Necesidades insatisfechas de atención odontológica en trabajadores de la costura en México D.F.

Unmet needs for dental care in garment workers in Mexico City.

Norma Lara Flores¹, Héctor Javier Delgadillo Gutiérrez², Sandra Luz Morales Estrella³, María de los Ángeles Garduño Andrade⁴ & Margarita Pulido Navarro⁵

*Universidad Autónoma Metropolitana - Xochimilco. México Departamento de Atención a la Salud: 1 nlara@correo.xoc.uam.mx, 2 hectordelgadillo@prodigy.net.m, 3 smorales@correo.xoc.uam.mx, 4 angeles@correo.xoc.uam.mx, 5 mpulido@correo.xoc.uam.mx

Resumen

El número de dientes perdidos por caries, que integra el componente P del índice CPOD, también se ha considerado un indicador de cuidado tardío ya que refleja necesidades de tratamiento dental que no fueron atendidas en forma oportuna y muestra la situación extrema donde la ineficacia de la atención odontológica se traduce en un tratamiento mutilador como son las extracciones dentarias (López-Cámara & Lara-Flores, 2001).

Específicamente, sobre las condiciones de salud bucal en trabajadores mexicanos, se reportó que en conductores de transporte de carga, los problemas de caries dental les afectaron en una media y DS de 8.95 ± 6.05 dientes y que esta condición se asoció con el hábito de fumar, con la edad y una mala higiene bucal (Aguilar-Zinser, Irigoyen-Camacho, Rivera, Maupomé, Sánchez-Pérez & Velázquez, 2008). Algunos ambientes laborales se han relacionado con riesgo de caries para los trabajadores, como es el caso, entre otros, de empleados en la industria dulcera (Masalin & Murtoma, 1992), con desgaste del esmalte por exposición a polvos abrasivos (Bachanek, Chalas, Pawlowics & Tarezydto, 1999), o con problemas de atrición, por estar en contacto con ácido sulfúrico o clorhídrico en fábricas de baterías (Wiegand & Attin, 2007 & Petersen & Gormsen, 1991). Sin embargo, más allá de ciertos riesgos específicos del ambiente laboral, se ha revelado la relación estrecha entre una pobre salud bucal con condiciones socioeconómicas y falta de acceso a servicios dentales en trabajadores de bajos ingresos (Gomes & Abegg, 2007).

Para enfrentar este problema en México D.F., en el año 2004 se iniciaron en la entonces Subsecretaría de Trabajo y Previsión Social, las acciones de Fomento Cooperativo que consistieron en la capacitación sobre cooperativismo a personas desempleadas que fueron asesoradas para llevar a cabo el proceso de organización de sus propias cooperativas. En febrero del 2007 se creó la Secretaría de Trabajo y Fomento al Empleo que dio continuidad a este objetivo con la creación de Empresas Cooperativas de Costura, encargadas de producir los uniformes de las escuelas secundarias técnicas y diurnas mismos que les son entregados por el Gobierno del Distrito Federal. A partir de lo anterior se puso en marcha el programa denominado "Qué buena puntada", nombre que fue elegido haciendo alusión al hilo y a la aguja que emplean quienes trabajan en la costura. El 66% de los trabajadores y trabajadoras de la confección, que participan en estas cooperativas, habían laborado por más de 4 años en estas tareas en empresas privadas que cerraron por quiebra. Sus condiciones laborales previas eran malas y por ello se pretendió mejorarlas, sin embargo, persisten problemas de salud relacionados con su vida laboral, entre éstos, además de várices y padecimientos músculo-esqueléticos y otros, se identificaron problemas psicosomáticos que derivan de las exigencias del proceso de trabajo, como fue reportado en el informe de Pulido, Garduño, Morales & Lara-Flores (2009). Si bien, los perfiles de salud de mujeres y hombres fueron similares en la mayoría de las entidades patológicas observadas, en las mujeres se encontró que sus actividades en los talleres de costura además de las actividades domésticas que llevan a cabo fuera de su horario de trabajo se agregaron, produciendo tasas más altas en patología psicosomática y derivada de situaciones de estrés. Otro de los problemas detectados en las personas que trabajan en estas cooperativas es la falta de acceso a servicios de salud y dentales ya que no cuentan con seguridad social. Por lo mismo, se propuso incluir los problemas bucales como parte del perfil patológico, en esta población. En este sentido, se desarrolló la presente investigación, la cual tuvo como propósito identificar la experiencia de caries dental y necesidades no cubiertas de atención odontológica en este grupo de trabajadores, así como observar su asociación con características socioeconómicas, patología laboral y acceso a servicios odontológicos.

Los datos se capturaron en Excel y se exportaron a los paquetes estadísticos informáticos SPSS y JMP. Las variables independientes fueron edad, sexo, estado civil, número de hijos, escolaridad (en años cursados), hábito de fumar (fuma o ha fumado alguna vez, tiempo y número de cigarrillos), nivel socioeconómico (su salario le alcanza para vivir, cuenta con otro trabajo, otros ingresos, estado actual de su vivienda), la percepción de su salud bucal actual (muy buena a muy mala: escala de Likert), el uso de servicios odontológicos (última visita al dentista en meses, cuál fue la causa, a dónde acudió y la higiene bucal a través del índice de higiene oral simplificado (IHOS). Por separado, para mujeres y hombres se analizó el índice de intensidad de la jornada doméstica, el cual se construye por medio de la sumatoria de tareas que conforman la carga de trabajo en el hogar y que se ha empleado para valorar la doble jornada en el caso de mujeres trabajadoras (Garduño, 2001). Asimismo, se incluyeron las frecuencias con que se presentaron trastornos digestivos, psicosomáticos, fatiga, cefalea, depresión y ansiedad (Pulido et al, 2009). Las variables dependientes fueron las necesidades de atención bucal medidas a través del índice CPOD en conjunto y por cada uno de sus componentes: cariados, perdidos por caries y obturados. Igualmente, el uso de servicios odontológicos, se analizó como variable dependiente con relación a la edad, el sexo, servicio utilizado y salud bucal percibida. El IHOS se analizó en relación con escolaridad y las variables socioeconómicas. Se emplearon la prueba de Chi cuadrada para variables categóricas, t de Student para comparar promedios y regresión lineal para observar asociaciones entre variables numéricas; en todos los casos se utilizó una significancia de 0.05 y se reportan las medias con su desviación estándar.

Al momento de la aplicación de la encuesta de salud bucal, sólo 22% de todos los trabajadores había visitado a un dentista durante los últimos 3 meses. La causa principal de ir a consulta dental fue el dolor en 36 personas (38,7%); en 58 casos la visita fue a un dentista privado (62%), mientras el resto fue a instituciones de la seguridad social o de la Secretaría de Salud. Calificaron su salud bucal como mala y muy mala 45 personas (48%) y el mismo número (48%), como regular, tan solo tres personas la consideraron buena.

La prevalencia de caries dental fue de 98%. El índice CPOD, siguió una distribución normal mediante la prueba de Shapiro-Wilk W (p = 0.50), así como con la prueba de Z de Kolmogorov- Smirnov (p = 0.66), obteniéndose una media de 13 ± 6.9. El 33% cariados, 37% perdidos y sólo 29% obturados. En contraste, cuando se hizo la prueba para la distribución normal en una forma aislada para cariados, perdidos y obturados, ninguna de las tres presentó distribución normal. Del análisis de necesidades de tratamiento dental no atendidas de acuerdo con los criterios de la Organización Mundial de la Salud (World Health Organization, 1987) resultó lo siguiente: 9,7% presentaron necesidades urgentes, 20,4% necesidades altas, 60,2% necesidades intermedias y 7,7% necesidades ya atendidas; el restante 2% estuvo libre de caries. La presencia de detritus y cálculo fue baja siendo el promedio del IHOS de 1.26.

En la regresión lineal simple, se obtuvo significancia entre la edad y los dientes perdidos (p = 0.02) y el índice CPOD (p = 0.0001), no siendo así con los dientes cariados y obturados. Respecto a los dientes perdidos el coeficiente de regresión beta indicó que por cada año de edad se incrementa 0.28 de pérdida de unidad dentaria, y respecto al índice CPOD, el coeficiente de regresión beta nos dice que por cada año de edad se aumenta 0.30 de unidad de índice CPOD. Para observar las diferencias por edad, se hizo una categorización por intervalos de clase, encontrándose diferencias en el índice CPOD entre las edades de 14 a 19 años contra las de 45 a 64 con la prueba de comparaciones múltiples de Tukey (p < 0.05) (Figura Nº 1).

También se hizo un análisis de varianza para dientes perdidos contra el rango de edad y se encontraron diferencias significativas para las edades de 14 a 29 años contra las de 55 a 64 años (Figura Nº 2). La escolaridad, medida en número de años cursados, se relacionó con el CPOD (p = 0.002) y con el número de dientes perdidos (p = 0.001).

En cuanto al índice de higiene oral simplificado (IHOS), tuvo diferencias con el estado civil (p = 0.001), si el salario alcanza para vivir (p = 0.010), y el dolor como motivo de consulta (p = 0.011). Asimismo el índice de cálculo, que es uno de sus componentes, asumió variaciones, según la escolaridad (p = 0.012).

de aquellos que aceptaron ser examinados y contestar el cuestionario de salud bucal (93), es reducido, sin embargo, los resultados ejemplifican la situación socioeconómica del grupo estudiado, la falta de atención oportuna, los altos índices de caries dental que presentan, así como la pérdida de sus dientes a medida que avanza la edad. Los resultados coinciden con reportes sobre prevalencia de caries dental de más de 95% en adultos de bajos ingresos cuyos índices CPOD son elevados a expensas de las necesidades no atendidas mostradas por dientes cariados sin tratamiento, o tratadas tardíamente que se observan por el número de dientes perdidos, cuando estos componentes son los más altos en este índice como lo reportado en Brasil por Rihs, da Silva & de Sousa (2009) & Duarte & Paixao (2005). La experiencia de caries dental, para los jóvenes de 14 a 29 años de nuestro grupo de estudio, cuyo CPOD tuvo un promedio de 7.29 ± 4.68 dientes afectados, fue mayor que la reportada en estudiantes universitarios mexicanos (García-Cortés, Medina-Solís, Loyola-Rodríguez, Mejía-Cruz, Medina-Cerda, Patiño-Marín et al, 2009), quienes mostraron un índice de 4.04 ± 3.9. Lo mismo se observó en el caso del grupo de 30 a 44 años con un CPOD de 9.29 ± 6.98, que fue más alto al compararlo con el de trabajadores del transporte en México con una edad promedio y DS de 35.5 ± 10 años, donde el CPOD fue de 8.95 ± 6.05 (Aguilar-Zinser et al, 2008). Asimismo para el grupo de adultos de más de 55 años, el valor del CPOD de 17.56 ± 8.60 fue también superior al referido en otros estudios con adultos de más de 60 años en México, que observaron valores promedio de 16.3 ± 5.30 (Irigoyen-Camacho, Velázquez, Zepeda & Mejía, 1999). Esta situación sugiere que los trabajadores estudiados tienen condiciones de salud bucal inferiores a las observadas en nuestro país en personas de esos grupos de edad y similares a las reportadas en trabajadores de la recolección de basura en Brasil en donde 34,5% tuvieron un promedio de más de 20 dientes afectados por caries y 21% señalaron haber consultado al dentista en el último año por dolor dental (Gomes & Abegg, 2007) o bien los operarios industriales en Rumania (Petersen & Tanase, 1997) donde se identificó en el grupo de 18 a 25 años un CPOD de 8.9 ± 5.3, mientras que en los de 45 años y más el CPOD fue de 11.9 ± 5.7, además de que los dientes no tratados y perdidos fueron los más altos componentes de este índice.

Se ha hecho énfasis en la importancia de la conservación de los dientes como una forma de prevenir el edentulismo y preservar la calidad de vida de los adultos, ya que este problema se relaciona con otras complicaciones de salud entre ellas las nutricionales (Marcenes, Steele, Sheiham & Walls, 2003 & Sahyoun, Lin & Krall, 2003). En países de América Latina, contamos con escasa información al respecto a diferencia de países desarrollados donde se han realizado investigaciones que permiten identificar la magnitud de este problema que afecta sobre todo a los adultos mayores (Broadbent, Thomason & Poulton, 2008), y también se han realizado comparaciones entre países europeos, como por ejemplo Finlandia, Suiza y el Reino Unido que indican una tendencia a su disminución, debida al alcance de sus sistemas de salud y el nivel de vida de sus poblaciones (Mojon, Thomason & Walls, 2004), sin embargo, tomando como parámetro el estudio realizado en México por Medina- Solís et al (2006), se encontraron similitudes respecto a la asociación entre edentulismo y edad, así como el que las mujeres son más afectadas que los hombres.

El grupo estudiado es predominantemente femenino y esto se debe a que el trabajo de la costura, se relaciona con la condición de género. En los talleres de confección, principalmente domiciliarios, la actividad laboral puede prolongarse en un continuo con la jornada doméstica dejando poco tiempo a las mujeres para el cuidado de su salud; así, en este grupo, el CPOD fue mayor (13,86) en las mujeres que en los hombres (10,8), y también hubo diferencias significativas en el caso de los dientes perdidos (p = 0.06), lo cual coincide con estudios acerca de caries dental en adultos en la Ciudad de México (Dufoo, Maupomé Diez de Bonilla & Hernández-Guerrero, 1996 & García-Cortés et al, 2009) y en otros países (Madléna, Hermann, Jáhn & Fejérdy, 2008). Sin embargo, en este caso, el CPOD presentó diferencias en relación con la intensidad de la jornada doméstica (p = 0.045), y el promedio de dientes perdidos (P), con el número de hijos (p = 0.002), ambas variables relacionadas con roles de género, que en estudios sobre salud y doble jornada laboral, han explicado diferencias en los perfiles patológicos entre trabajadoras y trabajadores (Garduño & Márquez, 1993).

Se ha reconocido que incluir las percepciones sobre la salud bucal de las personas puede ser útil en este tipo de investigaciones ya que los problemas buco-dentales interfieren con su funcionalidad y bienestar y por lo mismo pueden ser auto reportados, así, se han desarrollado diversos indicadores cuantitativos que relacionan salud bucal con calidad de vida, con toda la complejidad que este concepto encierra (Sheiham et al, 1997). Nuestro estudio en este aspecto fue limitado, ya que no empleó alguno de estos indicadores, ya validados, que refieren interferencias con distintos aspectos de la vida diaria de los trabajadores (Locker & Allen, 2007), en cambio, se pidió a los participantes que calificaran cómo percibían el estado actual de su salud bucal, en una escala de muy buena a muy mala; similar a la empleada para comparar la sensibilidad y especificidad de este tipo de mediciones (Yuval, Harold & Sgan-Cohen, 2003). El porcentaje en la evaluación de mala y muy mala (48%) y no tan buena (52%), reportados en nuestro estudio no correspondió con los valores del CPOD considerados como mejores si tiene menos de 7 y peores si tiene 8 ó más; aunque sí hubo relación con el número de dientes cariados, por lo que concluimos, igual que los autores antes citados, que si bien las personas no siempre son capaces de reconocer con precisión en qué grado están afectados por caries dental y otros problemas bucales en el mismo nivel que los estudios epidemiológicos, si pueden advertir molestias asociadas con éstos. Por ejemplo, se encontraron asociaciones entre los índices CPOD e IHOS y patología psicosomática que fue detectada mediante la encuesta sobre condiciones de trabajo y salud, lo cual sugiere que los problemas bucales podrían estar sumándose a aquellos derivados de los riesgos y exigencias de trabajo, afectando el bienestar y la calidad de vida de las personas estudiadas.

A través de este estudio se muestra que aunque los problemas buco-dentales raramente ponen en peligro la vida de las personas y por lo mismo son descartados como prioridad en la política pública de salud, en el caso de los trabajadores y trabajadoras estudiados al formar parte de su perfil de salud enfermedad, no pueden disociarse de éste debido a que les afectan produciéndoles repercusiones físicas, psicológicas y económicas lo cual probablemente afecta su calidad de vida. Pese a que los resultados de este estudio no pueden ser generalizados ya que la muestra fue de sólo 93 sujetos podríamos comenzar a evaluar la posibilidad de considerar a los indicadores que miden enfermedad bucal como el CPOD, como indicadores que también podrían revelar pobreza y exclusión social, siendo el modelo de atención odontológica predominantemente privado, una variable a tener en cuenta, ya que limita el acceso a la atención dental oportuna y condena a las personas a la pérdida de su dentadura.

Se concluye a través de los resultados de esta investigación exploratoria, que las condiciones de su salud bucal del grupo estudiado son malas y prevalecen necesidades no atendidas las cuales son más desventajosas para las mujeres; se muestra además, que esta situación es resultado de sus pobres condiciones de vida y de trabajo, también se destaca que el acceso a la atención odontológica está mediado por su capacidad para pagar a dentistas privados. Se ha reconocido que la ausencia de salud bucal no se resuelve sólo entre las cuatro paredes de un consultorio dental con tratamientos restauradores o mutiladores, tampoco de espaldas a la prevención y sin la participación de los afectados en la programación y control de los programas de salud (Dávila-Saavedra, 2005). Por ello, se ha mostrado la necesidad de incluir programas de promoción de salud bucal en los sitios de trabajo (Schou & Monrad, 1989) y aún de subsidio económico para la atención odontológica de este tipo de población, lo que mejoraría de manera significativa su salud y bienestar e incluso su productividad (Ahlberg, Touminen & Murtomaa, 1996).

Es necesario incorporar el componente odontológico en el campo de los estudios de salud en general y específicamente en el ámbito de la salud laboral.

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