Ascaridiasis biliar en un paciente pediátrico. Reporte de caso.

Dres. *Díaz S., MD. *Bastardo, N., MD. *Dib Jr, J., MD. **Lea, M., MD.

* Servicio de Gastroenterología, Hospital de Lidice. solangel_dm@hotmail.com.

**Medico Pediatra Gastroenterólogo. Servicio de Gastroenterología, Hospital de Lidice.

RESUMEN

La ascaridiasis, es la parasitosis intestinal más frecuentes en humanos, con una alta prevalencia en países subdesarrollados. La migración a vesícula es poco frecuente en niños y cuando esto ocurre el tratamiento por lo general es endoscópico o quirúrgico. Caso clínico: paciente femenino de 13 años de edad, quien presentó dolor abdominal recurrente en cuadrante superior derecho. Los hallazgos de laboratorio revelaron elevación de enzimas hepáticas y leucocitosis. El ultrasonido abdominal (USA) evidenció imagen longitudinal y móvil en el interior de la vesícula, así como dilatación del colédoco. Se hospitaliza con el propósito de realizar colagiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) al siguiente día; la paciente expulsa espontáneamente áscaris por boca el mismo día, por lo que se difiriere la CPRE. Se practicó un segundo USA sin evidencia de áscaris. Se complementa tratamiento médico con albendazol vía oral. El ultrasonido abdominal es un método efectivo y poco costoso en la confirmación diagnóstica y monitorización de la ascaridiasis biliar. La ascaridiasis biliar no complicada debe tratarse de manera conservadora ya que la eliminación espontánea de Ascaris lumbricoides puede suceder hasta en 80 % de los casos.

Palabras clave: Ascaris lumbricoides, vesícula, cólico biliar, ultrasonido abdominal, tránsito intestinal.

SUMMARY

ascariasis is the most frequent intestinal parasitosis in humans, with a greater prevalence in undeveloped countries. Hepatobiliary migration of ascaris in children is uncommon, when it occurs; treatment is generally endoscopic or surgical. Clinical case: we present the case of a 13 year old female patient admitted to the emergency room with right upper quadrant persisting pain, of 1-month duration. Laboratory tests revealed elevation hepatic enzymes and WBC. Abdominal ultrasonography (AUS) showed a long, linear, moving echogenic structure in the distended lumen of the gallbladder, with an abnormal dilation of the choledochus. An Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP) was programmed for the following day. However, the patient spontaneously expelled a long ascaris orally the same day. Another AUS was performed with no evidence of ascaris in the gallbladder or the choledochus; thus the ERCP was differed. Medical treatment was complemented
albendazole given orally. AUS is an effective and low cost method in the diagnostical confirmation and monitorization of biliary ascariasis, given the symptoms of pain, cholangitis and acute cholecystitis. Non complicated biliary ascariasis must be treated in a conservative manner given that spontaneous elimination can occur in up to 80% of the cases.

Key words: Ascaris lumbricoides, gallbladder, biliary colic, abdominal ultrasonography, small bowel series.

Recibido Sep. 2008. Revisado Nov. 2008. Aceptado May. 2009.

INTRODUCCIÓN

La ascaridiasis es una infección causada por el parásito nematelminto Áscaris lumbricoides., el más común en el tracto gastrointestinal humano con una distribución mundial de más de 1.2 billones de personas infectadas al año. La mayor prevalencia ocurre en países subdesarrollados como Asia y América Latina^(3,4). La localización hepatobiliar de la ascariasis en niños es poco común, con mayor incidencia en adultos del sexo femenino⁽¹⁾ representando 2.1% de las localizaciones extraintestinales⁽²⁾. Ocasionalmente las formas adultas de áscaris pueden migrar a la ampolla de Vater y entrar a ducto biliar, vesícula ó ducto pancreático, ocasionando complicaciones como cólico biliar, colecistitis, colangitis, absceso hepático y pancreatitis aguda^{(5, 8)}.

CASO CLÍNICO

Reportamos el caso clínico de paciente femenina de 13 años de edad, quien presentó dolor abdominal localizado en cuadrante superior derecho, persistente, de un mes de evolución, concomitantemente nauseas, vómitos y fiebre. Al examen físico de ingreso se encontraba en regulares condiciones generales, febril, sin ictericia. Abdomen, blando, depresible, sin signos de irritación peritoneal, no megalias, dolor a la palpación profunda en hipocondrio derecho.

Los hallazgos de laboratorio al ingreso indicaron elevación de fosfatasa alcalina 910 U/l, AST: 93U/l, ALT 117U/l, bilirrubina total de 0.62 mg/dl, glicemia de 101 g/dl, creatinina de 0.7 mg/dl, 10,700 leucocitos/mm³, linfocitos 46 %, eosinófilos 2 %, segmentados 52 %, hemoglobina 11.9 g/dl, 428.000 plaquetas/mm³, PT 14.5 segundos (81 %).

El ultrasonido abdominal (USA) realizado al ingreso mostró una imagen longitudinal y móvil en el interior de la vesícula y en colédoco, con evidencia de discreta dilatación del mismo. (Diámetro 6.9mm). (Imagen 1).

Se realiza endoscopia digestiva superior, la cual es normal. Se hospitalizó con el propósito de realizar colangiografía retrógrada endoscópica (CPRE) al siguiente día, recibió analgésico y protector gástrico parenteral. Sin embargo la paciente expulsa por boca espontáneamente el áscaris el mismo día, realizándose segundo USA, sin observase áscaris en vesícula ni colédoco por lo cual se plantea que el vermes ubicado en vesícula era el mismo expulsado por boca, difiriéndose la CPRE. Se complementa tratamiento médico con albendazol vía oral 400 mg BID, y al día siguiente se realiza transito intestinal el cual evidenció a nivel de unión píloro duodenal, asas yeyunales e ileales, imágenes de defecto de plenificación, tubulares, dispersas, sugestivas de vermes (Imagen 2 y 3)

DISCUSIÓN

Después de la ingestión de alimentos o agua contaminada, los huevos embrionados de A. lumbricoides eclosionan en el duodeno. Las larvas penetran la pared intestinal, entran a la circulación venosa portal y migran a los pulmones, ascienden por la tráquea y completan su desarrollo en el intestino delgado⁽¹⁰⁾.

Ocasionalmente, el parásito adulto puede migrar a la ampolla de Vater, ducto biliar, vesícula o ducto pancreático, presentando una variedad de complicaciones tales como: cólico biliar, formación de cálculos, colecistitis, colangitis piógena, absceso hepático y pancreatitis^(8,9).

El ultrasonido es el método diagnóstico más útil debido a su rapidez y seguridad, además de no ser invasivo; puede identificar Áscaris en asas intestinales, colédoco, árbol biliar o páncreas, y describe el estado de las vías biliares intra y extrahepáticas y en caso de existir complicaciones hepáticas como abscesos o pancreatitis, es de gran utilidad en el estudio de los órganos afectados.

Cuando se produce obstrucción biliar por Áscaris lumbricoides se observa en la ecografía estructura tubular que no produce sombra y que puede aparecer enrollada o estirada o bien con apariencia de "espagueti" cuando existen agregados de parásitos. Así mismo, el ultrasonido puede repetirse para determinar la migración de los parásitos dentro de la vía biliar y su posible eliminación espontánea⁽¹¹⁾.

Por otra parte, la CPRE es una alternativa diagnóstica y terapéutica en ascariasis biliar y pancreática. La migración errática de formas adultas, con longitud de 10 a 35cm, puede ser detectada radiológicamente en el tracto gastrointestinal y emerger por la orofaringe o nariz⁽¹²⁾. Conclusiones: la ascaridiasis biliar no complicada debe tratarse de manera conservadora ya que la eliminación espontánea de Áscaris lumbricoides puede suceder hasta en 80 % de los casos^(6,7).

El ultrasonido abdominal es un método efectivo y poco costoso en la confirmación diagnóstica y monitorización de la ascariasis biliar, dado que el cuadro clínico incluye síntomas de dolor, colangitis y colecistitis aguda. Por otra parte, la CPRE es una alternativa diagnóstica y terapéutica en ascariasis biliar y pancreática.

Debido a la movilidad del helminto, se ha observado que existe un sub registro en el número de casos reportados de ascariasis biliar y pancreática (pacientes con cólico biliar persistente sin hallazgos por ultrasonido). El manejo conservador consiste en el uso de fármacos antihelmínticos de elección como mebendazol, albendazol y antibioticoterapia en caso de colangitis.

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