Evaluación de un servicio odontológico público: niveles de riesgo a caries dental como indicadores de medición.

Navas Rita ¹, Mejia Morella ², Rojas -Morales Thais ³ , Álvarez Carmen Julia⁴, Zambrano Olga ⁵

^1. MSc en administración del Sector Salud. Profesora Asociada de la Universidad del Zulia. Instituto de investigaciones. Facultad de Odontología. Universidad del Zulia. Maracaibo, Venezuela. Miembro de la  División Venezolana de la Internacional Asociation Dental Research.

^2.Odontopediatra. Barinas. Estado Barinas. Venezuela

^3.Dra. En odontología. Profesora titular de la Universidad del Zulia. Instituto de investigaciones. Facultad de Odontología. Universidad del Zulia. Maracaibo, Venezuela. Miembro de la División Venezolana de la  Internacional Asociation Dental Research.

^4.Odontóloga. Profesora Agregada de la Universidad del Zulia. Instituto de investigaciones. Facultad de Odontología. Universidad del Zulia. Maracaibo, Venezuela. Miembro de la División Venezolana de la  Internacional Asociation Dental Research.

^5.Zambrano Olga Dra. En odontología. Profesora Asociada de la Universidad del Zulia. Instituto de investigaciones. Facultad de Odontología. Universidad del Zulia. Maracaibo, Venezuela. Presidenta   de la División Venezolana de la  Internacional Asociation Dental Research.

Autor  para correspondencia: MSc Rita Navas Perozo. Instituto de Investigaciones de la Facultad de Odontología de  La Universidad del Zulia. Maracaibo. Venezuela. Calle 65 con Av. 19. Apartado posta 4001. Teléfono.  58+261.7597346. Fax.  0261-7597347.  e-mail ritaminp@yahoo.com.

Resumen

El objetivo de esta investigación  fue  evaluar  un servicio odontológico público utilizando  los niveles de riesgo a caries dental como indicadores para  su medición. Se examinaron 79 pacientes    en  edades de 3 a 14 años al ingreso y egreso de su atención  en el    “Ambulatorio Carlos Márquez”  del  Municipio   Barinas, Estado Barinas –Venezuela. Se utilizaron 6 parámetros de los establecidos por  Tomás Seif para determinar niveles de riesgo a padecer caries dental.  El riesgo  a  caries dental de los pacientes, se ubicó  en  moderado (54%) al ingresar al servicio y en   bajo  (79%) a su egreso. Los componentes existencia de caries clínicas o radiográficas, y presencia de restauraciones en boca, mostraron cambios significativos, al ingreso y egreso de los pacientes (P<0,05)  ubicándose el primero   de  moderado riesgo  (57%)   a fuera de riesgo (97.5%) y de bajo riesgo  (53.2%)  a fuera de  riesgo  (67.1%)  el segundo. No se  observaron  variaciones significativas  al ingreso y egreso de los pacientes en “utilización de agentes fluorados,  “ingesta de carbohidratos”, “higiene bucal,” y  “motivación del paciente”. Se concluye  que en el servicio estudiado, existe  marcado predominio de la actividad curativa sobre la preventiva, haciéndose   prioritario evaluar  continua y permanentemente  la atención que se dispensa, utilizando  indicadores que  a un bajo costo y en forma sencilla  pero  efectiva, permitan monitorear   el  riesgo  de la población a  padecer  caries dental,  aportando información útil que conlleve al diseño y ejecución  de programas odontológicos que contribuyan cualitativamente  en  la  resolución de los problemas bucales  de  esta vulnerable población.

Palabras clave: Evaluación servicio, riesgo, caries, niños y adolescentes.

Evaluation of public odontological service: Risk levels to dental caries as measure indicator

Abstract

The  propose of this research was to evaluate a public odontological service using the risk levels to dental caries as measure indicators. 79 patients ranging from 3 to 14 year old where studied in the ambulatory “Carlos Marquez” in Barinas municipally Barinas state, Venezuela. The risk levels to dental caries were determined using six criteria from Tomas Seif. The risk levels to dental caries in patients were determined as moderate risk (54%) upon entering, and as low risk (79%) upon leaving the service. The components existence of dental clinic and radiography caries and presence of restaurations in the mouth showed significant changes from upon entering to upon leaving of this patients (p<0,05) being the first one from moderate risk (57%), to without risk (97,5%) and from the second one from low risk (53.2%) to without risk (67.1%). No significant variations were observed upon the entering or leaving of patients in the preventive criteria of (fluoride agents) carbohydrates consumption, bucal hygiene and motivations of the patients. In conclusion, in the service studied there is predominium of the curative activity in comparison preventive active, re- afirming that is necessary first evaluated permanently the attention in the service, by using indicators of low cost, simple but effective that can permitted evaluate the risk level to dental caries giving useful information that permitted to design and developed oral health strategic programs than contributed in the resolution of oral problems in this population.

Key words: risk level, dental caries, children

Recibido para arbitraje: 06/10/2004  Aceptado para publicación: 20/04/2005

INTRODUCCIÓN

La Organización Mundial de la Salud1 en su informe sobre el problema mundial de las enfermedades bucodentales, establece los principales componentes y prioridades a ser abordados, señalando que  además de  intervenir sobre  factores de riesgo modificables como los hábitos de higiene bucal, el consumo de azúcares, el tabaquismo y otros, una parte esencial de la estrategia también debe ocuparse de los principales determinantes socio-culturales, como la pobreza, el bajo nivel de instrucción y la falta de tradiciones que fomenten la salud bucal.

Son numerosos los factores de riesgo  a caries  dental, considerándose  algunos de ellos la edad, experiencia de caries, localización geográfica,  condiciones socioeconómicas, educación, dieta,  higiene oral  entre otros. Así mismo, Seif2 señala que el manejo de esta enfermedad debe extenderse hasta la identificación, evaluación y tratamiento de estos factores de riesgo ; plantea  que el hecho de no detectarse lesiones cariosas en los pacientes no significa que no estén  presentes sus factores predisponentes, por lo que se hace fundamental determinar lo que denomina“riesgo actual de caries” el  cual describe hasta que punto se encuentra una persona a riesgo de desarrollar lesiones cariosas en un momento  dado.

En consecuencia, un elemento importante y que trasciende del  tratamiento sintomático de la caries dental es la interrelación de los diferentes factores de riesgo  de la enfermedad, para clasificar a los pacientes según el nivel de riesgo a padecerla, y  poder no solo  diagnosticarla sino establecer un correcto tratamiento preventivo y curativo. La determinación del nivel de riesgo de los pacientes que acuden a un servicio de salud es de vital importancia cuando se trata de evaluar el impacto que pudieran tener los programas odontológicos en la población beneficiaria, ello permitirá además, atacar eficientemente estos factores y en consecuencia disminuir al máximo la incidencia de esta patología.

Los factores de riesgo han sido estudiados en numerosas investigaciones. Cortelli et al3 evaluaron el CPOD y factores de riesgo a caries en niños de 6 a 12 años en Brasil,  sus hallazgos reportaron que el alto índice de CPOD encontrado estaba relacionado con hábitos de higiene oral, acceso al cuidado dental y otros factores de riesgo.

Dorronsoro  et al4 en su investigación  sobre la evolución de  la salud bucal en  niños de  la  ciudad de Córdoba, Argentina,  mostró  entre sus hallazgos, un incremento de  correlación positiva del índice ceo-d  con  la higiene oral y salud gingival.

Una investigación efectuada por Borutta y Detsch5, reveló  la presencia de altos  niveles de caries en niños preescolares rurales, asociados con elevado  consumo de azúcar en alimentos  y bebidas, así como un bajo nivel educativo de los padres y una deficiente conducta de higiene oral.

Reelick et6 al indagaron la efectividad  del flúor en niños de bajo estrato socioeconómico de Rótterdam  y que asistieron por un período de cinco años al programa de prevención de enjuagues fluorados, encontrando  que el  incremento de la caries dental en el grupo experimental fue significativamente más bajo que en  el grupo control,  concluyendo que los enjuagues fluorados  parecen ser una forma efectiva de prevención de caries y salud dental en los grupos de riesgo. Zhu, et al 7 evidenciaron que el riesgo a caries dental en adolescentes de 12 a 18 años  era más alto en los casos de frecuente consumo de azúcar y mas bajo en aquellos participantes del estudio que usaban pastas dentales fluoradas.

El propósito  de esta investigación fue evaluar  el  servicio odontológico público ubicado en el Ambulatorio Carlos Márquez del Municipio  Barinas, Estado Barinas, Venezuela utilizando  los niveles de riesgo a caries dental como indicadores para su medición.

PACIENTES Y  METODOS

PACIENTES

De un total de 640 pacientes ingresados al servicio odontológico público  del  Ambulatorio “Carlos Márquez” del Municipio Barinas, Estado Barinas, Venezuela, 79 cumplieron con los criterios de  inclusión referidos a  edad  comprendida entre 3 y  14 años, no presentar  enfermedad sistémica aparente, y  haber cumplido las citas establecidas en el servicio odontológico, las cuales eran seis como máximo para ser dado de alta.

Se obtuvo aprobación del Comité de Ética del Instituto de Investigaciones de la Facultad de Odontología de La Universidad del Zulia. Un informe de consentimiento fue obtenido de los padres o representantes de los niños y adolescentes de la muestra luego de explicarles el propósito del estudio, de acuerdo con las normas éticas de la Declaración de Helsinki de 1983.

La muestra seleccionada fue no probabilística de conveniencia; de  los  79  niños y adolescentes  que conformaron la muestra, 42 % eran del  sexo masculino y 37 % del sexo femenino, con un promedio de 8.4 años de edad.

EVALUACIÓN CLINICA

Se realizaron dos  evaluaciones clínicas para determinar  los niveles de riesgo a caries dental considerados en esta investigación, la primera al  ser  admitido el paciente  por primera vez  al servicio  y la segunda al ser dado de alta por el mismo. El tiempo entre las evaluaciones de ingreso y egreso del paciente dependió del plan de tratamiento  y de la disponibilidad de cupos para el otorgamiento de las citas control, ubicándose entre 9 y 12  semanas. Todas las evaluaciones fueron realizadas por un odontólogo previamente entrenado para el manejo de los criterios de  niveles de riesgo  y calibradas en un grupo de 45 niños obteniéndose  un coeficiente de concordancia intra examinador  de 0.91. Para la  determinación de  los niveles de riesgo a padecer caries dental de cada individuo a su   ingreso y egreso del  servicio odontológico, se utilizó el “Sistema 1-2-3 de Clasificación Clínica Simplificada del paciente con riesgo de  padecer Caries Dental” de Tomás Seif 2. El riesgo a caries dental  lo clasifica el autor según su nivel, correspondiendo el  0  al paciente fuera de riesgo, 1 paciente de bajo riesgo 2 paciente de moderado riesgo y 3 pacientes de alto riesgo.

En esta investigación, se aplicaron seis de los diez parámetros establecidos por el autor para clasificar al paciente en los diferentes niveles de riesgo, por considerar que  estos  pudieran  aproximarse más a la medición y evaluación de aspectos relativos  a la atención odontológica prestada  en el servicio a los individuos  del estudio; estos parámetros son: existencia de caries clínicas o radiográficas, presencia de restauraciones en boca, utilización de agentes fluorados, ingesta de carbohidratos, higiene bucal y motivación del paciente (Tabla 1). Los cuatro parámetros  restantes  referidos a niveles de infección por Streptococus mutans,  nivel de infección por   lactobacilus en saliva, niveles de flujo de saliva estimulado y capacidad buffer en saliva, se refieren a aspectos microbiológicos predisponentes a caries dental y  son inherentes al  individuo, independientemente de la atención odontológica que reciban, razón por la cual no fueron considerados.

Tabla 1 - Parámetros para la clasificación del paciente según niveles de riesgo a padecer  caries dental.

Fuente: Seif Tomas. Cariología.  Prevención, diagnóstico y tratamiento contemporáneo de la Caries Dental.  Actualidades Medico Odontológicas Latinoamericanas.1997.1era  Edición. Caracas. Venezuela.

Cada  parámetro contiene  una serie de criterios a los cuales se les asigna una valoración de 0 a 3 que se corresponde  con los niveles de riesgo ya mencionados, para clasificar al paciente en alguno de estos niveles, se suma el resultado obtenido en cada parámetro y luego se divide la cifra resultante entre el número de parámetros estudiado.

Para registrar los criterios “existencia de caries clínica”, “presencia de restauraciones en boca” e   “higiene oral” los pacientes  fueron examinados a su ingreso y egreso  en el consultorio del servicio odontológico  usando  luz halógena,  espejo bucal plano y  sonda  periodontal WHO.

Los aspectos relacionados con  la “utilización de agentes fluorados”, “ingesta de carbohidratos”, y “motivación al paciente” se indagaron aplicando una encuesta a los  padres o representantes de los individuos que ingresaron al servicio.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

La asociación entre las variables al ingreso y egreso de los pacientes al servicios odontológico fue contrastada aplicando el test de chi-cuadrada, con un nivel de significado de 5%

RESULTADOS

El nivel de riesgo  a  caries dental de los niños y adolescentes del estudio, se ubicó  en   moderado (54 %) al ingresar al servicio  y en  bajo  riesgo (79 %) a su egreso (P<0,05). (tabla 2)

La tabla 3 muestra los niveles de riesgo  de los individuos a su ingreso y egreso  por  cada uno de los parámetros o criterios establecidos.

Tabla 2 Nivel de Riesgo  a caries dental en pacientes de 3-14 años de edad al  ingreso y egreso del Servicio Odontológico Publico Carlos Márquez. Municipio Barinas. Estado Barinas

nivel de riesgo	ingreso		egreso
	n	%	n	%
fuera de  riesgo	0	0.0	0	0.0
bajo riesgo	36	46	62	79
moderado riesgo	43	54 a	17 b	22
Alto riesgo	0	0.0	0	0.0
Total	79	100	79	100

Tabla  3 Niveles de riiesgo  a caries dental por cada parámetro  en pacientes de 3-14 años de edad a su  ingreso  y egreso del Servicio Odontológico Público Carlos Márquez. Municipio Barinas. Estado Barinas

 Fuente: instrumento de recolección de datos a y b: valores diferentes(P<0,05)

En el componente existencias de caries dental clínica o radiográfica, se observaron  diferencias  estadísticamente  significativas (P<0,05) de los individuos de un riesgo moderado a su ingreso  (57.0 %) a fuera de riesgo (98.5 %) al egresar del servicio.

En cuanto a la presencia de restauraciones en boca, el 53.1 % de los sujetos se ubicó  en bajo riesgo  a su ingreso, mientras que para el momento de su egreso la mayor proporción (67.1 %)  estaba   fuera de  riesgo. (P<0,05)

Respecto a  la  utilización de agentes fluorados, no se registraron cambios significativos (P>0,05); el  83.5%   se ubicó fuera de riesgo durante su ingreso, manteniéndose casi todos en este nivel a su egreso.

Se observó la ubicación de los individuos en  alto riesgo a su ingreso (84.8 %)  y egreso (86.0 %)  en el parámetro  ingesta de carbohidratos, evidenciándose cambios estadísticamente no significativos (P>0,05).

La   “higiene bucal” no mostró diferencias importantes (P>0,05) al ingreso (55.7 %) o egreso (54 %). Los individuos se mantuvieron distribuidos casi uniformemente  en   riesgo moderado.

Respecto al  componente “motivación del  paciente”, se observaron diferencias significativas (P<0,05) observándose alto riesgo al ingreso en el 57% de los casos,  y riesgo moderado al egreso en el 70.9 % de los sujeto.

DISCUSIÓN

Los niveles de riesgo obtenidos en este estudio, muestran que  un mayor porcentaje de individuos  se ubicaron  en bajo riesgo al egresar del servicio; sin embargo al analizar los resultados por  cada criterio o parámetro  se pudo observar  que existencia de caries clínicas o  radiográficas  y restauraciones en boca mostraron  mayor predominio, reflejando el objetivo fundamentalmente curativo del servicio, coincidiendo con lo planteado por Maupome-Cervantes et al8 y Gómez 9quienes señalan en sus estudios el  aumento de la  capacidad técnico-operativa de la odontología, lo que  evidencia la tendencia a incrementar las actividades de tipo curativo-restaurador  que se brinda a los grupos prioritarios y que no han dado resultados satisfactorios,  por cuanto no se  promueven  acciones preventivas que tiendan a detener   el proceso carioso en su inicio.

En cuanto al  componente preventivo, utilización de agentes fluorados, los pacientes se mantuvieron fuera de riesgo a su ingreso y egreso; estos  resultados pudieran explicarse posiblemente por las campañas de salud oral auspiciadas por compañías comerciales privadas, que inducen al uso masivo de dentífricos y enjuagues fluorados disponibles en el mercado Venezolano.  A este respeto,  Reelick et al6 y Zhu et al7 encontraron  que  los dentífricos y enjuagues  fluorados  poseían un  efecto terapéutico, concluyendo  que estos parecen ser una forma efectiva de prevención de caries y salud dental en los grupos de riesgo.

Los resultados obtenidos en  ingesta de carbohidratos o azúcares, reflejan la escasa intervención  que a nivel del servicio odontológico se ejerce sobre este importante aspecto.  La ingesta de carbohidratos y hábitos inadecuados  de dieta se consideran factores fundamentales  que ejercen su influencia en  el desarrollo de  la caries dental,  por lo que su abordaje resulta determinante para contribuir a prevenir esta enfermedad,  como lo demuestran las investigaciones realizadas por Lewis e Ismail 10, Burt et al11 y Zhu et al7 quienes  encontraron que la ingesta frecuente de carbohidratos fermentables y azúcares están asociados con la prevalencia de caries dental. Aún cuando se reconoce que  producir cambios en  los hábitos alimentarios no es  tarea  fácil, por las  múltiples influencias de tipo socioeconómico y cultural y,  que el manejo  de este aspecto requiere de un abordaje transdisciplinario  y multisectorial,  se hace   indispensable invertir esfuerzo  y tiempo si se desea producir cambios importantes en las condiciones de salud bucal de nuestra población.

En relación al componente  higiene bucal, nuestros  resultados podrían explicarse por la ausencia de una oportuna  información y  educación en cuanto a hábitos de higiene bucal, que involucre la enseñanza de una adecuada técnica de cepillado, uso de hilo dental y de enjuagues bucales, actividades reconocidas como de gran influencia  en la  prevención de la enfermedad caries dental. Rodríguez  y Delgado12, y Lewis e Ismail10 señalan que para lograr una baja prevalencia de caries dental debe hacerse énfasis en las medidas preventivas, entre las cuales se encuentran la educación al  paciente niño  y su representante sobre higiene bucal, detección de placa, aplicaciones tópicas  de flúor y colocación de sellantes de fosas y fisuras entre otras.

En el criterio  motivación del paciente, los niños y adolescentes estudiados continúan en situación de riesgo a caries dental, atribuible en gran medida  a la ausencia de estrategias, por parte del personal que se desempeña en el servicio,  para motivar al paciente y/ o a su representante, a fin de que este asuma de manera efectiva y activa los cuidados de salud bucal.

No se  observaron variaciones significativas al ingreso y egreso de los pacientes, en los criterios preventivos de ingesta de carbohidratos, higiene bucal y motivación al paciente para fomentar su auto-cuidado, por lo que pudiera inferirse que los individuos  que se encuentran en situación de alto o moderado riesgo  en cualquiera de estos componentes, siguen siendo potencialmente susceptibles en un corto plazo a padecer caries dental, sino se toma la decisión de abordarlos bajo un enfoque preventivo.

El análisis de los niveles de riesgo por componentes, reveló que la atención odontológica dispensada en el servicio produce sólo  alto impacto en las actividades curativas y restauradoras lo cual se considera importante por cuanto aún cuando se continúa con la práctica odontológica individualizada, se tiende a superar la actividad mutiladora prevalente hasta hace algunos años en nuestro país. Sin embargo, la ejecución de actividades preventivas se realiza muy escasa y esporádicamente lo cual repercute en los cambios que se desea producir en los niveles de salud bucal de la población que aborda.

Hobdell M, ClarKson J y Johnson N13, representantes de la Federación Dental Internacional (FDI), Organización Mundial de la Salud (WHO) y la Asociación Internacional de Investigaciones Odontológicas (IADR),  han propuesto como metas para el año 2020,  el incremento en  la proporción de niños libres de caries a los seis años, y la reducción del Índice CPOD en niños de 12 años, particularmente el componente cariado, con especial énfasis en grupos de alto riesgo. La Organización Mundial de la Salud14  señala  que el  control de las enfermedades bucales  depende de la disponibilidad  y accesibilidad a los sistemas de salud, pero  la reducción de riesgo a estas enfermedades sólo es posible si los servicios están  orientados hacia la prevención y cuidados de salud primaria. Estudios efectuados por Zhu et al7 señalan que una política de cuidados de salud bucal orientados a la prevención podría ser más ventajosa que los enfoques curativos.

Se evidencia entonces  la necesidad de ampliar la participación de los odontólogos en la observación y seguimiento de la población asignada, mediante un sistema de vigilancia y control que  empleando  indicadores de medición  sencillos y de  bajo costo, permitan efectivamente monitorear  el  riesgo  de la población a  padecer  caries dental.  Se recomienda  el uso  de seis criterios de Tomás Seif2 (tabla 1) siempre que se trate del abordaje de  poblaciones vulnerables que acuden  a los servicios públicos odontológicos, por cuanto es bien conocida las limitaciones  de tipo presupuestario y de financiamiento que confrontan estos establecimientos de salud, que  imposibilita el uso frecuente de los Kit comerciales para efectuar las mediciones de los aspectos referidos a  niveles de infección por Streptococus mutans, nivel de infección por lactobacilus en saliva, niveles de flujo de saliva estimulado y capacidad buffer en saliva.

 Los datos generados en estos servicios públicos referentes a niveles de riesgo a caries dental, aportarían información útil para el rediseño y ejecución  de programas odontológicos que manejen indicadores para evaluar su impacto y que busquen  trascender el componente cuantitativo, contribuyendo cualitativamente a la  resolución de los problemas bucales de esta vulnerable población.

REFERENCIAS

1. Organización Mundial de la Salud  Nuevo informe sobre el problema mundial de las enfermedades bucodentales. 2004. Consulta el l128/02/2004. Disponible en Http//.wwww.who.int/oral_health         [ Links ]

2. Seif T. Cariología. Prevención, diagnóstico y tratamiento contemporáneo de la Caries Dental.  Actualidades Medico Odontológicas Latinoamericanas. 1997. 1era Edición. Caracas. Venezuela.        [ Links ]

3. Cortelli SC, Prado JS, Aquino DR, Cortelli JR, Siquiera AF and Jorge AO. DMFT in 6 – 12 year old children relate to caries risk factors. J Dent Res 81(spec Iss A) 2002; Abst 2130.        [ Links ]

4. Dorronsoro M, Minetti Z, Luna R, Cornejo L, Aguzzy A. Evolución de la salud bucal en niños de 3-5 años de edad de la Ciudad de Córdoba. Argentina. Estudio CLACYD1. 2000; 22: 1-12        [ Links ]

5. Borutta A, Destch M. High caries levels in rural preschool children and first grades. J Dent Res 81(spec Iss A). 2002.Abst 537        [ Links ]

6. Reelick NF, Guldenmundt M, Bleecker J .The effectiveness of a school-based fluoride rinsing program for dental risk groups. Ned Ttijdschr Tandheelkd. 2003; 110(7): 276-80.        [ Links ]

7. Zhu L, Petersen PE, Wang HY, Bian JY, Zhang BX. Oral health Knowledge, attitudes and behaviour of children and adolescents in china. Int Dent J. 2003; 53 (5): 289-98.        [ Links ]

8. Maupome-Cervantes G, Borges-yañez SA, Ledesma-Montes C, Herrera-Echauri R, Leyva-Puerta E, Navarro-Alvarez A. Prevalencia de caries en zonas rurales y peri-urbanas marginadas. Rev Salud Pública Méx 1993; (35): 357-67.        [ Links ]

9. Gómez D. Avances en la Salud Pública.  Informe Técnico.  Ministerio de Sanidad y Asistencia Social.  Dirección General Sectorial de Salud. 1998. Caracas.         [ Links ]

10. Lewis D, and Ismail A.Prevention of dental caries. Canadian Medical Association Journa. 1995; 152 (6): 134-14.        [ Links ]

11. Burt BA, Eklund SA, Morgan KJ. The effects of sugars intake and frequency of ingestión on dental caries increment in a three-year longitudinal study. J Dent Res. 1988; 67(11):1422-9.        [ Links ]

12. Rodríguez A, Delgado L. Vigilancia y evaluación de salud bucal. Método de observación y control. Revista cubana de estomatología. 1995;  09 (2):106-9.        [ Links ]

13. Hobdell M, Petersen PE, Clarkson J, Jonson N. Global goals for oral health 2020. Int Dent 2003; (53):285-8.        [ Links ]

14. Organización Mundial de la Salud Strategies and approaches in oral disease prevention and health   promotion. 2003 Citado el : 18/01/2004.Disponible en Http//.wwww.who.int/oral_health.         [ Links ]