Síndrome de Zollinger Ellison secundario a gastrinoma duodenal. Reporte de un caso y revisión de la literatura

Dres. González Celso, Sivira Pedro, Sosa Leonardo, Rodríguez Erika, Villegas Hyxia, Franco Niyollys, Párraga Mabel,

*Unidad de Gastroenterología Joel Valencia Parpacén. Caracas.

**Clínica Loira. Caracas.

Para cualquier información o separata contactar al Dr. Celso González Correo-e: celsoglz@yahoo.com

RESUMEN

El síndrome de Zollinger Ellison es una entidad producto de un tumor neuroendocrino hipersecretor de gastrina, que genera acidez gástrica exagerada. Entre el 60 a 90% de los casos se comparta de forma maligna, seobservan nódulos metastásicos en 50 a 67% de los casos, y se localizan principalmente en el denominado triángulos de los gastrinomas. Los métodos de imagen convencionales poseen poca sensibilidad en la detección de éstas lesiones, sobre todo para las menores a 1 cm. La endosonografíaconjunto a la cintilografía de receptores de Somatostatina, son los métodos de imagen estándar de oro para diagnosticar estas lesiones. Presentamos el caso de un paciente masculino de 57 años, que consultó con pancreatitis aguda, enfermedad ulceropéptica y diarrea, a quien se detectó y estadió una lesión única mediante endosonografía, recibió tratamiento quirúrgico de forma exitosa.

Palabras Clave: Tumores neuroendocrinos, gastrinoma duodenal, síndrome de Zollinger Ellison, ultrasonido endoscópico, endosonografía.

SUMMARY

Zollinger-Ellison syndrome is a disorder caused by a gastrin hypersecretory neuroendocrine tumor which produces severe gastric acidity. In 60% to 90% of the cases itÊs malignant; metastatic nodules are observed in 50% to 67% of the cases, and are located primarily in the so called Gastrinoma triangle. Theconventional imaging methods have poor sensibility in detecting these lesions, especially for those that are less than 1 cm. The endosonography conjointwith the Somatostatin receptors scintillography are the standard imaging goldmethods to diagnose these lesions. We report the case of a male 57 years-oldpatient who came to consult with acute pancreatitis, peptic ulcer disease anddiarrhea. By endosonography we detected and staged a single lesion. He received surgical treatment successfully.

Keywords: Neuroendocrine tumors, duodenal gastrinoma, Zollinger-Ellison Syndrome, endoscopic ultrasound, endosonography.

Fecha de Recepción: Sep. 2009  Fecha de Revisión: Nov. 2009 Fecha de Aprobación: Ene. 2010.

INTRODUCCIÓN

El síndrome de Zollinger Ellison (ZES) se caracteriza por ser un cuadro clínico que involucra enfermedad ulceropéptica refractaria, diarrea severa o perforación intestinal, así como elevación de los niveles de gastrina e hipersecrecióngástrica. Este cuadro clínico suele desencadenarse por una tumoración neuroendocrina, que tiene comportamiento maligno con metástasis en más de la mitad de los casos. Los estudios de imágenes convencionalestienen poca sensibilidad y especificidad para diagnosticar y estudiar estas lesiones, sobre todo en las menores a 1 cm, por lo que en la actualidad se hace énfasis en la evaluación mediante el ultrasonido endoscópico (USE) y la cintilografía de receptores de Somatostatina (SRS) o su conjugación, que han demostrado ser las pruebas estándar de oro para localizar estas lesiones. A continuación presentamos el caso de un paciente con un gastrinoma duodenal primario, localizado y estadiado mediante USE que posteriormente se resecó quirúrgicamente, con evolución clínica satisfactoria.

CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 57 años, hipertenso desde hace 10 años de evolución tratada con enalapril 10 mg VO OD, y diabético tratado con metformina 850 mg VO OD, quien presentó en 2005 pancreatitis aguda grave, de etiología no precisada. Para esa fecha se efectuó endoscopia digestiva superior (EDS) que reportó gastroduodenitis erosiva y —úlceras gástricas y duodenales de 1 cm cada una, las biopsias revelaron gastritis y duodenitiscrónicas, así como ausencia de atipias y de Helicobacter pylori. Tratadocon esomeprazol 40mg BID y sucralfato durante 2 meses. La evolución del paciente para esa oportunidad fue satisfactoria y fue egresado. Como parte del plan de estudio, se evaluó mediante USE en octubre de 2006 quereportó: Páncreas con signos de pancreatitis crónica severa patrón areolar con pequeñas calcificaciones a nivel de la cabeza probablemente ubicada en el conducto de Wirsung menos probable calcificaciones parenquimatosaso en ducto secundario. Colesterolosis vesicular. Lesión subepitelial del duodeno, probable gastrinoma (Figuras 1,2 y3). Se sugirió resección endoscópica con cautela hemostática y control ecoendoscópico en 18 mesesdespués de tratamiento médico y para evaluar la pared del duodeno por posibles recidivas ganglionares en caso de que la lesión resulte de origen endocrino.

Figuras 1, 2 y 3: USE efectuado en octubre de 2006. (1) El parénquima pancreáticoes hipotrófico de tipo areolarsevero, con lobularidad moderada, losbordes son irregulares, por encima de la cabeza el Wirsung se dilata levemente 4 mm; (2) Existen focos hipoecogénicos redondeados que varían entre 3 y 4mm, bordeados de tractos gruesos hiperecogénicosque confieren el patrón areolar en panal al páncreas (en islote); (3) en el bulbo duodenal, en la curvaturamenor con cara anterior hay una lesión de tipo subepitelial. Ecográficamente es una imagen hipoecogénica en "sal y pimienta" que se ubica exclusivamente en la submucosa de bordes difusos de 6,6 X 8,7 mm. bordeada por una muscular normal, nutrida en la base por una estructura vascular de 2 mm.

En marzo de 2008, el paciente consulta nuevamente a la emergencia por presentar dolor abdominal del fuerte intensidad en epigastrio, tipo urente,irradiado en banda, con náuseas y vómitos en múltiples oportunidades así como evacuaciones diarréicas mocosas. Al examen físico de ingreso se encontraba con TA: 144/92 mmHg, FC: 106 xÊ FR: 16xÊ, levementedeshidratado, hemodinámicamente estable, con palidez muco-cutánea moderada.Cardiopulmonar sin alteraciones. Abdomen globoso, distendido, conperistaltismo lento, dolor difuso con énfasis en epigastrio y mesogastrio. Elresto del examen físico sin otros relevantes. En los laboratorios de ingreso se encontró: Leucocitos: 11.6 103 U/L, Neutr: 84%, Linf: 9%, Amilasa 1675mg/dl, Lipasa 687 gm/dl, AST:46 U/L, ALT: 31 U/L, ALP: 102 U/L, PCR: 8.3 mg/dl. Se plantean los diagnósticos de ingreso pancreatitiscrónica reagudizada, enfermedad úlcero péptica, hipertensión arterial y diabetes mellitus.

Se efectuó endoscopia digestiva superior a las 48 horas del ingreso y se detecta gastroduodenitis severa con úlceras prepilórica y duodenal así como lesión ocupante de espacio de aspecto submucosa en cara posterior de bulbo duodenal (Figuras 4-7).

Figuras 4 y 5: EDS al ingreso y de control que demuestran úlceras gástrica prepilórica y duodenal en el bulbo, activas, friables y fácilmente sangrantes.

Figuras 6 y 7: EDS que evidencia lesión elevada, con mucosa de aspecto semejante a la del resto del duodeno, planteándose lesión submucosal.

Se reevaluó endosonográficamente al paciente corroborando los cambios ecográficos sugestivos de pancreatitis crónica severa con patrón areolary pequeñas microcalcificaciones parenquimatosas y cálculos del conducto de Wirsung con dilatación secundaria de dicho conducto en cuerpo y colae hipotrofia pancreática severa en cuerpo y cola. Colesterolosis vesicular.Además dos (2) lesiones subepiteliales del duodeno (de probable etiologíaendocrina) se sugiere resección endoscópica y tratamiento médico con controlecoendoscópico en 18 meses. Además se sugiere tratamiento de la litiasis del páncreas a través de litotripsia extracorpórea.

Los niveles de gastrina reportaron 1680 pg/ml, por lo anterior se planteó el diagnóstico de gastrinoma duodenal como responsable de síndrome de Zollinger-Ellison.

Se planificó la resección endoscópica, que se intentó infructuosamente a los 8 días de su ingreso. Por el motivo anterior, se planteó la enucleación quirúrgica de la lesión con antrectomía más duodenectomía parcial, quefue efectuada exitosamente y sin complicaciones, de la que se obtuvo lapieza anatómica y cuya revisión reportó un tumor neuroendocrino de patrón histológico trabecular, de bajo grado de malignidad compatible con gastrinoma que midió 0.5 cm x 0.5 cm x 0.4 cm de ubicación yuxta-pilórica involucrando a la mucosa y submucosa, sin infiltración vasculo-linfática, perineural ni ganglionar. Los bordes de resección libres se encontraron libres de lesión.

El paciente fue egresado y tratado con esomegrazol 40mg OD, manifestado importante mejoría, negando dolor abdominal, dispepsia o diarrea. Se efectuó un control endoscópico a los 6 meses, evidenciando estómago operado con el área de la gastro-entero anastomosis libre de úlceras u otras lesiones. El nivel de gastrina control para esa fecha fue de 26.6 pg/ml.

DISCUSIÓN

El ZES se caracteriza por un conjunto de manifestaciones clínicas que abarcan enfermedad úlcero péptica refractaria, diarrea severa o perforación intestinal. Este síndrome es producto de un raro tumor neuroendocrino hipersecretor de gastrina, que a su vez provoca secreción ácida gástrica exagerada^(1,2,3). Aproximadamente el 80% de los pacientes tienen la forma esporádica, entre 60 a 90% de éstos tumores son malignos, asociados a nódulos linfáticos metastásicos en 50% a 67% de los casos, con índice crecimiento lento y lamayoría se localizan en el denominado triángulo de los gastrinomas que se delimita por el conducto cístico, la unión del cuello con el cuerpo del páncreasy el borde de la segunda y tercera porción duodenal^(4,5,6). La mayoría de los gastrinomas duodenales primarios se encuentran entre la primera y segunda porción duodenal (53 y 31% respectivamente), este hallazgo se correlaciona con el hecho de que la porción proximal del duodeno contiene la mayoría de las células G, que se piensa son las que originan la mayoría de los gastrinomas^(7,8).

Figuras 8, 9 y 10: En la rodilla superior duodenal, en el borde de la curvatura menor existen dos lesiones, una pequeña de aproximadamente 4 mm y otra de 9 mm ambas subepiteliales, con patrón hipoecogénico en „sal y pimienta‰ ubicadas entre la mucosa profunda y la submucosa superficial.

El diagnóstico de los gastrinomas duodenales en muchos de los casos se imposibilita en vista de que tienden a ser menores que los de localización pancreática y la mayoría son menores a 1 cm^(9,10). El ultrasonido abdominal, la tomografía y la resonancia magnética identifican hasta 25%, 60% y 20% de los gastrinomas respectivamente y esta sensibilidad disminuye aún máscuando el tamaño es menor a 1cm^(12,13). Otras series menos alentadoras sugieren que el método indicado para la identificación de estas lesiones es una meticulosa revisión intraoperatoria, incluyendo ultrasonido intraoperatorio y la exploración duodenal previa duodenectomía^(2,14).

Con el reciente desarrollo del ultrasonido endoscópico (USE), se ha mejorado el diagnóstico de los tumores neuroendocrinos gastroentero-pancreáticosen el período preoperatorio, reportando sensibilidad y especificidad del 81% y 80%. Por lo anterior esta técnica es superior a otros métodos de imagen en el estudio de tumores neuroendocrinos pequeños y se posiciona como una exploración primordial para diagnosticar de estas lesiones⁽¹⁵⁾.

La correcta localización de los gastrinomas pancreáticos mediante USE parece ser posible en la mayoría de los casos y es por eso que debe ser efectuado de manera temprana y minuciosa, en pacientes con neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (NEM-1), antes del desarrollo de síntomas, nóduloslinfáticos metastásicos y metástasis hepáticas. Sin embargo, la tasa de éxitoen la pared duodenal es decepcionante, incluso cuando la exploración es efectuada en circunstancias óptimas y por un operador experto. No obstante, en estas condiciones el USE puede generar importante información aparte de la detección del tumor primario, por ejemplo de estructuras sospechosas de metástasis en triángulo de los gastrinomas^{(16, 17, 18,19)}.

La sensibilidad de la SRS en la detección de gastrinomas es de 65% en área duodenopancreática y recientemente se ha encontrado que la conjugacióndel USE y la SRS tienen una sensibilidad de 94% para gastrinomas y queson los métodos estándar de oro en la localización de gastrinomas, la SRS debe ser efectuada cuando el USE es negativo^{(18, 20, 21, 22, 23,24)}.

De manera tradicional el tratamiento de primera línea del ZES ha sido la resección del tumor primario mediante la exploración quirúrgica del triángulo de los gastrinomas, efectuando palpación y transiluminación duodenal y duodenectomía^{(1, 2, 5, 9, 19, 12, 25)}. El manejo farmacológico mediante el bloqueo de la bomba de protones, ha constituído una herramienta fundamental en la mejora de la morbilidad y calidad de vida en los pacientes con enfermedad irresecable o metastásica. En los carcinomas neuroendocrinos bien diferenciados (G1 y G2) la primera línea terapéutica son los análogos de somatostatina sumado a estreptozolina, en la segunda línea se usan doxorubicina/5FU⁽²⁴⁾. Para los pobremente diferenciados (G3) es posible la quimioterapia con etoposide más cisplatino. Las estrategias terapéuticas futuras incluyen novedosos análogos de la Somatostatina, así como inhibidores de la angiogénesis e inhibidores de cascadas de kinasas específicos para estos tumores^(4,25,26).

Con el desarrollo de las técnicas de resección mucosal y submucosal endoscópica, se ha abierto un abanico de posibilidades terapéuticas mínimamente invasivas, que se refuerzan con el preciso diagnóstico de la extensión tumoral, sin embargo la información disponible es escasa⁽²⁷⁾.

CONCLUSIÓN

En este caso, el ultrasonido endoscópico, demostró ser en extremo útil para localizar la lesión, inicialmente no visualizada mediante endoscopia convencional, así mismo en orientar su etiología con gran precisión, dar seguimiento a su progresión encontrando una segunda lesión a los dos años y adelantar el estatus locoregional permitiendo una terapéutica curativa mediante la enucleación. Lo anterior concuerda con la literatura, afianzando al ultrasonido endoscópico como un método primordial para la detección, evaluación y seguimiento de estas lesiones.

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