ACCIDENTES LABORALES Y RIESGO A CONTRAER INFECCIÓN POR EL VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA Y EL VIRUS DE LA HEPATITIS  B  y C  EN  EL CONSULTORIO ODONTOLÓGICO.

Tovar V¹;  Guerra ME²;  Carvajal A³.  

 Servicio de Atención a Pacientes con Enfermedades Infectocontagiosas "Dra. Elsa La Corte" Facultad de Odontología. Universidad central de Venezuela.

(1) Patólogo Bucal Jefe del Servicio de Atención a pacientes con Enfermedades Infectocontagiosas

(2) Odontopediatra del Servicio de Atención a Pacientes con enfermedades Infectocontagiosas

(3)Médico Infectologo del Servicio de Infectología Hospital Universitario de Caracas

Resumen

    Los odontólogos y  demás profesionales de la salud, estamos en contacto a diario con pacientes que pudieran ser portadores de alguna enfermedad infectocontagiosa, siendo actualmente las de mayor  incidencia mundial,  las transmitidas por el virus de Inmunodeficiencia Humana y el de las Hepatitis B y C. Estos pacientes nos han forzado a modificar ciertos aspectos de nuestros tratamientos y profundizar los conocimientos sobre control de infecciones y bioseguridad.

    Por lo anteriormente expuesto, nos sentimos en la obligación de divulgar algunos conocimientos generales, sobre el riesgo que conlleva la atención profesional de estos pacientes. Por lo que nos propusimos como objetivo de este trabajo señalar claramente los pasos a seguir, en caso de sufrir un accidente laboral al tratar a un paciente infectado por el Virus de Inmunodeficiencia Humana y/o el de las Hepatitis B y C en el consultorio odontológico.

Palabras claves: Virus de Inmunodeficiencia Humana. Hepatitis B o C. Accidentes laborales. Control de Infecciones. Normas de bioseguridad. Personal de Salud.

Abstract

    Dentist and all the other health professional, are in day by contact with patients that high carry some infections disease very contagious, now days the diseases with higher incidence in the world are: diseases transmitted by Human Inmunodeficiency virus and Hepatitis B and C. Because of these patients, we have been forced to modify certain aspects of our treatments and improve  all our knowledge about infection control and biosafety.

    Because of that, we feel obligated of give away some general information about the risk that involves personnel attention to these patients. That is why the objective to this paper is to determine all the steps we have to follow when we suffer of and occupational exposure while treating a patient carrying the Human Inmunodeficiency Virus or Hepatitis B or C on Dental Office.

Keywords: Human Inmunodeficiency Virus, Hepatitis B o C. Occupational exposure. Infection Control. Biosafety Rules. Health Proffesional

Recibido para arbitraje: 20/06/2003 Aceptado para publicación: 30/07/2003

Introducción

    En la actualidad se considera la infección por el Virus de Inmunodeficiencia Humana y el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (VIH/SIDA)  una pandemia mundial, el riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas durante los procedimientos relacionados con el tratamiento odontológico ha cobrado especial interés dentro de la profesión odontológica y los pacientes que acuden a recibir dicho tratamiento.

    Desde 1994, en una publicación para los líderes en Salud, que se denominó "La Salud Bucodental; Repercusión del VIH/SIDA en la práctica odontológica", este tema ha cobrado interés por parte de todo el personal de salud, entendiéndose como tal: a los profesionales, higienistas, asistentes, técnicos y mantenimiento que labora en los consultorios odontológicos. Existe evidencia científica que señala un mayor riesgo a infecciones dentro de la práctica clínica de la odontología. Se ha observado que el personal de salud que trabaja en el consultorio odontológico tiene mayor incidencia a contraer Virus de la Hepatitis B (VHB), Virus de la Hepatitis C (VHC), que el VIH y otras infecciones que la población general ⁽¹⁾.

    Es importante destacar, que con la aparición del VIH/SIDA la prensa internacional, ha señalado el riesgo que tiene el paciente con necesidades de tratamiento buco-dental de contraerlo dentro del consultorio odontológico, lo cual se documento con el hecho que un odontólogo en el estado de  Florida (Estados Unidos de Norteamérica)   había  infectado  a  su  paciente  durante  un  procedimiento odontológico ⁽²⁾.

    Como consecuencia de lo anterior, todos los odontólogos, hemos vivido los últimos años buscando la manera de que nuestros procedimientos de rutina minimicen la posibilidad de la contaminación por agentes infecciosos al ambiente, al paciente, sus familiares y al mismo personal de salud durante los procedimientos buco-dentales.⁽³⁾

    El uso de estrategias para reducir el riesgo a presentar un accidente laboral durante la ejecución y preparación del acto odontológico, está plasmado en el uso de las normas de bioseguridad establecidas por los organismos internacionales como son: Centro para Prevención y el Control de Enfermedades de Atlanta (CDC), la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y Organización Mundial de la Salud  (OMS) y en Venezuela debemos destacar la experiencia que desde 1999 en el Servicio de Atención a Pacientes con Enfermedades Infectocontagiosas " Dra. Elsa La Corte" de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela ⁽⁴⁾.  

CONSIDERACIONES GENERALES DE LOS ACCIDENTES:

    Accidente se define como: "Suceso eventual que altera el orden regular de las cosas" ⁽⁵⁾.

    En la revisión de la literatura seleccionamos algunas de las definiciones de accidente laboral:

    Diccionario Terminológico de Ciencias Médicas Salvat 1984: "Suceso imprevisto que sobreviene en el acto o motivo de trabajo, que produce una lesión o perturbación funcional transitoria o permanente".⁽⁶⁾.

    La Comisión Venezolana de Normas Industriales en el año 1989: "Todo suceso imprevisto y no deseado   que interrumpe o interfiere el desarrollo normal de una actividad,  produciendo   perdidas    transitorias  o  definitivas  de  la salud   hasta  la  muerte"⁽⁷⁾.

La Sociedad Vasca de Sanidad y Salud:  "Se define como el contacto con sangre u otros fluidos corporales a los que se le aplicaron las precauciones universales, a través de inoculación percútanla o contacto con herida abierta, piel no intacta o mucosas, durante el desarrollo de actividades laborales".⁽⁸⁾  

    Es consenso universal, que el odontólogo y sus pacientes son considerados personal de alto riesgo a contraer infecciones, por la gran cantidad de instrumentos punzopenetrantes y por estar expuestos a una gran cantidad de microorganismos, a través del contacto con sangre contaminada, secreciones bucales y respiratorias. El riesgo a tener un accidente se puede producir debido a que no existan ni las barreras, ni los procedimientos que impidan el contacto con los microorganismos⁽¹⁾. Pero a pesar de cumplir cuidadosamente las normas de Bioseguridad el riesgo a tener un accidente es posible.

    Antes de seguir adelante consideramos importante definir que son las normas de BIOSEGURIDAD: son aquellas pautas que están encaminadas  a lograr actitudes y conductas que disminuyan el riesgo del trabajador de la salud de adquirir infecciones en el medio laboral." ⁽⁹⁾; estas incluyen universalidad, uso de barreras protectoras y el manejo del material de deshecho, han sido preparadas por varias organizaciones profesionales, agencias de Salud Pública y del trabajo en los Estados Unidos de Norteamérica, entre ellas la Asociación Dental Americana y el Centro para la Prevención y el Control de Enfermedades de Atlanta de los Estados Unidos de Norteamérica, han sido difundidas extensamente a nivel mundial, es justo incluir al personal del  Servicio de Atención a Pacientes con Enfermedades Infectocontagiosas "Dra. Elsa La Corte" de la Universidad Central de Venezuela (SAPEI/UCV),  hemos sido pioneros de su divulgación  en la Facultad de Odontología y a nivel nacional con el apoyo del Colegio de Odontólogos de Venezuela, los Colegios de Odontólogos regionales, Servicio de Odontología del Instituto de Previsión del Profesor de la Universidad Central de Venezuela y Instituto de Previsión y Asistencia Social del Ministerio de Educación Cultura y Deportes (IPASME). No solo los accidentes que se produzcan en el profesional de salud o en el personal auxiliar y de mantenimiento sino también, son considerados como laborales aquellos daños que le pueda ocasionar el profesional al paciente, o a sus acompañantes, por no cumplir o aún cumpliendo con las normas de Bioseguridad.

    Lancet 1993 citado por Kohn W y Braihin J.⁽¹⁰⁾, reportó una transmisión del Virus de Inmunodeficiencia Humana de un paciente a otro, por fallas en el control de infecciones en un consultorio dental en Australia; esto fue considerado como un accidente laboral debido a la confianza que se tenía en el personal auxiliar encargado de la limpieza y desinfección del área.

    El Centro para la Prevención y el Control de Enfermedades (CDC) de Atlanta en Junio de 2001 estableció claramente que: Se considera personal de salud: aquellas personas que son empleados, estudiantes, contratistas, profesionales y su personal auxiliar, promotores de salud, o voluntarios que trabajan con pacientes o con materiales que contengan sangre u otros fluidos corporales provenientes de pacientes, laboratorio o cualquier otra institución de salud. Como el potencial de exposición a sangre y otros fluidos corporales existe también hacia otros trabajadores, los mismos principios y manejo deben seguirse.⁽¹¹⁾

CLASIFICACIÓN DE LOS ACCIDENTES LABORALES:

1. Exposición Parenteral:

a. Percútaneo:

    Se refiere al  pinchazo con aguja o penetración de cualquier instrumento como por ejemplo bisturí, elevador etc. que sea punzopenetrante, que produzca sangrado espontáneo o provocado. Fig#1

Fig#1. Accidente Percútaneo

a. Contacto con mucosa:  

    Salpicadura de sangre u otro fluido contaminado en la mucosa ocular.

a. Contacto con piel no intacta:

    En los casos donde exista perdida de continuidad bien sea por presentar heridas y/o laceraciones por raspadura, abrasión o persona con dermatitis. Fig#2

Fig. #2 Laceración

1. Exposición cutánea:

    Contacto con piel intacta: Aquellos casos en donde no hay pérdida de continuidad Fig.#3  

Fig. #3 Piel intacta

El contagio en un Accidente Laboral:

    Se establece solo sí hay ⁽¹⁾:

    1. Contacto directo con sangre y/o secreciones de un paciente portador de una enfermedad infecciosa.

    2. Contacto indirecto con instrumentos odontológicos y/o equipos y/o con superficies ambientales contaminadas.

CADENA DE LA INFECCIÓN O CONDICIONES PARA QUE SE PRESENTE UN CONTAGIO:

    Debemos considerar los siguiente para que se produzca una infección dentro del consultorio odontológico:

    * Huésped Susceptible

    * Agente patógeno eficiente y cantidad de microorganismos suficientes para producir la enfermedad.

    * Puerta de entrada en el Huésped.

    Prácticas Recomendadas por El Servicio de Atención a Pacientes con Enfermedades Infectocontagiosas "Dra. Elsa La Corte" Facultad de Odontología Universidad Central de Venezuela, basadas en lo propuesto por los Organismos Internacionales Organización Panamericana de la Salud, Organización Mundial de la Salud, Centro para la Prevención y del Control de Enfermedades de Atlanta para la Prevención de Accidentes Laborales en Odontología:  

1.- Manejo de los instrumento punzopenetrantes:

    Son instrumentos punzopenetrantes:

    * Agujas

    * Escalpelos o bisturís

    * Fresas de alta y baja velocidad

    * Elevadores

    * Exploradores

    * Instrumentos cortantes a mano

    * Alambres de ortodoncia

    * Cualquier instrumento que pueda penetrar  piel y mucosas.  

    Estos instrumentos deben manipularse con guantes tanto el operador como el auxiliar; las puntas activas se colocan en dirección contraria al operador, en perfecto orden y que no se monten unos instrumentos con otros para evitar un accidente.

    En el caso del personal de limpieza deben usarse guantes gruesos de uso domestico para evitar un pinchazo durante su limpieza.

    En caso del uso de elevadores durante una cirugía, el operador debe proteger el lado contrario al que se está trabajando con una gasa para protegerse en caso de que el instrumento se resbale.

2.- Manejo de especimenes quirúrgicos:

    Todo espécimen que va a ser procesado posteriormente, bien sea material para biopsia o dientes, deben ser almacenados en envases resistentes para el transporte ⁽¹⁾.

    Al colocarlo dentro del envase se debe evitar tocar la superficie externa ya que contaminará el mismo.

    Los dientes extraídos son considerados como material infeccioso, deben ser procesados de la siguiente manera:

    * Eliminar la superficie de periodonto o calculo dental remanente con fricción y sí no es posible con el uso de ultrasonido.

    * Sumergir los dientes en hipoclorito de sodio en solución 1:10  por 30 minutos.

    * Si van a ser procesados deben usarse las medidas de BIOSEGURIDAD en el laboratorio, además del uso de lentes, tapaboca y bata manga larga con puño.

3.- Procedimientos para la manipulación de la basura:

    La sangre, líquidos succionados y otros desechos deben descargarse en el servicio de alcantarillado público, asumiendo que la ciudad procesa las aguas servidas antes de ser eliminadas definitivamente.

    Los elementos punzopenetrantes descartables deben colocarse en recipientes de plástico fuerte, de boca angosta y resistente a pinchazos y fracturas.

    Otros desechos como rollos de algodón, gasas, campos y guantes usados deben remojarse en una solución con una proporción de 1 taza de cloro por 10 de agua durante por lo menos 10 minutos y luego colocarse en bolsas cerradas e impermeables, identificadas como material contaminado.⁽¹⁾

4.- Procedimientos para la manipulación de envíos al laboratorio:

    Es importante que exista una comunicación directa con el personal de laboratorio.

    Los instrumentos y otros elementos auxiliares que se hayan usado en el paciente para enviar al laboratorio, deben ser procesados de tal manera de evitar que el personal auxiliar y técnico del laboratorio se contagien.

    Las impresiones, registros de mordida en cera, modelos de yeso, aparatos protésicos u ortodóncicos deben limpiarse y desinfectarse antes de ser manipulados por el personal del laboratorio.

    En general un germicida de acción intermedia como desinfectante hospitalario tuberculicida es suficiente por ejemplo cloro en proporción 1 a 10 de agua ⁽¹⁾

PROCEDIMIENTOS GENERALES EN CASO DE UN ACCIDENTE LABORAL:

    A pesar del cumplimiento estricto de las normas de BIOSEGURIDAD, el riesgo a una exposición laboral no se puede reducir a cero, razón por la cual debemos conocer las pautas terapéuticas de profilaxis post-exposición.

    A continuación presentamos el protocolo propuesto por el Servicio de Atención a Pacientes con Enfermedades Infectocontagiosas "Dra. Elsa La Corte" en el año 2002, basado en una recopilación realizada por organismos internacionales como la  Organización Panamericana de la Salud, la Organización Mundial de la Salud, el Centro de  Control de  Enfermedades  de  Atlanta.  y  el Hospital  Universitario de Caracas ^{(8; 10; 11; 12;13; 14;15;16;17)}: Información General:

    1. Es responsabilidad de personal que labora en la Facultad de Odontología, leer los afiches, en los cuales se explica que debe hacerse en caso de un accidente laboral, todos publicados en las diferentes salas clínicas.

    2. Todos los trabajadores, profesionales, asistentes, estudiantes y técnicos deben presentar las tarjetas de registro de las vacunas Hepatitis A y B.

    3. Información del Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica que nos corresponde. En nuestro caso nos corresponde el Hospital Universitario de Caracas.

    4. Localización en el Servicio de Atención a Pacientes con Enfermedades Infectocontagiosas "Dra. Elsa La Corte" de la Universidad Central de Venezuela de medicamentos (antirretrovirales) de emergencia, en el caso de presentarse un accidente tratando a un paciente VIH (+).    

    5. El profesor de guardia en el Servicio de Atención a Pacientes con Enfermedades Infectocontagiosas "Dra. Elsa La Corte" de la Universidad Central de Venezuela, es el responsable de la orientación y coordinación en caso de un accidente laboral.

     6. En el Servicio de Atención a Pacientes con Enfermedades Infectocontagiosas "Dra. Elsa La Corte" de la Universidad Central de Venezuela, se realizará conserjería post-exposición que incluye orientación en la sobre la toma de medicamentos, apoyo psicológico y acompañar al accidentado a recibir el resultado de las pruebas de laboratorio para su seguimiento y control. 

1. Evaluación de tipos de accidentes:

    *Accidente percutáneo; pinchazo con sangrado

    *Salpicadura de sangre o fluidos en piel o mucosa no intacta

    *Salpicadura de sangre o fluidos en mucosas

    *Mordedura realizada por un paciente.

2. Evaluación del tipo de fluido o tejido:

    *Sangre

    *Fluidos que contengan sangre

3.Evaluación de la persona que es la fuente del accidente (paciente).

    *Chequear la Historia Clínica, para determinar infección por Virus de la Hepatitis B, C y Virus de Inmunodeficiencia Humana. Si este status es desconocido debe realizarse prueba serológica, (se recomienda prueba de laboratorio ELISA para VIH).

    *Interrogar al paciente por cualquier circunstancia reciente que no este plasmada en la historia clínica

    *Confidencialidad debe ser asegurada para el paciente y el personal accidentado.

    *Sí el paciente es seropositivo al VIH, es importante chequear carga viral y contaje de linfocitos T CD4, transaminasas, examen clínico por el médico infectologo.

4. Evaluación del Huésped (Trabajador de Salud):

    *Vacuna contra el  Virus de la Hepatitis B y respuesta del Status a la vacuna.

    *Status inmunológico en relación a Virus de Hepatitis B, C

    *Status inmunológico para el Virus de Inmunodeficiencia Humana.

CONDUCTA A SEGUIR DE ACUERDO AL TIPO DE ACCIDENTE:

Accidente percutáneo:

    1. Mantener la calma

    2.Suspender la asistencia al paciente

    3.Retirar el objeto con el que se produjo el accidente para la evaluación de cantidad y tipo de secresión contaminada.

    4.Retirar los guantes Fig. # 4

Fig. # 4 retiro de guantes

    5. Limpiar la herida con agua y jabón sin restregar y permitiendo que la sangre fluya libremente de la herida o inducirla si es necesario durante 2 a 3 minutos bajo el chorro de agua corriente. Fig. # 5

Fig. #5 induciendo el sangrado de la herida

    6. Evaluar y clasificar la herida y el accidente de acuerdo al tipo y la posibilidad de contagio

    7. Proteger la herida con gasa y adhesivo

    8. El paciente y la historia deben permanecer con el personal de salud que sufrió el accidente hasta su evaluación por el médico infectologo de guardia en el Hospital Universitario de Caracas.

    9. Desinfectar la herida con jabón a base de  povidina yodada o solución de gluconato de clorhexidina.

    10. Cubrir la herida con un apósito impermeable o suturar de ser necesario

    11. Chequear la Historia del paciente, realizarle una prueba serológica del tipo ELISA para Virus de Inmunodeficiencia Humana al paciente sí no lo tiene  y al trabajador de salud que tuvo el accidente. Al igual que pruebas para determinar el status inmunologico del paciente y el personal accidentado para hepatitis B Y C. Sí paciente resulta positivo al Virus de la Hepatitis B, el operador aun a pesar de estar vacunado contra la hepatitis B se debe chequear los anticuerpos para verificar la efectividad de la vacuna. En caso contrario comenzar esquema de vacunación. Para protegernos del Virus de la hepatitis C no hay hasta el momento vacuna.

    12. Reportar el accidente al centro epidemiológico más cercano en nuestro caso al  Hospital Universitario de Caracas ya que ellos están en la obligación de suministrar los medicamentos.

    13. Comenzar con la quimioprofilaxis antirretroviral inmediatamente y mantenerla sí el paciente es sropositvo al Virus de Inmunodeficiencia Humana por cuatro semanas o más si el infectologo lo recomienda

    14. Seguimiento serológico para Virus de Inmunodeficiencia Humana  Valoración de base, a las 6 semanas, 3 meses, 6 meses y extender hasta 12 meses.

    15. El Servicio de Atención a Pacientes con Enfermedades Infectocontagiosas "Dra: Elsa La Corte" de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela, es Centro de reporte epidemiológico. Teléfonos (212) 6053800; 04166275212. 

Salpicadura de sangre o fluidos en piel intacta:

    1. Lavar con agua y jabón y chequear que la piel esté intacta

    2. Sí no hay solución de continuidad no hay necesidad de terapia antirretroviral

    3. Reportar el accidente.

Salpicadura de sangre o fluidos en mucosa ocular:

    1. Evaluar el tipo de fluido y posible contagio

    2. Lavar inmediatamente con suero fisiológico o en su defecto abundante agua

    3. Reportar el accidente

   4. Discutir con el infectologo conducta a seguir en relación a quimioprofilxis con antirretrovirales en caso que el paciente resultara seropositivo al Virus de Inmunodeficiencia Humana, o esquema de vacunación en caso de hepatitis B.

Riesgo ocupacional de transmisión de Virus de Hepatitis B:

    El riesgo que tiene el personal de salud a contraer el virus de la hepatitis B es reconocido internacionalmente. En principio está relacionado con el contacto con sangre en el sitio de trabajo o con el antígeno del Virus de la Hepatitis B de un paciente portador.

    El riesgo a desarrollar clínicamente Virus de la Hepatitis B, después de un accidente por pinchazo con aguja contaminada es del 22% a 31%, el riesgo a presentar evidencia serológica de infección por el  Virus de Hepatitis B es de 37 a 62%. ^{(11; 12; 13; 14)}

    Las heridas percútaneas son la manera más efectiva de transmisión, sin embargo hay estudios que demuestran que el virus sobrevive en sangre seca por una semana en superficies a temperatura ambiente ⁽¹³⁾.

    La infección con Virus de la Hepatitis B puede ocurrir sin historia de accidente laboral ya que puede ser el resultado del contacto directo e indirecto con sangre o fluidos corporales que inoculó el virus en lesiones por raspadura, abrasión, quemaduras en mucosa o piel. El potencial de transmisión del Virus de Hepatitis B por contacto con superficies contaminadas ha sido demostrada en muchas investigaciones en pacientes y personal que asiste a unidades de hemodiálisis ^{(1; 10; 14; 15;16)}.

    La sangre contiene el más alto contenido de Virus de la Hepatitis B, otros fluidos corporales como la saliva, semen y lágrimas son el vehículo principal de transmisión para el personal de salud, debemos recordar que la leche materna lo contienen.

    Estudios realizados en Estados Unidos de Norteamérica desde 1970, demuestran que la prevalecía en el personal de salud a contraer Virus de la Hepatitis B es 10 veces más alta que la población común. Por lo que es obligatorio el uso de normas de BIOSEGURIDAD y las vacunas en personal de salud ^{(1; 10; 11; 13; 18)}.

Medidas Profilácticas post exposición con Virus de Hepatitis B.

* Inmunoglobulina de Hepatitis B (HBIG).

    La sustancia es preparada de plasma humano y contiene gran cantidad de anticuerpos para el antígeno de superficie de HB (anti–HBs). Desde 1996 el producto final está libre de Virus de Hepatitis B ya que es determinado por Pruebas de Reacción en cadena a la Polimerasa y desde 1999 todos los productos en los Estados Unidos son manufacturados libres de virus. No hay evidencia de transmisión de VIH, VHC o VHB por la colocación de inmunoglobulina (HBIG). 

* Serie de vacunas completa de la Hepatitis B (3 dosis)

    El mismo día del accidente percutáneo, al mes y la última a los tres meses. En Los Estados Unidos de Norteamérica, para el año 2000 aproximadamente un millón de personas habían recibido la vacuna de la VHB, reportando solo como efectos secundarios dolor el sitio de inyección y fiebre moderada y 1 en 600.000 presentó reacción anafiláctica, ninguno falleció, pero esto sería una contraindicación para colocar la vacuna en caso de accidente. ^{(18; 19; 20;21)}

* Controles serológicos post exposición son obligatorios.

Riesgo ocupacional de transmisión de Virus de Hepatitis C:

    El virus de la Hepatitis C puede ser  transmitido por medio de un accidente laboral. Está demostrado que el riesgo ocupacional después de un accidente percutáneo es del 3 al 5% y la seroconversión es del 1.8% (VHC+). La transmisión por contacto de sangre y otros fluidos corporales con las membranas mucosas y no intacta se ha documentado ^{(11; 16; 19; 20; 21)}.

Medidas Profilácticas post exposición con VHC.

    En 1994 el Comité Consultivo de la Práctica de Inmunizaciones de los Estados Unidos de Norteamérica, concluyó con la recomendación de inmunoglobulina hiperinmune como medida profiláctica para la post exposición. No se recomienda terapia con agentes antivirales como interferon después de la exposición para prevenir la infección por Virus de la Hepatitis C.

    El régimen adecuado para la terapia post exposición  todavía es desconocido ^{(13; 14; 18)}.

Riesgo ocupacional de transmisión de Virus de Inmunodeficiencia Humana

    En estudios prospectivos en el personal de salud que trabaja con pacientes que viven con el Virus de Inmunodeficiencia Humana reflejan que el riesgo de contraer la infección después de un accidente percutáneo es aproximadamente del 0,3%, contacto con mucosas 0,09%  y  0,5% en exposiciones con piel no intacta ^{(1; 2; 8; 10; 12; 13; 14; 18; 19)}.

    En Junio del 2000 se recibieron en el Hospital Universitario de Caracas 56 casos de accidentes laborales del personal de salud, de los cuales solo se presentó una seroconversión al Virus de Inmunodeficiencia Humana después de un accidente laboral y 138 episodios fueron considerados como posible transmisión ocupacional, pero no presentaron seroconversión después del accidente.⁽¹²⁾

    Estudios retrospectivos de casos control de profesionales de la salud que tuvieron accidentes  percutáneos,  el  riesgo  a contraer  la  infección  aumentaba de acuerdo: a) sangre visible en el instrumento  que podía penetrar al trabajador b) el procedimiento involucraba a la aguja directamente a la vena o arteria y c) penetración profunda del instrumento. El riesgo era mayor si se trataba de un paciente terminal quizás debido a una carga viral alta. Con cargas virales inferiores a 1500 copias/ ml o menos, el riesgo a contraer la infección es menor.⁽¹⁰⁾

    Un estudio de 20 accidentes laborales con VIH en el personal de salud, para observar la efectividad de la zidovudina, no se observo en el grupo que fue tratado con esta, respuesta especifica para el linfocito T citotóxico, por lo cual se cree que lo que inhibe es la replicación del virus ^{(12; 17)}.

Consideraciones para profilaxis post exposición:

    * Patogénesis de la infección del VIH

    * Prevención biológica con administración de antirretrovirales

    * Evidencia de la eficacia directa o indirectamente de los agentes usados como preventivos

    * Riesgo y beneficio de la profilaxis post exposición en personal de salud.

Consideraciones de la profilaxis antiretroviral:

    La información establece que la infección primaria no ocurre inmediatamente, hay un período de ventana durante el cual los antirretrovirales pueden modificar o prevenir la replicación viral.

    Teóricamente la iniciación de administración temprana de antirretrovirales previene o inhibe la infección por la limitación de la proliferación del virus. Por lo tanto la indicación de antirretrovirales post exposición está asociada a la  reducción del riesgo en 81% ^{(10; 12; 13)}.

Agentes antirretrovirales usados en la profilaxis post exposición con VIH:

    *  Nucleósidos inhibidores de la transcriptasa reversa

    * No nucleósidos inhibidores de la transcriptasa reversa

    * Inhibidores de la Proteasa

    Estos tienen una Indicación por 4 o 6 semanas dependiendo del tipo de accidente.

Toxicidad y efectos secundarios (FDA datos no publicados, citados por CDC 2001(10):

    * Problemas gastrointestinales, nausea y diarrea

    * Pancreatitis (cuando es más de 4 semanas)

    * Diabetes mielitus, hiperglicemia, dislipidemia

    * Nefrolitiasis (se solventa tomando más de 8 vasos de agua diaria)

    * Reacciones cutáneas incluyendo síndrome de Stevens Johnson

    * Hepatotoxicidad

    * Alteraciones del Sistema Nervioso, dolor de cabeza, mareo, somnolencia, insomnio y sueño anormal.

Manejo y monitoreo Postexposición:

    * Sí toma medicamentos debe tener una consulta a las 2 semanas para chequeo de efectos secundarios

    * Exámenes de laboratorio de glicemia, hematología completa (anemia), examen de orina (hematuria, cirstalurea) alas seis semanas

    *  Interconsulta con el infectologo.a las dos semanas, a las seis, a los tres meses y a los seis meses.

    * Seguimiento con controles seriados con la prueba de laboratorio ELISA para el Virus de Inmunodeficiencia Humana por un año

Consejo, Apoyo y Educación:

    El Servicio de Atención a Pacientes con Enfermedades Infectocontagiosas de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela, cuenta con el apoyo de algunas fundaciones que prestan servicio en consejería a pacientes VIH (+) y con otras enfermedades infecciosas; también contamos con un psicólogo, quien está martes y jueves con el fin de cumplir con las necesidades del servicio.

 BIBLIOGRAFIA:

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