el medicamento es sólo tuya, pasas a ser la única culpable y negligente…", comenta Marina.

Otro de los problemas se presenta en aquellas enfermeras de mayor edad que, incluso, en esta investigación trataron de omitir alguna información por escrito, por el temor a ser cuestionadas y perjudicadas. Lupita comenta, "es que si anoto todo, van a querer que ya me jubile y yo todavía puedo trabajar, que hago en mi casa, ahí viven mis hijos pero ya son casados".

Pero también existe un lado amable, donde la relación con el familiar y el paciente se torna cordial, es valorado el conocimiento y la atención que se ofrece, en ocasiones al irse de alta lo hacen por escrito, haciendo énfasis en la calidad humana con que fueron tratados y en la oportuna intervención al aminorar sus temores ante lo desconocido, al guiarlos, escucharlos y acompañarlos. Para los profesionales de la salud siempre es gratificante ver a un enfermo evolucionar de forma satisfactoria, saber que la participación de cada uno ha influido en su recuperación, es una sensación que no tiene precio, es pensar que valió la pena la angustia y el estrés, sobre todo, cuando se brindan cuidados a pacientes con un trastorno mental. Saber, por propia voz del paciente y la familia, que el trabajo hecho tiene frutos, genera un sentimiento de orgullo que quedó de manifiesto en algunas de las frases que expresaron las enfermeras del hospital entrevistadas, sobre lo que les expresaron:

Fueron tres las exigencias a las que más se expusieron las enfermeras participantes. (Tabla Nº 1) Aun cuando tienen cierto control sobre sus actividades, 58%, se vio obligada a permanecer fija en su lugar de trabajo, entendiendo esta exigencia, como la necesidad de no descuidar su servicio, además de no perder de vista a los pacientes a su cargo, debido a que el área física donde conviven estos niños, es muy grande y ellos son muy inquietos y poco tolerantes. Como era de esperarse, laborar en psiquiátricos predispone a tener que ejecutar un trabajo peligroso, exigencia que relacionan primeramente a las conductas violentas e impredecibles que suelen presentar este tipo de pacientes y a las enfermedades infectocontagiosas, propias de la niñez, a las que se exponen diariamente. Por tal motivo, aun cuando se trabaja con niños, 48% de las enfermeras en estudio consideró estar expuesta a dicha exigencia, basándose en las agresiones físicas y verbales de las cuales han sido objeto, haciendo hincapié en que debido al riesgo que corren continuamente de ser agredidas, existen vigilantes custodiando el servicio, a la expectativa de cualquier eventualidad que se presente en los integrantes del equipo de salud o por riesgo de abandono hospitalario. Las puertas de acceso siempre permanecen bajo llave, situación que ha aumentado la gravedad de las lesiones en el personal que ha sido agredido, pues no hay por dónde salir rápidamente.

La encuesta permitió captar diez padecimientos presuntivos en las enfermeras (Tabla Nº 2). Uno de los principales problemas de salud fueron los musculoesqueléticos, 26,8% de cada 100 trabajadores presentaba algún trastorno en miembros superiores o inferiores y 25,4% dorsalgia o lumbalgia. Es importante agregar a éstos los accidentes laborales. En todos los casos, los accidentes fueron a causa de violencia física por parte de algún paciente. Así, en su conjunto, los trastornos musculoesqueléticos tuvieron una tasa de 57,8 por 100 trabajadoras e incluyeron daños en: extremidades, cuello, espalda cintura, cadera y accidentes de trabajo. Éstos últimos, fueron expresados por el personal como agresiones físicas: golpes, patadas, rasguños, mordidas y cuyos daños en situaciones extremas, las han incapacitado para laborar, por las dolencias musculares que presentan.

La exigencia de tener que estar fija en el lugar de trabajo se debe a la necesidad de mantenerse en contacto estrecho con los pacientes, supervisando el comportamiento de estos niños durante las 24 horas al día y durante todo el tiempo que dure su hospitalización. Ésta va desde tres semanas hasta una estancia indefinida como es el caso de las pacientes en el área de cuidados prolongados. Esta exigencia se encontró fuertemente asociada a los trastornos psíquicos y psicosomáticos de estas trabajadoras. Se presentó más del doble de riesgo de estos padecimientos ante la presencia de esta exigencia. Las diferencias fueron significativas (Tabla Nº 3).

Principal atención se puso a las exigencias asociadas a ciertos daños a la salud. En particular, la necesidad de no poder separarse del lugar de trabajo genera un riesgo mayor del doble de padecer trastornos psíquicos y psicosomáticos. De manera similar, el esfuerzo físico pesado y el trabajo peligroso generan el doble de riesgo, en las trabajadoras expuestas, de sufrir trastornos musculoesqueléticos.

Algunas de estas trabajadoras, durante las entrevistas, consideraron que los niños y adolescentes a quienes brindan sus cuidados alteran sus emociones pero, al mismo tiempo, les enseñan con sus historias de vida y de manera inconsciente, a modificar su propia dinámica familiar, como una acción preventiva en aquellas enfermeras que aún tienen hijos pequeños.

Sin embargo, podría pensarse como paradójico el que las trabajadoras que tratan, atienden y cuidan a niños con estos padecimientos enfrenten también situaciones adversas en la misma dirección de los pacientes que dan sentido a su trabajo. La alta frecuencia de estos trastornos en las enfermeras cuestiona, en cierto sentido, las posibles explicaciones sobre los mecanismos de defensa y estrategia de sobrevivencia que usan estas trabajadoras para enfrentar las situaciones laborales de alto riesgo para su salud. De esta manera, no se puede decir que estos mecanismos de defensa les permitan afrontar de una manera adecuada esos problemas, sin que les afecte, de manera importante, su vida social, familiar y personal. Por lo que se ha mostrado aquí, no queda del todo claro este aspecto, pues 84% de ellas tuvieron trastornos psíquicos y psicosomáticos. Se podría aventurar, en cierto sentido, que dedicarse a resolver problemas de salud mental, puede generar en las trabajadoras trastornos similares a los que se atienden.

Los resultados obtenidos dieron pauta a varias recomendaciones, muchas de ellas susceptibles de poderse desarrollar en forma inmediata.

Es más complejo estudiar los procesos mórbidos cuando, como en este caso, las trabajadoras pertenecen al área de la salud. Al tener conocimiento de estos problemas, los síntomas suelen ocultarse, por lo que implica doble labor de convencimiento y generación de empatía, para que el personal en estudio acepte y exprese dolencias físicas y psíquicas presentes. Por eso, una labor imprescindible es informarles a las enfermeras sobre las exigencias que fueron identificadas, así como las posibles repercusiones a su salud física y mental. También es impostergable motivarlas a solicitar ayuda médica. Conocer los resultados hará que las trabajadoras tengan seguridad de que su participación contribuye a la modificación de aspectos laborales y de salud.

• Ampliar las centrales de enfermería, ya que una queja constante fue la de laborar en espacio reducido; así mismo, aumentar el número de cubículos para la consulta externa en los turnos matutino y vespertino por igual, para poder hacer equitativa la carga de trabajo a todo el personal involucrado.

• Las trabajadoras opinaron que debían mejorarse la calidad y cantidad de instrumentos y equipo necesarios.

• Dar la atención terapéutica necesaria, ya sea psicológica o psiquiátrica a aquellas enfermeras que lo requieran de manera particular. Para todas ellas será necesaria una terapia antiestrés. Fomentar momentos de esparcimiento, por ejemplo, equipos de voleibol, basquetbol, natación en las instalaciones deportivas cercanas al hospital y a las cuales se tiene acceso y otras actividades donde se emplee destreza mental, manual y psicomotriz, como ajedrez, pintura, música, baile y yoga.

Las enfermeras psiquiátricas, en general, deberán proteger sus derechos para no poner en riesgo su integridad y su vida. Es primordial cuidar a las cuidadoras de todos.

1. Brennan, W. (2000). We don’t have to take this: dealing with violence at work. Nurse Stand, 28(14), 3-17.         [ Links ]

2. Elliott, L. & Masters, H. (2009). Mental health inequalities and mental health nursing. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 16, 762-771.         [ Links ]

3. Fisher, J. (2007). Mental health nurses: De facto police. International Journal of Mental Health Nursing, 16, 230-235.         [ Links ]

4. Happell, B. (2006). Would the real mental health nurse please stand up? The relationship between identification and professional identity. International Journal of Mental Health Nursing, 15, 155-156.         [ Links ]

5. Manciaux, M. (2003). La resiliencia: resistir y rehacerse. Barcelona: Gedisa.         [ Links ]

6. México. Secretaría de Salud. (2001). Programa Nacional de Salud 2001-2006: Reunión Institucional para la Mejoría de la Atención a la Salud Mental en México. México: CORSAME.         [ Links ]

7. México. Secretaría de Salud. (2007a). Programa Nacional de Salud 2007-2012: Por un México sano: Construyendo alianza para una mejor salud. México: CORSAME.         [ Links ]

8. México. Secretaría de Salud. Servicios de Atención Psiquiátrica. (2007b). Antecedentes de los servicios de atención psiquiátrica en México. Extraído el 26 de noviembre, 2007 del sitio web http://sap.salud.gob.mx/contenidos/sap-qs-antecedentes.html.         [ Links ]

9. Norma Oficial Mexicana NOM-025-SSA2-1994. (1995). Para la prestación de servicios de salud en unidades de atención integral hospitalaria médico-psiquiátrica. Secretaría de Salud. Extraído el 29 de noviembre, 2010 del sitio web http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/025ssa24.html.         [ Links ]

10. Organización Mundial de la Salud. (2001). Informe sobre la salud en el mundo 2001. Salud mental: nuevos conocimientos y nuevas esperanzas. Ginebra: Autor.         [ Links ]

11. Organización Panamericana de la Salud. (2001). Servicios de Enfermería y Partería para contribuir al logro de la equidad, el acceso, la calidad y la sostenibilidad de los servicios de salud. Plan de Mediano Plazo 2002-2005. Washington DC: Autor.        [ Links ]

12. Priebe, S.; Fakhoury, W.; Hoffmann, K.; Powell, R. (2005). Morale and job perception of community mental health professionals in Berlin and London. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 40, 223-232.        [ Links ]

13. Pino, R. & Pino, M. (2007). Hacia la ética de la omisión o el desenmascaramiento de la falsa moral en las organizaciones: mobbing y escenarios conspiracionales. En: Peña, F., Ravelo, P. & Sánchez, S. (Comp.), Cuando el trabajo nos castiga. Debates sobre el mobbing en México. (pp. 99-116). México.         [ Links ]

14. Robinson, S.; Murrells, T.; Smith, E. (2005). Retaining the mental health nursing workforce: Early indicators of retention and attrition. International Journal of Mental Health Nursing, 14, 230-242.        [ Links ]

15. Sharp, T. (2008). Job satisfaction among psychiatric registered nurses in new England. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 15, 374-378.         [ Links ]

16. Smith, P. (2009). Resilience: resistance factor for depressive symptom. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 16, 829-837.         [ Links ]

17. Warelow, P. & Edward, K. (2007). Caring as a resilient practice in mental health nursing. International Journal of Mental Health Nursing, 16, 132-135.         [ Links ]