Angela Lamura*, Héctor J. Finol**, Esteban Garriga García***, Aaram Márquez°, Pedro Tinoco°°, Beatriz Bello°°°.

* Cirujano Bucal. Profesor Asistente de la Cátedra de Anatomía Humana, Facultad de Odontología, Universidad Central de Venezuela. Dirección electrónica: lamuragarriga@cantv.net

** Profesor Titular. Centro de Microscopía Electrónica, Facultad de Ciencias, Universidad Central de Venezuela.

*** Cirujano Oncólogo. Adjunto al Servicio de Cabeza y Cuello del Hospital Oncológico "Padre Machado".

° Profesor Titular. Instituto de Medicina Experimental, Facultad de Medicina, Universidad Central de Venezuela.

°° Patólogo Bucal. Profesor Titular. Ex – Jefe del Laboratorio de Histopatología Bucal "Pedro Tinoco", Facultad de Odontología, Universidad Central de Venezuela.

°°° Histotécnico. Centro de Microscopía Electrónica. Facultad de Ciencias, Universidad Central de Venezuela.

Se reporta el caso de un paciente masculino de 65 años de edad, a quien se le extrajo un tumor en el piso de la boca con el diagnóstico histopatológico de carcinoma de células fusiformes. Una muestra del tumor fue procesada con técnicas de rutina para microscopía electrónica de transmisión. Dos componentes celulares se encontraron: carcinomatoso y sarcomatoso. El carcinomatoso estuvo constituido por células epiteliales y el sarcomatoso por células similares a las musculares lisas. Estos resultados indicaron que este tumor presenta evidencias ultraestructurales de que su elemento sarcomatoso podría no provenir de la diferenciación de su elemento carcinomatoso.

Palabras claves: Ultraestructura, Carcinoma, Sarcoma

We report a case of a sixty five years old male patient, who was operated of a tumor in the floor of the mouth with a histopatological diagnosis of spindle cell carcinoma. A part of the biopsy was processed by conventional transmission electron microscopy methods. Two cell components were found: Carcinomatous and sarcomatous. The first one was formed by epithelial cells and the second one by cells similar to smooth muscle. These results suggest that this tumor has ultrastructural evidences that its sarcomatous component perhaps is not originated in the carcinomatous one.

Recibido: 05/05/2000 Aceptado para publicación: 19/06/2000

El carcinoma de celulas fusiformes (pseudosarcoma, carcinoma sarcomatoide de células escamosas, carcinoma escamoso de células fusiformes) es un tumor poco común, histológicamente bifásico (Renaud y col., 1997), generalmente considerado como una variante del carcinoma de células escamosas (Lichtiger y col., 1970). Este carcinoma es particularmente frecuente en el tracto aéreo-digestivo (Erlandson, 1994) y está caracterizado por poseer dos componentes celulares, uno carcinomatoso y otro sarcomatoso.

Aún cuando existe un consenso sobre el origen del componente carcinomatoso del tumor (Iascone y Barreca, 1999), el cual es considerado una variante del carcinoma escamoso, el origen del componente sarcomatoso ha dado lugar a múltiples controversias. Se lo ha considerado como una metaplasia mesenquimal de las células escamosas (Battifora, 1976), se ha contemplado la posibilidad de una proliferación fibroblástica reactiva (Lichtiger et al., 1970) y se ha postulado la existencia de un tumor de colisión o carcinosarcoma (Iascone y Barreca, 1999).

En este estudio se reporta el análisis ultraestructural de un caso de carcinoma de células fusiformes en el cual el componente sarcomatoso posee características de células musculares lisas.

Materiales y Métodos:

Un paciente masculino de 65 años de edad acude a la consulta odontológica por presentar un aumento de volumen debajo de la lengua, cuyo crecimiento se hizo notorio en tres semanas aproximadamente. Al examen clínico se observó una lesión tumoral en el piso de la boca, de apariencia eritematosa, ulcerada y cercana al conducto submandibular, de aproximadamente 2 cms de diámetro. (Diagramas. 1A y 1B). Se practicó una biopsia incisional de la zona, reportando el estudio histopatológico el diagnóstico de carcinoma de células fusiformes. El paciente fue referido al Servicio de Cabeza y Cuello del Hospital Oncológico "Padre Machado" para su tratamiento quirúrgico que incluyó la resección del tumor, del tejido blando del piso de la boca y la disección del cuello (Diagramas. 2A, 2B y 2C).

Se tomó una biopsia quirúrgica del tumor, una parte se utilizó para su estudio histopatológico y otra para el análisis al microscopio electrónico de transmisión. Para este último estudio el material fue fijado en glutaraldehido al 2,5% en buffer fosfato a un pH de 7,4 y osmolaridad de 320 mOsm. La muestra fue postfijada en 1% de OsO₄ en las mismas condiciones de pH y osmolaridad. La deshidratación se efectuó en concentraciones crecientes de etanol, en tanto que la inclusión se realizó en la resina epóxica LX-112 (Ladd Research Inc., Burlington). Los cortes se obtuvieron en un ultramicrotomo Porter-Blum MT2-B equipado con una cuchilla de diamante, presentando los cortes un grosor de 60-90 nm. Estos últimos fueron coloreados con acetato de uranilo y citrato de plomo. La observación se llevó a cabo en los microscopios electrónicos de transmisión marca Hitachi y modelos H-500 y H-7100 con voltajes de aceleración respectivos de 100 y 75 kV.

Diagrama. 1A:

Lesión tumoral en el piso de la boca.

Diagrama 1B:

Ubicación de la lesión cercana al conducto submandibular.

Diagrama. 2A Diagrama que muestra la resección del tumor, del tejido blando del piso de la boca y disección de cuello. En 2B y 2C se destacan los límites quirúrgicos.

Dos tipos de células tumorales se encontraron. El componente carcinomatoso está representado por células poligonales de citoplasma claro que contienen ribosomas libres, cisternas del retículo endoplasmático rugoso, mitocondrias alteradas, prolongaciones filiformes, vacuolas autofágicas, núcleos de contorno sinuoso con nucléolos evidentes y, característicamente, uniones intercelulares tipo desmosomas (Fig.1). A mayor aumento pueden observarse los filamentos intermedios que forman parte del citoesqueleto (Fig. 2).

El componente sarcomatoso está representado por el elemento fusiforme del tumor. Está formado por células de citoplasma muy irregular y núcleo alargado, con abundantes cisternas del retículo endoplasmático rugoso y, en este caso, con la presencia de miofilamentos con densidades focales, característicos de las células musculares lisas. Elementos cisternales del retículo endoplasmático rugoso, mitocondrias hinchadas y las densidades focales se observaron en las proximidades de núcleos irregulares y alargados (Figs. 3 y 4). No se observaron desmosomas entre las células musculares lisas. Se pudo apreciar una estrecha asociación entre las células sarcomatosas y las fibrillas de colágeno. Se observó la presencia de células tumorales en el interior de capilares sanguíneos (Fig. 5). Adicionalmente, se hallaron polimorfonucleares neutrófilos (Fig. 6).

Fig. 1: Células de la línea carcinomatosa. Nótese en ellas: desmosoma (flecha), mitocondrias hinchadas (asterisco), polisomas libres (circulo), cisternas del retículo endoplasmático rugoso (cabeza de flecha), núcleo con nucleolo periférico (rombo), prolongación citoplasmática filiforme (estrella) X.18.000

Fig. 2: Células de la línea carcinomatosa. En ellas las flechas señalan desmosomas y la cabeza de flecha muestra filamentos de citoqueratina X. 24.000

Fig. 3: Célula de la línea sarcomatosa. En ella: núcleo con nucleolo alargado (rombo), mitocondrias hinchadas (asterisco), cisternas del retículo endoplasmático (cabeza de flecha) y densidades focales (flecha) X. 24.000

Fig. 4: Célula de la línea sarcomatosa. Obsérvese la presencia de núcleo irregular (rombo), de abundante retículo endoplasmático rugoso (cabeza de flecha). En el espacio extracelular existen abundantes fibrillas de colágeno (estrella) X. 24.000

Fig. 5: Nótese la presencia de células tumorales (circulos) dentro de un capilar sanguíneo. La flecha señala la célula endotelial X. 9.000

Fig. 6: Un neutrófilo (cuadrado) se encuentra ubicado al lado de una célula tumoral (circulo) X. 15.000

El carcinoma de células escamosas es un tumor maligno que se puede originar en cualquier órgano que posea un epitelio escamoso estratificado. Este tumor, y su variante el carcinoma de células fusiformes, ha sido descrito en el esófago (Gal y col., 1987: Iascone y Barreca, 1999), en el glande (Manglani y col., 1980), en el endometrio (Yamashina y Kobara, 1986). Con relación al aparato bucal se ha descrito en el piso de la boca (Murakami y col, 1999), en la región gingival (Munakata y col., 1998) y en la glándula parótida (Ishibashi y Hojo, 1995).

El tumor estudiado en este trabajo se desarrolló en el piso de la boca y su estudio histopatológico fue compatible con el diagnóstico de carcinoma de células fusiformes. El estudio ultraestructural evidenció algunos aspectos que, hasta donde sepamos, no habían sido previamente reportados como son que el elemento sarcomatoso esté constituido por células semejantes a las musculares lisas y el que se haya evidenciado la formación de metástasis hematógenas. El primer hallazgo es importante porque aporta elementos nuevos para la discusión de la histogénesis del componente sarcomatoso. La mayor parte de los autores consideran que este tumor posee una sola línea celular de origen y que posteriormente la línea celular carcinomatosa da origen, por una variación metaplásica, a la línea sarcomatosa (Lichtiger y col., 1970; Battifora, 1976; Gal y col., 1987; Stoler y col., 1993). Experimentalmente, en el ratón, se ha demostrado que a partir de un mismo tumor benigno (papiloma) se puede lograr un proceso carcinogénico que produzca dos líneas tumorales diferentes: carcinoma escamoso y carcinoma de células fusiformes (Stoler y col., 1993). Por el contrario, en un estudio de biología molecular, se encontró que las células del componente sarcomatoso diferían de las del componente carcinomatoso en dos aspectos: 1. Poseen un mayor índice de proliferación tumoral (IPT) medido mediante la coloración del antígeno Ki-67 con el uso de un anticuerpo monoclonal. 2. Poseen una mayor aneuploidia con una gran dispersión del contenido del ADN, medida por citometría de imagen (Lauwers y col., 1998). En nuestro estudio el componente sarcomatoso posee un fenotipo de células musculares lisas y es poco probable que una célula tan diferenciada provenga de la diferenciación metaplásica de una célula epitelial. Por otra parte, las células con aspecto de músculo liso no forman, en este tumor, uniones de tipo desmosómicas. El carcinoma de células escamosas de la cavidad bucal forma metástasis fundamentalmente por vía linfática pero su diseminación hematógena también está descrita (Million y Cassisi, 1994). Con referencia a la producción de metástasis en el carcinoma de células fusiformes la literatura es contradictoria; se ha reportado que solamente el componente carcinomatoso tiene capacidad metastásica, sin embargo, se han reportado también metástasis del componente sarcomatoso (Iascone y Barreca, 1999). En nuestro estudio pudimos comprobar que este tumor producía metástasis hematógenas aunque no pudimos determinar el tipo de célula que había penetrado en los capilares sanguíneos. En el carcinoma de células escamosas se ha propuesto que las metástasis hematógenas son secundarias a las linfáticas, debido a la poca propensión de las células carcinomatosas para invadir directamente los capilares sanguíneos (Million y Cassisi, 1994). En conclusión, este trabajo muestra un espécimen de tumor diagnosticado histopatológicamente como un carcinoma de células fusiformes en el cual la presencia de características de célula muscular lisa en el componente sarcomatoso y la existencia de metástasis hematógenas producidas directamente en los capilares intratumorales hace pensar que este componente sarcomatoso puede no derivar de una diferenciación del componente carcinomatoso.

Este trabajo fue financiado por el CDCH de la UCV (Pr. No.03.10.4169.2000) y (Pr. No. 10.10.4369-1999).

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