Adenocarcinoma gástrico y gastritis quística profunda en una paciente con historia de gastritis crónica y uso continuado de aines.

Dres. Guggisberg Wilhelm*, Ramírez Ana K*, Ruiz María E*, Madrid Ylbia*, El Sarrouh María M**, Martínez Yolette**.

*Sección de Patología Gastrointestinal y Hepática "Dr. Pedro Grases G." Instituto Anatomopatológico "Dr. José A. O`daly", Universidad Central de Venezuela.

**Servicio de Gastroenterología, Hospital Universitario de Caracas, Universidad Central de Venezuela. mariamayela@hotmail.com.

RESUMEN

Se presenta el caso de una paciente de 70 años con gastritis crónica activa (GCA), uso crónico de AINES y estenosis pilórica. Es sometida a una gastrectomía simple subtotal, encontrándose Adenocarcinoma bien diferenciado, estenosante, de antro y píloro, con infiltración hasta el tejido adiposo perigástrico y del borde de resección distal; gastritis quística profunda (GCP) en antro y píloro con displasia, entremezclada con el tumor, y GCA multifocal.

Existen cuatro casos publicados donde se describe la coexistencia de GQP con adenocarcinoma gástrico (Solo dos en asociación directa). Este es el único en el cual se describe la coexistencia de estas dos entidades en asociación con uso crónico de AINES. Esto refuerza la consideración de la GQP como una lesión premaligna, que no necesariamente está relacionada con un antecedente quirúrgico, siendo posible la intervención de otros agentes lesivos a la mucosa gástrica (Ej. AINES) para producirla.

SUMMARY

We present a case of a 70 years old female patient with active chronic gastritis (ACG), chronic use of NSAIDs and pyloric stenosis. After a simple subtotal gastrectomy, a stenosing, well differentiated Adenocarcinoma at the antrum and pylorus was unexpectedly found, with infiltration to the perigastric soft tissues and the distal resection margin; as well as gastritis cystica profunda (GCP) at the antrum and pylorus with dysplasia, mixed with the tumor, and multifocal GCP.

There are only 4 cases published where the coexistence of GCP with gastric adenocarcinoma are described (only 2 with direct association). This is the only case which describes thus far the association of these two entities with chronic use of NSAIDs. This reinforces the idea that such a premalignant condition is not necessarily related only to previous post-surgical gastric conditions, but also to other mucosal deleterious agents such as NSAIDs.

Recibido Sep. 2008. Revisado Nov. 2008. Aceptado Ene. 2009.

INTRODUCCIÓN

En Venezuela, de acuerdo con cifras para el año 2002 de la Organización Mundial de la Salud, la incidencia de cáncer gástrico por año ocupa el tercer lugar en los hombres y el sexto en las mujeres, con valores de 18 y 11 nuevos casos/100.000 habitantes respectivamente. Según datos del Registro del Ministerio De Salud y Desarrollo Social, los estados andinos presentan la mayor incidencia, principalmente el Estado Táchira, seguido por el Estado Mérida, Trujillo, Lara, así como Nueva Esparta y el Distrito Federal.

Entre las lesiones menos conocidas precursoras de cáncer gástrico encontramos a la gastritis quística profunda (GQP). Esta es una lesión poco frecuente de naturaleza benigna y de origen adquirido, que consiste en una elongación del epitelio foveolar con hiperplasia y dilatación quística de las glándulas, extendiéndose usualmente hasta la submucosa y en raras ocasiones extendiéndose aún más allá de la muscularis propria¹. Se origina por una interrupción de la muscularis mucosae causada por erosión de la mucosa gástrica a causa de factores poco conocidos pero asociados a gastritis crónica, reflujo biliar o isquemia¹. Se asocia en la mayoría de los casos a cirugías gástricas². En pocas ocasiones ha sido descrita también en casos de estómagos no operados^3,4,5, siendo considerada como una lesión potencialmente precancerosa⁶. Varios autores han documentado la ocurrencia simultánea de GQP y carcinoma gástrico, pero la correlación entre las dos condiciones permanece obscura hasta la fecha^{5, 7, 8, 9}. Lo que se sabe hasta ahora es que la GQP esta ocasionalmente asociada a displasia gastrica^{10, 11,12}.

Evidencia experimental sugiere que la proliferación glandular adenoquistica hacia la profundidad en estas lesiones representa en si un cambio precanceroso¹³. Usando marcadores tumorales y de proliferación celular con técnicas inmunohistoquimicas se ha podido evidenciar que existe una secuencia específica entre displasia y carcinoma en la carcinogénesis de este proceso5. No se conoce con certeza cual es el papel del efecto producido por los AINES en la patogénesis de la GQP. Si bien los AINES están relacionados con reducción de riesgo de aparición cáncer gástrico¹⁴ es cierto también que se ha establecido su acción deletérea importante como causa de gastritis crónica. Se sabe que su acción esta relacionada por un lado con la producción de isquemia y por el otro con la disrupción de los mecanismos homeostáticos que mantienen la barrera de protección química de la mucosa gástrica. Esto podría potenciar la acción de otros factores nocivos para así permitir el desarrollo de los cambios implicados en la aparición de la GQP. Describimos el caso de una paciente que presentó adenocarcinoma gástrico asociado a GQP con una condición previa de uso crónico de AINEs y gastritis crónica multifocal.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se trata de Paciente femenino de 70 años de edad, quien consultó por epigastralgia urente de moderada intensidad de 10 meses de evolución, exacerbada con la ingesta de alimentos y con acalmia posterior a la ingesta de inhibidores de la bomba de protones (Omeprazol). Concomitante, vómitos ocasionales, hiporexia y pérdida de peso cuantificado de 30Kgrs. Hipertensa conocida, tratada con Losartán 50mgrs OD y recibía además tratamiento con aspirina (100mg/día) desde hace aproximadamente un año.

Al examen físico palidez muco-cutánea leve y en los exámenes de laboratorio se evidenció anemia hipocrómica e hipoalbuminemia.

En la endoscopia digestiva superior se evidenció esofagitis por reflujo grado B, gastropatía congestiva de antro y estenosis pilórica.

El estudio morfológico revelo gastritis crónica activa antral por H. Pylori. La tomografía de abdomen fue concluida como normal.

Por exacerbación de los síntomas (A pesar de las modificaciones en el tratamiento), se realizó una gastrectomía distal subtotal sin complicaciones.

El estudio anatomopatológico demostró un adenocarcinoma gástrico bien diferenciado, estenosante, ubicado en antro y píloro (Fig. 1), con infiltración de la pared hasta el tejido adiposo perigástrico y presente en el borde de resección distal (Fig 2). Entremezclado con el tumor y extendiéndose en un área mayor a este se evidencio GQP en antro y píloro, con áreas de displasia epitelial de alto y bajo grado (Fig. 3 y 4). Además Gastritis crónica activa multifocal.

DISCUSIÓN

La GQP es considerada como una lesión de naturaleza premaligna ya que se ha descrito su asociación con displasia tanto de bajo como alto grado⁶. Al estudiar el componente de adenocarcinoma en nuestro caso, constatamos que este está íntimamente entremezclado con las lesiones quísticas de la GQP, compuestas por epitelio foveolar benigno con áreas de displasia de alto y bajo grado, extendiéndose y penetrando más allá de las mismas y formando glándulas irregulares de diámetro menor cubiertos de células citológicamente malignas (Fig 3 y 4).

La presencia de las lesiones displásicas sugieren que el adenocarcinoma se pudo haber originado a partir de la mucosa de la GQP siguiendo un patrón de transición gradual hacia la malignidad similar al observado en otras lesiones premalignas descritas tanto en el estomago como otros órganos del aparato digestivo. En la literatura revisada existen solo cuatro casos publicados en los cuales se describen la coexistencia de GQP con adenocarcinoma gástrico, en dos de ellos estando asociados separadamente^7,8 e igualmente en dos en forma conjunta^5,9. El segundo de los dos últimos casos citados, presenta ciertas similitudes con el nuestro: no hay antecedente de cirugía gástrica; los autores describen áreas de epitelio hiperplásico con atipia en la parte profunda del área de GQP, con la presencia de pequeños focos de adenocarcinoma emergente infiltrante en su frente mas profundo adentrándose a través de la muscular de la mucosa. Similarmente también se encontró la presencia de una gastritis crónica, en este caso atrófica, sin presencia de infección por Helicobacter pylori, como hallazgo de fondo acompañante del proceso⁵; en nuestro caso el Helicobacter pylori si fue reportado en una biopsia previa a la intervención quirúrgica. Es bien conocido el papel que representa este microorganismo en la patogénesis del carcinoma gástrico.

No esta claro en nuestro caso el papel de la ingesta crónica de AINES en la patogénesis de la enfermedad. Posiblemente se conjugue a otros factores para incidir adicionalmente al menos en la aparición de la GQP y no en su curso maligno ulterior, ya que como se sabe posee actividad protectora contra el desarrollo de malignidad¹⁴.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Okada M, et al. Gastritis cystica profunda presenting as giant gastric mucosal folds: the role of endoscopic ultrasonography and mucosectomy in the diagnostic work-up. Gastrointest Endosc, 1994; 40:640-644.        [ Links ]

2. Franzin G, Novelli P. Gastritis cystica profunda. Histopathology, 1981; 5:535-547.        [ Links ]

3. Park JS, et al. Endoscopic treatment of gastritis cystica polyposa found in an unoperated stomach. Gastrointest Endosc, 2001; 54: 101±103.        [ Links ]

4. Bochade D, et al. Gastritis cystica profunda in an unoperated stomach. Endoscopy, 2007; 39: E80- E81.        [ Links ]

5. Mitomi H, et al. Immunohistochemical analysis of a case of gastritis cystica profunda associated with carcinoma development. Scand J Gastroenterol. 1998Nov; 33(11):1226-9.        [ Links ]

6. Song YL, et al. A case of gastritis cystica profunda associated with high grade tubular adenomas. Korean J Gastroenterol 2004; 43: 52-55.        [ Links ]

7. Qizilbash AH. Gastritis cystica and carcinoma arising in old gastrojejunostomy stoma. Can Med Assoc J. 1975Jun21; 112(12):1432-3.        [ Links ]

8. Morishita Y, et al. Gastric collision tumor (carcinoid and adenocarcinoma) with gastritis cystica profunda. Arch Pathol Lab Med. 1991Oct; 115(10):1006-10.        [ Links ]

9. Hye JC, et al. A case of gastric adenocarcinoma arising from gastritis cystica profunda. Korean J Gastrointest Endosc. 2004; 28:237-241.        [ Links ]

10. Littler ER, Gleibermann E. Gastritis cystica polyposa (gastric mucosal prolapse at gastroenterostomy site, with cystic and infiltrative epithelial hyperplasia). Cancer 1972; 29:205-9.        [ Links ]

11. Fonde EC, Rodning CB. Gastritis cystica profunda. Am J Gastroenterol 1986; 81:459-64.        [ Links ]

12. Iwanaga T, Koyama H, Takahashi Y, Taniguchi H, Wada A. Diffuse submucosal cysts and carcinoma of the stomach. Cancer 1975; 36:606-14.        [ Links ]

13. Allen JR, Norback DH. Polychlorinated biphenyl- and triphenylinduced gastric mucosal hyperplasia in primates. Science 1973; 179:498-9.        [ Links ]

14. Akre K, et Al. Aspirin and risk for gastric cancer: a population-based case-control study in Sweden. British Journal of Cancer, 2001; 84: 965-968.        [ Links ]