Introducción

El nódulo tiroideo es una lesión que en el aspecto radiológico es diferente al parénquima que lo rodea, se ha identificado en la mayoría de los casos que es benigno, sin embargo, es importante descartar un proceso neoplásico subyacente. Debido a que usualmente se conoce como una lesión asintomática, se han desarrollado técnicas la eficiencia del diagnóstico, minimizando los estudios invasivos, para detectar el riesgo de neoplasia¹.

La prevalencia de estos nódulos depende de la metodología que se emplee para su cuantificación. Utilizando palpación el porcentaje es de un 3 % a 12 %; si se usa el ultrasonido su frecuencia aumenta al 30%. De allí la importancia de su evaluación y seguimiento para descartar cáncer de tiroides, cuya prevalencia oscilará entre el 5 y el 15 % en función de los factores de riesgo^2-4.

Se conoce que también aumenta con la edad, siendo frecuente en mujeres, en personas que viven en zonas deficientes de yodo o en personas que han recibido radioterapia de cabeza y cuello. Precisamente se han registrado tendencia a la malignidad en mayores de 80 años de edad.

La importancia del nódulo tiroideo no radica en su elevada prevalencia, sino en que, aunque la mayoría son benignos, un 5-15 % corresponden a cáncer de tiroides. Por ello, la evaluación del nódulo tiroideo debe dirigirse fundamentalmente a descartar malignidad en el mismo⁵.

La valoración habitual del nódulo tiroideo amerita una evaluación clínica del paciente y la realización de una ecografía tiroidea y de una punción-aspiración con aguja fina (PAAF) en caso de ser considerada necesaria⁶.

Sin embargo, las enfermedades de la glándula tiroides han tenido diversidad de manifestaciones clínicas en las entidades que la afectan, por esta razón se han desarrollado estudios para identificar factores de riesgo, métodos diagnósticos eficientes, relacionado con el nódulo tiroideo, ya que no hay precisión para identificar la prevalencia de malignidad entre los nódulos, porque dependiendo del método diagnóstico la tasa varía entre 4 % y 8 % según Kang et al.^7,8

Debido al aumento paulatino de la población y también de la esperanza de vida, se ha registrado un incremento de enfermedades degenerativas destacando entre ellas las neoplasias, específicamente las de tiroides en zonas de Venezuela con deficiencia de yodo. Cabe destacar que como lo describen Hall et al,⁸ para una adecuada producción de hormonas tiroideas, se necesita de unos 50 mg de yodo al año o el equivalente a 1mg/ semana, este es ingerido en forma de yoduros que son contenidos en los alimentos y el agua. Lo que realiza la tiroides es la concentración del yodo, su utilización en la producción de hormonas y luego recicla el sobrante.

La prevalencia en personas sanas depende del método que se use para evaluarla. La mayoría de los cánceres tiroideos ocurre primeramente en pacientes adultos jóvenes y de edad media. La edad media para el diagnóstico de carcinoma papilar es a los 40 años hasta menos de 50 años, 50 años para el folicular y medular y 60 años para los tipos poco diferenciados e indiferenciados⁹.

El estudio citológico por medio de la punción y aspiración con aguja fina, es el método actualmente aceptado en la investigación de los bocios y se considera la herramienta de elección en la evaluación del nódulo tiroideo, en manos de personal adiestrado, y guiado por los medios de imagen incrementa su precisión diagnóstica disminuyendo las muestras insatisfactorias para diagnóstico y la necesidad de un nuevo procedimiento. Gracias a su empleo se ha podido evitar un gran número de cirugías en lesiones benignas y ha aumentado en términos relativos la proporción de tumores malignos manejados quirúrgicamente.^10,11

Según el Sistema Bethesda, se debe tener información de las características diagnósticas recomendadas:

Knudsen et al¹³ quienes en un estudio observacional de 4.649 daneses y encontraron como más importantes el sexo femenino, la edad avanzada y el tabaquismo; 94% de los pacientes fue en el sexo femenino. Se puede presentar en todas las edades, con mayor incidencia entre la tercera y cuarta décadas de la vida.

Román et al,¹⁴ en 2012 desarrollaron una revisión de literatura sobre nódulo tiroideo, su enfoque y manejo, siendo el objetivo distinguir el nódulo benigno del maligno. En los resultados registraron que la mayoría de los nódulos tiroideos fueron benignos, solo 4 % a 8 % de los casos pueden ser malignos. Los nódulos mayores de un centímetro se deben estudiar mediante aspirado con aguja fina; sin embargo, se deben tener en cuenta las características clínicas del paciente y las características ecográficas del nódulo. Entre los factores de riesgo asociados a la presencia de nódulo están la edad por encima de 45 años, el sexo femenino y el tabaquismo. No se recomienda la medición de marcadores tumorales en el estudio de los pacientes con nódulo tiroideo.

Por su parte, Haugen et al¹⁵ (2016) presentaron una guía sobre el diagnóstico y tratamiento de los nódulos tiroideos y cáncer de tiroides diferenciado. Se utilizó el sistema de clasificación del Colegio Americano para evaluar las recomendaciones relacionadas con las intervenciones terapéuticas. Las directrices revisadas para el tratamiento de los nódulos tiroideos incluyen recomendaciones sobre evaluación inicial, criterios clínicos y ecográficos para la biopsia por aspiración con aguja fina, interpretación de los resultados de la biopsia por aspiración, uso de marcadores moleculares y manejo de nódulos tiroideos benignos. Las recomendaciones con respecto al tratamiento inicial del cáncer de tiroides incluyen las relacionadas con el cribado del cáncer de tiroides, el estadío y la evaluación de riesgos, el tratamiento quirúrgico, la ablación y tratamiento de restos de yodo radiactivo y el tratamiento de supresión de tirotropina con levotiroxina. Recomendaciones relacionadas con la gestión a largo plazo. La ecografía tiroidea se ha utilizado ampliamente para estratificar el riesgo de malignidad en los nódulos tiroideos y la misma ayuda a la toma de decisiones.

En el año 2017, Tessler et al,¹⁶ presentaron las recomendaciones del Comité ACR TI-RADS, que brindan orientación sobre el manejo de los nódulos tiroideos en función de su apariencia ecográfica. Al desarrollar el ACR TI-RADS, el comité se esforzó por tener en cuenta la discrepancia entre el fuerte aumento en el diagnóstico y el tratamiento del cáncer de tiroides como resultado de una mayor detección y biopsia y la falta de una mejoría proporcional en los resultados a largo plazo. Desaconsejaron el uso del término nódulo dominante, aplicado a la lesión más grande de la glándula, porque minimiza el papel principal de la arquitectura en la determinación del tratamiento.

Benítez¹⁷ en 2018 publicó un trabajo con el objetivo de conocer los diagnósticos histopatológicos con toma de la biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) ante un nódulo tiroideo sospechoso visto por ecografía. Fue un trabajo retrospectivo con 34 pacientes de los cuales 31 fueron femeninas y 3 masculinos, Los hallazgos histopatológicos fueron los siguientes: 26 (76,4 %) con diagnóstico de nódulo bocio coloide, 1 (2,9 %) nódulo adenomatoideo, 1 (2,9 %) tiroiditis linfocítica, 1 (2,9 %) neoplasia de células de Hürthle en un varón, 2 (5,8 %) carcinoma papilar y 3 (8,8 %) material no diagnóstico (contenido de quiste). Al final se concluyó que la ecografía es la técnica de elección para diagnosticar, caracterizar y seguir los nódulos tiroideos. La BAAF es una herramienta esencial porque es simple, segura, eficaz y costo-efectiva, evita los falsos negativos, disminuye el número de intervenciones quirúrgicas innecesarias y aumenta la especificidad

Siendo esta lesión asintomática en la mayoría de los casos, es preciso un estudio sobre la correlación clínica, anatomopatológica e imagenológica de nódulos tiroideos en estos últimos 6 años con pacientes atendidos en el Centro Médico Docente La Trinidad.

Materiales y métodos

El presente estudio está enmarcado en un diseño documental, de tipo descriptivo, de corte mixto: retrospectivo. El trabajo se realizó en el Centro Médico Docente La Trinidad, en la clínica de cabeza y cuello del servicio de cirugía, con una muestra de pacientes con nódulos tiroideos atendidos entre enero 2015 y enero 2021.

La población está conformada por pacientes que acudieron al servicio de cirugía, evaluados en la consulta de cirugía oncológica de cabeza y cuello desde enero 2015 hasta enero de 2021. Se ejecutó un muestreo de tipo no probabilístico intencional para seleccionar a la muestra de 122 pacientes según criterios de inclusión y exclusión.

Siendo los Criterios de Inclusión: pacientes de edades comprendidas entre 20 a 70 años, pacientes evaluados en el Centro Médico Docente La Trinidad en el período entre 2015-2021, pacientes con ecosonograma según TI-RADS, realizados en el Centro Médico Docente La Trinidad, pacientes quirúrgicos con diagnóstico histológico definitivo. Los criterios de exclusión manejados fueron: pacientes con diagnóstico de otro centro de salud, paciente que no cumpla los criterios de inclusión.

Para el procesamiento de los datos se utilizó el programa Excel 2010 y la estadística descriptiva, El análisis de los datos cuantitativos se presenta en forma de promedios para los datos demográficos. Los datos cualitativos se presentan en cuadros de doble entrada como frecuencia relativa porcentual.

Resultados

De los 122 pacientes de la totalidad de la muestra, se excluyeron 36 pacientes que no se resolvieron en el Centro Médico Docente La Trinidad, quedando un total de 86 pacientes, y que según se muestra en la Figura 1 registraron un promedio de edad de 48 años, de estos pacientes el 80,2% fueron femeninas, con un porcentaje de 64% entre 40 y 59 años de edad. Los pacientes masculinos representaron un 17% siendo un 9,3% de entre 40 y 59 años. Al examen el diagnóstico clínico fue de 80,2% con nódulo tiroideo y 19,7% con bocio multinodular (Figura 2).

Figura 1: Distribución de los pacientes evaluados por edad y sexo. 

Figura 2: Distribución de los pacientes evaluados según diagnóstico clínico. 

En la Figura 3 se aprecia que el procedimiento para el estudio anatomopatológico más aplicado fue la biopsia en el 64% de la muestra, seguido de un 27,9% con punción por aguja fina más biopsia, y un 8,1% solo con punción por aguja fina.

Figura 3: Distribución de los pacientes evaluados según método diagnóstico para estudio anatomopatológico. 

Con respecto a los datos imagenológicos de los pacientes, la Figura 4 muestra que un 30,2% corresponde a la escala TI-RADS 3, siendo la clasificación TI-RADS 5, la menos frecuente. Es importante resaltar que de los 86 pacientes que conformaron la muestra, en solo 13 no se clasificó ecográficamente según la clasificación de TI-RADS. Sin embargo, en estos 13 pacientes se les diagnosticó finalmente adenoma e hiperplasia a 5 pacientes respectivamente, 1 con carcinoma, 1 con neoplasia folicular y 1 con Tiroiditis de Quervain (Figura 5).

Figura 4: Distribución de los pacientes evaluados según ultrasonido. 

Figura 5: Relación escala TI-RADS y diagnóstico de anatomía patológica definitivo. 

Según el diagnóstico clínico, de los 69 pacientes con nódulo tiroideo, 23 presentaron carcinoma, 22 presentaron adenoma, 17 hiperplasia nodular. Por otra parte, los pacientes con Bocio presentaron más hiperplasia nodular dentro de los 17 que corresponde este grupo (Figura 6).

Figura 6: Relación entre diagnóstico clínico y anatomopatológico. 

Discusión

Se observó que la mayoría de las pacientes fueron femeninas, por lo que se muestra la alta frecuencia en mujeres de acuerdo con lo presentado por Yeung et al,⁵ Knudsen et al¹³ Román et al,¹⁴ y Benítez¹⁷. Específicamente en edades entre 40 y 50 años, por esta razón la evaluación en estas edades debe realizarse aún en personas sanas.

Esta evaluación debe descartar la malignidad de los nódulos tiroideos, ya que el 80,2% de los pacientes de este estudio lo presentaron, de los cuales 23 fueron diagnosticados con carcinoma papilar. En este sentido en la Guía de práctica clínica publicado en Chile en 2013,⁹ se resalta que la edad media para el diagnóstico de esta patología es de menos de 50 años.

Por otra parte, la biopsia demuestra ser el método más aceptado para evaluar los nódulos tiroideos; además la clasificación TI-RADS permite obtener mejor información para el momento de decidir el tratamiento coincidiendo con Haugen et al¹⁵ y Tessler et al.,¹⁶.

La aspiración con aguja fina (PAAF) o la citología de biopsia por aspiración se desarrollaron lentamente en el Reino Unido y los Estados Unidos con los trabajos de Soderstrom durante la década de 1950¹⁷ en Escandinavia y más tarde por Zajicek y Lowhagen et al.¹⁸. Con este fin, la técnica puede identificar de manera confiable el nódulo maligno que requiere cirugía y diferenciarlo de los nódulos benignos, que generalmente se pueden manejar de manera conservadora. Los detalles completos de las técnicas para realizar la PAAF de la tiroides y preparar frotis con tinción de Papanicolaou. También se pueden realizar estudios inmunocitoquímicos y tinciones especiales con esta técnica. FNA puede identificar con confianza nódulos coloidales, tiroiditis, cáncer papilar, medular y anaplásico, linfoma e incluso cáncer secundario. La limitación principal de la técnica, que tal vez ha sido responsable de mucho escepticismo por parte de patólogos y cirujanos por igual, ha sido la limitación en la distinción entre adenoma microfolicular hipercelular y lesiones microfoliculares hiperplásicas y en distinguirlas del carcinoma folicular bien diferenciado. Estas distinciones requieren criterios histológicos más que citológicos, con un gran número de bloqueos de una neoplasia folicular que deben ser examinados para confirmar o excluir la invasión capsular o vascular. La lesión celular de Hürthle también puede presentar dificultades particulares en la interpretación. Los estudios planimétricos han mostrado una diferencia significativa entre las áreas nucleares medias de las neoplasias foliculares benignas en comparación con los carcinomas foliculares¹⁹. Por lo tanto, una neoplasia folicular diagnosticada por citología debe considerarse al menos potencialmente maligna y seleccionada para la escisión quirúrgica. El hallazgo de que la aneuploidía del ADN a menudo ocurre en adenomas foliculares y carcinomas presta más apoyo a la opinión de que la neoplasia folicular debe considerarse y tratarse como una sola entidad. Hay cuatro resultados posibles con FNA: (1) maligno; (2) benigno; (3) sospechoso; (4) inadecuado. Una muestra adecuada es aquella en la que se identifican seis grupos de células que contienen más de 20 células después de examinar todas las diapositivas. Se debe obtener un promedio de tres aspirados de un nódulo y tal vez hasta tres o cuatro portaobjetos hechos de cada aspirado. El material para bloques celulares se presenta y prepara por separado. Para que la PAAF sea aceptable para el médico y desempeñe un papel confiable en el diagnóstico, debe haber una baja tasa de falsos negativos y una baja tasa de falsos positivos.

Ha habido mucha discusión sobre el método más apropiado para organizar un servicio de citología tiroidea dentro de una clínica endocrina. Aunque quizás en la mayoría de los centros la aspiración es realizada por el clínico o cirujano responsable del caso, Lowhagen et al. y otros han sugerido que para obtener resultados óptimos, el aspirado y la interpretación inmediata son mejor realizados por el citopatólogo¹⁸.

Los aspirados tiroideos más difíciles son los reportados como inadecuados, generalmente debido a muy pocas células en la muestra y presencia de glóbulos rojos en abundancia en la muestra. La frecuencia de muestreo inadecuada puede ser tan alta como 20% y nunca debe considerarse como un resultado negativo, sino simplemente como una indicación para una aspiración repetida para obtener una muestra diagnóstica.

Aunque la ecografía depende en gran medida del operador, la técnica es capaz de identificar nódulos no palpables tan pequeños como 0,3 mm de diámetro. El ultrasonido puede discriminar lesiones quísticas de sólidas y puede definir lesiones mixtas, no es capaz de proporcionar un diagnóstico preciso histológico y exacto de malignidad.

La exploración de la glándula tiroides y el cuello central debe incluir el plano transversal, a través del cual el transductor se extiende desde la región submentoniana hasta la muesca esternal. La exploración transversal de la línea media central del cuello incluye el lóbulo piramidal, el istmo y los ganglios linfáticos centrales del cuello prelaríngeo/pretraqueal (niveles 1A y 6); Este método también se puede usar para detectar tejido tiroideo ectópico (accesorio), quistes del conducto tirogloso y nódulos que surgen del tejido tiroideo ectópico. La exploración transversal del cuello central paramediano debe incluir los lóbulos tiroideos bilaterales (porciones superior, media e inferior), los ganglios linfáticos paratraqueales bilaterales y las lesiones paratiroideas en el cuello central. Las exploraciones longitudinales deben incluir los lóbulos tiroideos derecho e izquierdo; Las exploraciones longitudinales del istmo también pueden ser necesarias para diferenciar los nódulos en el istmo o los lóbulos piramidales de los ganglios linfáticos peritiroideos. La exploración transversal del cuello lateral debe incluir los ganglios linfáticos del compartimiento lateral (niveles 1B, 2, 3, 4 y 5), con el transductor barriendo desde la región submandibular hasta la fosa supraclavicular y el compartimiento posterior del cuello. Las imágenes estáticas adquiridas de la tiroides deben incluir imágenes transversales de las porciones superior, media e inferior de los lóbulos tiroideos derecho e izquierdo; una imagen transversal del istmo; imágenes longitudinales de ambos lóbulos tiroideos; e imágenes transversales del cuello central infratiroideo y cuello lateral.

Hay varias consideraciones técnicas al realizar ultrasonido de los ganglios linfáticos cervicales y la glándula tiroidea. En general, el traductor del ultrasonido debe colocarse suavemente en la superficie anterior del cuello durante la exploración de la glándula tiroides y el cuello. La rotación de la cabeza hacia el lado contralateral es útil para evaluar los ganglios linfáticos de nivel 6 ubicados en el surco traqueoesofágico y los nódulos tiroideos cerca de la pared traqueal. La rotación de la cabeza también puede facilitar la evaluación de la ecogenicidad del nódulo al minimizar los cambios artificiales (a través de una “ventana sónica” del músculo esternocleidomastoideo). Sin embargo, la rotación de la cabeza puede cambiar la orientación (forma) de los nódulos tiroideos y la posición de los ganglios linfáticos cervicales en relación con los puntos de referencia de los vasos principales y el músculo esternocleidomastoideo. Por lo tanto, la cabeza del paciente debe mantenerse recta, sin rotación, para obtener la orientación natural de los nódulos tiroideos y permitir la obtención de imágenes de los ganglios linfáticos en una posición anatómicamente neutra^19,20.

Los informes ultrasonido tiroideos deben incluir la ubicación, el tamaño, la composición, la ecogenicidad, la orientación, el margen, la presencia de focos ecogénicos, la vascularización del nódulo y la presencia de tumoración con extensión extratiroidea. En casos de nódulos tiroideos múltiples, sus características US pueden ser reportadas selectivamente de acuerdo con el riesgo de malignidad y el tamaño del nódulo.

La ubicación del nódulo debe describirse como lóbulo derecho o izquierdo (superior, medio o inferior), istmo y, si es necesario, lateral, medial, anterior o posterior. Los nódulos > 1 cm deben notificarse como mediciones tridimensionales de un nódulo (diámetros anteroposterior, transversal y longitudinal), con o sin el volumen estimado. Para nódulos pequeños (≤ 1 cm), el tamaño del nódulo puede indicarse como el diámetro máximo. Para la medición tridimensional de un nódulo, el diámetro máximo debe medirse en la imagen transversal, junto con el diámetro máximo perpendicular a la medición anterior en la misma imagen transversal, y el diámetro longitudinal máximo en una imagen sagital²¹.

El crecimiento significativo de nódulos se define como un aumento en el diámetro del > 20% y un aumento en el tamaño de > 2 mm en al menos dos dimensiones, o un cambio en el volumen del > 50%²².

Para la vigilancia activa de microcarcinomas tiroideos de bajo riesgo comprobados por biopsia o sospechosos, se debe informar el diámetro máximo, para evaluar el cambio de tamaño en el seguimiento por ultrasonido. El agrandamiento tumoral generalmente se define como un aumento de ≥ 3 mm en la ecografía durante la vigilancia activa²³. El agrandamiento tumoral también se puede definir como un aumento de 50 % en el volumen tumoral (midiendo las tres dimensiones). Para los nódulos tiroideos sometidos a terapia de ablación, los tres diámetros y el volumen del nódulo objetivo deben notificarse antes y después de la terapia de ablación para la evaluación del cambio en el tamaño del nódulo en el seguimiento²⁴. La conclusión de la ecografía tiroidea informa los hallazgos resumidos sobre la característica tiroidea general, el nódulo tiroideo, la presencia y características de ganglios linfáticos cervicales, la lesión extratiroidea y el procedimiento de biopsia. La sección de conclusión también debe resumir brevemente con respecto a la ausencia o presencia de enfermedad tiroidea difusa; la categoría TIRADS, ubicación y tamaño de los nódulos tiroideos significativos; ausencia o presencia de ganglios linfáticos indeterminados sospechosos; y lesiones extratiroideas si están presentes.

Conclusiones

En este estudio se observó que los nódulos tiroideos representan una patología que afecta con mayor frecuencia al sexo femenino, coincidiendo con lo descrito en la literatura; especialmente a personas con edad promedio de 48 años.

Además, la biopsia demuestra ser el procedimiento más aceptado para la evaluación anatomopatológica de los nódulos tiroideos en comparación con la punción aspiración por aguja fina, debido a falsos negativos en el caso de esta última o a una muestra insuficiente.

La evaluación imagenológica según la clasificación TI-RADS permite corroborar la orientación clínica y aplicarla en la práctica diaria para el estudio de esta patología.