La hernia hiatal y su relación con el reflujo gastroesofágico

Dr. Poleo José Ramón*.

*Hospital de Clínicas Caracas. Caracas, Venezuela.

Para cualquier información o separata contactar a él Dr. Poleo José Ramón. Hospital de Clínicas Caracas, Venezuela. Correo-e: jpoleo@gmail.com

SUMMARY

Hiatus Hernia (HH) is a relatively frequent condition in adult population. Its relation with the gastro-esophageal refl ux disease (GERD) is not clear. The purpose of this study was contributing to the definition of this association. With this aim a prospective analysis was performed on 335 people (ranging and age of 15-92, average age of 50.6, 55.49% women). The study was based on reviewing the clinical records and esophagogastroduodenoscopies (EGD) for determining the presence of hiatus hernia and endoscopic manifestations of refl ux esophagitis (RE) as well in order to define if whether a relationship between HH and GERD does exist or does not. One HH was found in out of 104 cases (31.04%), 78 (75%) were evidences in patients with gastro-esophageal refl ux symptoms (GER), and 26 (25%) in GER-asymptomatic subjects (p= 0.0001). However, when assessing the HH finding in GERD-symptomatic patients - 37.50% (72/208 cases) - and in those without symptoms – 20.47% (26/127 cases) - no significant statistical difference was found - (p >0.05). 40 subjects (11.94%) out of the total amount of the analyzed subjects showed endoscopic GER disturbances - (90%). 36 out of them showed GER symptoms (90%) and 4 (10%) were asymptomatic for this condition (statistically significant difference: P< 0.0001). The association between HH and the ER endoscopic findings was evidenced in 20 out of the 40 cases (50%). From them, 19 showed GER symptoms (95%). Only 1 (5%) was GER-asymptomatic. ER’s GED findings without HH were locate in other 20 subjects, where 17 (85%) were GERD-symptomatic and 15% was asymptomatic. A statistically significant difference (P < 0-001) was found in both subgroups among patients with GER symptoms and those without symptoms, thus strengthening the relation existing among HH, the endoscopic findings, and GERD symptoms. HH without RE endoscopic findings was reported in 84 people, 60 of them with GERD symptoms (71.42%) and 24 without symptoms (28.57%) (statistically significant difference). Hence, this is another finding linking HH and GERD.

Keywords: hiatus hernia, esophagoscopy, gastro-esophageal reflux.

Fecha de Recepción Sep. 2009 Fecha de Revisión Nov. 2009 Fecha de Aprobación May. 2010

INTRODUCCIÓN

La hernia hiatal (HH) es una condición relativamente común en la población adulta, con una prevalencia variable según el método que se emplee para investigarla. La relación de la HH con la enfermedad de refl ujo gastroesofágico (ERGE) no está clara^{(1, 2)}. Se ha reportado que más de un 80% de pacientes con esofagitis de reflujo y estenosis pépticas tienen HH⁽³⁾, así como la coexistencia de HH y esofagitis en un 68% de 1224 pacientes referidos para esofagogastroduodenoscopia estudiados prospectivamente⁽⁴⁾. Sin embargo, aunque la mayoría de los pacientes con esofagitis moderada a severa tienen HH, se ha evidenciado que muchas personas con HH no tienen esofagitis⁽⁵⁾.

El propósito de este estudio es contribuir a definir la relación que pueda existir entre ambas condiciones.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio prospectivo de una cohorte de pacientes vistos en nuestra consulta de Gastroenterología para determinar la proporción de aquellos con síntomas atribuibles al reflujo gastroesofágico (RGE), con el objeto de detectar a quienes presentaron alteraciones que permitieran hacer el diagnóstico de ERGE con el uso de la endoscopia y determinar la presencia de HH para establecer la relación existente entre HH y ERGE en estos pacientes. A tal fin se evaluó la presencia de ERGE en 363 pacientes consecutivos a quienes atendimos en nuestra consulta en el Hospital de Clínicas Caracas, los cuales fueron divididos en las siguientes categorías: 1) pacientes que consultaron por síntomas sugestivos de ERGE 2) pacientes a quienes durante un interrogatorio meticuloso se les precisó que tenían síntomas de ERGE y 3) pacientes sin síntomas de ERGE que consultaron por causas diferentes a esta condición y quienes tenían indicación para una endoscopia superior por diversas razones clínicas como sospecha de una neoplasia digestiva, cuadros diarreicos que requirieron biopsias de duodeno, síntomas dispépticos, cuadros dolorosos abdominales cuya investigación requirió evaluación endoscópica, así como pérdidas de sangre gastrointestinales manifestadas clínicamente por hematemesis, melenas, hematoquezias o anemia con sangre oculta positiva en heces. El grupo de enfermos sin síntomas de ERGE fue tomado como grupo control. Se interrogó en todos los pacientes sistemáticamente la presencia de síntomas sugestivos de refl ujo gastroesofágico (RGE) (pirosis, regurgitaciones ácidas, disfagia), así como sobre otros que pudieran sugerir manifestaciones atípicas de la ERGE (dolor torácico, tos, disfonía, asma bronquial).

A todos los pacientes se les practicó una endoscopia digestiva superior (EGD). Se empleó la clasificación de Los Ángeles para evaluar por endoscopia la presencia de daño ostensible de la mucosa esofágica compatible con ER. Se consideró que existía a la EGD una HH cuando la línea de unión mucosa esofagogástrica se observó 2 cms. por encima del hiato diafragmático⁽⁷⁾ con pliegues gástricos por encima del hiato diafragmático y la lúnula cardial tenía un aspecto ondulado ⁽⁸⁾, con presencia de pliegues gástricos por encima del hiato diafragmático.

Para evaluar la presencia de diferencias con significación estadística se utilizó la prueba de Student (T test) para diferencia de proporciones entre grupos evaluados.

RESULTADOS

El grupo de estudio quedó compuesto por 335 de los 363 pacientes que atendimos en nuestra consulta del HCC, ya que 28 fueron eliminados por no tener datos completos. De ellos, 83 pacientes tenían síntomas de ERGE como motivo de primera consulta (24,77%), 113 refirieron síntomas de ERGE durante el interrogatorio (33,73%), otros 12 señalaron manifestaciones que sugirieron síntomas atípicos de RGE (3,58%) y en 127 no se evidenció con la historia clínica molestias atribuibles a esta condición (37,91%) (Tabla 1). En total, 208 pacientes (62,08%) resultaron con síntomas compatibles con ERGE, bien expresados espontáneamente al consultar, o evidenciados al interrogatorio al realizar la historia clínica (Tabla 1).

En 104 casos del total de 335 pacientes estudiados con endoscopia se encontró una HH (31,04%). 78 (75,00%) de las hernias fueron evidenciadas en pacientes con síntomas de RGE y 26 (25,00%) en pacientes sin sintomatología compatible con RGE, lo que dio una diferencia estadísticamente significativa (Tabla 2). No obstante, cuando se evaluó la presencia de HH en pacientes con síntomas de RGE (78 en 208, 37,50%) y en aquellos asintomáticos (26 en 127, 20,47%) no se encontró una diferencia significativa entre ambos grupos (Tabla 3). En 40 pacientes (11,94%) del total del grupo estudiado se encontraron a la EGD hallazgos compatibles con ER, 36 de ellos con síntomas de RGE (90%) y 4 sin síntomas de RGE (10%), lo que representa una diferencia estadísticamente significativa (Tabla 4). De ellos, 24 (60,00%) consultaron por síntomas de ERGE, 11 (27,50%) los manifestaron al interrogatorio, 1 (2.50%) tenía síntomas atípicos de ERGE y 4 (10%) eran asintomáticos (Tabla 5).

La asociación entre HH y EGD con hallazgos compatibles con ER se encontró en 20 de los 40 casos con hallazgos endoscópicos de ERGE (50%). De ellos, 18 tenían síntomas de ERGE y 1 manifestaciones atípicas (95,00% en total). Sólo 1 (5,00%) era asintomático para ERGE. Una EGD compatible con ER sin HH se evidenció en 17 enfermos con síntomas de ERGE (85,00%) y sólo en 3 (15,00%) que no tenían sintomatología de ERGE. En ambos grupos se pudo observar una diferencia estadísticamente significativa entre aquellos que tenían síntomas de ERGE y los que eran asintomáticos, lo que relaciona la sintomatología de RGE con los hallazgos endoscópicos (Tabla 6). HH sin hallazgos de ER fue reportada en 84 enfermos, 60 de ellos con historia de ERGE, incluyendo 6 con síntomas atípicos de ERGE (71,42 % en total) y en 24 (28,57 %) asintomáticos para RGE, lo que significó una diferencia estadística (p < 0.005), hallazgo que también relaciona síntomas de RGE y HH (Tabla 7).

De las 78 hernias que se encontrarón en pacientes con síntomas de ERGE 64 tenían 2 cms. de longitud (82,05%), 11 entre 3 y 4 cms. (14,10%) y 3 tuvieron 5 o más cms. (3,84%). Entre las 26 HH que se presentarón en personas sin síntomas de ERGE, 15 eran de 2 cms (57,69%), 11 medían entre 3-4 cms (42,30%). y ninguna tuvo 5 cms. o más de longitud. Ningún paciente sin síntomas de ERGE tuvo HH de más de 4 cms. de longitud. No hubo diferencias de significación estadística entre pacientes con síntomas de RGE presentes o ausentes (Tabla 8).

DISCUSIÓN

La presencia de HH en diferentes estudios varía según los autores con el método empleado para su detección, con cifras de 2,8% en estudios radiológicos simples practicados a adultos y de 28% cuando se utilizan métodos especiales para su detección⁽⁹⁾. En estudios radiológicos convencionales se ha detectado con una frecuencia entre 0,95 y 2,19%⁽¹⁰⁾, aunque al buscarla con maniobras especiales tales como compresión abdominal, posición de Trendelemburg, estudios seriográficos y otras maniobras se ha logrado identificarla hasta en un 4,42% (30 de 678 casos)⁽¹⁰⁾. En nuestro país, en Mérida, de un total de 2500 enfermos evaluados se encontró una HH en 21 de ellos (0,84%)⁽¹¹⁾, y en Maracaibo fue reportada con rayos X en el 1,56% (68 en 4350 casos estudiados). Sin embargo, cuando en ese mismo grupo se hizo la búsqueda sistemática de esa alteración, su prevalencia aumentó a 5,84% (38 en 650 pacientes)⁽¹²⁾. En Caracas, en un registro de 10.000 historias consecutivas⁽¹³⁾, entre las 14 enfermedades mas frecuentes, la HH figuró en el 13º lugar, con 149 casos (1,49%). En otro grupo de 199 enfermos orgánicos se evidenciaron 3 HH (1,50%)⁽¹⁴⁾.

Ya antes, también en Caracas, en una revisión retrospectiva de 13.500 historias^{(15) (34)}, se encontraron 194 HH (1,43%), aunque posteriormente, en una evaluación de 1027 estudios radiológicos de esófago, el mismo grupo reportó HH en 243 de ellos (23,66%)⁽¹⁶⁾.

Con la endoscopia también se ha encontrado la HH con bastante frecuencia en la población general, pero con cifras bastante variables. En Latinoamérica, por ejemplo, en Colombia en 3000 endoscopias se demostró una HH en 205 (6,83%)⁽¹⁷⁾ y en Cuba, en 369 casos (18,45%) de 2000 estudiados⁽¹⁸⁾. En Venezuela, en dos de los primeros estudios de endoscopia con fibra óptica se reportaron en uno de ellos 13 HH en 255 endoscopias (5,09%)⁽¹⁹⁾ y 11 en otro de 297 esofagoscopias (3,70%)⁽²⁰⁾.

En un estudio de 150 pacientes con síntomas sugestivos de problemas esofágicos, se demostró una HH por Rayos X en 97 de ellos (65%)⁽²¹⁾, y con endoscopia, entre el 3,1 y el 20% de enfermos adultos de un hospital, con cifras que pueden llegar a 62%, y hasta en un 85% en presencia de pacientes con esofagitis⁽⁹⁾. En nuestro medio, se han reportado cifras coincidentes de 54,5% para radiología y endoscopia en la detección de HH cuando se utiliza se utilizaron criterios bien definidos y maniobras de compresión⁽²²⁾.

En 104 (31,04%) de un total de 335 pacientes fue evidenciada una HH a la EGD en nuestro estudio. Es una cifra intermedia entre las que se han citado en los párrafos anteriores de esta comunicación. En una correlación radiológica- endoscópica-radiológica-manométrica para la evaluación de la HH por deslizamiento⁽²³⁾ en un grupo de 10 pacientes con hernias pequeñas comparadas con otro control de 10 sujetos sanos, se demostró que en la llamada HH por deslizamiento, lo que existe fundamentalmente es un arrastre de la mucosa hacia arriba, quedando la incisura cardial subdiafragmática, lo que constituye una HH por deslizamiento de tipo mucosal⁽²³⁾, la cual puede pasar inadvertida, de no seguirse criterios bien definidos.

En nuestro análisis, de los 104 casos con HH 78 (75,00%) presentarón síntomas de ERGE y 26 (25,00%) no, lo que representa una diferencia estadísticamente significativa (P < 0,0001) que relaciona la presencia de HH con la ERGE (Tabla 2). No obstante, no hubo diferencia de significación entre los 208 pacientes con síntomas de RGE en quienes la HH estuvo presente en 78 de ellos (37,50 %), y los 127 pacientes sin síntomas de RGE en los que la HH se evidenció en 26 de ellos (20,47%) (Tabla 9).

Es de señalar sin embargo, que en aquellos casos que no tenían sintomatología de ERGE, la HH estuvo presente en 26 (20,47%) y ausente en 101 (79,52%) (Tabla 9). Estos datos señalan que aunque la HH puede estar presente en personas con o sin síntomas de RGE, su presencia de mucho más frecuente en aquellos que presentan síntomas, mientras que por el contrario, cuando no hay sintomatología de RGE, la presencia de la HH no es tan frecuente, ya que sólo estuvo presente en aproximadamente una quinta parte de los casos, y ausente en las otros cuatro quintas partes, lo que relaciona la ausencia de HH en la mayor parte de pacientes sin síntomas de RGE (Tabla 9).

64 (82,5%) de las HH que detectamos eran de 2 cms. El tamaño de la HH no mostró diferencias significativas entre esos dos grupos (Tabla 8), aunque todas las HH mayores de 4 cms. fueron asociadas con manifestaciones de ERGE, lo que concuerda con otras observaciones que han reportado que pacientes con HH grandes tienen mayor disfunción del esfínter esofágico inferior, una peristalsis esofágica menos efectiva, más refl ujo ácido y una esofagitis más severa cuando son comparados con pacientes que tienen HH pequeñas( 3). Todos los datos presentados refl ejan una relación compleja entre ERGE y HH, la cual se hace evidente al comparar la presencia de HH entre aquellos que tienen síntomas de ERGE y los que no la tienen (75,00% vs.25,00%) aunque luego, al precisar la presencia de HH entre el grupo que tenía síntomas de ERGE al interrogatorio, se encuentran cifras bastante comparables a las del grupo asintomático para ERGE (27,43% vs 20,47%.). Pareciera, según estos resultados, que si bien la HH se observa en proporciones similares entre personas asintomáticas y entre aquellos con síntomas detectables al interrogatorio, su frecuencia aumenta en aquellos que consultan por síntomas de ERGE, aunque en ese subgrupo, no hay diferencias significativas entre los que tienen o no HH.

La asociación entre HH y hallazgos endoscópicos de ER se encontró en 20 casos. De ellos, 19 (95,00%) tenían síntomas de ERGE y sólo 1 (5,00%) era asintomático, con una diferencia estadísticamente significativa (Tabla 6), lo que señala que esta relación es altamente compatible con ERGE. EGD compatible con ERGE sin HH se evidenció en 20 enfermos, de ellos 17 con síntomas de ERGE (85,00%) y sólo en 3 que no tenían sintomatología de ERGE (15,00%) lo que representa una diferencia estadísticamente significativa, dato que refuerza el concepto del valor de los hallazgos endoscópicos en el diagnóstico de ERGE HERNIA

CONCLUSIÓN

1. La HH fue una condición frecuente en la población estudiada, presente en 104 casos del total de 335 pacientes estudiados con endoscopia (31,04%).

2. Cuando se determinó la prevalencia de HH en pacientes con síntomas de RGE (78 en 208, 37,50%) contra los que no tienen síntomas (26 en 127, 20,47%) no se observó una diferencia significativa en relación a su presencia entre ambos grupos, lo que indica que si bien es una condición bastante frecuente, que se asocia al RGE, muchas personas la presentan sin padecer síntomas sugestivos de ERGE. En aquellos casos que no tenían sintomatología de ERGE, la HH estuvo presente en 26 (20,47%) y ausente en 101 (79,52%).

3. Sin embargo, esta condición estuvo presente con mayor frecuencia (75%) en el grupo de personas que tenían síntomas de RGE que en aquellas asintomáticas (25%).

4. Entre los sujetos con HH que tenían alteraciones endoscópicas (20 de 104) el 95% tenía sintomatología sugestiva de ERGE, y en los 84 sin esofagitis endoscópica, 60 de ellas tenían síntomas de RGE (71,42%) hallazgos que relacionan de nuevo la ERGE con la HH.

5. Las HH grandes (5 ó mas cms. de longitud) se observaron sólo en pacientes con síntomas de RGE y alteraciones endoscópicas de esofagitis de reflujo.

6. De los resultados presentados, se puede inferir que la asociación de síntomas de RGE con la presencia de HH son indicadores bastante confiables de ERGE, ya que de 104 pacientes con HH 78 (75%) tenían síntomas de RGE; en 20 individuos con alteraciones endoscópicas de ERGE el 95% tenía sintomatología sugestiva de RGE, y en los 84 con HH y esofagitis no erosiva a la endoscopia, 71,42% tenía síntomas de RGE.

7. En resumen, la HH es una condición relativamente frecuente, presente en una alta proporción de casos de población normal no aquejada de síntomas de RGE, pero es mucho más prevalente y presente en una alta proporción de aquellos con síntomas y hallazgos de ERGE. La coexistencia de síntomas de RGE y la presencia de HH son indicadores bastante aceptables de la presencia de ERGE.

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