TRES VARIABLES PSICOSOCIALES EN EL DOLOR CRONICO BUCOFACIAL

Pablo Peñaranda Hernández.*

* Prof.Psicólogo, Facultad de Odontología de la UCV

RESUMEN

En la última década del siglo XX, la Psicología de la Salud ha tenido un sólido desarrollo, con lo cual estamos en presencia de un conjunto de oportunidades para aplicar sus hallazgos en disciplinas como la Odontología. La presente investigación se justifica entre otras razones, por la información proporcionada en la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela, Servicio de Oclusión, el cual reportó un incremento de la consulta motivada por el dolor crónico bucofacial, entre los años 1995 a 1998. El dolor crónico deteriora sustancialmente la calidad de vida de los pacientes.

Los objetivos de la investigación son establecer las posibles relaciones entre las conductas del paciente frente al dolor crónico bucofacial y tres variables psicosociales utilizando como metodología la aplicación de una entrevista de siete items y tres escalas psicológicas: Escala de I – E de Levenson (1973), revisada y adaptada a la población venezolana por Romero García (1977) para medir internalidad total o nivel de predominancia del locus de control interno. La escala de Evaluación de Estilos de Afrontamientos ( Estrategia de Coping) para medir las conductas del sujeto frente al dolor y el Cuestionario de Apoyo Social de Dunn y col. (1987). Para ello seleccionamos una muestra de 50 pacientes, con dolor crónico bucofacial que acudieron a tres servicios (Clínica de Oclusión de Postgrado, Servicio de Alteraciones Craneo-mandibulares y Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Universitario de Caracas) durante los años 1999, 2000 y 2001. Una vez aplicadas las escalas se elaboró el perfil para cada una de las variables ( Estilos de afrontamiento, predominancia de locus de control y valor de apoyo social percibido). Se aplicó un análisis de Correlación Producto-Momento de Pearson entre las variables mencionadas.

Finalmente a partir de los hallazgos realizamos una serie de recomendaciones para optimizar el tratamiento integral a los pacientes con dolor crónico bucofacial, con la participación de profesionales de la Psicología en los servicios de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela.

Palabras claves: Psicología Odontológica, Dolor crónico bucofacial, Afrontamiento, Locus de control, Apoyo Social

ABSTRACT

In the last ten years of the XX century, psychology of health has had a strong development and we are in presence of a great amount of opportunities to apply these discoveries in different areas as for example odontology. The present study justifies itself among other reasons with information found in the school of dentistry of the Central University of Venezuela, service of occlusion, which has reported an increasement in the consultation for oralfacial cronical pain, between the years 1995–1998. This pain decreases the quality of life of the patients.

The aims of this study are to establish the possible relations between the behaviors of the patients in the presence of pain and three psychosocial variables using as a method the application of an interview with seven parts and three psychological scales: scale I-E by Levenson (1973), these one was adequate for the Venezuelan population by Romero Garcia (1977) to measure the level of the internal control. Scale for to evaluate the confront styles (Coping’s strategy); these one evaluates the behaviors of the patients in front of the pain; and the questionnaire for social protection by Dunn and col. (1987). Fifty patients were selected from the pool of patients with pain attending in a dental service at the school of the Central University of Venezuela and the University’s Hospital of Caracas during the years 1999, 2000 and 2001. Later to apply the scales, we made the outline for each one of these and we applied an analysis by Pearson among the psychosocial variables.

Finally we made some recommendations to improve the treatment of patients with this kind of pain, with the collaboration of psychologist in the different services of the school of dentistry in the Central University of Venezuela.

Key words: Dentistry psychology, Oralfacial cronical pain, Confronting, Locus control, Social protection

Fecha de ingreso: 10/06/2002
Aceptado para publicación: 04/11/2002

INTRODUCCIÓN

LA PSICOLOGIA COMO CIENCIA

En las décadas de los sesenta y setenta del siglo XX, se discutió de una manera prolífica, si la Psicología era o no una ciencia.⁷ Hoy por hoy tenemos obligatoriamente que aceptar que estamos en presencia de un conocimiento organizado, que se imparte en forma de disciplina en infinidad de Escuelas y Facultades de distintas Universidades, en los cinco continentes ⁶ Por otra parte, el conjunto de cifras manejadas por la Asociación de Psicología Americana (APA), en sus informes para el inicio del siglo XXI, reseñan más de quinientos mil psicólogos registrados en diversas organizaciones, los cuales realizan un sinnúmero de tareas en áreas tan variadas, que van desde el funcionamiento de la industria, la educación, comunidades terapéuticas, hasta el deporte y la recreación, por citar las áreas más relevantes en las actividades de los profesionales de la psicología y además con frecuencia encontramos las tareas del psicólogo perfectamente imbricadas en la estructura de las organizaciones corporativas.

Las argumentaciones anteriores están dirigidas a presentar a la Psicología como una ciencia con una madurez tal que ha permitido el surgimiento de especialidades, como son: Psicología Industrial, Psicología Clínica, Psicología Escolar, Psicología Social y más recientemente la Psicología de la Salud.¹⁷ La proliferación de especialidades ocurre en parte, por el momento actual que vive la Psicología y también por la concepción científica de la misma, mayoritariamente aceptada y en la cual el avance del conocimiento impone la fragmentación del objeto de estudio, en consecuencia la especialización puede conducir a una pérdida de la integración o totalidad del individuo.

PSICOLOGIA DE LA SALUD
En 1973 Lee Birk,⁵ acuña el término Medicina Conductual en su libro “Biofeedback: Behavior Medicine”. En 1975 Agras y cols,⁰ describen lo que pudiera denominarse Terapia Conductual y analiza sus principios y aplicaciones en los cuidados de la salud. Para 1978 la Asociación de Psicólogos Americanos (A.P.A) introduce una sección denominada Psicología de la Salud.
En septiembre de 1979 Matarazzo, J. D.²⁸ se encarga de pronunciar el discurso presidencial de la División de Psicología de la Salud, en la reunión de la Asociación Americana de Psicología, celebrada en New York donde esboza la frontera y la conceptualización de la nueva Psicología de la Salud.

Esta concepción se nutre de la evidente evolución que viene ocurriendo a partir de los años cincuenta en el siglo pasado, sobre el concepto de salud, que estaba circunscrito a la ausencia de enfermedad. En el presente existe el acuerdo en el sentido de entender la salud como el concepto que engloba aspectos subjetivos (bienestar mental y social), aspectos objetivos (capacidad para la función) y aspectos sociales( adaptación y trabajo productivo). En esta evolución del concepto de salud unida al bienestar, es necesario reconocer el protagonismo de la Organización Mundial de la Salud.

Santacreu J. en 1991⁴⁶ plantea que la salud y la enfermedad deben ser entendida como el estado actual de las relaciones entre el organismo y el ambiente o ecosistema en que éste se desenvuelve, siendo la salud la resultante de relaciones o respuestas adaptativas a corto y largo plazo, y la enfermedad como el resultado de relaciones o respuestas a corto o largo plazo inadaptativas o desadaptadas.

La capacidad de adaptación de un individuo a su ambiente o ecosistema, estaría determinada por los recursos biológicos y psicológicos que posee el individuo y las exigencias o presiones del propio ecosistema con lo cual podemos resumir que la salud y la enfermedad están multideterminadas.

De esta forma comienzan a integrarse en un mismo marco teórico las perspectivas biológicas, psicológicas y sociales, relacionadas con el sujeto enfermo. En este contexto la Psicología de la Salud es todavía un área emergente, que va progresivamente configurando su campo de aplicación. De allí, las distintas definiciones de la Psicología de la Salud.

Entre ellas tenemos:
“La Psicología de la Salud es la aplicación e integración de los hallazgos de la Psicología científica a la promoción y mantenimiento de la salud, la prevención, rehabilitación y tratamiento de la enfermedad y la investigación de la etiología y correlatos de la salud y la enfermedad.”²⁰

Otro enfoque es el de Ribes, E. (1990)⁴² en el que realiza un ejercicio conceptual que intenta delimitar las aportaciones y dimensiones psicológicas en la problemática multidisciplinaria de la salud, desde la perspectiva interconductual.

En esta concepción, la prevención, la curación, la rehabilitación o el inicio de una enfermedad implica la participación del individuo actuando.
a) la percepción del estímulo
b) los patrones de reforzamiento
c) la medición cognitiva (Bloom, B.L. 1988, citado por Bandura, A.)³

En Venezuela se crea la Sociedad de Psicología de la Salud en 1990, de esta manera se acepta la especialidad, y la posibilidad de su aporte en las seis áreas siguientes:
1. - Promoción de la salud.
2. - Prevención y tratamiento de las enfermedades en especial, de las psicogénicas.
3. - Identificación de los factores de riesgo para la salud.
4. - Modificación de la opinión de los profesionales de la salud y del público hacia el respeto por la salud.
5. - Rehabilitación y reincorporación del paciente a la sociedad.
6. - Contribución al desarrollo del sistema sanitario.

PSICOLOGIA ODONTOLÓGICA
La participación de la Psicología en estas seis áreas ha solidificado el desarrollo de la Psicología de la Salud, (Fernández A. 1994¹³ Grau, J. 1995¹⁶ y Peñaranda P. 1987³² con lo cual estamos en presencia de un conjunto de oportunidades para discutir y aplicar sus hallazgos en disciplinas como la Odontología, donde de manera creciente emergen nuevos temas para la investigación que expresan la transdisciplinaridad y la interdisciplinaridad de las relaciones entre la Psicología y la Odontología, no obstante reconocemos que el estado de sistematización de todos estos hallazgos se encuentran incipiente. No son muchos los textos que presentan una visión integrada y coherente de esta interdisciplina aún cuando podemos señalar con cierta precisión sus áreas de investigación, entre otras: aspectos psicosociales del dolor bucofacial, aspectos psicológicos (estrés, depresión y ansiedad) presentes en las patologías periodontales, problemas psicológicos relacionados con la estética facial, estrés que sufren los profesionales de la odontología, satisfacción en el ejercicio odontológico y calidad de vida, hábitos y estilos de vida en pacientes diagnosticados con cáncer bucal, la díada relación odontólogo-paciente y el paciente difícil, Peñaranda, P. 1987, 1988,1989, 1990^33,34,35,36

Se desprende del planteamiento anterior, una lista de problemas específicos en el ejercicio de la Odontología en cuya resolución se manejan categorías y constructos propios de la Psicología y de las Ciencias Sociales:
1. Relación Odontólogo-Paciente.
2. Relación entre el estrés y la enfermedad periodontal.
3. Periodontitis juvenil.
4. Eliminación del bruxismo.
5. Disfunción de la articulación temporomandibular.
6. Fobia y deserción del paciente al tratamiento odontológico.
7. Paciente difícil en Odontología.
8. Dolor y dolor crónico bucofacial
9. Problemas psicológicos relacionados con la estética bucofacial.
10. Desgaste profesional (burnout) en el Odontólogo.
11. Dentición y depresión.
12. Factores de riesgo en cáncer bucal.
13. Técnicas conductuales para la modificación de actitudes sobre la higiene bucal.
14. Ambiente confortable en el consultorio y técnicas ergonómicas.
15. Hábitos orales inadecuados (succión del pulgar, queilofagia, onicofagia y tabaquismo).

La sistematización de las distintas investigaciones y experiencias que se han realizado en el campo de la Psicología y la Odontología actuando de manera interdisciplinaria, es sin duda alguna un esfuerzo necesario y de indiscutible utilidad para los profesionales de estas disciplinas de la salud. En este sentido el grado de desarrollo de esta interdisciplina nos permite definir la Psicología Odontológica:

“La Psicología Odontológica tendría por finalidad poner a disposición del Odontólogo los conceptos, técnicas y hallazgos de la Psicología que son útiles a la práctica odontológica integral y por lo tanto su centro de atención sería el estudio de factores psicológicos que están presentes en la patología bucal o que contribuyen a su prevención”³⁶

Las referencias bibliográficas de la Psicología Odontológica se han intentado clasificar en cuatro grandes áreas:
1. La Relación odontólogo-paciente.
2. El diseño del espacio, la decoración y el instrumental.
3. La conducta del paciente tanto individual como colectiva, en los planes de prevención y tratamiento.
4. Las enfermedades psicológicas que tienen como órgano de choque la cavidad bucal y la repercusión de las patologías odontológicas en la psiquis del paciente.
La presente investigación que hemos denominado, Tres Variables Psicosociales en el dolor crónico bucofacial tiene como objetivo, incrementar los aportes para el desarrollo de la Psicología Odontológica.

OBJETIVOS
Para esta investigación nos planteamos los siguientes objetivos:

Objetivo general.
Elaborar un perfil conductual de los pacientes con dolor crónico bucofacial que acuden al servicio de oclusión de la sala de postrado y al servicio de alteraciones cráneo mandíbulares de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela, y el servicio de cirugía maxilo facial del Hospital Clínico de la Ciudad Universitaria durante los años 1999, 2000, 2001 a partir de la aplicación de tres instrumentos psicométricos, para el registro de las tres variables psicosociales (afrontamiento, locus de control y apoyo social).

Objetivos específicos:
1. Clasificar y analizar la bibliografía que sobre el dolor crónico han publicado psicólogos y especialistas en el área.
2. Clasificar y analizar la bibliografía que sobre dolor crónico buco-facial han publicado psicólogos y especialistas en el área, en los últimos años.
3. Analizar y describir las investigaciones que sobre las tres variables psicosociales se han publicado en los últimos veinte años relacionadas con dolor crónico bucofacial o dolor crónico.
4. Describir a partir de los estadísticos de medidas de correlación las relaciones de estas variables con el dolor crónico bucofacial.
5. Describir y delimitar el aporte de la Psicología en la investigación y abordaje de esta patología odontológica.

MARCO REFERENCIAL
El Servicio de Oclusión de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela, durante los años 1995 a 1998 reportó un incremento de la consulta odontológica a causa del dolor crónico bucofacial, ello ha permitido la realización de una amplia consulta bibliográfica sobre el tema dolor crónico y particularmente sobre el dolor crónico bucofacial, a fin de poder diseñar una investigación que nos permita conocer la presencia y relación de los factores psicosociales en el dolor crónico bucofacial.

DOLOR CRÓNICO
El dolor se ha entendido como una señal de alerta orgánica que no hace distinción con nadie, emite sus señales nerviosas sin codificar mensajes morales, tal como señala Ocaña, E.³¹ El dolor se hace sentir más allá del bien y del mal, es una autentica situación irracional, como si los agentes causantes de la enfermedad no conocieran más código que el genético y en este sentido es que se plantea que la posibilidad de inmunidad frente al dolor no permitiría al organismo sobrevivir. Las distintos estudios sobre el dolor han establecido una diferenciación:
a) dolor agudo
b) dolor crónico
El dolor agudo es una respuesta repentina a una causa conocida que con tratamiento o con el mismo poder de recuperación del organismo, desaparece y el sujeto recupera su equilibrio. Se entiende que es una sensación normal de respuesta del sistema nervioso para alertar ante un posible daño y la necesidad de tener cuidado o defenderse ante ese daño.

En el caso del dolor crónico, es diferente, la persistencia es una de sus características más relevantes y los síntomas de dolor se mantienen en el sistema nervioso por semanas, meses e incluso años.

Ahora bien, la teleología biológica no puede dar cuenta de todas las manifestaciones morbosas especialmente cuando padecemos dolor crónico. Además, a veces el dolor se manifiesta demasiado tarde, como ocurre en ciertas enfermedades mortales, lo cual impide prestar ayuda a tiempo o en otras enfermedades donde ellas se instalan sin una gran dolencia física a pesar de que atenta contra la vida de la persona. En algunos casos ocurre el dolor después de los daños, como es el caso de la insolación.

Hace 100 años se pensaba que el dolor era una consecuencia de un daño tisular y que su intensidad era proporcional al tipo y magnitud del tejido dañado, hasta que Henry Beecher, citado por Penzo, W.³⁷ plantea las dos dimensiones en el dolor: la sensorial y la emocional.

Estos planteamientos permiten que el componente psicológico comience a tener una gran relevancia en las investigaciones sobre el dolor y particularmente sobre el dolor crónico. A partir de la década de los treinta, en el siglo XX, se elaborara una teoría sobre el reconocimiento del sufrimiento en el desarrollo de la vida. Jünger, E.²¹ basándose en la necesidad del dolor le da un carácter de ineluctabilidad al sufrimiento y de esta forma, lo convierte en un factor necesario, en una especie de curandero del alma, además reconoce que no sólo la naturaleza produce dolor sino también la historia, tanto del sujeto como de la humanidad en su conjunto.

De allí la importancia de evaluar algunos de los aspectos que forman parte de la experiencia subjetiva del dolor crónico, con la finalidad de elaborar categorías y atributos con grupos de enfermos que comparten características comportamentales psicológicas, sociales y físicas y por tanto susceptible de intervenciones y pronósticos similares.

No se puede olvidar que una persona con dolor crónico sufre cambios importantes en su estilo de vida, que a su vez le exige considerables esfuerzos cognitivos y comportamentales dirigidos a su adaptación.

El estudio del dolor es, con mucho, el estudio de su percepción y para ello se requiere evaluar todos y cada uno de los componentes de la experiencia de dolor, además de integrarlos en una estructura teórica que nos posibilite explicar y predecirlo.

Si aceptamos que el dolor crónico es un fenómeno multidimensional, es importante tener muy claro el objeto de estudio que corresponde a cada disciplina que aborda el problema. En este sentido la psicología se ocupa de estudiar las relaciones funcionales que se establecen entre el individuo sus respuestas y estímulos. Este planteamiento exige partir de una aproximación teórica que supone la selección de un conjunto de técnicas de evaluación, de forma tal, que sean imprescindible para el adecuado diseño y éxito de la intervenciones, así como para la valoración de sus resultados. De este modo cada aproximación teórica plantea sus propias estrategias y contenidos de evaluación, desde valoración exclusiva de la intensidad del dolor, o valoraciones de las diferentes dimensiones que integran su experiencia (sensorial, cognitiva, afectiva) o registro de las conductas del dolor, hasta medida de autoinforme sobre el impacto del dolor o estrategias de afrontamiento, entre otras.

Hay que destacar que existe una abundante literatura sobre intervenciones cognitivo-comportamentales en varios tipos de pacientes con dolor crónico, que obtienen efectos positivos en las conductas de dolor, ansiedad, depresión y estrategias de afrontamiento (Bradley y cols., 1987, 1988; Philips, 1987; Parker y cols., 1988, citados por Penso, W.)³⁷

Cuando señalamos que el dolor crónico es un fenómeno multidimensional, es necesario evaluar e integrar tres aspectos (Turk, y Rudy,1987; Turk, Rudy y Stieg, 1988; Turk, 1989)⁵¹:

a) datos referidos a la patología física
b) variables psicosociales
c) variables comportamentales .

En nuestra investigación asumiremos la concepción según la cual, un sujeto con dolor, de cualquier tipo puede entenderse como un paciente lesionado; si el dolor es crónico su calidad de vida se deteriora en forma sustancial. Fernández, A. y Gil Roales, J. (1994)¹³ asociaron el dolor crónico bucofacial a la ansiedad, depresión, dependencia, irritabilidad y frustración; estas categorías o constructos psicológicos pueden ser mensurables, en buena parte, gracias al desarrollo de la Psicología cognitiva.

Se ha señalado que el 20% de la población mundial sufre de un dolor persistente⁶ afectando aspectos sustanciales en la vida de los individuos y las colectividades como son:
1. Ausentismo laboral.
2. Disminución de la productividad.
3. Gastos individuales.
4. Sufrimientos de familiares y personas del entorno.

En los últimos veinte años se ha vuelto una practica frecuente la incorporación de estrategias conductuales a las investigaciones sobre el manejo del dolor, con lo cual los componentes emocionales adquieren una relevancia cada vez mayor en el éxito de los tratamientos, también se integraron los equipos multidisciplinarios para abordar la evaluación y el tratamiento del dolor con una perspectiva psicológica, donde juegan importante papel el aprendizaje y las disposiciones cognoscitivas del sujeto, esto se evidencia en la utilización del placebo y el control del estrés en las investigaciones sobre el dolor crónico. En este camino se ha llegado incluso a señalar que el dolor es una percepción¹⁴ y en consecuencia puede ser modificable.

En los últimos años se han implementado diversas estrategias de corte psicológico para el control del dolor crónico, algunas de las más frecuentes son:
1. biofeedback.
2. Entrenamiento de relajación.
3. Estrategias de meditación.
4. Técnicas en respiración diafragmática.
5. Entrenamiento autogénico.
6. Visualización de una guía imaginaria.
7. Hipnosis.

De forma tal que nos encontramos frente a un problema que suscita un real interés para su estudio y a la vez contamos con los instrumentos psicométricos y los métodos estadísticos aplicables a este tipo de investigación.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Distintas categorías psicológicas se han utilizado para el estudio del dolor crónico bucofacial. Para los fines de este trabajo de investigación describiremos estas tres variables psicosociales para establecer sus posibles relaciones con el dolor crónico bucofacial, así como su comportamiento en pacientes venezolanos aquejados de esta dolencia. Las tres variables a estudiar son:

1. afrontamiento (conductas del paciente frente al dolor crónico bucofacial)
2. locus de control (factor de personalidad de los pacientes con dolor crónico bucofacial)
3. Apoyo social(calidad emocional de las relaciones interpersonales de pacientes con dolor crónico bucofacial)

Realizaremos una importante revisión bibliográfica donde se analiza la presencia estas variables:

AFRONTAMIENTO
El dolor crónico en la vida cotidiana de las personas representa una situación especial con la cual los individuos pueden aprender a convivir. Para ello, la persona hace o piensa distintas alternativas de actuación cuya finalidad es mantener su propio equilibrio y bienestar. Estas distintas acciones o pensamientos que lleva a cabo el individuo no son más que estrategias de afrontamiento ante situaciones desagradables o especiales.

Se define afrontamiento como cualquier actividad que el individuo puede poner en marcha, tanto de tipo cognitivo como de tipo conductual con el fin de enfrentar una determinada situación por lo tanto, los recursos de afrontamiento del sujeto están formados por todos aquellos pensamientos, reinterpretaciones, conductas, que el individuo puede desarrollar para tratar de conseguir los mejores resultados posibles en una determinada situación. Lazarus, R. y Folkman, S. 1986,²⁵ definen el proceso de afrontamiento como: “aquellos esfuerzos cognitivos y conductuales constantemente cambiantes que se desarrollan para manejar las demandas específicas externas y/o internas que son evaluadas como excedentes o desbordantes de los recursos del individuo.”

El afrontamiento como proceso implica lo que el individuo realmente piensa o hace en una situación específica, tal es el caso del dolor crónico. Estas acciones pueden significar cambios en los patrones habituales de conducta del individuo a medida que interactúa con el entorno y pueden variar en el tiempo o según el contexto; además, van dirigidas a dos funciones diferentes: regular las emociones y/o controlar el problema o situación dificultosa como el dolor (Lazarus, R. y Folkman, S. 1986;²⁵ Lazarus, R. 1993)²⁵

El afrontamiento dirigido a la emoción lleva consigo estrategias para disminuir la respuesta emocional y fisiológica del individuo ante la situación. Cambia sólo la manera en la que atendemos o interpretamos lo que está sucediendo. Por su parte, el afrontamiento dirigido a la solución del problema se refiere a estrategias internas y externas que el individuo aplica para resolver el problema específico.

Ramírez, C y cols. (2000),⁴⁰ han señalado que es posible identificar distintos tipos de afrontamiento y en este sentido una clasificación simple presenta 5 tipos de afrontamiento:
1. afrontamiento activo,
2. afrontamiento pasivo
3. evitación
4. afrontamiento cognitivo
5. afrontamiento conductual

Se puede encontrar también una clasificación del afrontamiento de acuerdo con su dirección y en este sentido tendríamos:
1. afrontamiento dirigido a cambiar la situación.
2. afrontamiento dirigido a reducir la emoción

Reeve, J.⁴¹ clasifica el afrontamiento por el tipo de respuesta y así tendremos siete tipos de afrontamiento:
1. Hablar con alguien.
2. Aislado de la familia.
3. Creer en el destino.
4. Me siento responsable de lo que me pasa.
5. Alcohol.
6. Fármacos.
7. Reposo

En unidades clínicas del dolor incorporadas a hospitales de prestigio académico se han venido estudiando las estrategias de afrontamiento y la vulnerabilidad del dolor con la finalidad de elaborar los planes para la intervención psicológica.³⁹

Por otra parte distintos equipos multidisciplinarios de salud han estudiado la respuestas de afrontamiento unidas al dolor crónico³⁹ y relacionando el afrontamiento con diferencias individuales, patrones de comportamiento tipo C³⁹ y en otros casos con el Neuroticismo como se reseña en los trabajos de investigación de Ramírez, C y colbs.⁴⁰

Las distintas estrategias de afrontamiento, que el individuo despliega ante la situación de dolor, pueden funcionar como medidas paliativas y por lo tanto una vez investigadas adquieren la importancia necesaria para ser recomendadas a otras personas en tratamientos futuros. Esta es la razón por la que se hace imprescindible evaluar estas estrategias en personas con dolor crónico.

Lin, C. (1998)²⁷ reporta que los pacientes con dolor crónico en cáncer y dolor crónico en la parte inferior de la espalda utilizan estrategias de afrontamiento similares ante la situación de dolor. Además, el uso de estas estrategias está correlacionado positivamente con la intensidad del dolor y la interferencia que provoca el dolor en la vida diaria. De aquí que todo paciente con dolor pueda usar mecanismos adaptativos similares aún cuando sean distintos los tipos de dolor crónico que se presenten. Por otra parte, las estrategias que utiliza un sujeto pueden influir sobre la intensidad del dolor que él padece y en consecuencia tienen repercusión sobre su vida cotidiana (vida familiar, trabajo, estudio, recreación).

LOCUS DE CONTROL
Diversas teorías han contribuido a la elaboración del constructo locus de control, entre ellas tenemos la teoría de Seligman, M. E. P. (1975)⁴⁹ del déficit cognoscitivo del análisis de las probabilidades. La teoría de Rotter, J. (1971)⁴⁵ de aprendizaje social. La teoría Weiner, B. (1986)⁵³ del análisis, de la motivación y de la emoción atribucional y la teoría de Bandura, A. (1977) (4) del concepto de auto-eficacia.

La conceptualización de Locus de Control fue propuesta inicialmente por Rotter J. (1966)⁴⁴ en su monografía de expectativas generalizadas sobre el control interno-externo de reforzamiento. De acuerdo con este modelo inicial, cuando una persona percibe los eventos como contingentes a su propia conducta, expresa un conjunto de creencias que están referidas a lo que se ha denominado control interno, que no es más que ubicar las consecuencias de su conducta como resultado de sus propias decisiones. Cuando la persona percibe los reforzamientos como no enteramente contingentes a sus acciones, expresa creencias de control externo. El locus de control interno conduce a cambios típicos en las expectativas de éxitos o fracasos.

Individuos con un locus de control externo muestran más expectativas de cambios atípicos. Ellos disminuyen las expectativas de eventos de éxito y aumentan las expectativas de fracasos.

En un análisis atribucional de Weiner, B. (1986)⁵² sobre la motivación y la emoción, el concepto del control juega un papel central en las evaluaciones de las acciones interpersonales. Él postula que las reacciones de los sujetos observados que experimentan fracasos, enfermedades o necesidad de ayuda son determinadas en gran medida por la percepción del control de las causas de estos eventos.

Las causas controlables a las cuales se atribuyen fracasos, tales como escasos esfuerzos, que originan enojo, rabia y castigo, disminuyen o reducen los deseos de ayudar. Cuando existe la creencia que el sujeto no tiene control sobre las causas del evento negativo, esas fallas por escasez de habilidad llevan a compadecerlo y darle ayuda y menor o ningún castigo. Por ejemplo, un limosnero que aparenta ser capaz de encontrar trabajo, es rechazado y no se le ayuda por que se atribuye su condición de limosnero a su flojera, sin embargo un limosnero ciego obtiene más donaciones y ayuda, por qué la gente atribuye su estado a fuerzas que están fuera de su control, esto llevará a la gente a tener lastima y a exhibir una conducta de ayuda frente a él. Bandura, A. (1989)³ examina los aspectos de la influencia de la auto-regulación sobre el individuo. Su investigación examina los efectos en el aumento de la eficacia o las expectativas que las personas tienen acerca de sus habilidades para cumplir ciertas tareas o faenas.

En otras palabras, si la persona cree que ellos tienen control sobre futuros eventos, entonces ellos tratan de ejercer este control en orden de obtener resultados positivos sin importar si el resultado es o no posible, la percepción de un determinado control es que uno tratara de lograrlo, por ejemplo: si uno cree que algo está dentro de su control (en sus manos) aunque sean metas extremadamente difíciles de obtener, como en la escuela, tratará de obtenerla aunque piense que la suerte está en su contra, por el contrario uno puede abandonar la escuela porque no cree que asistir a las clases y exámenes sea algo que dependa de su propio control o habilidades por conseguir las metas, el locus de control tiene un impacto significativo en la teoría de auto-eficiencia de Bandura y explica cómo las personas tienen expectativas individuales para lograr metas por sí mismos.

El locus de control es un concepto que tiene un efecto significativo en nuestra vida diaria. Quienes tienen un locus de control externo piensa que sus propias acciones no tienen influencia sobre futuros resultados. Esto hace que los individuos trabajen con menos esfuerzo y dejen a la suerte o destino muchas de sus acciones, esto hace que ellos den un gran potencial a lo motivacional y emocional y un déficit en lo creativo y cognitivo. De hecho la gente con un locus de control externo son más vulnerable a la depresión y a otras patologías, porque ellos creen que sus acciones no pueden mejorar sus comportamientos comunes.

Quienes tienen un locus de control interno ven el mundo a través de perspectivas positivas. Ellos creen que trabajando duro en sus habilidades personales, obtendrán resultados positivos, esto hace que sean más retadores y exitosos en sus futuras tentativas. Aunque piensen que las acciones de uno pueda no tener algo que ver con un resultado, la creencia de que ellos pueden, ayuda grandemente a estar bien psicológicamente, por consiguiente quienes sienten que tienen una responsabilidad personal para sus pensamientos y aspiraciones futura, son mucho más capaces de vivir en el mundo social.

En nuestra investigación, asumimos el punto de vista teórico según el cual las creencias de control del individuo o de acuerdo a las percepciones que el sujeto tenga sobre los reforzamientos y sus actos, afectarán su propia conducta o ejecución ante cualquier situación. Es decir, que las personas aprenden a relacionar su conducta con sus consecuencias, definiéndose finalmente como interno al individuo que cree que las consecuencias dependen de sus actos y externo al individuo que cree que las contingencias que ocurran están determinadas por el ambiente. Sin embargo, Rotter, J.(1971)⁴⁵ recomienda que no deben clasificarse a las personas en uno u otro grupo porque el locus de control es un continuo en el que pueden existir variaciones en el grado de internalidad y externalidad reportados por una misma persona.

Como puede observarse, la unidimensionalidad inicialmente presentada por Rotter J. tuvo variaciones a medida que se avanzó en la investigación. De hecho, tan solo un año después de la publicación de su monografía Hersch y Scheibe (1967) (citado por Bandura)³ establecieron diferencias dentro de los sujetos externos mientras investigaban las creencias de control junto con medidas de inteligencia y personalidad. Por ello, plantearon la posible existencia de diversos tipos de externalidad.

Gurin, P. y cols. (1969)¹⁸ también plantearon la existencia de diversos tipos de externalidad y hasta ahora varias investigaciones han planteado distintos factores que afectan las creencias de control. Sin embargo, el enfoque más conocido y desarrollado de todos es el de Levenson, H. (1973)²⁶ porque resume en tres factores las creencias de control.

Para Levenson, H. (1973)²⁷ el locus de control está referido a creencias que el individuo tiene sobre la determinación de los eventos que se le presentan. Esta autora ha propuesto una versión triádica en la que describe tres dimensiones de la variable: control interno, control por otros entes poderosos y control por azar. El control interno se define de la misma forma que la conceptualización de Rotter, J. (1966).⁴⁴

El razonamiento de la diferencia en la orientación externa se basa en el supuesto de que la gente que cree que el mundo está influenciado por el azar o es ¨caótico¨ se comporta y piensa de manera distinta que la gente que cree que el mundo no es azaroso, pero cree que los otros poderosos tienen el control. Los individuos que creen estar controlados por otros poderosos tienen más posibilidad de ser individuos de control interno, porque pueden haber desarrollado una orientación externa como defensa contra el fracaso, aunque pudiesen haber sido más competitivos en un principio (Levenson, H. 1973²⁷).

Es interesante señalar las investigaciones en las que en pacientes con dolor crónico, las estrategias de afrontamiento cognitivas predecían las percepciones de control sobre el dolor, pero no así sobre la intensidad del mismo. Por lo cual el estudio conjunto de las variables locus de control y afrontamiento se justifica plenamente (Haythornthwaite, J. y cols. 1998²⁰).

APOYO SOCIAL
Ante situaciones especiales como el dolor crónico, otras variables psicosociales pueden intervenir en todo el proceso que vive el individuo y que afectan directamente su bienestar. Entre ellas se encuentra el apoyo social el cual, como Cohen, M. y Ashby, W. (1985)¹¹ plantean, existe suficiente evidencia para definirlo de dos formas diferentes. La primera es la posición según la cual el apoyo social puede ser un amortiguador ante el malestar de cualquier naturaleza debido a que el individuo posee recursos interpersonales necesarios para evaluar y afrontar situaciones especiales, tal es el caso del dolor. La segunda posición es que el apoyo social está relacionado positivamente al bienestar ya que el individuo está integrado a una gran red social en la que vive experiencias positivas regulares lo cual le permite un rol estable. fue Schachter, S. (1959⁴⁷), quien estudió el alcance de esta necesidad y las consecuencias nefastas que tiene el aislamiento social mostrando experimentalmente que el aislamiento social producía altas tasas de ansiedad y estrés y que tal ansiedad y estrés podían ser reducidas a través de la compañía de otras personas y es que para que un individuo tenga éxito a la hora de cambiar su conducta deberá encontrarse en un ambiente social propicio ya que de todos los determinantes situacionales importantes de la conducta, probablemente ninguno sea más importante que la influencia social directa o indirecta de las otras personas.

Por otra parte, las enfermedades, sobre todo las crónicas, acarrean a los pacientes problemas psicológicos y psicosociales que llevan a fuertes sentimientos depresivos, baja autoestima, elevadas tasas de inseguridad y ansiedad y es por ello que necesitan más que nunca la ayuda de otros y de unas relaciones interpersonales satisfactorias.

El término apoyo social hace referencia a diversos materiales y soportes emocionales que recibe una persona por parte de otras. Conceptos relacionados como los contactos sociales y la red social, son utilizados, en ocasiones, de forma intercambiable, y ambos se refieren a la diversidad y variedad de personas con que un individuo se relaciona. Lo contrario a los contactos sociales sería el aislamiento social, que hace referencia a la ausencia de relaciones interpersonales significativas específicas.

El apoyo social también ha sido definido por Lazarus, R. y Folkman, S. (1986²⁵), como un recurso disponible en el entorno que el individuo puede utilizar. En consecuencia puede estar referido al apoyo emocional (el contar con alguien), apoyo tangible (materiales disponibles, préstamos económicos y ayudas directas) y apoyo en información (que permite orientar los actos del individuo). Estos autores, además, definen dos clases de apoyo social: uno es el que se le ofrece a la persona y otro es el que dicha persona percibe que está recibiendo.

Para Thoits, H. (1986)⁵⁰ el apoyo social debería estar estrechamente relacionado a las estrategias de afrontamiento, lo que implicaría que el apoyo social sería un amortiguador ante situaciones que afectan el bienestar del individuo. De esta forma, el individuo podría cambiar el significado de dicha situación y la reacción emocional ante la misma, gracias al apoyo social que tuviera. Esta autora aclara que apoyo social es lo que otros hacen para ayudar al individuo a afrontar tales demandas.

El apoyo también puede cambiar directamente las estrategias de afrontamiento, de modo que las personas con mayores recursos de apoyo presentan mayores probabilidades de obtener información, resolver problemas e incrementar soluciones. El apoyo social también puede alterar las respuestas fisiológicas al estrés (Chesney, M y Darbes, I. 1998).¹⁰ Esta visión se conoce como hipótesis de la amortiguación, que sugiere que el apoyo social reduce o elimina los efectos perniciosos del estrés, protegiendo, por lo tanto, a las personas contra la enfermedad y la muerte. Algunas investigaciones de laboratorio han indicado que las personas reaccionan con menor intensidad a los estresores cuando disponen de un apoyo social.

Existe un hecho relacionado con el aumento del apoyo social que tiene que ver con la diferencia de genero: las mujeres tienden a cultivar una red más vasta y activa de apoyo social que los hombres. La razón de esta diferencia puede establecer en el estilo de relacionarse que tiene las mujeres, las cuales suelen confiar aspectos emocionales de sus vidas, cooperar y manifestar señales no verbales positivas (Argyle, M. 1992).¹

Otras investigaciones han tomado como eje los estudios epidemiológicos, indicando de forma explícita la relación entre apoyo social y salud, centrándose en el estado civil, el grado de contacto social, amigos y parientes, la pertenencia a una comunidad religiosa y la participación en asociaciones formales e informales como encarnaciones del apoyo social, y encontrando que la mayoría de quienes mostraba alguno de estos vínculos sociales presentaban tasas de mortalidad, como grupo, menores que quienes no los mostraba. Igualmente, la presencia de mayor número de vínculos sociales ofrecía menor tasa de mortalidad que la presencia de un menor número de vínculos.

Igualmente, numerosos estudios han analizado las formas en las que distintos sistemas de apoyo social pueden aminorar el impacto de la enfermedad, habiéndose encontrado que la estabilidad de los vínculos sociales y comunitarios facilita la resistencia a la enfermedad y tiene un efecto de reducción de las quejas relacionadas con la salud, mientras que el apoyo social limitado o escaso se asocia con más frecuentes visitas al médico, mayor número de quejas sobre salud y mayor número de enfermedades como consecuencia de la ocurrencia de eventos estresantes (por ejemplo Coob 1976 ; Holahan y Moos 1985; Holmes y Rahe 1967; Kaplan, Cassel 1974; Wallston y colls. 1976; Wortman y Dunkel-Schafer 1986), citados por Buendía, J.⁷

Dunn, S. y cols. (1987)¹² hacen énfasis en que el apoyo social percibido, influye como un papel moderador sobre todas las áreas de ajuste (salud física, bienestar psicológico y en las conductas en general) que el individuo tiene ante situaciones difíciles como el dolor crónico. Por otra parte, estos autores resaltan la importancia de evaluar tanto las fuentes de donde proviene el apoyo social así como la cantidad del mismo que recibe el individuo. También plantean la importancia de las diferencias que se pueden encontrar en personas de distinto sexo.

En el caso específico del dolor crónico, se ha observado que el apoyo social tiene un efecto moderador sobre el dolor en pacientes con síndrome de distrofia simpática y otros tipos de dolor crónico. Por lo tanto, es de real importancia evaluar esta variable por los efectos que puede tener el tratamiento a pacientes con dolor crónico bucofacial al integrarlo a una red social que aumente su bienestar y provoque nuevas estrategias de afrontamiento que conlleven a un efecto moderador ante el dolor.

HIPÓTESIS
Para los objetivos de la presente investigación enunciamos la siguiente hipótesis:
Las variables psicosociales: afrontamiento, locus de control y apoyo social correlacionan con el dolor crónico bucofacial.

METODOLOGÍA
CONSIDERACIONES GENERALES.
Pretendemos realizar una investigación, por vía del acopio y análisis bibliográfico por una parte, y a la vez por la experimentación, que signifique un aporte al desarrollo de la Psicología Odontológica en Venezuela.

Así mismo, la investigación contempla el estudio y la aplicación de las variables psicosociales que participan en las patologías odontológicas, como es el caso del dolor crónico bucofacial, con lo cual los Psicólogos y los Odontólogos pudieran tener acceso a un conjunto de datos explicativos que les permita el abordaje de este tipo de paciente odontológico, en sus perspectivas preventivas, curativas y de rehabilitación, concretadas en una atención integral del paciente y de las comunidades.

PARTICIPANTES
La muestra del estudio consistió en 50 pacientes seleccionados de la revisión de 640 historias de pacientes que acudieron a la Facultad de Odontología en los Servicios de Alteraciones Cráneo-Mandibulares, de Oclusión de la Sala de Post-Grado y del Servicio de Cirugía Máxilofacial del Hospital Universitario de Caracas de la Universidad Central de Venezuela, durante los años 1998, 1999, 2000 y 2001. El criterio de inclusión en la muestra, tomó en consideración que el paciente tuviese al menos dos meses con dolor bucofacial en el momento de la consulta y además con el requisito de poder ser localizados, así como asistir al programa de entrevistas y aplicación de las tres escalas.

INSTRUMENTOS
1.- Historia clínica.
Se elaboró una breve historia clínica que contempla el servicio donde el paciente había sido atendido, el nombre del profesional tratante, el nombre del paciente, sexo, edad, dirección de habitación, dirección de trabajo, teléfono, escolaridad y el número de la historia clínica.

2.- Entrevista.
Esta entrevista semi-estructurada fue diseñada ad hoc, para la presente investigación y consistía en 7 preguntas abiertas que evaluaban los antecedentes de dolor en el paciente, historia familiar de dolor, en cuáles aspectos de la vida se veía afectado el paciente por el dolor, tratamiento recibido, acciones personales para mitigarlo, si el paciente daba alguna explicación a su dolor y cómo había sido tratado en los distintos servicios a los que asistía. También se le pedía al paciente reportara su ocupación y su escolaridad.

3.- Se seleccionaron tres escalas o cuestionarios:
a) Cuestionario de Afrontamiento de Carver, Ch. Séller, M. y Weintraub, J. (1989)⁹

Este cuestionario ha sido seleccionado por estar basado en la definición de afrontamiento de Lazarus, R. y Folkman, S.²⁵ y evalúa distintas estrategias de afrontamiento tanto dirigidas al problema como a la emoción, así como mecanismos de afrontamiento que buscan evadir o postergar el problema.Traducido y adaptado a la población venezolana por la Sección de Psicofisiología y Conducta Humana de la Universidad Simón Bolívar (1990), modificado por Guarino, L (1997).¹⁷ Este cuestionario permite evaluar la frecuencia del uso de distintas estrategias de afrontamiento dirigidas a la emoción, al problema o estrategias no funcionales en 8 factores, los cuales son: afrontamiento emocional funcional, búsqueda de apoyo instrumental y emocional, afrontamiento directo y reevaluación, afrontamiento emocional no funcional, negación e indefensión, emisión de conductas adictivas, búsqueda de apoyo religioso y liberación mental.

Este cuestionario consta de 36 items en una escala tipo likert de 4 puntos (0-3) donde ¨0¨= nunca, ¨1¨= pocas veces, ¨2¨= con frecuencia y ¨3¨= mucho. Cada item representa una estrategia de afrontamiento dentro de los factores antes mencionados en el cual el paciente señala la frecuencia de uso.
La corrección de este cuestionario se realizó siguiendo el patrón de la versión de adultos de la Universidad Simón Bolívar. A continuación la distribución de los factores y los items:

1. Afrontamiento emocional funcional:
items 9, 15, 16, 22, 28, 32, 33, 36
Sumar lo marcado en estos items y dividir entre 8.
2. Búsqueda de apoyo instrumental y emocional:
items 4, 5, 19, 20
Sumar lo marcado en los items y dividir entre 4.
3. Afrontamiento directo y reevaluación:
items 1, 2, 10, 11, 13, 14, 17, 27
Sumar lo marcado en los items y dividir entre 8.
4. Afrontamiento emocional no funcional:
items 12, 23, 25, 31, 34
Sumar lo marcado en los items y dividir entre 5.
5. Negación e indefensión:
items 18, 24, 26
Sumar lo marcado en los items y dividir entre 3.
6. Emisión de conductas adictivas:
items 7, 29, 35
Sumar lo marcado en los items y dividir entre 3.
7. Búsqueda de apoyo religioso:
items 8, 21
Sumar lo marcado en los items y dividir entre 2.
8. Liberación mental:
items 3, 6, 30
Sumar lo marcado en los items y dividir entre 3.
b)Escala Levenson de Locus de Control:
La escala I-E de Levenson (1973)²⁶ fue traducida y adaptada a la población venezolana por Romero y Pérez en 1985⁴³ Esta escala permite evaluar el grado de internalidad o externalidad de los pacientes en tres factores: locus de control interno, locus de control externo (otros poderosos) y locus de control externo (azar).

La escala consta de 24 items de tipo likert de seis puntos (1-6) donde ¨1¨= completamente en desacuerdo, ¨2¨= bastante en desacuerdo, ¨3¨= ligeramente en desacuerdo, ¨4¨= ligeramente de acuerdo, ¨5¨= bastante de acuerdo y ¨6¨= completamente de acuerdo. Cada item es una afirmación que apoya a los distintos factores antes mencionados, en los que el paciente señala su grado de acuerdo.

La validez de la prueba fue evaluada por medio de análisis de correlación entre las distintas sub-escalas y se obtuvo el resultado esperado que era que la escala de internalidad no correlacionara con las escalas de externalidad en distintas muestras, de diferentes regiones del país, de estudiantes y profesores. Para el análisis de confiabilidad se utilizó el coeficiente de Cronbach y se obtuvieron valores significativos tanto en estudiantes ( I: 0.56; OP: 0.62; A: 0.62;) como en los profesores: ( I: 0.57; OP: 0.77; A: 0.73.)

La corrección de este cuestionario se realizó tomando como patrón la distribución de los factores y los items de la manera siguiente:
1. Locus de Control Interno:
items 1, 4, 5, 9, 18, 19, 21, 23
Sumar lo marcado en los items y dividir entre 8.
2. Locus de Control Externo (otros poderosos):
items 3, 8, 11, 13, 15, 17, 20, 22
Sumar lo marcado en los items y dividir entre 8.
3. Locus de Control Externo (azar):
items 2, 6, 7, 10, 12, 14, 16, 24
Sumar lo marcado en los items y dividir entre 8.
C) Cuestionario de Apoyo Social de Dunn, S., Putallaz, M., Sheppard, B. y Lindstrom, R. (1987)¹²

Este cuestionario fue traducido y adaptado a la población venezolana por la Sección de Psicofisiología y Conducta Humana de la Universidad Simón Bolívar, para evaluar: las fuentes del apoyo social, las opiniones que tiene el individuo sobre el mismo y la cantidad de apoyo que recibe. El cuestionario consta de 24 items con una escala dicotómica SI y NO. Cada item es una afirmación acerca del apoyo social el cual es medido en cinco factores:
1. apoyo social de amigos.
2. apoyo social de personas cercanas.
3. apoyo social de familiares.
4. opiniones sobre el apoyo social.
5. apoyo social general

La corrección de esta escala se realizó tomando como patrón la distribución de los factores y los items de la manera siguiente:
1. Apoyo social de amigos:
items 1, 8, 23
Sumar los positivos en los 3 items
2. Apoyo Social de personas cercanas:
items 4, 19, 20, 22
Sumar los positivos en los 4 items
3. Apoyo Social de familia:
items 2, 5, 10, 15, 17, 24
Sumar los positivos en los 6 items
4. Apoyo social general:
items 6, 9, 13, 14, 16 (item invertido), 21 (item invertido)
Sumar los positivos en los 6 items
5. Opiniones acerca del apoyo social:
items 3 (item invertido), 7 (item invertido), 11, 12 (item invertido), 18
Sumar los positivos en los 5 items
También se puede hacer una suma total de positivos.

PROCEDIMIENTO
El primer paso de la presente investigación fue reflejar en la historia clínica elaborada específicamente para esta investigación, los datos de los pacientes seleccionaos de la historia clínica general de los pacientes, para que una vez ubicados por vía telefónica corroborar si habían tenido dolor bucofacial por dos meses o más, a la vez se les explicaba la finalidad e importancia de la investigación, y tomando en consideración sus actividades, se colocaron en un cronograma para las entrevistas.

Este procedimiento se inicia en septiembre de 1999, consistió en la revisión de las historias clínicas de los últimos dos años (1998, 1999 enero – septiembre) de los pacientes que asistieron a la clínica en el Postgrado de la Facultad de Odontología de Universidad Central de Venezuela en el curso de Oclusión, en el servicio de alteraciones cráneo mandibulares de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela, y en el servicio de cirugía maxilofacial del Hospital Clínico de la Ciudad Universitaria.

Durante los años 1999 (octubre – diciembre), 2000 y 2001, fueron seleccionados el resto de los pacientes que acudían a los mismos servicios y eran entrevistados cuando acudían a su consulta regular hasta completar la cifra de cincuenta.
Las entrevistas fueron realizadas, por dos profesionales de la psicología, en la oficina de Relación Odontólogo-Paciente de la facultad de odontología de Universidad Central de Venezuela o directamente en los servicios mencionados. Primero, a cada paciente se le formularon las preguntas de la entrevista y posteriormente llenaban los instrumentos de auto reporte que en algunos casos se realizaron en dos sesiones de 45 minutos a 1 hora aproximadamente. En caso de ser necesario se le pagaba al paciente la cantidad de tres mil bolívares para que pudiera trasladarse al recinto universitario.

RESULTADOS
En la investigación los análisis descriptivos se realizan por medio de medidas de tendencia central y medidas de dispersión (media y desviación típica), así como análisis de frecuencias.

Para evaluar la relación entre las distintas variables psícosociales exploradas y el dolor crónico bucofacial, se utiliza como análisis preliminar el análisis de Correlación Producto-Momento de Pearson.

Los resultados de la historia clínica están reflejos en la tabla No. 1, tabla No. 2 y tabla No. 3:

Al observar la tabla 1, 2 y 3 encontramos que en la muestra el 94% es género femenino y el 6% género masculino, la edad media es de 33 años con una desviación de ± 13 con una mínimo de 15 y un máximo de 76 años de edad. Como puede observarse en la tabla 2, la mayoría de los pacientes estudiaron hasta la secundaria. Con respecto a la ocupación, se puede observar de las tablas 3 que los pacientes se agrupan en cuatro grupos principales: estudiantes (30%), amas de casa (16%), profesionales (20%), y trabajadores no profesionales (34%). Hay diversidad de ocupaciones y ninguna resalta por encima de las otras.

Resultados de la entrevista
Los resultados obtenidos en la entrevista semi-estructurada serán presentados para cada una de las preguntas formuladas:
Un 72,72% de los pacientes reportó no haber tenido este tipo de dolor con anterioridad a su diagnóstico. Por otro lado, un 77,27% de los pacientes negó tener familiares cercanos con el mismo tipo de dolor. En los aspectos de la vida cotidiana en los que los pacientes se ven afectados por el dolor bucofacial un 54,5% de los pacientes reportó sentirse afectados al comer, al dormir (36,4%), en aspectos sociales (estética) (15,9%), en todos los aspectos de su vida (13,6%), en el estado de ánimo y al bostezar (11,4%), al estudiar (concentrarse) (9,1%), en el trabajo, en la vida de pareja y en la recreación (6,8%), al cepillarse los dientes y en actividades visuales (2,3%).

Al preguntarle a los pacientes qué hacían para mitigar el dolor 24,0% reportó tomar analgésicos, relajantes o calmantes, 20,4% reportó buscar ayuda profesional, 18,9% de los pacientes reportó buscar relajarse o practicar técnicas de relajación, meditación o yoga, 13,6% hacen ejercicios, 6,8% distraen su atención en otras cosas y 2,3% se aplican hielo (compresas frías), cambiaron sus costumbres o se dan masajes.

En la pregunta: cómo ha sido tratado en la facultad y en los servicios, el 84.1% de los pacientes dijeron haber sido tratados bien, muy bien o excelente. Sólo una paciente se quejó por falta de información en los exámenes (placas) que tenía que traer a la consulta y otra paciente reportó que no había orden en el llamado de los pacientes en la cola para ser atendidos, que perdieron sus exámenes dos veces y se sintió maltratada.

En los tratamientos recibidos para el dolor 63,6% de los pacientes reportó consumo de analgésicos, relajantes o calmantes, 61,4% de los pacientes el uso de férula, 11,4% tratamiento oclusor, 6,8% fisiatría y paños calientes, 2,3% ultrasonido, extracción de cordales, protesis, tratamiento de conductos, infiltración y técnicas de relajación.

Finalmente en la explicación que el paciente le daba a su dolor 36,4% reportó que el estrés era la causa de su dolor, 13,6% el sentir rabia o molestia, 13,6% accidentes, 4,5% yatrogenia y 2,3% masticar alimentos duros, posición al dormir, cordales en nacimiento, depresión, uso de aparatos, herencia, artrosis cervical y esfuerzos físicos.

En la tabla No. 4, reseñamos los factores sobresalientes o significativos para poder hacer el análisis descriptivo, mientras que en el anexo No. 6, hemos colocado los resultados de cada una de las escalas, de forma tal que cada uno de los cincuenta pacientes respondió a tres escalas o cuestionarios, la cifra total de cuestionarios respondidos es de 150. Cada paciente aparece con la escala y el número de items respectivos para cada instrumento psicométrico.

La tabla No. 4 nos permite un análisis de las respuestas obtenidas en cada una de las variables estudiadas:

En el cuestionario de afrontamiento, observamos en primer lugar que ante la situación de dolor, los pacientes presentan los mayores puntajes en el afrontamiento directo y la reevaluación (M = 1.82; D.S.= 0.50), búsqueda de apoyo instrumental y emocional (M = 1.70; D.S.= 0.65), búsqueda de apoyo religioso (M =1.58- D.S.= 0.82) y afrontamiento emocional funcional (M= 1.52; D.S.= 0.46).

Así mismo, los puntajes que revelaron menor frecuencia estuvieron en la emisión de conductas adictivas (M = 0.19; D.S.= 0.23), liberación mental (M= 0.81; D.S.= 0.58), negación e indefensión (M= 0.83; D.S.= 0.50) y afrontamiento emocional no funcional (M= 1.18; D.S.= 0.46). Los resultados indican que los pacientes tienen principalmente afrontamiento dirigido al problema, seguido por el afrontamiento dirigido a la emoción y poco afrontamiento no funcional. Puede existir poca tendencia a el aumento de las relaciones sociales en las respuestas obtenidas, no es de extrañar este resultado, porque todos los pacientes ya habían acudido aunque sea una vez a la facultad a solicitar ayuda por su problema de dolor, es decir han establecido relaciones de apoyo.

En cuanto a la escala Levenson de locus de control se observa el mayor puntaje en el locus de control interno (M= 4.82; D.S.= 0.69); seguido por el locus de control externo de a-zar (M= 2.81; D.S.= 0.82), y finalmente el locus de control externo de otros poderosos (M= 2.41; D.S.= 0.85). Por lo tanto, el grupo de pacientes evaluados considera que las consecuencias de los actos de su vida y lo que les sucede depende principalmente de sus actos. Sin embargo, los puntajes obtenidos en las dimensiones de externalidad se deben tomar en cuenta, especialmente el hecho de que los pacientes dan más poder al azar que a otros poderosos cuando piensan que las situaciones no dependen de ellos.

En cuanto al cuestionario de apoyo social se obtuvieron los siguientes resultados: en el apoyo social de amigos se refleja que los pacientes si perciben tener apoyo (M= 2.32; D.S.=1.00), dado que el rango de respuesta es de 0 a 3 y el valor obtenido es más cercano al rango superior. Hay que recordar que este cuestionario es de escala dicotómica de si o no y por lo tanto el resultado depende de las respuestas positivas en distintos ítems acerca del apoyo. En el caso del apoyo social de personas cercanas los pacientes estos también perciben recibir apoyo de las personas que los rodean (M= 3.16; D.S.= 0.93) dado el rango de respuesta de 0 a 4. Con respecto al apoyo social de la familia de nuevo se observa una percepción de apoyo por parte de sus familiares (M= 4.94; D.S.= 1.24) ya que el rango para responder es de 0 a 6. Igualmente, es el resultado obtenido en el apoyo social general (M= 4.48; D. S.= 1. I 1) cuyo rango también es de 0 a 6.

ANÁLISIS DE CORRELACION ENTRE LAS VARIABLES
Según los resultados obtenidos en los análisis de correlación, observamos distintas asociaciones entre las variables psícosociales estudiadas en este grupo de pacientes con dolor crónico bucofacial:

Se encontraron correlaciones negativas (inversas) entre la emisión de conductas adictivas y tres dimensiones del apoyo social: el apoyo social total (r = -0.34; p < 0.05), el apoyo social de familia (r = -0.31; p < 0.05) y las opiniones acerca del apoyo social ( r = -0.35; p < 0.05). Es decir que a mayor apoyo social menos conducta de afrontamiento evasivas y adictivas en los pacientes de la muestra con dolor crónico bucofaciaI.

Por otra parte, se obtuvieron correlaciones positivas (directas) entre el locus de control interno y el afrontamiento directo y reevaluación (r = 0.33; p < 0.05) así como con el afrontamiento emocional funcional (r = 0.36; p < 0.05). De forma tal que los pacientes de la muestra con dolor crónico bucofacial al tener mayor grado de internalidad, serían mayores las posibilidades de desplegar estrategias de afrontamiento para buscan solucionar el problema y calmar o expresar las emociones de forma adecuada.

Finalmente, se encontraron correlaciones positivas (directas) entre las conductas de afrontamiento a la negación e indefensión con los locus de control externos de azar (r = 0.28; p < 0.05) y otros poderosos (r = 0.28; p < 0.05). Según esto, a medida que aumenta la externalidad hacia el azar o hacia otros poderosos en los pacientes de la muestra con dolor crónico bucofacial aumentan las respuestas de afrontamiento de negación e indefensión.

DISCUSIÓN
Realizaremos la discusión siguiendo los hallazgos encontrados en la historia clínica breve, la entrevista, los resultados de las escalas y los resultados de la correlación de las tres escalas.

Historia Clínica
De los cincuenta pacientes seleccionados que padecen dolor crónico bucofacial, la menor edad es 15 años, lo cual indica que ningún niño con esta patología se ha presentado durante este período en estos servicios, de lo que pudiera deducirse que este tipo de patología está relacionada con la historia de los factores psicológicos del paciente, coincidiendo con las investigaciones realizadas por McCraken L. M. y colbs., 1999 (30) quienes relacionan esta patología con dimensiones conductuales propias de los adultos, por otra parte el hecho de tener sólo el 32% de los paciente por encima de los 40 años pareciera indicar que esta patología no se incrementa con la edad.

En cuanto al 96% de genero femenino, que refleja las historias clínicas, pudiera coincidir con los trabajos de Chesney, M. y Darbes, I. 1998 (11), donde señalan que a las clínicas del dolor concurren más mujeres que hombres; es importante señalar que los servicios de los cuales se extrajo la muestra están fuera del servicio de protección de los trabajadores quienes deben acudir con obligatoriedad al Servicio del Instituto Venezolano de los Seguros Sociales, único ente reconocido por la legislación laboral, con lo cual a los servicios mencionados acuden: estudiantes, amas de casas y desempleados, por lo tanto explica que el 46% corresponda a estudiantes y amas de casa.

Llama la atención que el 80% de los pacientes estudió hasta la secundaria y en consecuencia culturalmente están en capacidad tanto de informar con cierta precisión la sintomatología de la patología y a la vez seguir las indicaciones.

Entrevista.
El 72,72% de los paciente reportó no haber tenido un dolor similar antes de padecer la enfermedad actual y si además señalamos que el 77,27% negó tener familiares cercanos con el mismo tipo de dolor estaríamos frente a una patología que no es recurrente, ni mucho menos es una patología con tendencias hereditarias. Por otra parte, si sumamos el 54,5% de los pacientes que reportó sentirse afectados al comer y el 36,4% en el dormir, tendríamos una coincidencia con las investigaciones de Goosens-Marielle, E.J.B. y cols. 1999¹⁵ quienes señalan la relación entre el dolor crónico y los niveles de incapacidad en la vida diaria e igualmente con los trabajos de Lin, C en 1998²⁷ quien señala la repercusión del dolor crónico en la vida cotidiana.

Es significativo que sólo el 2,3% de los pacientes reportó que el dolor le impedía cepillarse los dientes y realizar actividades visuales de entretenimiento, por lo tanto este bajo porcentaje nos indica que el dolor crónico bucofacial, no interfieren en el mantenimiento de los hábitos de higiene dental.

Frente a la pregunta ¿que hace para mitigar el dolor? La respuesta de mayor puntaje (24%) fue tomar analgésico, además coincide con los tratamientos recibidos `por el 63,6% de los paciente de parte de los facultativos, explicable por el desarrollo y el éxito que han tenido los fármacos para combatir el dolor coincidiendo con las investigaciones señaladas por Brannon, L. y Feist, J. (2001)⁶

Es importante señalar que el 18.9% busca relajarse o practica técnicas de relajación para mitigar el dolor, porcentaje que a nuestro juicio demuestra una aceptable difusión de estas técnicas.

El 61,4% de los pacientes reportó el uso de férulas, con lo cual queda evidenciado el aporte de las ciencias odontológicas, como señala Austin, D.G. 1997² en su investigación, en donde afirma que esta patología es un reto para la profesión dental.

Finalmente el hecho de que el 36,4% reportó el estrés como la causa de su dolor coincide con las investigaciones reseñadas por Buendía, J. 1999⁷ en las cuales se puede concluir el papel protagónico que juega en esta patología, los factores estresantes a que está sometido un sujeto en su vida cotidiana.

Las Escalas o cuestionarios de las tres variables
En el cuestionario de afrontamiento, en nuestra investigación, el mayor puntaje es el afrontamiento directo,(M = 1.82; D.S. = 0.50), lo cual indica que estos pacientes dirigen su afrontamiento a la resolución del problema, coherente con el obtenido en las conductas adictivas porque éstas tuvieron la menor frecuencia (M = 0.19; D.S. = 0.23), coincidiendo con los trabajos de Schwatz, S. M. en 1997⁴⁸ además a este tipo de sujeto de acuerdo con las investigaciones realizadas por Morley S. y cols. En 1999³⁰ se les atribuye un buen pronóstico si se les proporcionan estrategias en la aplicación de tratamientos cognitivos-conductuales, uno de los elementos que pudiera explicar esta condición es el nivel de escolaridad de los sujetos.

En cuanto a la escala de Levinson de locus control, en nuestra investigación, el mayor puntaje es el de locus control interno (M = 4.82; D.S. = 0.69) que de acuerdo con las investigaciones realizadas por Burton, H. J. y cols. en 1998⁸ tienen buen pronóstico para recuperar su calidad de vida. El lucus control externo de azar le sigue en segundo lugar (M = 2,81; D.S. = 0.82), lo cual debe tomarse en cuenta ya que los pacientes que dan más poder al azar que a otros poderosos, cuando piensan que las situaciones no dependen de ellos, son más difíciles de intervenir que los pacientes externos hacia otros poderosos como reseñan en sus investigaciones Romero, O. y Pérez, I. en 1985⁴³ esta consideración fue planteada por el propio Levinson, H. 1973,²⁶ en el sentido de que los individuos que creen estar controlados por otros poderosos, tienen mas probabilidades de convertirse en individuos de control interno.

En cuanto a la escala de apoyo social, es necesario resaltar que en nuestra investigación los sujetos perciben tener apoyo de sus amigos (M = 2.32; D.S. = 1.00) y en consecuencia de acuerdo con las investigaciones de Kaplam, A. S. 1992 (23) estos pacientes estarían en disposición de responder más exitosamente a la recuperación de su salud.

Si bien en nuestra investigación no incorporamos la variable estado civil, se observa que los pacientes perciben apoyo social de las personas que los rodean ( M = 3.16; D.S. = 0.93) y de sus familiares (M = 4.94; D.S. = 1.24). Llama la atención que en el caso de las opiniones acerca del apoyo social, los resultados sean contrarios (M= 2.72; D.S.= 1. 16) debido a que el promedio obtenido está cerca de la mitad del rango de respuesta de 0 a 5. Según estos resultados los pacientes con dolor perciben recibir apoyo social pero no parece importarles tanto si tienen este apoyo o no. Por otro lado, al evaluar el apoyo social total que incluye todas las dimensiones del cuestionario (M= 17.62, D.S.= 3.89), se observa que a grandes rasgos el apoyo social total es moderado, dado el rango de respuesta de 0 a 24, con lo cual, si tomamos las investigaciones de Wills, T. 1998,⁵⁴ deberíamos ampliar la investigación hasta describir el apoyo funcional que incluye apoyo emocional, información o consejo y compañía, así como ayuda económica, que son aspectos asociados a la salud.

Correlaciones de las tres variables psicosociales
Las correlaciones positivas (directas) entre el locus control interno y el afrontamiento directo y reevaluación (r = 0.33; p < 0.05), así como el afrontamiento emocional funcional (r = 0.36; p < 0.05), nos indican, que los pacientes de la muestra con este tipo de patología, al tener un grado mayor de internalidad, tendrán mas posibilidades de encontrar estrategias y buscar soluciones al problema y calmar o expresar las emociones en forma adecuada, coincidiendo con los trabajos de Weiner, B. (1995),⁵⁴ los cuales afirman la importancia de las variable de afrontamiento y sus correlatos con el locus control para atender la resolución de problemas vinculados al estrés y al dolor crónico bucofacial, por lo cual afirmamos que el locus de control interno es un factor protector para estas personas.

Estos resultados sugieren que el estrés psicológico puede ser una barrera para el logro positivo de los pacientes, al reducir la constancia al tratamiento.

La otra correlación positiva (directa) encontrada en nuestra investigación es la de afrontamiento a la negación e indefensión con el locus de control externos de azar (r = 0.28; p 0.06) y locus de control externo de otros poderosos (r = 0.28; p 0.05), de tal forma que podemos establecer una relación por medio de la cual, en estos pacientes en la medida en que se aumenta la externalidad hacia el azar y otros poderosos, manifiestan sentirse mas indefensos ante lo que sucede y comienzan a negar más lo que padecen, este hallazgo coincide con investigaciones de Brannon, L. y Feist, J., 2001,⁶ que sostienen que la vulnerabilidad de la situación de dolor aumenta en la medida en que encontramos locus de control relacionados con la externalidad hacia el azar y hacia otros poderosos.

En nuestra investigación encontramos correlaciones negativas (inversas) entre la emisión de conductas adictivas y tres dimensiones del apoyo social: el apoyo social total (r = -0.34; p < 0.05), el apoyo social de familia (r = -0.31; p < 0.05) y las opiniones acerca del apoyo social ( r = -0.35; p < 0.05) lo cual parece evidenciar que los pacientes al percibir más apoyo social desarrollan menos conductas adictivas ante el dolor, coincidiendo este hallazgo con las conclusiones de los trabajos que sobre apoyo social y enfermedad crónica ha realizado Roales Nieto, J. 1999, (citado por Buendía, J).⁷ Estos resultados confirman que el apoyo social se comporta como un factor protector ante las conductas adictivas y evasivas en los pacientes con dolor crónico bucofacial que integran nuestra población.

CONCLUSIONES
1. Las distintas estrategias de afrontamiento que el individuo despliega ante la situación de dolor crónico bucofacial, pueden funcionar como medidas paliativas y por lo tanto demuestran su eficacia lo que permite su recomendación a otros pacientes en el tratamiento de esta dolencia.

2.- Los sujetos con locus de control interno correlacionan positivamente con las conductas de afrontamiento emocional funcional y afrontamiento directo y reevaluación, de tal forma que la conducta de internalidad ayuda a desplegar estrategias de afrontamiento para solucionar el problema y calmar el dolor.

3.- El apoyo social se comportó como un factor protector ante las conductas evasivas adictivas en los pacientes con dolor crónico bucofacial. A medida que los pacientes perciben recibir más apoyo social, desarrollan menos conducta de afrontamiento adictivas frente al dolor crónico bucofacial. De esta manera, el apoyo social está relacionado positivamente al bienestar, ya que el individuo al estar integrado a una gran red social, vive en forma regular experiencias positivas.

4.- Las tres variables psicosociales estudiadas y aplicadas en nuestra investigación (afrontamiento, locus de control y apoyo social) nos permiten abordar el proceso salud-enfermedad en su complejidad, así como encontrar los aportes de la Psicología a la resolución de patologías odontológicas,como es el caso del dolor crónico bucofacial.

RECOMENDACIONES

Sugerimos incorporar en los programas de formación del odontólogo, tanto en pregrado como en postgrado, el estudio de estas tres variables psicosociales (afrontamiento, locus de control y apoyo social) que permitan optimizar el tratamiento y la aplicación de planes de prevención en los pacientes odontológicos,en una intervención integral en el proceso salud-enfermedad.
1. Sugerimos crear el Centro de Atención del Dolor bucofacial, en la Facultad de Odontología, integrado por un equipo multidisciplinario (atención integral) con especialistas en el área de Psicología.

2. Programar la aplicación a pacientes con dolor bucofacial de técnicas psicológicas tales como:

• Biofeedback.
  

• Entrenamiento de relajación.

• Estrategias de meditación.

• Técnicas en respiración diafragmática.

• Entrenamiento autogénico.

• Visualización de una guía imaginaria.

• Hypnosis.

3. Dado el grado de desarrollo de la Psicología Odontológica en la Facultad de Odontología y de la Psicología de la Salud en la Escuela de Psicología, sugerimos la integración tanto de proyectos de investigación, como en áreas curriculares que aborden el tema del dolor crónico y particularmente del dolor crónico bucofacial.

BIBLIOGRAFIA

1. Argyle, M. (1992) Benefists produced by supportive social relationship. Veiel y U. Baumann (eds). Pgs. 13-32 N.Y.. Hemisphere.        [ Links ]

2. Austin, D. G. (1997). Consideraciones especiales en dolor orofacial y dolor de cabeza. Clínica del dolor de cabeza de la Universidad de Ohio, Columbus, USA. Dent Clin North Am; 41(2): 325-339.        [ Links ]

3. Bandura, A. (1989). Human agency en social cognitive theory. , American Psychologist 37, 122-147.        [ Links ]

4. Birk, L. (1973). “Biofeedback” Behavior Medicine, New York. Edit. Grune Stretton.        [ Links ]

5. Blanco, A. y Botella, J. (1997) La enseñanza de la Psicología en España a la luz de los nuevos planes de estudio. Papeles del Psicólogo. Revista del Colegio oficial de Psicólogos. Epoca 3 No. 67. pp 29-47.        [ Links ]

6. Brannon, L. y Feis, J. Psicología de la Salud. (2001) Ed. Paraninfo. Madrid España. Cap. 8.        [ Links ]

7. Buendía. J. (1999) Psicología Clínica. Ed. Pirámide, S.A. Madrid, España. Cap 7 y 12.         [ Links ]

8. Burton, H. J. Kline, S. Hargadon R. Ong, M. y Cooper, B. (1998) La calidad de vida de pacientes con dolor crónico mejora con el incremento del control de vida. Pain Clinic. 11(1) 33-42        [ Links ]

9. Carver, Ch.; Scheir, M.; Weintraub, J.: (1989). “Assessing coping strategies: a theoretically based approach”. Journal of Personality and Social Psychology, 56 (2). 267-283.        [ Links ]

10. Chesney, M. y Darbes, l. (1998). Social support and heart disease in women: implications for intervention.. Gomer, M. Chesney y N.K Wenger (eds) pgs 165-182.        [ Links ]

11. Cohen, M. y Ashby W. (1985). Social support, stress, and the buffering hypothesis: A theoretical analysis. In A Baum, J. Singer y S. Taylor (Eds.), Handbook of Psychology and Health.        [ Links ]

12. Dunn, S.; Putallaz, M.; Sheppard, B.; Lindstron, R.: (1987) Social Support and ajustment in gifted adolescents. Journal of Educational Psychology. 79 (4), 467-473.        [ Links ]

13. Fernández Parra, A. y Gil Roales, J. (1994) “ Odontología Conductual” Ediciones Martínez Roca, Barcelona, España.        [ Links ]

14. Finkeistein, H. and Nadler, L. (2000). Behavioral Therapy for the Manegement of Chonic Pain. Medical Director of Pain Care of Long Island. Member of the American Society of Anestesia, the American Pain Society, and the American Academy of Pain. Madicine. WebMD . USA.        [ Links ]

15. Goosens-Marielle, E, Vlaeyen, J.; Rutten van Molken M. Van der L. M. P. J. (1999). Utilidades del paciente en el dolor crónico musculoesqueletal: Cuan útil es el método estandar del juego (gamble method).Pain 80(1-2), 365-375.        [ Links ]

16. Grau, J. (1995). “La Psicología de la Salud a las puertas del siglo XXI” Conferencia Ignaural de la 1ra Reunión de ALAPSA Guadalajara, Mexico.        [ Links ]

17. Guarino, L. (1997) Factores Personales y Ambientales Asociados al Estrés en Estudiantes Universitarios. Trabajo de Ascenso para optar a la categoría de Agregado USB.        [ Links ]

18. Gurin, P. Gurin G., Lao, R.C. y Beattie, N. (1969) Internal-external control in the motivational dynamics of Negro Youth. Journal of Social Inssue, (25): 29-53.        [ Links ]

19. Haythornthwaite, J. Menefee, L. Heinberg, L. and Clark, M. (1997) Pain coping strategies predict perceived control over pain. Pain. No. 77; pp 33-39        [ Links ]

20. Ibañez, E. (1990). “ Psicología de la Salud y Estilos de vida”. Valencia, España. Edit Promolibro.        [ Links ]

21. Jünger, E. (1995) Sobre el Dolor “Editorial Tusquets” Barcelona. España         [ Links ]

22. Kaplan AS, Buchbinder D. (1992). Arthritis. In: Kaplan AS, Assael LA, editors. Temporomandibular disorders: Diagnosis and treatment. Philadelphia: WB Saunders Co.; pp. 165-189.        [ Links ]

23. Lazarus, R. (1991). Emotion and Adaptation. Oxford University Press.         [ Links ]

24. Lazarus, R. (1993). From Psychological Stress to the Emotions: A History of Changing Outlooks. Annual Review of Psychology 44: 1-21.        [ Links ]

25. Lazarus, R. y S. Folkman (1986). Estrés y Procesos Cognitivos. España: Ediciones Martínez Roca.         [ Links ]

26. Levenson, H. (1973). Multidimensional locus of control in psychiatric patients. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 41(3): 397-404.        [ Links ]

27. Lin, C. (1998). Comparison of the effects of perceived self-efficacy on coping with chronic cancer pain and coping with chronic low back pain. Clinical Journal Pain 14(4): 303-310.        [ Links ]

28. Matarazzo, J. D. (1980) Bahavioral health´s chanllenge to academic, scientific, and profesional psychology, en American Psychologist, 37, 1-4        [ Links ]

29. McCracken, L.M., Faber SD., Janeck ,A.S. (1998) Pain-related anxiety predicts non-specific physical complaints in persons with chronic pain. PMID; 36(6):621-30.        [ Links ]

30. Morley, S.; Eccleston, C. y Willians, A. (1999) Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials of cognitive behavior therapy and behavior therapy for chronic pain in adults, excluding headache.Pain. Pain No. 80 p 1-13.         [ Links ]

31. Ocaña, E. (1996) Dolor y Nihilismo Médico. “Archipiélago. Cuadernos de Crítica de la Cultura 25, 83-87. Barcelona. España        [ Links ]

32. Peñaranda, P. M, (1987) “Notas sobre la Psicología Odontológica o la Interdisciplinaridad entre la Psicología y la Odontología” Acta Odontológica Venezolana. Año XXV, No. 2 pp 371 – 374.        [ Links ]

33. Peñaranda, P. M, (1988) “ Dentición y Depresión” Acta Odontológica Venezolana Vol. 26, enero-agosto, 1 y 2 pp 78-80         [ Links ]

34. Peñaranda, P. M, (1989) “El Paciente Difícil en Odontología, Elaboración de un Modelo de Atributos Personales para Identificarlo” Acta Odontológica Venezolana. Vol. 27, No 2 y 3, pp 46-54.        [ Links ]

35. Peñaranda, P. M, (1990) “Importancia de la Psicología en la Odontología” Acta Odontológica Venezolana, Vol. 28: pp 39-48        [ Links ]

36. Peñaranda, P. M, (2000) “ Psicología Odontoógica”. Ediciones de la Biblioteca Central (EBUC). Universidad Central de Venezuela.        [ Links ]

37. Penzo, W. (1989). “ El dolor crónico. Aspectos Psicológicos.” Edit. Martinez Roca. Barcelona.        [ Links ]

38. Ramírez, C. ; López, A.E. ; Esteve, R. y Anarte, M.T. (1997). "Influencias de las variables sexo, edad y nivel socioeconómico y cultural en el patrón comportamental Tipo C". I Congreso Nacional de la S.E.I.D.I. Madrid. Publicada en el libro M.P.Sánchez y M.A. Quiroga (1998). Perspectivas actuales en la investigación de las diferencias individuales. Editorial Centro de Estudios Ramón Areces, Madrid, España.        [ Links ]

39. Ramírez, C.; López, A.E. y Anarte, M.T. (1999)"Influencia de las variables sexo y edad en el dolor crónico y estrategias de afrontamiento". IV Jornadas de la SEIDI, Valencia.        [ Links ]

40. Ramírez, C.; Valdivia, Y.; Anarte, M.T. y Masedo, A.I. (2000) Diferencias individuales en las evaluaciones cognitivas de pacientes con dolor crónico. V Jornadas Nacionales de la SEIDI, Barcelona.        [ Links ]

41. Reeve, J. (1994). Estrés, afrontamiento y Salud. Motivación y Emoción. Ed. Mc GrawHill. Madrid, España        [ Links ]

42. Ribes, E. (1990) Psicología y Salud. Un Análisis Conceptual. Barcelona Editorial Martinez Roca,        [ Links ]

43. Romero García, O. y Pérez de Maldonado, I. (1985). Escala Levenson de Locus de Control: Análisis Factorial en Venezuela. Publicación del Laboratorio de Psicología, Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes, Venezuela.        [ Links ]

44. Rotter, J. (1966). Generalized expectancies for internal control versus external control of reinforcement.. Psychological Monograph, 80.(Whole No. 609)        [ Links ]

45. Rotter, J. (1971). External control and internal control. Psychology Today. June: 37-42.        [ Links ]

46. Santacreu, J. (1991) Psicología Clínica y Psicología de la Salud: Marcos Teórocos y Modernos. En Revista Psicología de la Salud/Journal of Health Psychology. 3, 3-20        [ Links ]

47. Schachter, S. (1959) The psychology of affiliation. Stanford Univ. Press         [ Links ]

48. Schwartz S. M. ; Gramling S. E. (1997 Jul) Cognitive factors associated with facial pain. Behavioral Medicine Program, Ann Arbor 48108, USA. Journal Pubmed Cit; 15(3):261-266.        [ Links ]

49. Seligman M. (1975) Helplessness: On depression , develoment and death. San Francisco. W H. Freeman.        [ Links ]

50. Thoits, H. (1986). Social Support as coping assistance. Journal of Consulting and Clinical Psychology 54(4): 416-423.        [ Links ]

51. Turk, D. Y Kerns, R. (1985). Health, illness, and families: a life-perspectives. New York: Wiley Intersciencce.        [ Links ]

52. Weiner, B. (1986). An attributional theory of motivation and emotion. New York, NY: Springer-Velarg.         [ Links ]

53. Weiner, B. (1995) Judgment of responsibility: A foundation for a theory of social conduct . New York, NY: Guilfort Press.        [ Links ]

54. Wills, T. A.(1998) Social support. En E. A. Blechman y K.D. Brownell (eds). Behavioral medicine and women. A comprehensive handbook (pags. 118-128). N.Y.: Guilford Press.        [ Links ]

55. Agras, W. And others. (1975) .“ Behavior Terapy and Health, Care: Pronciples and Aplications. New York, Pergamosn Press,         [ Links ]