VIH/SIDA: tejidos  blandos  bucales  en  niños  de 0-4 años 2002-2004

María Elena Guerra; Vilma Tovar; Lucila Blanco-Cedres; Magdalene Mata; Elinor Garrido; 

Centro de Atención a Pacientes con Enfermedades Infectocontagiosas.  Facultad de Odontología. Universidad Central de Venezuela

RESUMEN

Problema: Los niños no escapan de la infección causada por el Virus de Inmunodeficiencia Humana(VIH), siendo la forma de transmisión más común la vía vertical, de madre a hijo. En la literatura está bien establecido que las manifestaciones bucales son indicativas del progreso de la infección. El objetivo de este estudio fue diagnosticar  las manifestaciones bucales observadas  en  niños venezolanos VIH (+) y VIH (-) productos de madres VIH(+). Materiales y métodos: Se elaboró un instrumento que constaba de dos partes, una entrevista a la madre para determinar variables sociodemográficas y un examen clínico para evaluar las manifestaciones bucales. Se estudiaron 59 niños entre 0 y 4 años de edad; 32 VIH(+)  y 27 VIH(-) verticalmente expuestos. El análisis estadístico se basó en el estudio de la asociación entre variables dispuestas sobre tablas de contingencia,  utilizando para ello la distribución chi-cuadrado, así como el riesgo de producto cruzado. Resultados: se observó significación estadística entre los grupos para las siguientes lesiones: Candidiasis; Queilitis angular; Xerostomia; Eritema linear; Gingivitis y ; Virus del Herpes Simple. Conclusiones: Las lesiones en los tejidos bucales blandos de los niños VIH (+) aparecen con más frecuencia y se comportan de una manera más dramática que en los niños verticalmente expuestos.

Palabras claves: Virus de Inmunodeficiencia Humana; VIH (+); VIH(-); Transmisión vertical; Manifestaciones bucales.

Resumo:

Problema: As crianças  não escape da infecção causada pelo vírus de Immunodeficiency De Humana(VIH), sendo o formulário da transmissão o mais comum a rota vertical, da mãe ao filho. No poço da literatura estabelece-se que o oralos manifestations são indicativos do progresso da infecção. O objetivo deste estudo era diagnosticar os manifestations orais observado nas crianças venezuelan VIH (+) e nos produtos deVIH (-) demães VIH(+). Materiais e métodos: Um instrumento foi elaborado que consistisse em duas porções, uma entrevista à mãe para determinar variáveis dos socio demográficas e uma examinação clínica para avaliar os manifestations orais. 59 crianças entre 0 estudados e 4 anos de idade; 32 VIH(+) e 27 VIH(-) expôs verticalmente. A análise estatística foi baseada no estudo da associação entre as variáveis prontas em tabelas da contingência,  usando para ele o chi-quadrado da distribuição, as.well.as o risco cruzado do produto. Resultados: o meaning estatístico entre os grupos para os seguintes ferimentosera observado: Candidiasis; Queilitis Angular; Xerostomia; Eritema a linear; Gengivite e; Vírus do herpes simples. Conclusões: Os ferimentos em oral macio tecem das crianças que VIH (+) aparecem com mais freqüência e comportam-se de uma mais uma maneira mais dramática do que dentro as crianças expostas verticalmente.

Summary

Background: Children don't escape from the infection caused by the Human Immunodeficiency  Virus (HIV), being the vertical transmission their main mode of infection. In the literature, it has been established that the presence of oral manifestations are indicative of the progress of the infection. Objective: The objective of this study was to diagnose oral manifestations in Venezuelan children VIH (+) and VIH (-) whose mother were HIV seropositive. Material and Methods: An instrument was elaborated that consisted of two parts, an interview to the mother to determine social variables and a clinical exam to the child to evaluate oral manifestations. 59 children were studied aged 0 to 4 years; 32 were VIH(+) and 27 were VIH (-) vertically exposed. The statistical analyses were based on the chi-square distribution and the odds ratio. Results: Statistical significance was observed between infants VIH(+) and infants VIH (-) vertically exposed for the following oral lesions: Queilitis angular; Xerostomia; linear Eritema; Gingivitis ; Herpes Simple Virus. Conclusions: Oral lesions were more frequent in children VIH (+) than in children VIH (-) vertically exposed, being the former dramatically  affected.

Key words: Human Immunodeficiency Virus (HIV), HIV(+), HIV(-), vertical transmission, oral manifestations.

Recibido: 25/01/2005  Aceptado para publicación: 01/03/2005

INTRODUCCIÓN

Según estimaciones del Programa de Naciones Unidas contra el SIDA (ONUSIDA)  durante el 2001 el Virus de Inmunodeficiencia Humana(VIH) infecto cada minuto a casi once  hombres, mujeres y niños de todo el mundo (más de 5 millones de personas en total) (¹). Una décima parte de  las nuevas personas infectadas son menores de 15 años; ubicándose en 2,7 millones el número de niños que viven actualmente con el VIH. Se cree que la mayoría de estos últimos (aproximadamente 90%)  ha contraído la infección a través de la vía vertical o perinatal, es decir las madres han infectado a sus hijos durante la gestación, en el momento del parto o como consecuencia de la lactancia materna ^{(2;3;4;5;6;7)}

Hay que destacar que desde el comienzo de la enfermedad se demostró que las lesiones bucales relacionadas con el VIH/SIDA eran una de las manifestaciones  más frecuentes, con una prevalencía entre el 40% y 70%(¹). En la actualidad se considera que todos los pacientes VIH/SIDA presentan manifestaciones bucales durante el curso de la enfermedad.^{( 8; 9;10;11;12;13;14)}

Las lesiones observadas en la cavidad bucal pueden ser muy variables y comprenden desde cambios mínimos en la mucosa hasta lesiones muy graves. Generalmente las lesiones más destructivas y extensas tienen relación con el estado de inmunosupresión del paciente, lo que expresa un dato importante para los clínicos y los investigadores de la odontología, ya que las lesiones bucales pueden ser marcadores de la evolución de la infección. ^{(8; 15)}

Debemos señalar que las lesiones observadas en los tejidos blandos de la cavidad bucal de los pacientes VIH/SIDA no son patognomónicas de la infección por VIH/SIDA, sino que aparece en otros grupos de pacientes inmunosuprimidos. ⁽¹⁵⁾

Dado lo anterior, nos propusimos estudiar la presencia de lesiones en tejidos blandos bucales de niños verticalmente expuestos, VIH(+) o VIH(-), que acudieron al Servicio Pediátrico de Enfermedades Infecciosas del Hospital Universitario de Caracas y al Centro de Atención a Pacientes con Enfermedades Infectocontagiosas “Dra. Elsa La Corte” de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela(UCV) durante el período 2003 -2004.

OBJETIVO

Diagnosticar y comparar las lesiones de tejidos blandos bucales en niños en dentición primaria VIH (+)  y VIH (-) verticalmente expuestos que acuden al Servicio Pediátrico de Enfermedades Infecciosas del Hospital Universitario de Caracas y al Centro de Atención a Pacientes con Enfermedades Infectocontagiosas “Dra. Elsa La Corte” de la  Universidad Central de Venezuela en el período 2003-.2004.

Muestra

Se seleccionó para este estudio a todos los niños venezolanos en etapa de dentición primaria de 0 a 4 años VIH (+) y VIH (-) verticalmente expuestos que acudieron al Servicio Pediátrico de Enfermedades Infecciosas del Hospital Universitario de Caracas y al Centro de Atención a Pacientes con Enfermedades Infectontagiosas “Dra. Elsa La Corte” de la Facultad de odontología de la UCV. La muestra fue de cincuenta y nueve  niños (59);  treinta y dos (32) VIH/SIDA y veinte y siete (27) VIH(-), todos nacidos de madres VIH/SIDA.

Variables del estudio

1. Variables Sociodemográficas:  edad, sexo.

2. Manifestaciones Bucales: Parotiditis, xerostomía, candidiasis eritemetosa, huperplasica y pseudomembranosa, queilitis angular, gingivitis, eritema gingival lineal, lesiones por virus: del herpes simple, papiloma humano.

Instrumento de recolección de datos

Para la  recolección de datos se elaboró un instrumento que constó de dos partes: un cuestionario destinado a los representantes para la obtención de datos personales, motivo de consulta, tipo de transmisión o exposición, enfermedades padecidas, manifestaciones bucales y, una historia clínica, para registro de lesiones de los tejidos blandos presentes. Estos fueron sometidos a prueba y luego se  ajustaron  hasta obtener  el instrumento definitivo.

Análisis estadístico de los datos

La relación entre las variables dispuestas sobre tablas de contingencia se realizó en función de la distribución chi-cuadrado y de riesgo de producto cruzado.

El  tratamiento de los datos se realizo mediante el Programa SPSS versión 11.

RESULTADOS

Se estudiaron 59 niños con edades comprendidas entre 1 mes y 48 meses. La edad promedio del grupo total fue de 29,5 meses, con edades modal y mediana de 48 y 36 meses, respectivamente.  El  54,2% de éstos fueron VIH(+). Según el sexo, se encontró un mayor número de varones que hembras (59,3% vs 40,0%).

En referencia a las manifestaciones bucales, la queilitis angular y la gingivitis fueron las más prevalentes (50,8% y 42,4%, respectivamente).  El 16,9% de los niños mostró presencia de parotiditis. El 25,0% de los VIH(+) y 7,4% de los expuestos la presentaron, sin observarse significación estadística (cuadro 1). En cuanto a la xerostomía, el 56,3% del grupo VIH⁺/SIDA la exhibió en contraste con 7,4% de los VIH(-)  (c² = 15,6; p-valor=0). Tenemos que, el riesgo de un niño VIH+/SIDA de presentar xerostomía es 16,1 veces aquel de un niño VIH(-) verticalmente expuesto (cuadro 2 ).

Cuadro 1 Distribución de niños clasificados por  manifestaciones bucales según  presencia de parotiditis

X² =3,22,  p-valor 0,07;  RR= 4,2(NS)

Cuadro 2  Distribución de niños clasificados por  manifestaciones bucales según presencia de xerostomía.

X² =15,6;  p- valor= 0 ; RR = 16,1 (p-valor £ 0,05) 

Por otra parte, como se observa en el cuadro 3 el 43,8% de los niños VIH+/SIDA mostraron candidiasis pseudomembranosa, mientras que el 18,5% de los VIH(-)  mostraron esta manifestación, con diferencias estadísticamente significativas. Los niños VIH+/SIDA presentaron 3 veces el riesgo de presentar candidiasis pseudomenbranosa que los VIH(-). Así mismo, la quelitis angular se manifestó en el 71,9% de los  niños VIH⁺/SIDA en contraste con los negativos, un 25,9%. (c²=12,4; p-valor=0). Los niños VIH+/SIDA mostraron 7 veces el riesgo de presentar queilitis que los niños sanos verticalmente expuestos (cuadro 4 ). Por su parte, la gingivitis fue característica de los niños VIH⁺/SIDA, 68,8% , en contraste al de los negativos 11,1% (c² =19,9; p-valor = 0). Al analizar el riesgo relativo, se observa que la magnitud del riesgo de los niños VIH⁺/SIDA es significativamente más  alto  que   la  de  los  niños  sanos  verticalmente  expuestos,  a  saber  17,6 (Cuadro 5).

Cuadro 3 Distribución de niños clasificados por manifestaciones bucales según  presencia de candidiasis.

X² =4,3  p- valor= 0,04;  RR = 3,4, (p-valor £ 0,05)

Cuadro 4 Distribución de niños clasificados por  manifestaciones bucales según  presencia de queilitis angular.

X² =12,4  p-valor =0;  RR = 7,3 (p-valor £ 0,05) 

Cuadro 5 Distribución de niños clasificados por  manifestaciones bucales según  presencia de gingivitis.

X² =19,9 (p- valor=0);   RR = 17,6 (p-valor £ 0,05)

En lo que respecta al eritema  gingival lineal, al discriminar por grupo, se observa que esta condición fue más frecuente entre los niños VIH⁺/SIDA (cuadro 6). Se muestra a éstos con un porcentaje de presencia de esta manifestación del 50,0% en contraste con el de los VIH(-)  verticalmente expuestos, 11,1% (c² =10,1; p-valor=0,001). El riesgo de un niño VIH⁺/SIDA de presentar eritema lineal es 8 veces aquel de un niño VIH(-).

Cuadro 6 Distribución de niños clasificados por manifestaciones bucales  según  presencia de eritema gingival lineal.

X² =10,1  (p-valor=0,001);  RR = 8,0 (p-valor £ 0,05) 

Por último, el porcentaje de niños VIH⁺/SIDA que presentaron  herpes simple fue de 37,5% en contraste con el de los niños VIH(-), un 3,7% (c² =9,7; p-valor=0,002). Los niños VIH⁺/SIDA exhiben 16 veces el riesgo de presentar herpes simple que los niños sanos verticalmente expuestos (Cuadro 7)

Cuadro 7 Distribución de niños clasificados por manifestaciones bucales según presencia de Virus del Herpes Simple.

X² =9,7  (p-valor= 0,002);  RR = 15,6 (p-valor £ 0,05)

En cuanto al Virus Papiloma Humano no se observó ningún niño con lesiones sugestivas de virus papiloma humano.

DISCUSIÓN

En el presente estudio  se encontró que los varones fueron los más afectados  (59,3%); lo que coincide con los hallazgos de la literatura (¹⁶). Según la ONUSIDA, los hombres ocupan el mayor grupo de personas portadoras con el VIH, aunque la tasa de infección en las mujeres esta ascendiendo dramáticamente (¹). Para marzo de 2004, el Programa Nacional  de VIH/SIDA y otras Infecciones de Transmisión Sexual, reportó que 3.060 mujeres vivían con VIH; 227 niñas recibían tratamiento antirretroviral y 533 embarazadas habían sido atendidas desde  1998  (¹⁶).

Con respecto a las manifestaciones bucales, éstas se observaron en un 85% de los niños VIH(+) en comparación a un 15% en los expuestos; lo que concuerda con otros estudios en los cuales se destaca que las manifestaciones bucales se van a presentar en algún momento durante el curso de la enfermedad, ^{(8); (9); (11); (12); (14); (15); (17); (18); (19); (20); (21); (22);.(23);.(24); 25);. (26);.(27); (28). (29); (30);.(31).}

La Candida  albicans es un hongo que vive saprofito en la cavidad bucal, esto podría estar relacionado con la alta prevalencia de Candida en pacientes VIH/SIDA, ya que al alterarse el ecosistema bucal por inmunodeficiencia, este microorganismo aprovecha la situación para proliferar y convertirse en patógeno. Desde hace varios años los reportes en la literatura coinciden que la candidiasis es la lesión más prevalente en los pacientes VIH/SIDA, observándose  que afecta a más de la mitad de estos enfermos, ^{(2); (6); (9); (15); (26); (21); (22); (23); (25); (29);(30)(31);(32);(33);(34)}; Al igual en este trabajo, la Candidiasis fue la manifestación bucal reportada con mayor   frecuencia   en   este   trabajo   con un  54,4%.

Es interesante destacar que la queilitis angular se presento en 50,8%, muy similar a otros trabajo (³⁵), en el cual se determino en un 53,3%.

Por su parte, la parotiditis ha sido descrita (¹⁵) (³³) como asociación de comportamiento variable en los pacientes VIH/SIDA teniendo una frecuencia alta en niños, a diferencia sin embargo, los resultados de este  trabajo al evaluar clínicamente las parotidas no se reportó ningún caso con tumefacción o agrandamiento partotideo.

Con relación a la Xerostomía, se encontró un 33,9% de niños con boca seca; hallazgo similar al de otros autores; en los Estados Unidos de Norteamérica (³⁶) ; y (³⁷); en Venezuela (⁶), y un poco más alto  (17,8%) que el estudio realizado en China (³⁸).

Por su parte, la gingivitis en los niños VIH(+) se presentó con una frecuencia del 68% superior a lo que reporta la literatura en adultos según Velasco, quien lo ubica entre  un 30% y 40%. Sin embargo, Velasco en el libro Odontoestomatología y SIDA (¹⁵) señala que el Comité de Expertos de la Comunidad Europea incluyó las lesiones periodontales dentro de las lesiones fuertemente asociadas al VIH/SIDA.

El eritema gingival lineal se ha señalado como una manifestación bucal en pacientes niños y adultos VIH(+), en este estudio se observo en la mitad de los niños VIH(+) al igual que lo reportado en la literatura (²); (¹⁵); (²⁶); (³²); (³¹) y (³⁴).

El Virus del Herpes Simple no es una de las infecciones que forman parte del diagnóstico oficial de SIDA. Sin embargo, las personas coinfectadas con el VIH y el Virus del Herpes Simple tienen mayores posibilidades de tener brotes herpéticos con mayor frecuencia según lo establecido por la Universidad de New Mexico (40). Estos brotes pueden ser más serios y durar más tiempo que en las personas VIH (-). En el presente estudio se presento  con una frecuencia de 37,3% en los niños VIH(+); lo que coincide con lo encontrado por varios autores. Además, se comporto de una manera más dramática que la población VIH(-). (²); (⁶); (¹²); (¹³); (¹⁴); (¹⁵); (²⁰); (²¹);(²³);¸(²⁹); (³⁰) y (³⁴), distintos autores han encontrado que las infecciones por el Virus de Herpes simple son características de los pacientes VIH(+).

CONCLUSIONES

§ Las manifestaciones bucales de los niños VIH/SIDA se han transformado en uno de los primeros signos clínicos que evidencian la presencia de procesos infecciosos, dándole una gran relevancia al Odontopediatra, en el diagnóstico y manejo de estas lesiones.

§ Los niños VIH(+) presentaron más lesiones en los tejidos blandos bucales que los niños sanos verticalmente expuestos, con diferencias altamente significativas. Lo que sugiere una relación más directa con el comportamiento del VIH/SIDA que efectos secundarios de los medicamentos antiretrovirales.

§  El control de los factores predisponentes consistirá en extremar las técnicas de higiene bucal y controlar los factores locales sistémicos provenientes de la inmunosupresión consecuencia de la infección por el VIH.

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