ESTUDIO DE LA EFICACIA DEL MICONAZOL TOPICO (DAKTARIN® JALEA ORAL) EN PACIENTES CON ESTOMATITIS SUB-PROTESICA INDUCIDA POR Candida

Elba Inés Cardozo. Profesor Agregado, Jefe de la Cátedra deFarmacología y Terapéutica Odontológica, Facultad de Oodntología, U.C.V.

Germán Pardi. Profesor Asociado, Jefe del Departamento de Ciencias Básicas II, Facultad de Odontología de la U.C.V.

Marianella Perrone. Profesor Titular, Jefe del Laboratorio de Microbiología del Instituto de Investigaciones Odontológicas "Dr. Raúl Vincentelli" y CoordinadoraAdjunta de Investigación, Facultad de Odontología, U.C.V.

Esmeralda Salazar. Profesor Asociado, Coordinadora de Investigación de la Facultad de Odontología, U.C.V.

RESUMEN:

La Estomatitis Sub-Protésica (E.S.P.) describe cambios patógenos encontrados en los tejidos de soporte de la dentadura. Dichos cambios se caracterizan por la presencia de un eritema, debido entre otros factores a la proliferación de microorganismos del Género Candida. Es por ello que el objetivo principal del presente trabajo fue comprobar la eficacia del Miconazol tópico en forma de gel o jalea oral (Daktarin®) sobre la mucosa afectada de un grupo de pacientes con diagnóstico de E.S.P. inducida por Candida. En esta investigación se seleccionaron 30 de los 41 pacientes que acudieron al Servicio de Clínica Estomatológica "Magdalena Mata de Henning" con diagnóstico presuntivo de E.S.P., éstos fueron divididos en 3 grupos de 10 pacientes cada uno: Grupo A: Los cuales fueron medicados con Daktarin® jalea oral, 4 veces al día, tanto en el paladar como en la prótesis, durante 21 días; Grupo B: Quienes fueron medicados con Daktarin® jalea oral, 3 veces al día, tanto en el paladar como en la prótesis, durante 21 días; Grupo C: A quienes se les administró un placebo 4 veces al día, tanto en el paladar como en la prótesis, durante 21 días. De igual manera, se les dictaron instrucciones a todos los pacientes en relación con el mantenimiento de una adecuada higiene bucal, así como realizarla previa administración del tratamiento antimicótico. En este estudio se demostró que el tratamiento antimicótico con Daktarin® jalea oral, es eficaz contra la E.S.P. inducida por Candida.

Palabras clave: Miconazol tópico, Estomatitis Sub-Protésica, Candida.

ABSTRACT:

Denture Stomatitis (D.S.) is a term used to describe certain pathologic changes found in the oral mucosa of denture-bearing tissues. Candida species have been associated with its etiology. The purpose of this study was to prove a new type of treatment for D.S. induced by Candida using topic Miconazole. Thirty out of forty one patients who consulted in the Oral Pathology Service of Dental Faculty at Central University of Venezuela were selected in this study and divided in 3 groups of 10 patients each one: Group A: Patients of this group were medicated 4 times each day with topic Miconazole gel (Daktarin®), for 21 days; Group B: Patients were medficated 3 times each day with topic Miconazole gel (Daktarin®), during 21 days; Group C: Patients of this group were medficated with a placebo during 21 days, 4 times each day. Medication was indicated in the mucosa affected hard palate and on the denture surface. Also, the importance of maintaining oral hygiene was indicated to each patient. The results of this study demostrated that this antimycotic therapy was effective for the treatment of D.S. induced by Candida.

Key words: Miconazole gel, Denture Stomatitis, Candida.

Recibido: 27/11/00 Aceptado para publicación: 13/12/00

INTRODUCCION:

La mayor parte de los países industrializados tienen una tasa de edéntulos relativamente baja, mientras que en los países subdesarrollados por el contrario, gran parte de la población es portadora de al menos una prótesis dental removible, bien sea total o parcial. La presencia de prótesis dental en la boca de estos sujetos edéntulos predispone al desarrollo de una lesión característica: Estomatitis Sub-Protésica¹.

La Estomatitis Sub-Protésica ha sido definida como una inflamación de la mucosa de soporte que está en contacto con la superficie interna de la prótesis², siendo ésta más frecuente en el maxilar superior^3,4,5,6. Hace años era considerada únicamente como una inflamación causada por la irritación de la mucosa del paladar, debido a la presencia de prótesis dentales mal adaptadas y era tratada solamente en ese sentido^5,7,8.

Los trabajos de Budtz-Jörgensen realizados a mediados de los años 70, contribuyeron a evidenciar la importancia de la colonización debajo de las prótesis dentales por parte de Candida albicans, como un factor implicado en la etiología y en el desarrollo de esta entidad. Posteriormente, otros factores han sido considerados, entre estos: mala higiene bucal, diversas condiciones sistémicas, alimentación deficiente y uso contínuo de prótesis dental^1,9.

Actualmente, la Estomatitis Sub-Protésica constituye el principal motivo de consulta de los pacientes que acuden al Servicio de Clínica Estomatológica "Magdalena Mata de Henning" de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela. Por tal razón, es necesario implementar tratamientos adecuados para su erradicación, tomando en cuenta claro está, la etiología de la misma^10,11,12.

La mayoría de los pacientes que presentan Estomatitis Sub-Protésica hay que medicarlos con un agente antimicótico que permita lograr la curación de la lesión, ya que se ha demostrado que microorganismos pertenecientes al Género Candida están seriamente comprometidos en su etiología^{5,13,14,15,16,17,18,19}.

Es por ello que el presente trabajo tiene como objetivo fundamental, comprobar la eficacia del Miconazol tópico en forma de gel o jalea oral (Daktarin®) sobre la mucosa afectada de un grupo de pacientes con diagnóstico de Estomatitis Sub-Protésica inducida por Candida, conjuntamente con la higiene y medicación de la prótesis, tomando en consideración el papel que juega ésta, como reservorio del hongo^20,21,22.

Es importante resaltar que el presente trabajo nos ayudará a crear patrones propios en Venezuela y en la Facultad de Odontología de la U.C.V. sobre este tratamiento específico.

MATERIALES Y METODOS:

SELECCION DE LOS PACIENTES:

Para la realización del presente trabajo, se seleccionaron al azar entre los meses de Mayo y Agosto de 1.997, 41 pacientes de ambos sexos que acudieron al Servicio de Clínica Estomatológica "Magdalena Mata de Henning" de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela, cuyas edades oscilaban entre 34 y 72 años. Los mismos eran portadores de prótesis dentales superiores totales o parciales removibles de acrílico o de metal. De los 41 pacientes, 35 fueron positivos a Candida y 6 fueron negativos al hongo, siendo estos últimos excluidos del estudio. Asimismo, de los 35 pacientes positivos a Candida, 3 fueron excluidos del estudio por incumplir con el tratamiento y/o con las citas fijadas y 2 fueron excluidos por referir molestias gastrointestinales, quedando por lo tanto, 30 (treinta) pacientes, distribuidos en 3 grupos de 10 pacientes cada uno.

La mayoría de los pacientes tenian diagnóstico provisional de Estomatitis Sub-Protésica Tipo II (Inflamación Simple Generalizada, según la clasificación de Newton), tomando como base las manifestaciones clínicas y los síntomas. Uno sólo de los pacientes tenía diagnóstico provisional de Estomatitis Sub-Protésica Tipo III (Inflamación Granular o Papilar Hiperplásica, según la clasificación de Newton).

A cada uno de los sujetos seleccionados para este estudio, se les realizó una buena historia clínica con el fin de constatar cualquier tipo de alteración sistémica, y en cuyo caso eran descartados para el presente trabajo.

TOMA Y RECOLECCION DE LAS MUESTRAS:

Esta se practicó en dos zonas en cada uno de los pacientes a ser evaluados, el paladar duro infectado y la zona de la prótesis que está en contacto con el paladar, empleando para ello dos espátulas 7-A por cada paciente previamente esterilizadas (una para la toma de la muestra del paladar duro y la otra para la toma de la muestra de la prótesis). El raspado para la recolección de las muestras se realizó en cada caso con la parte roma del instrumento.

Las muestras fueron tomadas a cada paciente en tres ocasiones (y en cada ocasión se tomaron dos muestras, una del paladar y otra de la prótesis):

- Una al inicio del estudio (previo a la medicación, para determinar la presencia de Candida).

- Otra al día 23 después de iniciado el tratamiento, para corroborar la curación micológica con la erradicación o no del hongo.

- Otra al día 37 después de iniciado el tratamiento, para hacerle un seguimiento al paciente y comprobar si hubo o no recidiva del hongo en ese tiempo.

SIEMBRA DE LAS MUESTRAS:

Cada una de las muestras tomadas de los dos lugares antes mencionados (paladar y prótesis) fueron sembradas en medios de cultivo selectivos para el crecimiento de Candida (Agar Dextrosa Sabouraud) y posteriormente llevadas a la estufa a una temperatura de 37°C. por 48 horas, en condiciones de aerobiosis.

OBSERVACION MACROSCOPICA:

Luego de 48 horas de incubación de los medios conteniendo la muestra previamente sembrada, se realizaron observaciones macroscópicas de cada uno de los medios para determinar si existían o no, manifestaciones características del crecimiento de Candida.

OBSERVACION MICROSCOPICA:

Se realizaron dos tipos de pruebas rápidas a todas las muestras provenientes tanto del paladar como de la prótesis de cada paciente mediante la observación al fresco. Estas pruebas fueron: Prueba N° 1: Producción de Tubo Germinal (Filamentación en suero) y Prueba N° 2: Producción de Clamidosporas.

MEDICACION DE LOS PACIENTES:

En aquellos pacientes, a quienes se les corroboró la presencia de Candida en el paladar duro y en las prótesis, se les medicó con Miconazol Jalea Oral (Daktarin® Jalea Oral) previa selección de los mismos. Los 30 pacientes previamente seleccionados, se dividieron en tres grupos de 10 pacientes cada uno. A cada grupo se le suministró los tubos del medicamento necesarios para su tratamiento.

Al primer grupo de pacientes (Grupo A): Se le indicó realizar el tratamiento con el antimicótico 4 veces al día, después de cada comida y antes de acostarse, por un período de 21 días. Dicho tratamiento debía realizarse de la siguiente manera:

- Paladar:

El paciente procedía a retirarse la prótesis, debía limpiarse la mucosa del paladar con una gasa mojada, luego secarse el paladar con una gasa seca y con el paladar seco aplicar el medicamento con el dedo índice, previa medición del mismo con la cucharita de medir anexa. Medir 2,5 c.c. y esa cantidad, aplicársela al paladar y mantener el medicamento por 5 minutos al cabo de los cuales, podía tragar.

- Prótesis:

El paciente luego de cepillar la prótesis con agua y jabón azul, debía secarla y después aplicarle 2,5 c.c. de Daktarin® Jalea Oral en la parte interna de la misma que está en contacto con la mucosa, mantener el medicamento en dicha superficie por 5 minutos y luego colocar la prótesis en el paladar con el medicamento sin enjuagarla, dejándola allí hasta la siguiente aplicación. Esto debían hacerlo los pacientes del Grupo A cuatro (4) veces al día, después de cada comida y antes de acostarse.

El Grupo B (segundo grupo de 10 pacientes), se realizó el tratamiento igual a los pacientes del Grupo A, pero tres (3) veces al día durante 21 días.

El Grupo C (tercer grupo de 10 pacientes), se les entregó un frasco de vidrio que contenía agua como placebo y se les procedió a explicar el tratamiento de la siguiente manera:

- Paladar:

Limpiar la mucosa del paladar donde se encontraba la lesión con gasa y agua, secar la mucosa y medir el contenido de una tapita del placebo y colocarla en el paladar con un hisopo de algodón durante 5 minutos.

- Prótesis:

Cepillar la prótesis con agua y jabón azul, secarla y colocarle el contenido de una tapita del medicamento connación total de la zona eritematosa.

- Mejoría: Disminución de la zona eritematosa, en intensidad del color.

- Fracaso: Mantenimiento de la zona eritematosa.

En todos los pacientes, el mismo operador evaluó las manifestaciones clínicas, las observaciones macroscópica y microscópica de las muestras sembradas e incubadas en los medios de cultivo, así como la evolución del tratamiento.

RESULTADOS

De los 30 pacientes evaluados, se pudo identificar a C. albicans en 23 de éstos (76,6%), en muestras provenientes de paladar (GRAFICO 1) y en 25 (83,3%), en muestras provenientes de prótesis (GRAFICO 2).

 

 

TABLA 1

Efecto Microbiológico de la Terapia Antimicótica con Miconazol Gel (Daktarin® Jalea Oral).

TABLA 1A. GRUPO A: 10 pacientes medicados con Daktarin® Jalea Oral 4 veces al día durante 21 d ías.

En la Tabla 1A podemos observar, que los 10 pacientes seleccionados con E.S.P. fueron positivos para Candida, tanto en paladar como en prótesis, antes de realizarles el tratamiento correspondiente con el antimicótico Miconazol Gel (Daktarin ® Jalea Oral). También se evidencia en dicha tabla los excelentes resultados obtenidos luego de realizar la toma de muestra 2 días después de finalizado el tratamiento (día 23), ya que los 10 pacientes (100%) medicados con Daktarin ® Jalea Oral fueron negativos a Candida tanto en paladar como en prótesis. Cuando se realizó la toma de muestra en cada paciente, 16 días después de finalizado el tratamiento (día 37), se observó que había recidiva en 3 (30%) de los pacientes tanto en paladar como en prótesis y en 1 paciente (10%) sólo en prótesis, demostrándose en cada caso la presencia del hongo.

Es importante destacar además, que el paciente con diagnóstico de E.S.P. Tipo III, se le erradicó Candida tanto en el día 23 como en el día 37 después del tratamiento.

 

TABLA 1B. GRUPO B: 10 pacientes medicados con Daktarin ® Jalea Oral 3 veces al día durante 21 días.

En la Tabla 1B podemos observar que los 10 pacientes seleccionados con E.S.P., fueron positivos para Candida, tanto en paladar como en prótesis, antes de realizarles el tratamiento correspondiente con el antimicótico Miconazol Gel (Daktarin ® Jalea Oral). También se puede observar en dicha tabla los excelentes resultados obtenidos luego de realizar la toma de muestra 2 días después de finalizado el tratamiento (día 23), donde los 10 pacientes (100%) tratados con Daktarin® Jalea Oral fueron negativos para Candida, tanto en paladar como en prótesis. Los resultados obtenidos luego de realizar la toma de muestra a cada uno de los pacientes 16 días después de haber finalizado el tratamiento (día 37), tal y como están expresados en esta misma tabla, indican que hubo recidiva en 1 paciente (10%) tanto en paladar como en prótesis y en 1 paciente (10%) sólo en la prótesis, ya que fue posible en estos casos determinar la presencia del hongo.

TABLA 1C. GRUPO C (GRUPO CONTROL): 10 pacientes medicados con agua 4 veces al día durante 21 días.

En la Tabla 1C se puede observar que los 10 pacientes seleccionados con E.S.P., fueron positivos para Candida tanto en paladar como en prótesis, antes de realizarles el tratamiento correspondiente, en este caso por ser grupo control, sólo se les medicó con agua. También se observa en esta tabla que los resultados obtenidos luego de realizar la toma de muestra a cada uno de los pacientes 2 días después de finalizado el tratamiento correspondiente (día 23) indican que 9 pacientes (90%) fueron positivos para Candida tanto en paladar como en prótesis, en tanto que 1 paciente (10%) fue positivo al hongo solamente en la prótesis y negativo en el paladar.

TABLA 2

Evaluación Clínica de los pacientes durante el tratamiento.

TABLA 2A. Evaluación Clínica de los pacientes durante el tratamiento, medicados con Daktarin® Jalea Oral 4 veces al día durante 21 días (Grupo A).

1= Erradicada la lesión

2= Se observa franca mejoría

3= Se observa mejoría

4= Se observa mejoría, pero conserva algo de zona eritematosa

En la Tabla 2A se puede observar la evaluación clínica realizada en los días 23 y 37 a los 10 pacientes a quienes se les medicó con Daktarin® Jalea Oral 4 veces al día, durante 21 días.

En el día 23 se observó que de los 10 pacientes:

4 (40%) presentaban mejoría, pero conservando algo de zona eritematosa.

6 (60%) presentaban franca mejoría.

En el día 37 se observó que de los 10 pacientes:

4 (40%) presentaban mejoría, pero conservando algo de zona eritematosa.

2 (20%) presentaban franca mejoría.

4 (40%) presentaban clínicamente erradicación de la lesión.

TABLA 2B. Evaluación Clínica de los pacientes medicados con Daktarin® Jalea Oral 3 veces al día, durante 21 días (Grupo B)

1= Erradicada la lesión.

2= Se observa franca mejoría.

3= Se observa mejoría.

4= Se observa mejoría, pero conserva algo de zona eritematosa.

En la Tabla 2B se puede observar la evaluación clínica realizada en los días 23 y 37 a los 10 pacientes a quienes se les realizó el tratamiento con Daktarin® Jalea Oral 3 veces al día, durante 21 días.

En el día 23 se observó que de los 10 pacientes:

5 (50%) presentaban mejoría, pero conservaron algo de zona eritematosa.

2 (20%) presentaban mejoría.

2 (20%) presentaban franca mejoría.

1 (10%) se le erradicó la lesión.

En el día 37 se observó que de los 10 pacientes:

5 (50%) presentaban mejoría pero conservaron algo de zona eritematosa.

2 (20%) presentaban mejoría.

1 (10%) presentaba franca mejoría.

2 (20%) se les erradicó la lesión.

TABLA 2C. Evaluación Clínica de los pacientes medicados con agua, 4 veces al día, durante 21 días.

1= Erradicada la lesión.

2= Se observa franca mejoría.

3= Se observa mejoría.

4= Se observa mejoría, pero conserva algo de zona eritematosa.

5= Sigue igual.

6= Está peor.

En la Tabla 2C se pueden apreciar los datos correspondientes a la evaluación clínica realizada el día 23 a los 10 pacientes tratados con agua 4 veces al día, durante 21 días.

Se observó que de los 10 pacientes:

3 (30%) estaban peor desde el punto de vista clínico.

Presentaban el paladar mucho más eritematoso.

3 (30%) seguían igual.

2 (20%) presentaban mejoría, pero conservando algo de zona eritematosa.

1 (10%) presentó franca mejoría.

1 (10%) se le erradicó la lesión.

TABLA 3. Manifestaciones Referidas.

TABLA 3A. Manifestaciones referidas por los pacientes tratados con Miconazol gel (Daktarin® Jalea Oral) 4 veces al día, durante 21 dias.

TABLA 3B. Manifestaciones referidas por los pacientes tratados con Miconazol gel (Daktarin® Jalea Oral) 3 veces al día, durante 21 dias.

Nota: Es importante destacar que 3 pacientes tratados con Miconazol gel (Daktarin® Jalea Oral) 4 veces al día abandonaron el tratamiento por problemas en el estómago, 2 de ellos refirieron tener dolor en el día 10 y 1 refirió tener estreñimiento en el día 11, por lo que fueron excluidos del presente estudio.

DISCUSION:

La Estomatitis Sub-Protésica (E.S.P.) fue descrita en 1962 por Newton³. Este investigador clasifica a esta entidad en tres etapas, de acuerdo a la apariencia de severidad clínica: Tipo I: Inflamación Simple Localizada, Tipo II: Inflamación Simple Generalizada y Tipo III: Inflamación Granular o Papilar Hiperplásica.

La Estomatitis Sub-Protésica tipo I es causada por el mal ajuste de la prótesis, en tanto que la tipo II y III son causadas en parte debido a infección por Candida. Esto fue corroborado por Olsen²³, quien realizó un estudio en 100 pacientes con E.S.P. Tipo II y Tipo III a los cuales, les tomó muestras tanto de paladar como de prótesis e identificó ocho especies diferentes de Candida, entre las cuales C. albicans y Torulopsis (Candida) glabrata, fueron las más frecuentes. Demostró además, que la mayor proporción del hongo residía sobre la propia superficie de la dentadura.

Fouche y colaboradores²⁴ estudiaron la flora bucal de ocho (8) sujetos con E.S.P. Tipo II y Tipo III. Todos los sujetos eran portadores de levaduras, de los cuales siete tenían C. albicans y uno C. tropicalis. También se aislaron gérmenes Gram positivos como Lactobacillus, especies de Streptococcus, Micrococcus y otros.

El estudio anterior demostró que además del Género Candida, otros microorganismos pueden estar implicados en la patogenia de la E.S.P., es por ello de gran valor e importancia el presente estudio donde se probó la eficacia del Miconazol Jalea Oral (Daktarin®), en esta entidad, ya que que dicho medicamento además de tener un espectro de acción contra hongos tipo levadura, como son los del Género Candida, también tiene actividad contra microorganismos Gram positivos²⁵.

Los resultados del presente trabajo reflejaron que en todos los pacientes (100%) con E.S.P. inducida por Candida quienes fueron tratados con Miconazol Gel o Jalea Oral (Daktarin®) 3 y 4 veces al día, se observó efectividad desde el punto de vista micológico, ya que 2 días después de finalizar el tratamiento (día 23), se les tomó muestras de paladar y prótesis y los resultados fueron negativos para Candida, ya que no hubo crecimiento del hongo ni en paladar ni en prótesis.

Resultados similares fueron obtenidos por Schaad y Bachmann²⁶, quienes compararon la eficacia del Miconazol Gel con respecto a la de la Nistatina en suspensión, en pacientes pediátricos hospitalizados con Candidiasis Bucal, ya que todos los pacientes (100%) tratados con Miconazol Gel se curaron, mientras que los tratados con Nistatina se curaron en un 75%.

Diversos reportes que hacen referencia a la eficacia del Miconazol para el tratamiento de la E.S.P. y de la Candidiasis Bucal han sido publicados por Watson²⁷, Carlino y colaboradores²⁸, Budtz-Jörgensen y Carlino²⁹, y Parvinen³⁰. Todos estos investigadores estudiaron la eficacia del Miconazol gel en E.S.P. inducida por Candida, lo compararon con otras formas de presentación, como Miconazol laca, Miconazol barniz y placebo y demostraron que todas las formas redujeron el eritema del paladar y las levaduras, a excepción del placebo, y en algunos estudios demostraron que la forma de presentación de jalea oral fue mucho más efectiva que en forma de laca.

Desde el punto de vista clínico, los resultados obtenidos en el día 23 (2 días después de haber finalizado el tratamiento) reflejaron que no hubo diferencia entre el Grupo A (Miconazol gel 4 veces al día) y el Grupo B (Miconazol gel 3 veces al día), ambos grupos mejoraron clínicamente, mostrando mejoría de la zona eritematosa. Sin embargo, dicha zona no se erradicó completamente porque los pacientes requerían cambio de sus prótesis vencidas por prótesis nuevas y dicho cambio estaba en proceso.

Con respecto a los resultados en el día 37 (16 días después de haber concluído el tratamiento, recidiva) desde el punto de vista microbiológico, en el Grupo A crecieron colonias de Candida, 30% en el paladar y 40% en la prótesis, mientras que en el Grupo B crecieron colonias, 10% en el paladar y 20% en la prótesis. A dichos pacientes se les realizó un buen interrogatorio, ya que en el Grupo A, en el cual se aplicó el tratamiento 4 veces al día, hubo más casos de recidiva microbiológica que en el Grupo B, en el cual se aplicó el tratamiento 3 veces al día y la recidiva mayor en el Grupo A se debió a que 3 de los pacientes de dicho grupo refirieron que seguían durmiendo con sus prótesis en boca, aún advirtiéndoles que no lo hicieran. Diversos estudios revelan que dormir con la prótesis en boca puede duplicar la prevalencia de E.S.P.³¹ y por lo tanto, no ayuda con la curación de esta enfermedad, tal y como lo reportaron Sadamori y colaboradores³², quienes concluyeron que la ocurrencia de E.S.P. está estrechamente relacionada con el hábito de mantener la prótesis en boca durante el sueño. Cabe destacar además, que los pacientes que mantienen colocadas sus prótesis en boca al dormir, no dejan descansar el tejido subyacente, lo cual favorece la disminución de la resistencia de los tejidos a la infección por bacterias y hongos^5,33.

Con respecto a los resultados del Grupo C, grupo control al día 23 (2 días después de haber finalizado el tratamiento), los resultados desde el punto de vista micológico fueron: en la prótesis: 100% positivo y en el paladar: 90% positivo (hubo crecimiento de Candida) y 10% negativo (no hubo crecimiento de Candida). Este último resultado pudo haber ocurrido, debido a la limpieza que se le recomendaba al paciente que realizara antes de colocarse el placebo, ya que dicha limpieza consistía en arrastrar del paladar con una gasa húmeda todos los detritus y placa, suprimiendo de esta manera la capacidad por parte del hongo de adherirse al epitelio del paladar.

Aún cuando no se ha afirmado con certeza que la limpieza del paladar infectado por Candida en sujetos con E.S.P. no produzca por sí sola el arraste mecánico del microorganismo, es posible quizás que pierda su capacidad de adherirse al epitelio bucal. También se dice que la penetración de los micelios de Candida en las capas superficiales del epitelio bucal (capa de queratína y capa granular), es con la finalidad de evitar que éstos sean removidos, debido a la descamación de las células epiteliales³⁴. Sin embargo, a pesar de que la penetración de hifas a la superficie del epitelio vaginal y bucal es el más usual y consistente hallazgo histopatológico en las infecciones superficiales producidas por Candida, estudios realizados por Ray y Payne³⁵, indican que la formación de hifas no es una propiedad obligatoria de invasión de las células epiteliales por C. albicans, lo cual implicaría que dicho microorganismo no penetra obligatoriamente en el epitelio, sería lógico suponer que no ocurrió dicha penetración en el paladar del paciente del grupo control en el que se observó ausencia del hongo, 2 días después de finalizar el tratamiento con placebo, y por lo tanto, el hongo pudo haber sido removido, bien sea, por la descamación por sí sola de las células epiteliales o por el arrastre del hongo y de las células, como consecuencia de la acción mecánica ejercida sobre la superficie del paladar al limpiarlo con la gasa húmeda.

Desde el punto de vista clínico, en la mayoría de los pacientes del grupo control, la E.S.P. se mostró más severa y en otros, la lesión permaneció igual. Esto reafirma desde luego la necesidad de implementar medidas terapéuticas adecuadas que garanticen la eliminación de la E.S.P. inducida por Candida mediante el empleo de drogas antifúngicas efectivas aplicadas tanto al paladar infectado como a la prótesis^17,36.

En relación con las manifestaciones referidas por los pacientes medicados con Miconazol Gel o Jalea Oral (Daktarin®) 3 y 4 veces al día, expresaron prácticamente las mismas manifestaciones. De éstas, la que señalaron principalmente fue que el medicamento era muy dulce. Schaad y Bachmann²⁶, revelaron en un estudio similar que el sabor muy dulce del medicamento, fue la principal manifestación referida por los pacientes.

Otras manifestaciones referidas por los sujetos involucrados en este estudio fueron: Ardor leve y momentáneo en garganta y paladar, "Adormecimiento de la boca como cuando se come menta", mucha salivación, "La comida no me sabe a nada", "Sabor amargo del medicamento luego de sentir el sabor dulce" y sensibilidad dentaria (en aquellos pacientes dentados portadores de prótesis parciales removibles).

Es importante destacar que, 3 de los pacientes tratados con Miconazol Gel o Jalea Oral (Daktarin®) 4 veces al día suspendieron el tratamiento por referir problemas estomacales, 2 de ellos refirieron tener dolor en el día 10 de tratamiento y el otro refirió tener estreñimiento en el día 11 de tratamiento, por lo que fueron excluidos del presente estudio. Parvinen y colaboradores³⁰ destacan en su estudio que uno de los pacientes con E.S.P. inducida por Candida y que fue tratado con Miconazol Gel refirió tener problemas gastrointestinales, razón por la cual fue necesario suspenderle el tratamiento.

Asimismo, otros estudios, como el realizado por Botter³⁷, para comprobar la eficacia del Miconazol Gel en pacientes con Candidiasis Bucal, reveló que un paciente interrumpió el tratamiento debido a que no le resultaba agradable el sabor del gel y 4 pacientes experimentaron manifestaciones gástricas o náuseas. Por otra parte, Casneuf³⁸, refirió que 6 de los pacientes con Candidiasis Bucal implicados en su estudio y que estaban recibiendo tratamiento con Miconazol Gel, manifestaron vómitos y diarrea, pero sólo a uno se le suspendió el tratamiento.

Sin duda alguna, el empleo de Miconazol Gel o Jalea Oral (Daktarin®) constituye una alternativa viable para el tratamiento de la Estomatitis Sub-Protésica inducida por Candida^{12,27,28,29,30}, ya que como ha quedado demostrado en este estudio, es un agente antimicótico efectivo en dicha entidad y sin producir efectos adversos significativos.

CONCLUSIONES:

1.- En los pacientes con Estomatitis Sub-Protésica inducida por Candida, el microorganismo se encontró tanto en paladar como en prótesis.

2.- La terapéutica de la Estomatitis Sub-Protésica con Miconazol Jalea Oral (Daktarin®), resultó efectiva en todos los casos (100%) de ambos grupos de pacientes medicados.

3.- No hubo diferencia alguna en cuanto a la eficacia del Miconazol Jalea Oral (Daktarin®), cuando éste antimicótico se aplicó tópicamente a los pacientes con Estomatitis Sub-Protésica inducida por Candida que fueron medicados 3 y 4 veces al día, ya que en todos los pacientes (100%) hubo erradicación del hongo a las 3 semanas de tratamiento.

RECOMENDACIONES:

1.- El tratamiento de la Estomatitis Sub-Protésica siempre debe implementarse, tanto en el paladar como en la prótesis.

2.- Es necesario realizar la limpieza del paladar, bien sea con gasa o con cepillo suave, antes de aplicar tópicamente cualquier agente antimicótico. De la misma forma, se debe continuar con esa práctica aún después de haberse curado la lesión, ya que ésto ayuda a la eliminación de la placa dental depositada en la superficie del paladar y que por ende, causa la inflamación y la lesión.

3.- Se debe indicar a los pacientes que retiren sus prótesis de la boca, antes de irse a dormir.

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