GRANULOMA PIOGÉNICO DE GRAN TAMAÑO EN PACIENTE EMBARAZADA: PRESENTACIÓN DE UN CASO

López-Labady J¹, Lazarde J², Arreaza, A³

¹ Profesora de la Cátedra de Anatomía Patológica de la Facultad de Odontología de la UCV, MSc en Medicina Estomatológica.
² Coordinadora de la Maestría en Medicina Estomatológica de la Facultad de Odontología de la UCV, MSc en Medicina Estomatológica.
³ Tesista de la Maestría en Medicina Estomatológica.

RESUMEN

El Granuloma Piogénico (GP) es una lesión reactiva común, que se caracteriza por la proliferación excesiva de tejido conectivo como respuesta a una agresión, puede desarrollarse tanto en piel como en mucosas, siendo la bucal la mas afectada. Se localiza a menudo en el tejido gingival actuando los irritantes locales tipo cálculo o la placa dental como factor etiológico. Se puede presentar como una patología papular o tumoral, de coloración entre rosa pálido y rojo vino, cuando cambios hormonales importantes se presentan en el paciente, la lesión puede desarrollar un tamaño considerable y ser confundida con una neoplasia maligna, es por esto que hacemos referencia en el presente artículo a un caso de GP de tamaño inusual en una paciente embarazada y una revisión de la literatura.

Palabras claves: Granuloma Piogénico, cambios hormonales, embarazo, tamaño inusual.

ABSTRACT

Pyogenic granuloma (PG) is a common reactive lesion, which is characterised by a proliferation of the connective tissue as a response of a local aggression. PG could be localised on skin or mucosas, mainly oral mucosa. Clinically, it might be a pink or bright red papula or tumour. When hormonal changes occur in a patient, PG could overgrow and it resembles a malignant neoplasia. For that reason a case of PG of unusual dimension in a pregnant woman is reported and the literature is reviewed.

Key words: Pyogenic granuloma, hormonal changes, pregnancy, unusual dimension.

Fecha de ingreso: 27/11/2002
Aceptado para publicación: 05/03/2003

Introducción y etiología:
El GP o tumor del embarazo es una lesión benigna de la mucosa gingival que suele ocurrir frecuentemente durante el embarazo.¹ El término de GP fue asignado por Hartzell en 1904² y aceptado por la literatura mundial.

La exacta causa es desconocida o complicada, inicialmente se creyó que el GP era una infección por Estafilococos o Estreptococos ya que estos microorganismos producen colonias con características parecidas a los hongos.³ En la actualidad se sabe que esta lesión es consecuencia a un trauma e irritación local como por ejemplo exfoliación de dientes primarios, espículas óseas, trauma del cepillado, irritación gingival por placa y cálculo, sobre todo cuando están localizados en encía.⁴

El trauma e irritación constante de cualquiera de estos factores produce una ulceración que debido a la irritación no sana y se forma tejido de granulación abundante en el intento de recuperación, por esto se produce la lesión.⁵ Aparentemente las infecciones pulpares también pueden provocar respuestas proliferativas de los tejidos como lo es el GP.⁶

Las hormonas y otros factores pueden modificar la respuesta y promover el desenvolvimiento de tejido hiperplásico o de granulación. Los cambios hormonales tanto del embarazo como de la pubertad modifican el curso clínico,⁷ ya que los niveles de estrógeno y progesterona son marcadamente incrementados en estas etapas y pareciera que ejercen un efecto proliferativo hacia el endotelio en el GP,⁸ además de existir informes de que la progesterona tiene un impacto importante en el sistema vascular gingival, al incrementar el fluido gingival lo cual afecta la integridad de las células del endotelio capilar.⁹

Epidemiología
La literatura reporta que no existe predilección por algún sexo en específico sin embargo algunos autores reportan que es más frecuente en el sexo femenino principalmente en mujeres embarazadas.^4,5,10,11

Tinoco y Salazar en 1990,¹² hacen una revisión de 6.500 muestras de las cuales 214 fueron GP, de estas 167 pertenecían al sexo femenino y 47 al masculino.
La edad no pareciera ser significativa para la aparición de esta patología^5,13 sin embargo autores refieren que es mas frecuente en la 3era década de la vida¹² mientras otros sugieren que su mayor incidencia es en la primera y segunda decadas.¹⁴

En referencia a la localización, puede aparecer tanto en piel como membranas mucosas, cuando lo hace en piel tiende a ser mas frecuente en extremidades superiores y la cara, en cuanto a mucosas puede aparecer en genitales, mucosa nasal y cavidad bucal, siendo esta última la de mayor frecuencia.¹³

De la cavidad bucal, la zona de mayor incidencia es el tejido gingival y así lo sugieren Lawoyin y colaboradores en 1997,¹¹ donde todos los casos estudiados que fueron un total de 38 tuvieron esta localización, . Tinoco y Salazar en 1990,¹² de un total de 214 casos confirmados como GP, 121 se localizaron en encía del maxilar superior y 80 en encía del maxilar inferior. Osorio en 1998.¹⁴ de 36 casos, 32 se presentaron en encía marginal.

Desde el punto de vista de cavidad bucal también lo podemos encontrar en labios, lengua, mucosa bucal, alveolar edéntula y paladar.¹⁰

Características Clínicas:
Esta lesión tiende a aparecer de forma rápida, por lo general elevada, puede ser pediculada o sésil y generalmente de consistencia blanda.¹⁵ La superficie puede ser lisa, granular o lobulada debido a los espacios vasculares superficiales dilatados que producen una apariencia de mora.¹¹ El color va en un rango entre rosa pálido y rojo vino tinto, si ha ocurrido hemorragia en la lesión esta se torna marrón.⁴ La superficie pudiera estar ulcerada dependiendo de su localización y la exposición a irritación traumática, la superficie puede estar necrótica y cubierta por un fluido blanco que clínicamente semeja pus.¹⁵ Tienen tendencias a hemorragias cuando son manipuladas.¹¹
En cuanto al tamaño pueden ir desde milímetros hasta varios centímetros de hecho pueden alcanzar grandes tamaños en corto tiempo.¹⁶

Las lesiones jóvenes son suaves en consistencia, las mas viejas son firmes y parecen fibromas. Cuando están ulceradas dan la errónea apariencia de una lesión maligna y más aun si esto se combina con su potencial para destruir hueso subyacente.^15,17

Diagnósticos Diferenciales
* Granuloma Periférico de Células Gigantes 
* Hemangioma Capilar.
* Carcinoma Metastásico 
* Sarcoma de Kapossi 
* Melanoma
* Fibroma Periférico.

Características Histopatológicas:
Se caracterizan por ser masas lobuladas de tejido hiperplásico de granulación el cual esta conformado por espacios vasculares con infiltrado de linfocitos, células plasmáticas y polimorfonucleares neutrófilos, el epitelio que lo cubre si está presente por lo general es atrófico y delgado pero también podría ser hiperplásico. Si la lesión esta ulcerada hay un exudado inflamatorio o fibrinoso sobre la superficie.¹⁵
Se observan con frecuencia fascículos de colágeno que cursan a través de la masa del tejido. Cuando no es tratada se produce obliteración gradual de los capilares y adquiere un aspecto más fibroso. La madurez de los elementos del tejido conectivo se interpreta como síntoma de cicatrización de la lesión. Tanto microscópicamente como clínicamente una lesión de larga evolución puede semejarse a un Fibroma y es probable que muchos de los Fibromas intrabucales sean GP que ya sanaron.¹⁸

Tratamiento
Se debe realizar la eliminación quirúrgica de la lesión la cual debe incluir la eliminación del tejido conectivo del cual surge la patología, así como cualquier factor etiológico local como cálculo o placa dental.
La recurrencia se puede observar en ocasiones y se cree, que puede deberse a la eliminación incompleta o falla al eliminar los factores etiológicos.^16,19

La eliminación quirúrgica también se puede realizar por criocirugía y cirugía laser, que pueden resultar una buena alternativa en aquellos casos en los cuales se quiera un mejor control del sangrado pero existen pocos reportes de los resultados de este tratamiento.^19,20

Algunos autores sugieren que cuando esta lesión aparece durante el embarazo no debe ser tratada hasta después del post-parto.⁴

Reporte de caso
Se trata de paciente femenina de 20 años de edad, con cuatro meses de post-parto de su tercer embarazo, la cual acude a consulta de Clínica Estomatológica de la Facultad de Odontología de la UCV, referida de la Maternidad Concepción Palacios, por presentar una lesión tumoral que le impide alimentarse, hablar correctamente y practicar la higiene bucal adecuada.

Al interrogatorio, la paciente refiere que en su segundo embarazo apareció una lesión de características clínicas similares a la que presenta en la actualidad pero de menor tamaño, la cual fue eliminada por la propia paciente. En su tercer embarazo, al quinto mes la lesión apareció nuevamente, en la misma localización pero su crecimiento fue mas acelerado y llegó a desarrollar un tamaño considerablemente mayor, que es el mismo que mantiene al momento de la consulta. No existen antecedentes familiares pertinentes ni ningún otro personal.

Al examen intrabucal se observó una lesión tumoral bilobulada. El lóbulo anterior se caracteriza por ser de color rojo vino, de superficie lisa, brillante, consistencia blanda, base de implantación pediculada, de aproximadamente 6 mm de ancho por 4 de alto, localizada desde la cara distal del 31 hasta la mesial del 33 cubriendo toda la superficie vestibular del 32. El lóbulo posterior posee una coloración rosa pálido, es de superficie irregular, base de implantación pediculada, consistencia firme, de aproximadamente 3 cm, la cual ocupa la parte anterior y media del piso de la boca (figura 1)

En base a las características clínicas de la patología, su aparición durante el embarazo, los antecedentes personales referidos por la paciente y su falta de dominio de las técnicas de cepillado e higiene bucal, se establece como diagnóstico provisional Granuloma Piogénico asociado a embarazo.

El plan de tratamiento incluye, radiografía panorámica y oclusal total inferior para descartar estructuras óseas asociadas a la lesión. Hematología completa y perfil quirúrgico para realizar la eliminación quirúrgica de la lesión ya que la paciente al momento de acudir a consulta se encontraba en etapa post-parto. Tratamiento Periodontal previo a la eliminación quirúrgica (Tartrectomia e instrucción sobre higiene bucal). Biopsia excisional de la lesión y su respectivo estudio histopatológico.

Se obtienen los resultados del plan de trabajo propuesto. La evaluación radiográfica no muestra patologías óseas asociadas a la lesión, se observa continuidad de la cortical ósea (figura 2 y 3).

Los resultados hematológicos se encuentran dentro de los límites normales. La eliminación quirúrgica es realizada por el postgrado de cirugía de la Facultad de Odontología de la UCV, en el acto quirúrgico se decide realizar exodoncia de los dientes 31 y 32 por la estrecha relación de su ligamento periodontal con el pedículo de la lesión y de esta manera evitar una recidiva de la misma. El resultado histopatológico confirma el diagnóstico provisional de GP (figura 4).

Discusión
El GP es una lesión reactiva, donde aparentemente las hormonas y otros factores podrían modificar su conducta clínica, hecho que quizás explicaría el gran tamaño que desarrolla la lesión de la paciente, tomando en cuanta que la misma aparece en un período de grandes cambios hormonales como lo es el embarazo.

Tomando en cuenta las modificaciones clínicas que puede ocasionar los cambios hormonales a esta patología, es de suma importancia apresurar el tratamiento tanto a mujeres en estado de gravidez como en la pubertad.

Es importante resaltar, que a pesar que el mayor volumen de la lesión se localiza en el piso de la boca, realmente se desarrolla a partir de tejido gingival, considerado epidemiológicamente como el mas afectado por esta patología.

Conclusiones
Podemos concluir, que el GP es una lesión frecuente de la cavidad bucal, donde el tejido gingival y el sexo femenino son los mas afectados, particularmente cuando existen cambios hormonales importantes como lo es el embarazo, hecho que podría cambiar el curso clínico tradicional de esta patología y por ende el tratamiento y pronóstico de estructuras dentarias asociadas a la lesión.

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