Se evaluó la calidad de las investigaciones que cumplieron con todos los criterios de inclusión, utilizando una escala para determinar el riesgo de sesgo de cada estudio, diseñada a partir de las recomendaciones 2009 para la elaboración de revisiones sistemáticas propuestas por Cochrane (12). Cabe destacar, que el número de criterios considerados fue adaptado al tipo de factor de estudio con el que se trabajó (intervenciones basadas en cambios del estilo de vida), por lo que el ciego del paciente y del proveedor de cada intervención fueron dos puntos que no se evaluaron (Cuadro 2).

CUADRO 2 Escala de evaluación de riesgo de sesgo de cada estudio

1. Intervención con dieta: dietas hipocalóricas moderadas cuyo aporte energético diario fuera de 1200 a 1500 kilocalorías con un porcentaje calórico proveniente de las grasas entre 20% y 30%.
   
   
2. Intervención con ejercicio: intervención con actividad física aeróbica de intensidad moderada realizada al menos 150 minutos a la semana.
   
   
3. Intervención con dieta y ejercicio: combinación de las dos intervenciones anteriores.

Procesamiento y análisis de datos

A partir de las publicaciones seleccionadas se realizaron seis metaanálisis distintos, utilizando el programa EPIDAT (versión 3.1, 2005, Organización Panamericana de la Salud, Washington D.C, EE.UU.), estos contrastaron las diferencias de medias estandarizadas, integrando los resultados de los estudios, con el objetivo de comparar el efecto en el peso que tuvo cada tipo de intervención tanto a los seis como doce meses. Se analizaron los resultados obtenidos en el grupo intervenido versus el control, utilizando como medida de tendencia central el promedio de cambio de peso respecto al peso inicial y como medida de dispersión la desviación estándar (DE), a partir de la cual se calculó el error estándar (EE) para cada grupo, utilizando la fórmula EE=DE/vn.

En aquellos estudios que presentaron su medida de dispersión en intervalos de confianza del 95% (IC) se debió realizar la transformación de este valor en la desviación estándar correspondiente. Cuando los estudios no publicaron la medida de dispersión de sus resultados, ésta se imputó a partir del promedio de medidas de dispersión reportadas en los demás estudios analizados (para el mismo grupo y tiempo de observación). En el caso de los estudios que no presentaron grupo control (3/12 publicaciones) se debió imputar el número de personas que conformaban este grupo a partir de la media de personas pertenecientes a los demás grupos del mismo estudio en un determinado tiempo de observación. Además, se calculó el promedio y desviación estándar de este grupo a partir de la media de los valores de todos los grupos controles al mismo tiempo de observación.

Se evaluó la heterogeneidad de los estudios utilizando la prueba de Dersimonian y Lairds (13) y se consideraron los efectos aleatorios cuando el resultado de ésta fue significativo. Además, se determinó la existencia de sesgo de publicación utilizando la prueba de Begg (14).


RESULTADOS

Se encontraron 19 estudios que cumplieron los criterios de inclusión, de los cuales 14 alcanzaron al menos 7/10 puntos en la escala de calidad establecida. De estos, se eliminaron 2 por problemas derivados del diseño de estudio, tales como ausencia de ciego del evaluador de resultados, baja adherencia a la intervención y pérdidas superiores a las esperadas. Finalmente se obtuvo un total de 12 estudios, cuyas características y puntaje obtenido en la escala de evaluación de calidad se presentan agrupados por tipo de intervención: dieta (Tabla 1), ejercicio (Tabla 2) y dieta más ejercicio (Tabla 3).

Con respecto a la intervención con dieta hipocalórica que consideró el efecto en el grupo intervenido versus el control se analizaron seis estudios a los seis meses de ejecución, observándose una disminución global de -6,66 kilos (IC: -9,04 a -4,28) en el modelo de efectos aleatorios tras comprobar la existencia de heterogeneidad entre los estudios (Figura 1a) y un efecto menor a los doce meses de ejecución, con una reducción global de -3,80 kilos (IC: -5,50 a -2,10) (Figura 2a).

En relación a las intervenciones con ejercicio, los estudios a los seis meses que cumplieron con los criterios de inclusión fueron sólo dos, comprobándose también heterogeneidad en sus resultados, alcanzando en los modelos de efectos aleatorios reducciones de -2,21 kilos (IC: -4,62 a 0,21) aunque sin significación estadística (Figura 1b). Concordantemente con lo verificado a los seis meses, el efecto a los doce meses (obtenido a partir del análisis de tres estudios) fue similar, disminuyendo -2,00 kilos (IC: -5,70 a 1,70) cifra que tampoco alcanzó significación estadística (Figura 2 b).

En las intervenciones combinadas de dieta más ejercicio se seleccionaron cuatro estudios a los seis meses y tres a los doce meses, comprobándose heterogeneidad entre estos en cada momento de observación. A los seis meses las personas intervenidas disminuyeron -10,86 kilos (IC: -13,22 a -8,49) (Figura 1c) y a los doce meses el efecto fue menor, disminuyendo -6,50 kilos (IC: -8,09 a -4,90) (Figura 2c). Es relevante mencionar que para este análisis se excluyó un estudio de aceptable calidad científica (7/10 puntos) que tenía un tamaño muestral superior a 1000 personas por grupo (23), debido a que se comprobó mediante una prueba de sensibilidad (12), que su incorporación en el metaanálisis alteraba de manera significativa el tamaño del efecto de este tipo de intervención. Este estudio presentaba un efecto individual a los seis meses de de -6,8 + 6,0 kilos en el grupo intervenido versus -0,3 + 3,6 kilos en el grupo control (promedio y DE) y a los doce meses un efecto de -6,8 + 7,4 kilos versus -0,4 + 4,7 kilos en el grupo control.

En todos los análisis realizados se constató la ausencia de sesgo de publicación, mediante la prueba de Begg.

TABLA 1 Características de los estudios que analizaron el efecto de la intervención con dieta versus un control

I: Intervención; C= Control; %h: % hombres, IMC: Índice de maca corporal, sem: semanas, Ä: cambio promedio, DE: desviación estándar, AS: alimentación saludable, AF: actividad física Datos expresados en promedio ± desviación estándar ** En este estudio no hubo grupo contro

TABLA 2 Características de los estudios que analizaron el efecto de la intervención con ejercicio versus un control

I: Intervención; C= Control; %h: % hombres, IMC: Índice de maca corporal, sem: semanas, Ä: cambio promedio, DE: desviación estándar, AS: alimentación saludable, AF: actividad física. Datos expresados en promedio ± desviación estándar. * Datos expresados en promedio e (intervalo de confianza del 95%)

TABLA 3 Características de los estudios que analizaron el efecto de la intervención con dieta más ejercicio versus un control

I: Intervención; C= Control; %h: % hombres, IMC: Índice de maca corporal, sem: semanas, Ä: cambio promedio, DE: desviación estándar, AS: alimentación saludable, AF: actividad física Datos expresados en promedio ± desviación estándar **En este estudio no hubo grupo contro

FIGURA 1 Metaanálisis Acumulado de Efectos Aleatorios: diferencia de medias (IC 95%) para cada intervención a los seis meses

FIGURA 2 Metaanálisis Acumulado de Efectos Aleatorios: diferencia de medias (IC 95%) para cada intervención a los doce meses

DISCUSION

A partir de estos metaanálisis se evidenció que la intervención que combinó dieta y ejercicio fue la que tuvo mejores resultados en la disminución de peso, tanto a los seis como a los doce meses de tratamiento, seguida por la dieta, mientras que el ejercicio por sí solo no mostró tener un efecto significativo en personas con exceso de peso. Los tres tipos de intervenciones tuvieron un mayor efecto durante los primeros seis meses y posteriormente experimentaron una leve recuperación de los kilos perdidos, la cual se estabilizó en un nivel inferior al peso inicial.

El hecho de que las intervenciones hayan experimentado su mayor efecto durante los primeros seis meses y que posterior a este período se haya observado una discreta recuperación del peso inicialmente perdido, coincide con lo reportado en otros estudios (26-28). Esto podría explicarse si se considera que tanto la restricción calórica de la dieta como el aumento del gasto energético por el ejercicio, producen reducciones ponderales a expensas del catabolismo de las reservas de carbohidratos y lípidos principalmente, disminuyendo los niveles de leptina e insulina circulantes, lo que estimularía al centro del apetito y vías anabólicas del organismo, repercutiendo en la ganancia de los kilos previamente perdidos (29-31). Por otra parte, se debe considerar la disminución de la adherencia a los programas de intervención después de los primeros seis meses que reportaron los estudios analizados, lo que estaría contribuyendo a reducir el efecto de las intervenciones en el peso del individuo. Lo anterior, señala la necesidad de enfatizar que los programas basados en modificaciones del estilo de vida deben tener una duración y metodología que permita lograr exitosamente una disminución de peso inicial y posteriormente sean capaces de mantenerla en el tiempo, previniendo la ganancia ponderal.

Las personas con exceso de peso respondieron mejor al tratamiento que combinaba dieta y ejercicio antes que al que intervenía utilizando estos componentes de manera separada, tal como se ha descrito en estudios anteriores (26,27,32,33). Esto se fundamenta en la acción sinérgica que tiene la restricción de la ingesta calórica por parte del tratamiento dietoterapeútico con el aumento del gasto energético propio del ejercicio físico (10,11). El efecto de la dieta fue menor pero nunca dejó de ser significativo respecto al grupo control, en cambio las intervenciones basadas sólo en ejercicio físico, que inicialmente mostraron resultados significativos en cada estudio por separado, al ser combinadas mediante un metaanálisis, presentaron un intervalo de confianza tan amplio que perdieron su significación.

Si bien el efecto en la reducción de peso que tienen las intervenciones basadas en modificaciones del estilo de vida es más discreto que el obtenido a través de intervenciones quirúrgicas o con adición de fármacos (26,28), las primeras se caracterizan por no ser invasivas y carecer de efectos deletéreos en los participantes. Además, se ha demostrado que intervenciones basadas en dieta y ejercicio producen disminuciones ponderales capaces de reducir los factores de riesgo cardiovascular en pacientes con exceso de peso, tales como hiperglicemia, hipercolesterolemia, hipertensión y diabetes mellitus (2,4-6,23,34).

Para elaborar la presente revisión sistemática se realizó una búsqueda amplia y actualizada de la mejor evidencia disponible. Todos los estudios fueron sometidos a una exhaustiva evaluación con el objetivo de seleccionar información válida y de alta calidad para responder la pregunta de investigación. Además, los resultados de cada intervención fueron integrados a través del metaanálisis, que permitió obtener una estimación conjunta del efecto en el peso analizada tanto los seis como doce meses.
Es necesario reconocer que los ensayos clínicos controlados están básicamente destinados a comprobar eficacia y muchas veces se alejan de la realidad poblacional debido al control que tienen sobre la muestra y variables en estudio. Por lo que se debe tener en cuenta que probablemente estas intervenciones tengan resultados menos efectivos cuando se ejecuten a nivel comunitario, siendo importante generar mecanismos que aumenten la participación y adherencia de la población objetivo, permitiendo lograr de manera realista las metas propuestas.

Dentro de las limitaciones de este trabajo se encuentra la dificultad de estandarizar las características de la población estudiada en cada uno de los estudios analizados, ya que éstas tenían su propia población objetivo y utilizaban criterios de inclusión y exclusión individuales. Por lo que es posible que existan efectos diferenciales entre hombres y mujeres o en personas con sobrepeso respecto a personas con obesidad o en grupos de mayor edad respecto a los de menor edad, tal como lo comunicó recientemente un metaanálisis en que los adultos obesos mayores de 60 años presentaron modestas pero significativas reducciones de peso y se destacó que no se debe asumir que intervenciones realizadas en población joven serán igual de exitosas en adultos de mayor edad, quienes se caracterizan por tener menor masa muscular, mayor fragilidad física, osteoporosis, entre otras morbilidades (35). Hubiese sido interesante realizar un análisis con pruebas de combinación estadística explorando si existen diferencias según estas variables, sin embargo el bajo número de estudios disponibles que cumplieran con los criterios de inclusión y los estándares de calidad establecidos dificulta el análisis más estratificado de los resultados.

Con esta revisión sistemática que cuenta con un metaanálisis de respaldo se pretende entregar antecedentes que permitan orientar y apoyar el desarrollo de intervenciones basadas en estilos de vida saludables, cuyo propósito sea disminuir las prevalencias de sobrepeso u obesidad, estableciendo metas realistas y estrategias efectivas.


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