Carcinoma Papilar de Tiroides y Pancreatitis Autoinmune. A propósito de un Caso.

Livia Rodríguez, Leonardo Sosa-Valencia, Pedro Sivira

Gastroenterólogo-Ecoendoscopista, Centro de Investigaciones Tecnológicas Ecoendoscópicas (CITE), Caracas, Venezuela. Correo-e: liviarod@hotmail.com

Resumen

El objetivo de este caso es resaltar la utilidad del ultrasonido endoscópico en pacientes con trastornos gastrointestinales. Este caso es interesante en vista que involucra dos patologías que no tienen relación entre si y que se diagnosticaron por ultrasonido endoscópico en una misma paciente, hablamos de la pancreatitis inmunológica y del carcinoma papilar de tiroides. El carcinoma papilar de tiroides se presenta en el 80 % de los casos de pacientes con neoplasia endocrina afectando a mujeres blancas, con una sobrevida mayor al 90 % si se diagnostica en estadios tempranos. En los últimos años se han descrito, cada vez con mayor frecuencia, enfermedades inflamatorias pancreáticas provocadas por mecanismos inmunológicos, que responden a tratamiento con esteroides. La disponibilidad de herramientas diagnósticas basadas en la imagen, la histología y la serología establecidas en los últimos años sirvió para determinar con exactitud la etiología de estas enfermedades.

Se presenta el caso de femenina de 48 años, diabética tipo II, en tratamiento regular, cuyo motivo de consulta fue dolor abdominal difuso, gases y distensión abdominal. Se le realizó ecoendoscopia superior que concluyó lesión neoproliferativa de la cola del páncreas y aumento de volumen del lóbulo tiroideo derecho. La punción aspiración por ecoendoscopia de lesión en cola de páncreas reportó células acinares dispersas y dispuestas en grupos entremezclados con exudado inflamatorio mixto a predominio de linfocitos típicos y reactivos, histiocitos, compatibles con pancreatitis autoinmune y la punción aspiración de tiroides reportó células foliculares dispuestas en placas y papilas con atipias nucleares, abundante citoplasma denso, agrandamiento nuclear con anisonucleosis moderada, aclaramiento cromatínico con micro nucléolos, numerosas hendiduras y pseudoinclusiones nucleares concluyendo carcinoma papilar. También se le realizó determinación de IgG4 que resultó positiva. La paciente fue sometida a cirugía de la tiroides, actualmente respondiendo muy bien al tratamiento médico.

Palabras Clave: Carcinoma Papilar de Tiroides, pancreatitis inmunológica, ultrasonido endoscópico.

Thyroid Papillary Carcinoma and Autoimmune Pancreatitis. A case study

Summary

The objective of this work is the importance of using endoscopic ultrasound in patients with gastrointestinal disorders; this case is interesting given that it involves two unrelated pathologies, which were diagnosed by endoscopic ultrasound in a same patient. We talk about the immunological Pancreatitis and Papillary Carcinoma of Thyroid. The Papillary Carcinoma of Thyroid is the Endocrine Neoplasm that occurs in 80 % cases, affecting white women, with one survival rate greater than 90 %, if diagnosed in early stages. In recent years more and more frequently pancreatic inflammatory diseases caused by immunological mechanisms, which respond to treatment with steroids have been described. The availability of diagnostic tools based on the image, the histology and serology, established in recent years, served to determine accurately the etiology of these diseases. The case of female 48 years, diabetic type II, under regular treatment, whose reason for consultation was: the presence of diffuse abdominal pain, gas, as well as positive abdominal distension. The patient underwent upper digestive ecoendoscopy. It concludes: pancreas´s tail neoproliferative lesion, as well as, and increase in volume of the right thyroid lobe, etiology to be clarify. FNA of the lesion of the tail of the pancreas reported acinar, scattered cells, arranged in groups intermingled with mixed inflammatory exudate, with predominance of typical and reactive lymphocytes, histiocytes, consistent with Immunological Pancreatitis. FNA of thyroid reported groups of follicular cells arranged in plates and papillae with nuclear atypias, abundant dense cytoplasm, and nuclear enlargement with moderate anisonucleosis, chromatinic, with micronucleus, numerous cracks and nuclear pseudo inclusions, which concludes Thyroid Papillary Carcinoma. Also it was done Ig4, proving positive. The patient underwent surgery of the thyroid, currently responding well to medical treatment.

Key words: Papillary Carcinoma of Thyroid, Immune Pancreatitis, endoscopic ultrasound.

Fecha de Recepción: Agosto 2012. Fecha de Revisión: Septiembre 2012. Fecha de Aprobación: Octubre 2012.

Introducción

El cáncer de tiroides es la neoplasia endocrina más frecuente siendo el carcinoma papilar de tiroides (CPT) el subtipo que representa el 75 – 80 % de los casos.1 En las mujeres de raza blanca la incidencia global es mayor que en hombres, sin embargo, en la etapa pre-puberal y postmenopausia la incidencia es igual para ambos grupos, el crecimiento de estos tumores es muy lento. Se manifiesta clínicamente como un nódulo solitario, asociado o no a síntomas de hipotiroidismo y, con menor frecuencia, a hipertiroidismo1 %; pero lo más importante es que usualmente es asintomático en sus fases iniciales y sólo en los casos avanzados de la enfermedad suele causar síntomas relacionados por su crecimiento, cambios en la tonalidad de la voz, disfonía, disfagia o hemoptisis.2 Este tumor tiene una sobrevida mayor al 90 % en estadio I, II y III y las fallas de tratamiento se asocian a tumor avanzado, metástasis ganglionares e invasión histológica linfática y vascular.3 Recientemente se han descrito subtipos de este cáncer que, además de tener una estructura histológica específica, tienen probablemente un significado pronóstico distinto al carcinoma papilar clásico.4 Los subtipos con mejor pronóstico corresponden a las formas papilares puras, variedad folicular y encapsulada. El aumento del uso y calidad de la ecografía para la evaluación de patología tiroidea, asociado al alto rendimiento de la punción con aguja fina (PAF), a incrementado la detección de micro carcinomas papilares (tumores < a 1 cm.) no palpables en forma muy significativa.5-6 El carcinoma papilar no está asociado a la pancreatitis autoinmune, sin embargo, la enfermedad tiroidea autoinmune agrupa un amplio espectro de presentaciones clínicas, y puede asociarse a otras enfermedades autoinmunes como síndrome de Sjögren, vitiligo, hepatitis autoinmune y anemia perniciosa y también a otras endocrinopatías autoinmunes de las suprarrenales, páncreas endocrino, gónadas o hipófisis.7 La pancreatitis autoinmune (PCAI) ha sido una enfermedad ignorada hasta hace poco, o quizás infradiagnosticada y desde hace tiempo se han ido describiendo diversas entidades que han recibido diferentes denominaciones, generalmente basadas en la histología. Las causas de la pancreatitis autoinmune no son conocidas y sólo recientemente se acepta la existencia de una base autoinmune sistémica, llegando a considerarla como una enfermedad esclerosante IgG4 dependiente.8 La PAI se presenta en ambos sexos, siendo dos veces más común en hombres que en mujeres. La edad de presentación más frecuente es entre los 50 y 60 años con un rango que va desde los 30 a los 80 años.9-10 Los criterios diagnósticos de PCAI propuestos por la Sociedad Japonesa de Páncreas (JPS) son aumento difuso del páncreas y el estrechamiento irregular del conducto principal, aumento sérico de gammaglobulinas, IgG o anti anticuerpos y cambios de fibrosis con infiltrado linfoplasmocitario11 y la presencia de una masa pancreática. En el contexto de una PCAI puede crear problemas de diagnóstico diferencial con un tumor pancreático, y no es raro que ante la duda estos pacientes sean sometidos a intervención quirúrgica. Los síntomas pueden ser leves o estar ausentes, generalmente sin episodios de pancreatitis autoinmune. Hay ausencia de calcificaciones pancreáticas y de pseudoquiste y ocasionalmente se relaciona con otras enfermedades autoinmunes.11 La importancia del diagnóstico de la PAI no sólo viene dada por su interés científico, sino porque además es una enfermedad que responde espectacularmente a la administración de esteroides, evitando de este modo la intervención quirúrgica a la que en muchas ocasiones son sometidos estos pacientes sin necesidad.

Caso Clínico

Se trata de paciente femenina de 48 años diabética tipo II en tratamiento regular con Glucofage®, referida por presentar dolor abdominal difuso de 4 meses de evolución, gases y distensión abdominal, que no mejoro con tratamiento médico con inhibidores de bomba, procinéticos y antiflatulentos. Exámenes de laboratorio normales, y tomografía abdominal no reportó lesiones. Se le realizó ecoendoscopia superior y se encontró una lesión en la cola del páncreas sugestiva de malignidad y en tiroides, en el lóbulo derecho se evidenció aumento de volumen con calcificaciones. Se sugirió realizar punción aspiración de las lesiones guiadas por ecoendoscopia, que se realizó con la Citopatólogo presente en la sala. Se introduce una aguja de Wilson Cook de 25 gauge en 3 oportunidades en dichas lesiones, se obtiene material tisular que es extendido en láminas y se colorea algunas de ellas con DK.

Otras son colocadas en alcohol isopropílico y otro material es colocado en formol para bloque celular. La lectura inicial de la lesión del páncreas podría ser una lesión de tipo epitelial y la de tiroides de una lesión con características de neoplasia. La biopsia final se concluyó como carcinoma papilar de tiroides y la de páncreas los cambios encontrados sugiere una pancreatitis autoinmune. A la paciente se le realiza determinación de inmunoglobulina (IG4) que resultó positiva y fue sometida a intervención quirúrgica de la glándula tiroides. Actualmente después de 6 meses se encuentra en buenas condiciones recibiendo tratamiento médico, al cual ha respondido satisfactoriamente.

Discusión

El carcinoma papilar de tiroides (CPT) representa una diversidad de variantes morfológicas con un significado pronóstico poco claro. La mayoría son tumores duros, blanco grisáceos, de bordes irregulares y con evidente infiltración del parénquima glandular, con tamaños que varían desde algunos milímetros hasta varios centímetros. El tipo histológico más frecuente en la literatura es el papilar clásico entre un 80 % a 85 %.1 No encontramos en la literatura asociación del cáncer papilar de tiroides con la pancreatitis autoinmune, en este caso se trató de 2 enfermedades primarias en una persona. La pancreatitis autoinmune (PAI) no es una entidad homogénea, pudiendo comprometer difusamente el páncreas o producir lesiones focales. Clínicamente puede manifestarse en forma pseudotumoral, en forma de pancreatitis crónica con insuficiencia exocrina, o más infrecuentemente como pancreatitis aguda con alza enzimática. La PAI se presenta en ambos sexos, siendo dos veces más común en hombres que en mujeres.

 La edad de presentación más frecuente es entre los 50 y 60 años con un rango que va desde los 30 a los 80 años.9-10 La ecoendoscopia es un método de imagen que tiene muchas ventajas sobre todo porque es un estudio integral donde se evalúan varios órganos en un mismo estudio pudiendo detectar como en este caso otras patologías asociadas o no a la causa que por lo que lo refieren. La ecoendoscopia en este caso fue fundamental para la detección de las dos lesiones que no habían sido visualizadas por otros métodos de imagen, y la de tiroides que fue un hallazgo casual, y esa es la ventaja de realizar un estudio integral.

Clasificación

Área: Gastroenterología Tipo: Clínico Tema: Páncreas y Tiroides Patrocinio: Este trabajo no ha sido patrocinado por ningún ente gubernamental o comercial.

Autor correspondiente: Dra. Livia Rodríguez. Médico Gastroenterólogo – Ecoendoscopista, Centro de Investigaciones Tecnológicas Ecoendoscópicas (CITE), Caracas, Venezuela. Correo-e: liviarod@hotmail.com

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