Dr. Anselmo Palacios, Dra. Maritza Durán, Dr. Oswaldo Obregón.

La diabetes es una enfermedad metabólica altamente asociada a un mayor riesgo cardiovascular y con aumento progresivo de su prevalencia mundial. El riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular (ECV) se incrementa 2 a 4 veces en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y el 75% fallece por enfermedad arterial coronaria (EAC) y 25 % por enfermedad cerebral o vascular periférica¹.

Alrededor del 50% de los diabéticos tipo 2 de reciente diagnóstico son portadores de EAC establecida y varios estudios sugieren que estos pacientes aún sin historia de ECV tienen tasas de nuevos eventos cardiovasculares similares a los no diabéticos con isquemia miocárdica previa y los desenlaces clínicos son más serios en diabéticos tipo 2 después de sufrir un infarto del miocardio o un ictus; por estas razones la diabetes fue etiquetada como un equivalente de ECV² con la recomendación de que fueran tratados médicamente como si ya fueran portadores de EAC lo cual significa llevar los niveles de LDL-C a valores inferiores a 70mg/dL, con el uso permanente de estatinas. Sin embargo, estudios recientes incluyen un valor alto de HDL-C, mediante el empleo de niacina (acido nicotínico), fibratos o ácidos grasos poliinsaturados tipo omega 3, como requisito indispensable para reducir aun más el riesgo cardiovascular³.

Ya que la insulinorresistencia y la hiperinsulinemia son características del síndrome metabólico (SMet) que puede preceder a la DM2 con fuerte implicación sobre el riesgo cardiovascular, es necesario corregir precozmente la falla en la sensibilidad a la insulina con medidas como la dieta hipocalórica baja en grasas saturadas, el cambio en el estilo de vida (especialmente, mayor actividad física) y el uso de agentes sensibilizadores de insulina tipo metformina como drogas de primera línea^4,5. Igualmente se requiere un adecuado control de las cifras tensionales con medicamentos tipo inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) o bloqueadores del receptor AT1 (BRA), los cuales parecen mejorar la sensibilidad insulínica⁶.

Tradicionalmente han sido los siguientes^5,6,7:

• Alta ingesta de grasas, particularmente saturadas (mas de 30% del aporte calórico/día).

• Elevada ingesta alcohólica.

• Sedentarismo.

• Grupos étnicos de alto riesgo: afroamericanos, latinos y afroasiáticos.

• Edad mayor de 45 años o 30 años con un IMC mayor de 25 kg/m².

• Antecedentes familiares de DM2 en familiares de primer grado.

• Obesidad visceral.

• Hipertensión arterial.

• Síndrome de ovario poliquísticos (SOP).

• Diabetes gestacional.

• Madres de hijo con peso mayor de 4 kg al nacer.

• Hipogonadismo masculino.

• Otros: Acantosis nigricans, macrosomia, hiperandrogenismo, adrenarquia temprana, menopausia precoz, multiparidad, bajo peso al nacer, antecedentes de polihidramnios, mortinato o recién nacido fallecido en la primera semana, gota, esteatosis hepática.

• Glucemia alterada en ayunas (GAA).

• Intolerancia en el test a la glucosa (ITG).

• Dislipidemia, particularmente triglicéridos mayor de 150 mg/dL y HDL-C menor de 35 mg/dL.

• Prueba de tolerancia anormal a las grasas (lipemiapostprandial).

• Niveles elevados de insulina basal.

• HOMA mayor de 2,5.

• Hiperuricemia.

• Microalbuminuria.

• Hiperfibrinogenemia.

En la actualidad después de varias revisiones por los Comités de Expertos y en la necesidad de identificar en la población aquellos individuos que están en mayor riesgo de desarrollo de DM2, se han establecido los siguientes factores, los cuales se clasifican en modificables y no modificables (Tabla 1)⁷.

Raza e historia familiar. La DM2 definitivamente se acompaña de una gran predisposición genética. Aquellos individuos con un padre diabético tienen un 40% de posibilidad de desarrollar la enfermedad, si ambos padres son diabéticos el riesgo se eleva a un 70%. Hay una concordancia del 70% en gemelos idénticos. Hasta el momento se han identificado más de 20 genes, entre millones de potenciales cambios genéticos, asociados a la DM2 y la mayoría de ellos están vinculados a la disfunción de célula beta8. Existen grupos étnicos que tienen mayor riesgo de desarrollar DM2, como los grupos indígenas en Norte América, islas del Pacífico y Australia donde la prevalencia alcanza hasta un 20 a 30%, mientras que en el África sólo llega a ser alrededor de un 3,1%⁸.

Ante la susceptibilidad genética, el ambiente es crucial en el desarrollo de DM2 y la conexión entre genes y ambiente es la grasa abdominal.

Edad y sexo. A medida que avanzamos en edad aumenta el riesgo de DM2, sin embargo en los últimos años se ha visto una disminución en la edad de aparición en adultos jóvenes y adolescentes. En general, la prevalencia de DM2 es mayor en mujeres que en hombres.

Cualquier intervención dirigida a reducirla incidirá directamente en una menor frecuencia de la enfermedad. Se ha determinado que la circunferencia abdominal refleja el contenido de grasa visceral (abdominal), por lo que puede ser un mejor indicador que el IMC para el riesgo de aparición de DM2. Es muy importante destacar que es la distribución de la grasa más que el contenido total lo que contribuye al desarrollo de la diabetes.

Sedentarismo. Es bien conocido que la inactividad física es un factor predictor independiente de DM2, tanto en hombres como en mujeres, por lo que sujetos habitualmente activos tienen una menor prevalencia de diabetes. Es recomendable estimular en la población general el realizar caminatas de, al menos, 30 minutos 3 a 5 veces a la semana.

Factores dietéticos. La alta ingestión de calorías, el bajo consumo de fibra dietética, la sobrecarga de carbohidratos y el predominio de la ingesta de grasas saturadas sobre las poliinsaturadas, pueden predisponer a DM2. En nuestro país es muy común el consumo de carbohidratos simples combinados con grasas saturadas, propias de la dieta popular que incluye frecuentemente: frituras, harinas, carnes con alto contenido de grasa, derivados lácteos ricos en colesterol y grasas saturadas, escasa ingestión de fibras, frutas y vegetales. Vale la pena destacar la alta posibilidad de ingerir grasas saturadas derivadas del aceite de la palma contenidas en algunos aceites de uso doméstico. Las denominadas grasas trans presentes en margarinas, helados cremosos y similares, son definitivamente aterogénicas y pueden contribuir al desarrollo de SMet y DM2.

Ambiente intrauterino. Se ha determinado que sujetos con bajo peso al nacer así como aquellos cuyas madres presentaron diabetes gestacional tienen un riesgo aumentado de DM2.

Inflamación: Los estados inflamatorios que acompañan a la obesidad visceral que incluyen elevación de varios marcadores séricos entre los cuales se encuentran: la proteína C reactiva ultrasensible (PCRus), inhibidor del activador del plasminógeno tipo 1 (PAI-1), interleuquinas, moléculas de adhesión, factor de von Willembrand (vWF), resistina, E-selectina, pueden predisponer al desarrollo no sólo de enfermedad cardiovascular sino también de DM2.

• La presión normal alta (130-139/85-89 mmHg) se asociaba a un riesgo de 1,2 veces de desarrollar diabetes;

• En aquellos con HTA grado 1 (140-159/90-99 mmHg), el riesgo fue de 1,8 veces.

• En los que recibían tratamiento antihipertensivo o con HTA grado 2 (más de 160/100 mmHg) el riesgo se incrementó en 2,2 veces.

En ambos sexos combinados, luego del ajuste por múltiples variables, fue evidente la asociación directa entre las cifras de presión arterial y el riesgo de incidencia de diabetes en los participantes con peso normal, con sobrepeso y en los obesos. Por lo que los autores concluyen que la presión arterial basal es una variable poderosa e independiente de predicción de la aparición de DM2.

Triglicéridos: Es la dislipidemia más frecuente en el paciente con SMet y juega un rol aterogénico muy marcado debido a la concurrencia de HDL-C bajo con una mayor proporción de partículas de LDL pequeñas y densas. La hipertrigliceridemia ya es considerada un factor independiente del riesgo cardiovascular¹¹, y debemos recordar que esta dislipidemia es la más frecuente en nuestro medio.

HDL-C: Los niveles bajos de esta fracción frecuentemente asociados a la resistencia insulínica son un factor de riesgo cardiovascular ya establecido y por su mayor prevalencia en pacientes diabéticos deben identificarse a aquellos susceptibles de mejorar las concentraciones de HDL-C y proceder a las medidas terapéuticas requeridas descritas en el capítulo XX.

GAA e IGT: Aquellos individuos que tienen niveles de glucemia por encima de lo normal, pero en niveles que no reúnen los criterios diagnósticos para DM2 son definidos como prediabéticos e incluyen las siguientes categorías¹²:

Glucosa alterada en ayunas (GAA): niveles en ayunas entre 100 mg/dL y 125 mg/dL.

Existen individuos donde pueden estar presentes ambas alteraciones y ambas categorías no son entidades clínicas, sino que traen implícito un riesgo relativamente alto, para el futuro desarrollo de DM2:

• En aquellos con GAA tienen una incidencia de DM2 a un 1 año de hasta un 5,5%,

• La ITG implica un riesgo de progresión a diabetes alrededor de un 6,6% por año.

• Si a estas categorías se agrega la presencia de características propias del SMet, el riesgo aumenta considerablemente alcanzando hasta 10,5% a un año en sujetos con GAA+ITG+SMet.

Es importante recalcar que el riesgo es continuo y se hace cada vez mayor hacia los valores más altos del rango. Más recientemente se determinó el valor de predicción de la hemoglobina glucosilada (A1c) con un mayor el riesgo de padecer DM2 cuando sus valores se encuentran entre 5,7% y 6,4% con la salvedad de sus limitaciones, especialmente la falta de estandarización en muchos laboratorios por lo cual recomendamos revisar los rangos de referencia de los sitios donde se hagan las mediciones¹³. Debe tenerse en cuenta que entidades como la anemia y las hemoglobinopatías pueden alterar los resultados¹⁴.

Se debería evaluar a todos los adultos con sobrepeso (IMC > 25 kg/m²) y factores de riesgo adicionales, como¹³:

• Inactividad física

• Familiares en primer grado con diabetes

• Miembros de etnias de alto riesgo Mujeres con hijos mayores de 4 kilos o 9 libras o antecedente de DMG.

• Presión arterial (> 135/85 mmHg) o bajo tratamiento antihipertensivo.

• HDL-C < 35 mg/dL y/o TG > 150 mg/dL.

• Diagnóstico de SOP

• GAA o ITG en evaluaciones previas

• Otras condiciones clínicas asociadas con resistencia a la insulina (obesidad severa, acantosis nigricans).

• Historia de ECV

• Hipogonadismo masculino¹⁵

En ausencia de estos factores de riesgo, la evaluación para prediabetes y diabetes debería comenzar a los 45 años. Si la prueba de tolerancia glucosada oral es normal, la evaluación deberá repetirse, al menos, cada 3 años y considerarlo más frecuentemente dependiendo de los resultados iniciales y el estatus de riesgo. La GAA y/o la prueba de tolerancia glucosada oral con carga de 75 gr son apropiadas para la evaluación.

Escalas de riesgo: Hay varias escalas para determinar el riesgo para desarrollar DM2 basadas en distintos parámetros donde destaca la Finnish Diabetes Risk Score (FINDRISC) que establece el riesgo de acuerdo al puntaje que se obtenga16. Estas escalas deberían ser validadas a nuestro medio para una adecuada implementación.

El SMet es la agrupación de varios factores que aumentan el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular y diabetes mellitus. Estos factores son la dislipidemia aterogénica, la hipertensión arterial y la hiperinsulinemia, así como un estado proinflamatorio y protrombótico. Básicamente, las alteraciones metabólicas en la insulino-resistencia implican al adipocito como protagonista principal, debido a su disfunción, con exagerada producción de factores aterogénicos como leptina, resistina, citoquinas diversas, angiotensina, factor de necrosis tumoral, fibrinógeno etc. y una menor producción de adiponectina. Igualmente el tejido muscular se hace resistente a la insulina, por la aumentada liberación de ácidos grasos libres propia de la insulinorresistencia¹⁷. En el hígado, aumenta la producción de las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) y los remanentes de quilomicrones con la consecuente lipemia postprandial, factores marcadamente aterogénicos¹⁸. Todos estos cambios son consecuencia de la resistencia de todos estos tejidos a la acción de la insulina. Definitivamente, la resistencia a la insulina y la obesidad son los principales factores fisiopatológicos que contribuyen al desarrollo del SMet, por ello su fisiopatología siempre ha sido un punto de controversia, lo que ha resultado en inconsistencias en su definición¹⁹. En 1988, Reaven introdujo el concepto de Síndrome X y sugirió que la resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia compensatoria podrían explicar la agrupación de estos factores²⁰.

A partir de esa fecha, fueron publicadas diversas propuestas bajo distintos criterios diagnósticos como se resume continuación:

• La Organización Mundial de la Salud (OMS)²¹ hace la primera definición del síndrome, la cual requería la evidencia de resistencia a la insulina, considerando que era la principal alteración fisiopatológica.

• El European Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR)22 modifico la definición de la OMS, incluyendo criterios para clasificar la obesidad, excluyendo la diabetes, al asumir que la resistencia a la insulina precedía al diagnóstico de la DM2.

• El National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel III (ATP III)², definió el SMet como un grupo de anormalidades metabólicas asociadas con resistencia a la insulina con la finalidad de identificar tempranamente a los pacientes con alto riesgo para desarrollar ECV e implementar los cambios de estilo de vida y tratamiento farmacológico, y así reducir el riesgo CV global. La resistencia a la insulina fue excluida de la definición, dado que su medición es difícil en la práctica y no está estandarizada.

• La American Association of Clinical Endocrinologists (AACE)²³ reintrodujo en el año 2003 el concepto de resistencia a la insulina como mecanismo fundamental de estas alteraciones metabólicas, aunque no especificó el número de factores requerido para el diagnóstico, haciendo énfasis en que los pacientes con SMet presentan un riesgo mayor de desarrollar no solo DM2 o ECV, sino también HTA, esteatosis hepática, apnea obstructiva del sueño, y SOP.

• La International Diabetes Federation (IDF)^24,25 modificó los criterios del ATP III en el año 2005, introduciendo dos cambios: a) el papel protagónico de la obesidad abdominal por su relación con resistencia a la insulina y b) sus variaciones geográficas y étnicas , por lo que proporciona valores ideales de circunferencia abdominal específicos por grupos étnicos. En el caso de Latinoamérica al no haber datos locales se propuso usar las medidas especificadas para la población asiática (80 cm para la mujer y 90 cm para el hombre).

• La American Heart Association (AHA) y el National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI)26, reconocieron la simplicidad clínica de la definición del ATP III, y aceptaron sus limitaciones en cuanto a los mecanismos fisiopatológicos involucrados. Además redujeron el punto de corte para la glucemia plasmática en ayunas a 100 mg/dL, como lo estableció la American Diabetes Association (ADA)12,13, y también reconoció las medidas de circunferencia abdominal de acuerdo a las etnias. Esta definición y las guías de tratamiento para HTA y dislipidemia podrían incluir pacientes con ECV establecida o diabetes, si cumplen los criterios, reafirmando que la obesidad podría ser la causa del SMet.

• Varias entidades científicas (IDF, NHLBI, AHA, World Heart Federation, International Atherosclerosis Society y la International Association for the Study of Obesity) emiten en el año 2009 un documento armonizado de la definición estableciendo27:

1. No se requiere de un componente obligatorio para el diagnóstico de SMet.

2. Los puntos de corte de la medición de la circunferencia de la cintura debía ser según el grupo étnico y/o regional

No habiendo datos locales de circunferencia de la cintura en América Latina, el Grupo Latinoamericano de Estudio de Síndrome Metabólico (GLESMO) realizó un trabajo de investigación clínica en sujetos de Colombia, Venezuela, México, Paraguay y San Salvador cuyas conclusiones fueron la propuesta de una nueva medida de 94 cm para el hombre y 88 cm para la mujer28.

Recientemente se publicó el Reporte del grupo de Expertos de la OMS29 (WHO Expert Consultation) cuyas conclusiones sobre el SMet se resumen en:

1. Más que un diagnóstico clínico es una condición premórbida y deben excluirse los pacientes con diabetes o enfermedad cardiovascular preexistente.

2. Cada país necesita identificar sus factores de riesgo e implementar estrategias para su control y prevención.

3. Se requiere de mayor investigación para aclarar los mecanismos comunes de los factores de riesgo de DM2 y ECV, incluyendo los enmarcados dentro del SMet, su detección temprana, control y medidas de prevención.

En resumen, cada definición tiene sus ventajas y desventajas, sus fortalezas y limitaciones. Se recomienda utilizar la establecida en la tabla 2 con los valores de la circunferencia abdominal propuestos por el estudio GLESMO de 88 cm para la mujer y 94 cm para el hombre en América Latina.

La prevalencia del SMet depende de la edad de la población, sexo, del grupo étnico, de la prevalencia de la obesidad y del ambiente.

Se ha estimado que el 34,6% de la población estadounidense, cumple los criterios del ATP III para síndrome metabólico; siendo muy similares tanto para mujeres como para hombres30. En Venezuela tomando en cuenta los criterios de la IDF, datos recientes indican una prevalencia de 25,9% en las mujeres y 40% en los hombres de 20 años o más^31-33.

Los factores de riesgo para el desarrollo de diabetes tipo 2 pueden modificarse cuando precozmente son identificados. Los hábitos dietéticos inadecuados, el sobrepeso, el sedentarismo, la dislipidemia, la HTA y los factores genéticos constituyen la base para la insulinorresistencia y el síndrome metabólico que epidémicamente esta afectando a la población mundial y muy especialmente la latinoamericana. Es necesario implementar medidas correctivas en la población general (especialmente educativas y orientadas hacia una mejor alimentación y mayor actividad física) en conjunto con las instituciones gubernamentales y sociedades científicas para intentar disminuir la alta prevalencia del SMet y la DM2.

1. Haffner SM, Miettinen H. Insulin resistance implications for type II diabetes mellitus and coronary heart disease. Am J Med 1997;103:152-162.        [ Links ]

2. Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285:2486- 97.        [ Links ]