Utilização de tabelas de composição de alimentos na avaliação do risco de hipovitaminose A

Cláudia Saunders, Andréa Ramalho, Elizabeth Accioly, Fernando Paiva

Instituto de Nutrição da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IN/UFRJ), Rio de Janeiro, RJ, Brasil

RESUMO.

Cento e noventa e oito dietas de gestantes atendidas em hospital da rede pública do Rio de Janeiro, Brasil, foram analisadas, usando 5 tabelas de composição de alimentos e o Inquérito Recordatório de 24 horas. A flutuação no teor de vitamina A foi 793 a l494m gRE com diferenças significativas ao nivel de 5% de acordo com o teste de Fisher. A Tabela do INCAP foi considerada mais adequada para esta análise, por levar em consideração a atividade biológica das diversas pró-vitaminas A (carotenóides). Entretanto, esta Tabela não inclui um grande número de alimentos consumidos em Brasil, e também não contempla preparações culinárias e alimentos industrializados que aparecem com freqüência nos inquéritos. Isto faz necessário dar mais atenção aos instrumentos de avaliação do consumo de vitamina A, para aumentar a precisão da determinação de risco nutricional em populações.

Palavras-chaves: Inquérito dietético, recordatório 24 horas, retinol, carotenóides.

SUMMARY.

The importance of food composition tables in the evaluation of risk of vitamin A deficiency. One hundred and ninety-eight 24h-recall questionnaires from pregnant attendees of the public health services in Rio de Janeiro, Brazil, were analyzed. using 5 different Food Composition Tables. The differences in calculated intakes were as high as 88% (793 to 1494µgRE). The differences were significant at the 5% level using Fishers test. The INCAP table was considered more adequate because it gives more attention to the different conversion factors for carotenoids. However, the INCAP Table does not include several foods frequently consumed in Brazil, neither does it show values for culinary preparations and industrialized foods. This study shows that there is a need to improve the tools to evaluate vitamin A intake if we wish to assess nutritional risk in populations.

Key words: Dietary survey, 24-hour dietary recall, retinol, carotenoids.

Recibido: 12-09-1998 Aceptado:27-07-2000

INTRODUÇÃO

A Hipovitaminose A é uma carência nutricional de grande importância em nível de Saúde Pública, e juntamente com as deficiências de ferro e iodo, formam a chamada "fome oculta", com cifras preocupantes na América Latina e Caribe (1,2). Calcula-se, que atinge 254 milhões de crianças em todo o mundo (3), além de gestantes e puérperas, grupos reconhecidamente de risco para essa carência (4).

O Brasil está incluido entre os países onde a hipovitaminose A é considerada como grave, segundo indicadores subclínico, conforme dados da WHO (4), a partir de estudos pontuais com gestantes, puérperas, recém-nascidos, pré-escolares e escolares nas regiões nordeste e sudeste do país (5-12). O Ministério da Saúde (13) declara que 23% das mortes por diarréia em crianças, estão associadas com a Hipovitaminose A e que essa carência nutricional é a principal causa de cegueira evitável no mundo.

O principal fator determinante da Hipovitaminose A, apontado em trabalhos epidemiológicos, é a ingestão dietética deficiente, e o aumento do consumo "per capita" de alimentos fonte de vitamina A tem sido apontado como uma das principais estratégias para o combate dessa carência (3,14-17).

A ingestao dietética inadequada é o primeiro estágio da deficiência nutricional e pode ser detectada através de inquérito dietético. Com isso, a informação dietética tem sido considerada um indicador precoce, pré-patológico da carencia de vitamina A. O inquérito dietético tem sua relevência comprovada na avaliação do estado nutricional de indivíduos, tem sido amplamente utilizado em trabalhos epidemiológicos, e é recomendado como capaz de fornecer informações importantes sobre o padrão alimentar da população, servindo de base para programas de intervenção (7,14,18) .

A preocupação com aconstrução de tabelas, indispensáveis na avaliação dos dados obtidos com inquéritos dietéticos, que mais se aproximem do real teor de nutrientes ingeridos, tem sido relatada por pesquisadores, inclusive no que diz respeito à vitamina A (19-23). A questão da biodisponibilidade desta vitamina, principalmente das formas pró-vitamínicas (carotenóides), também tem sido levantada, pois, representam a principal forma de consumo de vitamina A para grande parcela da população, sobretudo em países em desenvolvimento (3). Em trabalhos recentes, autores tecem considerações a respeito da biodisponibilidade de vitamina A em alimentos ricos em carotenóides, sugerindo cautela na recomendação de fontes vegetais para atender as recomendações nutricionais, principalmente em termos de estratégia de intervenção (3,17).

O objetivo do presente trabalho foi verificar, a partir de dados coletados com inquérito dietético aplicado em gestantes, a flutuação do conteúdo médio de vitamina A das dietas, cuja análise foi realizada com base em 5 diferentes tabelas de composição química de alimentos, normalmente empregadas pelos profissionais da área de nutrição em planejamento e análise de dietas.

METODOLOGIA

Foram entrevistadas e colhidas informações de consumo alimentar através do Recordatório 24 horas (REC) de 198 gestantes assistidas no Serviço de Assistência Pré-natal do Hospital Municipal Miguel Couto, Rio de Janeiro, Brasil.

A coleta de dados foi realizada após acordo institucional entre o Instituto de Nutrição Josué de Castro da Universidade Federal do Rio de Janeiro e a Divisão de Recursos Humanos da Secretaria Municipal de Saúde da Prefeitura da Cidade do Rio de Janeiro e após a aprovação da Comissão de Ética do referido hospital.

Os entrevistadores envolvidos na pesquisa, passaram por treinamento e reciclagem periódica para a obtenção de dados válidos, precisos e seguros. Durante a coleta de dados foram utilizadas técnicas de entrevista previamente estabelecidas.

A captação da amostra ocorreu em regime de 3 plantões semanais de 6 horas, no período de abril a novembro de 1993, na referida Unidade de Saúde mencionada. Todas às gestantes presentes a sala de espera para a consulta médica foram convidadas a participar do estudo, e aquelas que após esclarecimento sobre os objetivos do trabalho concordaram em participar, responderam ao inquérito.

O método REC foi aplicado no presente estudo, com o objetivo apenas de verificar a flutuação dos valores de vitamina A presentes nas dietas. Para avaliação do consumo da vitamina A em relação às recomendações de ingestão e detectar o risco dessa carência nutricional numa dada população, o método Freqüência de Consumo Semi-quantitativo vem sendo o mais utilizado e recomendado (7,14,24,25).

Na avaliação dietética através do REC, o entrevistador registrou o consumo de alimentos das últimas 24 horas anteriores à entrevista, incluindo preparações culinárias, líquidos ingeridos e suplementos nutricionais. Para a quantificação das porções de alimentos utilizados pelas gestantes, utilizou-se figuras representativas de tamanho de porções de alimentos (carnes, vegetais e frutas). Quantificou-se todos os alimentos citados, mesmo os que não representavam boas fontes de vitamina A, com o objetivo de não influenciar a entrevistada. O material ilustrativo foi elaborado baseando-se em trabalho de Martins (26) e, para os alimentos não disponíveis em figuras foram consideradas medidas caseiras usualmente empregadas (colher de sopa, concha, copo americano, xícara, prato fundo, entre outros).

De posse das porções e medidas de alimentos utilizadas pelas gestantes, foi realizada a conversão em peso/volume, utilizando-se os trabalhos de Martins (26), Pinheiro e colaboradores (27) e Soares e colaboradores (28). Os teores de vitamina A foram expressos em µg de retinol equivalente (RE). Por convenção, 1 µgRE equivale a 1 µgRE de vitamina A pré-formada (retinol) ou a 3,33 UI de vitamina A .

As tabelas de composição dos alimentos utilizadas para a obtenção do teor de vitamina A das dietas, foram assim denominadas no presente trabalho:

- Tabela A - Tabela do Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá (INCAP) - Leung & Flores (29)

- Tabela B - Tabela da Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - FIBGE (30)

- Tabela C - Tabela do Grupo de Pesquisa em Nutrição Matemo- Infantil da Universidade Federal do Rio de Janeiro Pinheiro et al. (27)

- Tabela D - Tabela de Franco (31)

- Tabela E - Tabela Handbook n° 8 do Departamento de Agricultura dos EUA - USDA in Centro de Informática em Saúde da Escola Paulista de Medicina (32)

Com o objetivo de avaliar a adequação dietética de vitamina A das gestantes, comparou-se o valor de consumo de cada gestante com o nível de ingestão segura sugerido pela FAO (33) para tal nutriente que, para o grupo estudado, é de 600µgRE/dia. Valores de consumo inferiores ao nível indica- do, foram considerados como ingestão inadequada.

O teste F (análise de variância) foi utilizado para avaliar a existência de diferenças significativas, entre as médias obtidas com a análise das dietas a partir das 5 tabelas de composição química dos alimentos e o teste de Tukey foi empregado, quando o F foi significativo, visando determinar quais as médias foram diferentes entre si (34).

RESULTADOS E DISCUSSÃO

No presente trabalho, constatou-se grande flutuação dos valores médios de vitamina A obtidos com a avaliação de 198 dietas a partir de 5 diferentes tabelas de composição química dos alimentos, com diferença significativa do ponto de vista estatístico (Tabela 1). Analisando-se as medidas de tendência central obtidas, pode-se constatar que a média foi mais desvia- da para valores altos, fortemente influenciada pelos valores extremos e a mediana foi mais representativa como medida de al tendência central. Com a análise do des vio padrão, verificou- se que houve grande variação intra-pessoal dos valores de ingestão de vitamina A, observada com a aplicação das 5 pl tabelas na estimativa de cada dieta.

Analisando-se ainda a Tabela 1, verifica-se que o maior valor médio (1494,06µgRE) e os menores valores médios (793,02µgRE e 908,97µgRE), foram obtidos com a avaliação d consumo a partir das Tabelas C, D e E, respectivamente, tendo o teste de Tukey demonstrado existirem diferenças al significantes dos valores obtidos entre as tabelas C e D e entre C e E.

Essa variação dos valores obtidos com a avaliação feita com diferentes tabelas, também é descrita por Taylor e colaboradores (35), que encontraram diferenças significantes en- tre os valores da vitamina A obtidos com a aplicação de diferentes tabelas de composição química dos alimentos.

Há de se destacar que a variabilidade dos valores de ingestão de vitamina A resultou em cifras médias de ingestão acima da recomendação dietética nos resultados obtidos em todas as tabelas estudadas (Tabela 1). No entanto, independentemente da tabela empregada, a freqüência de inadequação dietética chega a 2/3 da amostra, segundo a tabela A e a menor freqüência deste evento, conforme a tabela C, representa nível ainda bastante considerável de inadequação dietética, na ordem de 56,1 % (Tabela 2).

 TABELA 1

Medidas de tendencia central de ingesta de vitamina A de 198 gestantes, segundo 5 tabelas de composição de alimentos. Hospital Municipal Miguel Couto, RJ

Ingesta de vitamina A                       Tabelas de composição química de alimentos Total (µGre)
	A	B	C	D	E	Teste F
Média Desvio padrão Mediana Moda Valor Mínimo Valor Máximo	1008,89 2456,11 262,10 5,70 0 22620,10	1204,90 2629,63 464,45 - 0 22981,90	1494,06 3538,77 476,95 - 0 31110,10	793,02 1157,12 447,55 77,40 3,00 9347,80	908,97 1497,56 462,95 0 0 15102,00	2,5872*

                           *0,01<p<0,05 gl=4;985

TABELA 2

Ingesta dietética de vitamina A de 198 gestantes, segundo 5 tabelas de composição de alimentos. Hospital Municipal Miguel Couto, RJ

Ingesta de Vitamina A                                                    Tabelas de composição química de alimentos
A			B			C		D		E
	n	(%)	n		(%)	n	(%)	n	(%)	n	(%)
Inadaquada (<600μgRE/dia)  Adequada (=600μgRE/dia)	141   57	(71,2)   (28,8)	124   74	(62,6)   (37,4)		11   87	(56,1)   (43,9)	124   74	(62,6)   (37,4)	115   83	(58,1)   (41,9)

Investigando-se a razão para as discrepâncias encontradas, foram constatados alguns achados importantes. Observou-se que entre as tabelas analisadas, algumas omitem os critérios adotados para a obtenção do valor da vitamina A expresso em m gRE e, também as formas de vitamina A consideradas em cada alimento (retinol, b -caroteno e outros carotenóides). Na publicação que apresenta o teor da vitamina A expresso em unidades internacionais (UI) e em retinol equivalente (m gRE), constatou-se que o fator utilizado para a obtenção do teor de vitamina A a partir dos alimentos de origem animal foi 3,33 e para os de origem vegetal o fator utilizado para a obtenção do teor de vitamina A foi 10. Porém, sabe-se que nos alimentos de origem vegetal podem ocorrer diferentes formas de carotenóides com atividade vitamínica A diferente (Quadro l) (36), como exemplo: a abóbora que é uma importante fonte de vitamina A, contém b -caroteno ea-caroteno (ativos) e mais, luteína e zeaxantina (inativos) e o brócolis contém B-caroteno (ativo) e mais, luteína e zeaxantina (inativos) (37,38). Com isso, quando não são considerados os tipos e proporções dos carotenóides presentes em cada alimento, o teor de vitamina A dos alimentos pode ser superestimado, pois todos os carotenóides dos alimentos de origem vegetal passam a ser considerados, como tendo atividade equivalente a do b - caroteno e sabe-se que os outros carotenóides apresentam atividade biológica, em relação ao b -caroteno, na ordem 0 a 75% (Quadro 2) (39). Assim, para os alimentos nos quais os carotenóides são a forma de vitamina A predominante, os valores de ingestão de vitamina A podem ser superestimados, particularmente, se forem considerados os carotenóides sem atividade vitamínica A, como por exemplo: licopeno, luteína, zeaxantina (Quadro 2) (39).

QUADRO 1

Formas e Proporções de vitamina A presentes nos alimentos de origem animal e vegental

Alimentos	Retinol %	b -caroteno %	Outros Caratenóides %
Origenem animal Carnes e vísceras Aves Pescados e mariscos Ovos Leite e productos lácteos Gordura animal	90 70 90 70 70 90	10 30 10 30 30 10
Origem Vegetal Cereais: Milho amarelo Outros Leguminosas e outras sementes Hortaliças: Verdes Amarelo intenso (cenoura, abóbora) Batata – tipo pálido  Outras Frutas Amarelo intenso (caqui) Outras Azeites vegetais Palma Outros	50	40 50     75 85 50 50   85 75   65 50	60 50     25 15   50   15 25   35 50

                       Fonte: Flores et al. (36)

QUADRO 2

Atividade relativa da pró-vitamina A de diversos carotenóides

Caratenóides	Atividade %
b -caroteno	100
a -caroteno	50-54
g -caroteno	42-50
3,4-deshidro-b caroteno	75
b -caroteno-5,6-epóxido	21
a -caroteno-5,6-epóxido	25
3-oxo-b -caroteno	52
3-hidroxi-b -caroteno (criptoxantina)	50-60
4-hidroxi-b -caroteno	48
b -2’-apo-carotenal	Ativo
b -8’-apo-carotenal	72
Licopeno	Inativo
Luteína	Inativa
3,3’-dihidroxi-b -caroteno (zeaxantina)	Inativo

Além disso, a forma de preparação dos alimentos de origem vegetal tambén pode interferir na sua biodisponibilidade, e deve ser considerada na construção de tabelas de composição química dos alimentos, pois, sabe-se que a matriz na qual o carotenóide está inserido no alimento, interfere na sua disponibilidade. Nas folhas verdes, os carotenóides se apresentam nos cloroplastos como complexos de pigmento-proteína e para sua liberação, requerem a desintegração do carotenóide. Em outras hortaliças e frutas, os carotenóides, às vezes, se encontram em gotículas de gordura, das quais podem liberar-se facilmente. A cocção dos alimentos contribuí para a liberação dos carotenóides porém, se for prolongada, pode causar a destruição oxidativa do mesmo (3).

Em populações de baixa renda, o consumo da vitamina A é, vía de regra, predominantemente de fontes de origem vegetal, podendo representar 80% ou mais do total da vitami- na A ingerida, o que requer cuidado na análise e interpreta~ao dos dados dietéticos (3,14,40) . Vale ressaltar que a utiliza~ao dos carotenóides pelo organismo sofre influencia de outros componentes dietéticos, tais como gorduras, proteínas, zinco e vitamina E, além de terem sua biodisponibilidade reduzida se a ingestao de fibra, clorofila e carotenóides sem atividade vitamínica A for alta. Do ponto de vista de Saúde Pública, há de se destacar, que os parasitas intestinais particulam1ente Ascaris lumbricóides e Giardia lamblia interferem na absor~ao da vitamina A, comprometendo o estado nutricional dos indivíduos (3).

A tabela que considera a atividade biológica e a eficiência de conversão do retinol, ?-caroteno e outros carotenóides, conforme a recomendação da WHO (40) é a tabela do INCAP (29) que, apesar de ter como limitações a apresentação de alimentos na forma crua, não contemplar preparações culinárias regionais e alimentos industrializados, além de não considerar a interação entre os nutrientes (fato comum às demais tabelas disponíveis) ainda assim, é a que melhor apresenta o conteúdo total da vitamina A (29). Adicionalmente, fornece a proporção das formas da vitamina A presentes nos alimentos e informa os fatores adotados para estimativa do teor de vitamina A: retinol, eficiência = 1 (100% utilizável); B-caroteno, eficiência = 1/6 (16,7% utilizável); outros carotenóides, eficiência = 1/ 12 (8,3% utilizável). Tal apresentação facilita a consulta do usuário, senda a tabela mais internacionalmente utilizada para estimativa de consumo de vitamina A, em trabalhos epidemiológicós, além de apresentar a análise de alimentos disponíveis e usualmente consumidos na América Latina (6,41,42) .

Na Tabela 3 pode-se constatar uma grande variação no conteúdo de vitamina A presente nos alimentos mais citados pela amostra estudada, merecendo destaque cenoura, espinafre, fígado, queijo minas e requeijão. Essas diferenças, possivelmente, sejam devidas ao procedimento empregado na avaliação do teor de vitamina A das diferentes formas da vitamina pré-formada ou pró-vitamina contida nos alimentos, os métodos analíticos empregados na análise do teor vitamí-nico dos alimentos, as variações regionais e a fom1a de preparo das amostras alimentares para análise (cruas ou cozidas, tempo de cocção). Variações ainda maiores foram descritas por Lajolo & Vannuchi (21). Vale destacar que devido às propriedades físicas da vitamina A, o método analítico recomendado atualmente é a Cromatografia Líquida de Alta Resolução (HPLC), e que para evitar a oxidação e a polimerização das amostras, estas devem ser analisadas imediatamente, ou congeladas protegidas da luz (3).

TABELA 3

Valores mínimos e máximos de vitamina A nos alimentos mais citados por 198 gestantes, segundo 5 tabelas de composição de alimentos. Hospital Municipal Miguel Couto, R

Alimentos	Valor mínimo (μgRE)	Valor Máximo (μgRE)
Abóbora Alface Cenoura Espinafre Fígalo de Boi Manga Manteiga Melão Queijo Minas Queijo Patro Requeijão Tomate	100,0 86,6 900,0 360,0 3004,0 209,9 652,0 116,0 56,0 192,0 56,0 60,0	525,0 190,0 2455,0 1170,0 11116,3 389,0 754,0 322,0 270,0 270,0 437,0 113,0

Apesar de reconhecidas as limitações dos inquéritos dietéticos para avaliação do estado nutricional de vitamina A, dada sua baixa correlação com os indicadores clínicos e bioquímicos para avaliação do estado nutricional deste nutriente (43,44), o seu baixo custo, facilidade de execução e sobretudo, sua boa aceitação por parte da população, tornam a infomação alimentar de valor essencial na avaliação do risco nutricional e no planejamento de medidas de intervenção.

A busca ou aprimoramento de métodos de inquérito dietético capazes de classificar populações e indivíduos, segundo categorías de risco de deficiência, para um ou mais nutrientes certamente, vem contribuindo para melhorar a correlação entre o indicador dietético e os demais indicadores do estado nutricional de vitamina A, merecendo destaque o método Freqüência de Consumo Semi-quantitativo, o mais recomendado em estudos com este nutriente (7,14,25).

O diagnóstico dietético apesar das limitações inerentes aos métodos e instrumentos disponíveis, tem posição de destaque como indicador de risco nutricional e quando em conjunto com outros indicadores de maior sensibilidade pode contribuir para o diagnóstico e combate de carências nutricionais específicas.

Através dos dados obtidos pode-se concluir que na avaliação do consumo dietético com base em tabelas de composição química dos alimentos, devem ser consideradas suas limitações no que diz respeito à vitamina A, já que representam instrumento de fundamental importância nos estudos epidemio1ógicos para a avaliação de ingestão desse nutriente. A identificação e controle dos possíveis viéses do inquérito dietético poderão melhorar sua fidedignidade como indicador precoce e pré-patológico do estado nutricional de vitamina A, carência nutricional considerada problema de Saúde Pública de grande magnitude.

Face ao exposto é indispensável a revisão das tabelas de composição química dos alimentos e o emprego da metodologia de análise de nutrientes que considerem variações de solo, clima, estações do ano, alterações sofridas pelos alimentos na cocção, bem como os efeitos da interação com outros nutrientes além de contemplar alimentos regionais, com o objetivo de evitar a superestimação ou a subestimação dos teores de vitamina A dos alimentos de origem vegetal.

AGRADECIMENTOS

Um agradecimento especial ao professor Dr. Hernando Flores pela valiosa consultoria científica prestada durante a realização desse trabalho.

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