Salud-enfermedad  bucal en  pacientes pediátricos con  cáncer: su asociación con factores sociales

 Navas Rita¹, Geraldino Roxy², Rojas-Morales Thais³, Álvarez  Carmen J ^4, Griman Dariana⁵

1. Profesora Titular. Investigadora. Área de  Epidemiología y Práctica Odontológica Instituto de Investigaciones de la Facultad de Odontología. Universidad del Zulia. Venezuela.

2. Magíster en Odontopediatria. Egresada del  Postgrado del Programa de  Odontopediatria. Facultad de Odontología de la Universidad del Zulia. Venezuela.

3. Profesora Titular. Investigadora. Área Clínica y patología. Instituto de Investigaciones de la Facultad de Odontología. Universidad del Zulia. Venezuela.

4. Profesora Asociada. Investigadora. Área de  Epidemiología y Práctica Odontológica Instituto de Investigaciones de la Facultad de Odontología. Universidad del Zulia. Venezuela.

5. Auxiliar de Investigación. Instituto de Investigaciones de la Facultad de Odontología. Universidad del Zulia. Venezuela.

Autora para correspondencia: Rita Navas Perozo. Edificio Ciencia y Salud. .   Calle 65 con Av. 19. 3er piso. Instituto de Investigaciones de la Facultad de Odontología Teléfono 261-7597346. Fax. 261-7597347. correo electrónico ritaminp@yahoo.com

AGRADECIMIENTO

Al Consejo de Desarrollo Científico y Humanístico (CONDES) de La  Universidad del Zulia, por su aporte financiero, y al personal de la Unidad  de Oncohematología del Hospital de Especialidades Pediátricas (HEP) Maracaibo, Estado Zulia-Venezuela, por su colaboración para realizar la investigación.

RESUMEN

Objetivo: El propósito de  esta investigación fue determinar  las condiciones de Salud-enfermedad  bucal de pacientes pediátricos con  cáncer y  su asociación con factores sociales. Métodos: Muestra  probabilística conformada por  41 pacientes (4 a 18 años de edad) y sus padres atendidos   en  la Unidad de oncohematología del  Hospital de Especialidades Pediátricas de Maracaibo, Estado Zulia, Venezuela. En los niños  se evaluó estado de la dentición, placa bacteriana, gingivitis y mucositis. Los aspectos sociales se  determinaron identificando en   los padres, su nivel de educación y las actitudes  hacia la salud bucal. Resultados: El grupo  de  4 a 7 años de edad registró  altos valores de ceo-d (x =2.87) y en  el grupo de  16 a 18 años de edad se observo el  mayor  índice  CPOD (x =8.5) El índice total de placa y gingivitis  fue de 0,86 y 0,80 respectivamente. El 58,3% de los padres tenía bajos niveles educativos y  63,4%  mostró  actitudes neutras hacia la salud bucal.  No se encontró asociación estadísticamente significativa entre caries dental, placa y  gingivitis con las  actitudes  (P>0,05).Conclusiones:  deficientes condiciones de  salud bucal fueron encontradas en los  pacientes  de este estudio lo que puede originar complicaciones bucales  y modificar la  terapia oncológica, se  requiere la aplicación de  estrategias de cuidados bucales que incluya a los padres y  considere sus conceptos, valores y   creencias respecto a la salud bucal.

Palabras Clave: Salud-enfermedad bucal, cáncer, niños, actitudes, nivel educativo

Oral health-disease in patients pediatric with cancer: their relationship with social factors.

ABSTRACT

Objective: To determine the conditions oral health-disease in patients pediatric with cancer: their relationship with social factors. Methods: The sample was conformed for 41 children (4 to-18 years- old) and their parents. This patients were attend in the onco-hematology service of pediatrics specialities hospital in Maracaibo municipally Zulia state, Venezuela. In these children were evaluated dentition state, plaque and gingival index, and severity of mucositis.  In the parents a questionnaire was designed to inquire about oral health attitudes and education level. Results: The group of 4 -7 years old was high mean dmft (2.87), The mean DMFT in the group of 16-18 years old was 8.5. The plaque index was 0.86 and 0.80 for gingival index.  63.4 % of the parents showed neutral attitude of oral health and 53.6% showed low education level.  No statistically significant differences were found between caries, plaque, gingivitis and the parent’s aptitude (P>0,05). Conclusions: Deficient conditions of buccal health was found in  patients  of this study which can originate oral complications  and to modify  the oncology therapy, reason why  it requires the application of  strategies of buccal cares that includes the parents and  consider their concepts, values and   beliefs with respect to the oral health.

 Key words: oral health-disease, children, cancer, attitude, education level.

Recibido para arbitraje: 07/08/2006 Aceptado para publicación :07/11/2006

INTRODUCCION

El cáncer es la segunda causa de mortalidad en niños con edades comprendidas entre 1 y 14 años. Las estadísticas muestran que cada año más de 160.000 niños en el mundo  son diagnosticados con cáncer, de ellos casi el 80% de los que mueren se encuentran en los países en vías de desarrollo¹.

En Venezuela para el año 2003 el cáncer fue  la segunda causa de muerte, siendo la 6ta causa de muerte en niños de 1 a 4 años, la segunda en niños y adolescentes  de 5 a 14 años de edad  y la tercera en adolescentes y jóvenes de 15 a 24 años². Para ese mismo año la mortalidad por cáncer de todo tipo en el Estado Zulia,³  también fue la segunda causa de muerte, registrando  una tasa de 4,80 en  niños  de  1 a 4 años,   2,70 en el grupo de 5 a 9 años  y  en las edades de 10 a 14 y 15 a 19  se reportaron tasas  de 3,84  y 7,77 respectivamente El tratamiento intensivo del cáncer puede producir efectos tóxicos inevitables en las células normales, estos efectos relacionados con el tratamiento inciden principalmente en la mucosa que reviste el sistema gastrointestinal, incluso en la mucosa bucal, a causa de su alta tasa de renovación celular. La cavidad oral es muy susceptible a los efectos tóxicos directos e indirectos de la quimioterapia oncológica y de la radiación ionizante⁴. Shawy y col⁵ plantean que el tratamiento bajo la modalidad de  radioterapia es particularmente efectivo en destruir rápidamente las células en proceso de división,  siendo esto muy importante para tratar el cáncer,  no obstante los tejidos de la cavidad oral, las glándulas salivares, y los vasos sanguíneos pueden ser dañados como resultado de ésta modalidad de tratamiento.

Los pacientes sometidos a ciclos terapéuticos de quimioterapia desarrollan alteraciones tan graves en la mucosa, que se corre el peligro de septicemias difíciles de controlar sobre todo en pacientes no sometidos preventivamente a limpieza de la cavidad oral⁶. Una investigación  realizada por Hou y  Tsai⁷ acerca de las manifestaciones orales  relacionadas con la leucemia, encontró  que  problemas bucales como hemorragia, agrandamiento gingival, ulceraciones en la mucosa y sangrados espontáneos de las encías, representaron complicaciones  importantes para la salud integral de los  individuos de su  estudio.

Rojas-Morales y col⁸ reportaron que el 60% de los  niños y adolescentes con cáncer  tenían  gingivitis y 18% mucositis oral.  Gordón-Núñez  y col ⁹ en un   estudio de niños y adolescentes con neoplasias malignas encontraron que el 52 % de estos pacientes presentaban  mucosistis oral.

Clarkson  y  Eden¹⁰ reportaron, que el 43% de los  niños  en  edades entre 1 y 14 años de edad,  diagnosticados con cáncer, tenían caries sin tratar y solo un 35% había sido visto por el odontólogo desde que se le había diagnosticado la enfermedad, igualmente  un significativo porcentaje de infecciones bacterianas no habían sido tratadas en éstos pacientes.

Por otra parte, se han realizado  estudios que han buscado establecer  asociaciones entre las condiciones de salud-enfermedad bucal  y  factores indirectos que ejercen influencia sobre ellas, algunos de estos factores son los relacionados con el grado de instrucción, actitudes, conocimientos y prácticas de los individuos. Ravera y col¹¹ encontraron  asociación significativa  entre los conocimientos, prácticas y estudios formales de los padres y la salud bucal de escolares entre 6 y 14 años de edad;  concluyendo que estas variables se constituyen en un espacio de intervención con impacto potencial para la salud bucal de los niños. Navas y col.¹² reportaron asociación estadísticamente significativa entre la caries dental, placa y gingivitis de niños preescolares y las actitudes de sus padres hacia la higiene bucal.

Un estudio realizado por Collard y Hunter¹³ en  padres de niños diagnosticados con leucemia Linfoblástica aguda (LLA),  indagó  como estos percibían la importancia de los cuidados dentales,  sus hallazgos revelaron  que los padres  daban una alta importancia al cuidado dental de sus niños.

Basado en estas  consideraciones ésta investigación  se propuso determinar  las condiciones de Salud-enfermedad  bucal de pacientes pediátricos con  cáncer y  su asociación  con factores sociales.

MATERIALES Y MÉTODOS.

La población estuvo constituida por 101 pacientes, niños y adolescentes registrados en la Unidad de Oncohematología del Hospital de Especialidades Pediátricas (HEP) del Municipio Maracaibo, Estado Zulia, Venezuela,  durante  el período  2003 –  2004.

 Del total de pacientes,   87 (86,6%)  se encontraban activos en la Unidad  de oncohematología   y sólo 49 de ellos   cumplían con los  criterios de inclusión de esta investigación, los cuales fueron:

• Diagnóstico confirmado de enfermedad neoplásica maligna.

• Edades desde  4 a 18 años.

• Participación de los padres en una  entrevista diseñada  para la determinación  de sus actitudes y nivel educativo.

De los  49  pacientes que cumplían con los criterios de inclusión, se  excluyeron  8, por cuanto no fue  posible  su ubicación  durante el período de  recolección de la muestra ya que se encontraban en citas   de  control   las cuales se cumplen   dos veces al  año. La muestra definitiva  fue no probabilística, de  conveniencia y  estuvo  constituida por 41 pacientes y sus padres.

 Los  padres, niños y adolescentes  firmaron un informe de consentimiento después de explicarles el propósito de la investigación. Este estudio fue aprobado por el comité de ética del HEP, de acuerdo con las normas éticas de la Declaración de Helsinki  y  según lo establecido en el  sistema legal venezolano en la Ley Orgánica de Protección al Niño y Adolescente (LOPNA).

Las evaluaciones clínicas fueron realizadas  por una odontóloga  previamente entrenada y calibrada para el manejo del estado de la dentición según criterios de  la  O.M.S¹⁴,  índice de placa (Silness y Löe) ¹⁵, índice gingival ( Löe y Silness) ¹⁶ y mucositis oral  (índice OMS) ¹⁷. La confiabilidad intraexaminador fue determinada mediante la aplicación del coeficiente de Kappa obteniéndose 0,84  para el índice gingival y  1,00  para caries dental y   mucositis.  Las entrevistas  para establecer  las actitudes y nivel educativo de los padres  fueron realizadas por  una  Trabajadora Social.

Evaluación Clínica

 Al iniciar el estudio se elaboró una historia clínica a cada paciente. Los niños y adolescentes fueron examinados en las habitaciones del servicio de hospitalización y en el servicio de Odontopediatría del Hospital de Especialidades Pediátricas, bajo luz natural, usando un espejo bucal plano y una sonda periodontal WHO.

Para determinar el estado de la dentición se evaluó  en  cada paciente todos los dientes primarios y permanentes presentes en boca. Para el índice de placa  e índice gingival se examinaron los dientes primarios 54-64-74-84-81-71- y los dientes permanentes 16-26-36-46-31-41; en los casos de dentición mixta en el sector anterior, se sustituyeron por el permanente sucesivo y en el sector posterior se evaluaron los primeros molares permanentes.

Para diagnosticar la mucositis oral según su severidad se  observaron  lesiones de la mucosa bucal  como  presencia de algún eritema (s), úlcera(s) o pseudomembrana(s) ubicadas en las distintas partes de la cavidad bucal identificando el tipo, tamaño o cantidad de las mismas.

Variables Sociales: actitudes y nivel educativo de los padres

Para establecer las actitudes  hacia la salud bucal  que poseían los  padres de los niños y adolescentes examinados, se aplico una encuesta  estructurada  en dos partes, la primera  recogía los datos de identificación y el nivel de instrucción de los padres y la segunda contenía  una escala tipo Likert¹⁸  que contempló  aspectos relacionados con conocimientos (información) y  conductas (prácticas)  sobre  salud bucal en niños con cáncer. Se entrevistó a los padres solicitándoles  que expresaran sus respuestas ante estos aspectos, eligiendo entre cinco alternativas que variaban desde “completamente de acuerdo” hasta “completamente en desacuerdo” A cada  alternativa se le asignó un valor numérico.  Se construyeron  ítems con dirección positiva y con dirección negativa. El instrumento se validó mediante  juicio de expertos  y se  aplicó además análisis estadístico de validez discriminante, cuyo resultado determinó que  22 de los ítems elaborados tenían validez, siendo estos los utilizados para la  aplicación del  instrumento.

Análisis Estadístico.

Se efectuaron cálculos de Estadísticas descriptivas. La asociación entre las variables de estudio fue contrastada aplicando chi-cuadrada, con  un nivel de significancia del 5%

RESULTADOS

De los 41 pacientes que conformaron la muestra 46% pertenecían  al género femenino,  y 53% al masculino, con un rango de 4 a 18 años de edad y  promedio de 10.7 años.

Los pacientes fueron clasificados en seis  grupos de edades los cuales estuvieron distribuidos en 39.0%(16)  para el grupo de  4 a 7 años;  14.6% (6) para el de 8 a 11 años;  21.9% (9)  para el de 12 a 15 años y 24.3%(10) para el grupo de  16 a 18 años.

Del total de pacientes,   85.3%  recibía quimioterapia, 4.8 % radioterapia y al  9.7% se les aplicaba ambas terapias oncológicas. Los pacientes se encontraban ubicados en las siguientes fases de tratamiento: 29% en  mantenimiento, 19% en reinducción, 17% en consolidación, y 9% en fase de inducción  correspondiente al  protocolo Total XV St. Jude Children´s Research Hospital, el  26%  restante se encontraba en  fases distintas, correspondientes a otros protocolos de tratamiento.

Severidad de la Caries dental

El  grupo de 4-7 años de edad mostró un 25% de niños  libres de  caries,  mientras que en el  75% restante de ese grupo,  la enfermedad se distribuyó uniformemente  entre  1-2  dientes cariados  a  5 ó más  dientes afectados.

De toda la muestra  en estudio,  el mayor  porcentaje  de individuos  con dientes  cariados  (5 a más ) se observó  en el grupo de 16 -18 años  (40%), seguido del grupo de 12 a 15 años (33%).

Índices ceo-d  y  CPOD

El total del  índice ceo-d fue de  3.46.  El grupo  de 4-7 años de edad registró los valores   mas alto (x =2.87), seguido del grupo  de 8-11 años (x =1.66). Así mismo, el  Índice  total del  CPOD fue de  6.29  y los mayores promedios de este índice  se ubicaron  en el grupo de  16-18 años de edad (x =8.5) y  en  el grupo  de 12-15 años. (x = 4.11).

Placa Dental

El grupo de 8-11 años de edad  fue el que mostró el  mayor porcentaje (83%) (5) de pacientes libres de placa  seguido del  grupo de  12 a 15 años  que  registró un 78%.(5)  

Los registros mas elevados (75%) de pacientes con  nivel de placa ligero  se obtuvieron en el grupo de 4 a 7 años, observándose también  un 13% (2) de pacientes  con placa bacteriana en grado moderado. No se observó este grado en los otros grupos de edades ni se reportaron casos con placa en grado severo. El índice total de placa fue de 0,86.

 Gingivitis

La gingivitis grado ligero  se  observó en todos los grupos  de edades presentando  altos porcentajes (desde 75% a 100%). El  nivel  moderado se presentó   con mayor  frecuencia en los individuos del grupo de 16 a

18  años con un 20%  seguido  del grupo de 4-7 años con 13% y en último lugar se  ubicó el grupo de 12-15 años con 11%. No se observaron casos de gingivitis en  grado severo. El índice total de Gingivitis  fue de 0.80

Mucositis

12,5% de  los pacientes  del grupo de  4 a 7 años  manifestaron  mucositis oral  grado 1 y  6,2%  presentaron el   grado 2.

Los grados 1 y 2 de esta complicación  se reportaron  en iguales porcentajes (11.1 %) para el grupo de adolescentes en  edades de 12-15 años. Estos grados de severidad  se mostraron en  iguales proporciones (10%) en el grupo de 16-18 años. Ningún grupo reporto mucositis grado  3.

Variables Sociales

Con relación al nivel educativo de los padres de los niños y adolescentes del estudio,  se evidenció que el 17% tenía nivel universitario, 24,3% secundaria completa, 21,9% secundaria incompleta, 24,3%  primaria completa, 7,3% primaria incompleta y un 4,8% eran analfabetas.

Respecto a  las actitudes, el  63,4% de los padres  tuvieron  actitud neutra o de indiferencia  y el 36,5% mostró actitud favorable hacia la  salud bucal. Al relacionar el  nivel educativo de los padres con sus actitudes hacia la salud bucal  se observó  que  los mayores porcentajes de  padres con nivel educativo universitario y secundaria completa manifestaron  actitudes favorables. No se encontró asociación estadísticamente significativa entre ambas variables. (p>0,05) Tabla 1

Tabla 1

Nivel educativo  y Actitudes de los padres hacia la salud bucal  Unidad de Oncohematología  Hospital de Especialidades Pediátricas Maracaibo- Zulia- Venezuela. Periodo 2003-2204

Fuente: Instrumento Social * Asociación estadística no significativa (p>0,05)

Salud-enfermedad  bucal y variables sociales

Al relacionar la severidad de la caries con las actitudes de los padres se pudo observar que el mayor  porcentaje de individuos (40,7%) con 5 ó más dientes afectados poseían padres con una actitud neutra o indiferente  hacia la salud bucal. El mayor porcentaje de individuos libre de caries  mostró  padres con actitudes favorables  hacia la salud bucal (35,7%).Sin embargo, no se encontró asociación estadísticamente significativa (p>0,05). Tabla 2

Tabla 2

Severidad de la caries dental en pacientes pediátricos con cáncer  y actitudes de sus Padre  hacia la salud bucal. Unidad de Oncohematología. Hospital de Especialidades Pediátricas Maracaibo- Zulia- Venezuela. Periodo 2003-2204

Fuente: Instrumento Clínico y Social. * Asociación estadística no significativa (p>0,05)

En cuanto a  placa dental y  actitudes, los mayores porcentajes de niños y adolescentes  con placa grado ligero  (70,37%) y grado moderado(29,6%) se reportaron en pacientes  cuyos padres mostraron actitudes neutras o indiferentes;  similar situación fue encontrada con   la gingivitis, destacando un 81,4% de infantes  con grado ligero  que tenían   de igual manera padres con actitudes  neutra. No se encontró asociación estadísticamente   significativa  entre placa, gingivitis y actitudes  (P>0,05). Tablas 3 y 4

Tabla 3

Placa dental en   pacientes pediátricos con cáncer  y actitudes de sus Padre  hacia la salud bucal. Unidad de Oncohematología.Hospital de Especialidades Pediátricas Maracaibo- Zulia- Venezuela. Periodo 2003-2204

Fuente: Instrumento Clínico y Social. * Asociación estadística no significativa (p>0,05)

Tabla  4

Gingivitis en pacientes pediátricos con cáncer  y actitudes de sus Padres  hacia la salud bucal. Unidad de Oncohematología. Hospital de Especialidades Pediátricas Maracaibo- Zulia- Venezuela Periodo 2003-2204

Fuente: Instrumento Clínico y Social * Asociación estadística no significativa (p>0,05)

DISCUSIÓN

Este estudio encontró  un alto porcentaje  de niños y adolescentes con cáncer afectados por caries dental, así mismo  se reportó un alto promedio del índice CPOD, esto coincide con  lo planteado por   Rosenberg¹⁹ en su investigación  sobre  las complicaciones  bucales de las terapias del cáncer, quien indica que éste tipo de pacientes presenta  un alto índice de caries. El porcentaje de pacientes con dientes afectados por esta enfermedad, fue mayor que el reportado  por Clarkson  y Eden¹⁰   Esta  situación muestra su agravante al verificar que la mayoría de los pacientes que  estaban recibiendo quimioterapia,    se encontraban distribuidos en  fases avanzadas del tratamiento antineoplásico, lo cual pudiera estar indicando ausencia de una rigurosa    supervisión  odontológica  de éstos niños   antes   durante  y después del tratamiento  antineoplásico.

El porcentaje de individuos libres de caries de nuestro estudio no coincide con  el  reportado por Rojas-Morales y Navas²⁰ y Willerhausen²¹ y col quienes encontraron   mayores porcentajes en pacientes  con cáncer  de edades similares.

El grupo de niños de  4 a 7 años  reportó mayor porcentaje de placa grado ligero, coincidiendo con las investigaciones de  Oguz y col.²²  quienes concluyeron  que estos pacientes presentan altos índices de placa dental.

Nuestros hallazgos reportaron  altos porcentajes de niños y adolescentes  presentando gingivitis grado  ligero, siendo esta la complicación  más frecuente, coincidiendo con Zambrano y col²³ Viera y col²⁴ y  Willershhausen y col²¹, y quienes  encontraron igualmente elevados porcentajes de gingivitis  en niños con cáncer.

Por otra parte, la mucositis mostró menor número  de casos  contrastando  con las investigaciones de   Childers²⁵ y col, Dodd y col²⁶ y  Gordón-Núñez  y col ⁹  quienes reportaron un mayor número de pacientes afectados por mucositis oral durante el tratamiento con quimioterapia.  Esta situación podría explicarse

porque el personal de enfermería que se desempeña en el servicio de hospitalización de la Unidad de  Oncohematología del Hospital de Especialidades Pediátricas de Maracaibo, aplica  un protocolo  preventivo de mucositis oral⁸ lo cual  pudiera estar influyendo favorablemente en la disminución y control   del número de casos.

En cuanto al nivel educativo de los padres se observó que  un mayor porcentaje de ellos estaban ubicados en niveles bajos de la educación formal, coincidiendo con lo reportado por Rojas-Morales y Navas²⁰ en su estudio sobre el nivel de instrucción de la madre y su relación con las condiciones de salud bucal en niños con cáncer.

En relación a  las actitudes de los padres hacia los cuidados de salud bucal,  el mayor porcentaje reportó actitud neutra o indiferente.. Esto pudiera tener su explicación en múltiples causas, una de ellas es el hecho de que los padres otorgan mayor importancia a la presencia  del cáncer, su grado de malignidad y causalidad de muerte, y al estar bajo el estrés que representa su diagnóstico y tratamiento podrían estar dejando en un plano secundario los aspectos relacionados con la salud bucal, desconociendo, que  frecuentemente las complicaciones bucales causan malestar severo que interfiere con la nutrición y pueden modificar la terapia oncológica, requiriendo la reducción de las dosis y en algunas ocasiones suspensión del protocolo de tratamiento antineoplásico. Otro aspecto importante a tomar en cuenta es el relacionado con los patrones socioculturales  que tienen los padres  respecto a la salud bucal;  Ravera y col ¹¹ y  Culacciati y col ²⁷ plantean que existen creencias y valores que subyacen en el contexto familiar y social que pueden actuar como obstáculos en el proceso de apropiación de prácticas saludables en los niños y consideran que estas  pueden asociarse con un mejor o peor estado de salud bucal.

Los resultados de  esta investigación reportaron   altos   porcentajes de  niños y adolescentes con cáncer padeciendo de caries dental, gingivitis  y con elevado índice de  placa bacteriana; lo que  permite inferir deficientes condiciones de  salud bucal que contribuyen a   agravar el estado de salud general del paciente si no se interfiere a tiempo mediante  el diseño de   estrategias permanentes y continua  de cuidados bucales  que incluya a los padres y que sean aplicadas  antes, durante y después  del  tratamiento antineoplásico.

Se hace necesario  reforzar el trabajo multidisciplinario  del equipo de salud que atiende a los niños con cáncer  (oncólogos, odontólogos, psicólogos, enfermeras, trabajadores sociales, sociólogos) para  impulsar la integración de los padres a programas de prevención de  las enfermedades bucales. Finalmente, se recomienda efectuar investigaciones que aborden  con mayor precisión tanto los  aspectos psicológicos como los culturales en los familiares de estos pacientes, indagándolos en profundidad, ya que se constituyen en variables intervinientes en sus condiciones de salud-enfermedad bucal.

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