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UNA TRAYECTORIA DE LUZ

En Junio de 1950 el Instituto Nacional de Nutrición, INN, de Venezuela, publica por primera vez el Volumen 1, Número 1 de “Archivos Venezolanos de Nutrición”, AVN, (...) “ una publicación científica dedicada exclusivamente a la Nutrición.

” En los siguientes 15 años AVN publica sin interrupción 29 Números distribuidos en 16 Volúmenes. Durante la celebración de la Tercera Conferencia sobre los Problemas de Nutrición en la América Latina, en 1953, se consideró extraoficialmente la creación de una revista latinoamericana de nutrición.

Dos años mas tarde en 1955, apareció en AVN un Editorial que bajo el título “ Hacia una Revista Latinoamericana de Nutrición ”, dejaba vislumbrar el inicio de esta realidad. En Noviembre de 1964 se celebra en Caracas las Primeras Jornadas Venezolanas de Nutrición y allí se plantea la necesidad de la creación de una revista latinoamericana con el fin de centralizar en ella los numerosos trabajos que se elaboran en el hemisferio, ya que la mayoría de ellos se encuentran dispersos en publicaciones de difícil acceso. En consonancia con este criterio, durante el Congreso de Nutrición del Hemisferio Occidental celebrado en Noviembre de 1965 en Chicago, Illinois, se funda la Sociedad Latinoamericana de Nutrición, SLAN, y uno de sus principales objetivos es la publicación de una revista que recoja las investigaciones que sobre nutrición se llevan a cabo en Latinoamérica.

En un hermoso gesto, el Gobierno de Venezuela, en comunicación firmada por el Dr. Miguel Octavio Russa, Director Ejecutivo del Instituto Nacional de Nutrición dirigida al Dr. Conrado F. Asenjo, Presidente de la recién creada SLAN, cede la revista Archivos Venezolanos de Nutrición para que esta sea transformada en el órgano oficial divulgativo de la Sociedad bajo el nombre de Archivos Latinoamericanos de Nutrición, ALAN. Cito textualmente parte de la comunicación del Dr. Russa: “ La única condición para este traspaso será la de que se mencione en el rótulo externo de la nueva publicación el hecho de que fue creada originalmente como Archivos Venezolanos de Nutrición. ” Bajo este claro lineamiento, AVN, venezolana publicación, amplía su cobertura para ingresar en el ámbito latinoamericano.

El Volumen 15, Número 2 de 1965 es el último Archivos Venezolanos de Nutrición. A continuación la Sociedad Latinoamericana de Nutrición inicia en Caracas la publicación de Archivos Latinoamericanos de Nutrición bajo la responsabilidad editorial del Dr. Werner Jaffé, con el Volumen 16, Número 1, Septiembre 1966, de portada azul marino a 1/12 y en su centro la frase requerida por el INN. Durante los próximos 11 años, ALAN es publicado en Caracas y en 1978 la edición del Volumen 78 es trasladada al INCAP en Guatemala hasta el Volumen 41, 1991, período en el cual el Dr. Ricardo Bressani desempeña el cargo de Editor General. La revista regresa a Caracas para continuar su publicación con el Volumen 42, Marzo 1992, con estreno de nueva portada a 1/8, fondo blanco, con letras azules y espigas de trigo doradas. Entre 1992 y 2016, ALAN ha publicado ininterrumpidamente 24 Volúmenes con un total de 96 Números y 14 Suplementos.

En 1994 ALAN recibe el Premio Anual “Tulio Arends” otorgado por el CONICIT, (actualmente FONACIT) Venezuela, a la mejor revista científica y tecnológica nacional y en 1995 la Mención Honorífica al mismo Premio. En Febrero 2007 el FONACIT, en una Evaluación de Mérito de 74 revistas científicas y tecnológicas venezolanas, otorga a ALAN el cuarto lugar quedando ubicado en la segunda posición dentro del área de Biomedicina.

En la Evaluación Integral de 2010, ALAN obtiene una calificación de 80 puntos, para quedar en el quinto lugar sobre un total de 22 revistas. Desde 2016 ALAN es indexado en la Base de Datos MEDES, por gentil invitación de Iniciativa MEDES-MEDicina en Español, en nombre de la Fundación Lilly. Este merecido homenaje al prestigio de ALAN pone a disposición de los profesionales sanita rios de habla hispana, una herramienta de consulta bibliográfica cuyas características mas apreciadas son la calidad y la actualización continua, así como la evaluación rigurosa de sus contenidos. En Septiembre de 1968 se realiza en Caracas el primer Congreso de la SLAN y el Editorial del Volumen 19 de ALAN recoge un emotivo discurso del Dr. José Eduardo Dutra de Oliveira, su Presidente, bajo el título de “ Saudacaos aos participantes do 1 Congresso da SLAN ” y el Volumen 20, Marzo 1970, incluye el Suplemento donde se da a conocer el informe de los Grupos Asesores sobre los temas discutidos en el Congreso. La presencia de Archivos Latinoamericanos de Nutrición como órgano divulgativo oficial de la SLAN, ha sido relevante en estos eventos científicos. A continuación un listado de los 17 Congresos de la SLAN realizados, quien lo presidió, ciudad, país y fecha. El Congreso XVIII está fijado para 2018 en México.

Congreso I . José E. Dutra de Oliveira. Caracas, Venezuela. Septiembre 1968

Congreso II . Fernando Monckeberg B. Viña del Mar, Chile. Diciembre 1970

Congreso III . Antonio Bacigalupo. Guatemala, Guatemala. Septiembre 1972

Congreso IV . Werner Jaffé. Caracas, Venezuela. Noviembre 1976

Congreso V . Hector Bourges. Puebla, México. Agosto 1980

Congreso VI . Juan Claudio Sanahuja. Buenos Aires, Argentina. Agosto 1982

Congreso VII . Alfredo Lam Sanchez. Brasilia, Brasil. Noviembre 1984

Congreso VIII . Sergio Valiente. Viña del Mar, Chile. Noviembre 1988

Congreso IX . Jaime Ariza Macía. San Juan, Puerto Rico. Septiembre 1991

Congreso X . Eleazar Lara Pantin. Caracas, Venezuela. Noviembre 1994

Congreso XI . Hernán Delgado. Guatemala, Guatemala. Noviembre 1997

Congreso XII . Alejandro O Donnell. Buenos Aires, Argentina. Noviembre 2000

Congreso XIII . Adolfo Chávez V. Acapulco, México. Noviembre 2003

Congreso XIV . Helio Vannuchi. Florianópolis, Brasil. Noviembre 2006

Congreso XV . Eduardo Atalah Samur. Santiago, Chile. Noviembre 2009

Congreso XVI . Manuel Hernández Triana. La Habana, Cuba. Noviembre 2012

Congreso XVII . María N. García-Casal. Punta Cana, R. Dominicana. Noviembre 2015

Al presente la edición de ALAN está en Caracas y su recorrido ejemplar en el Hemisferio Americano. “ ...debemos tener muy presente que su éxito como revista científica de reconocida responsabilidad y prestigio dependerá exclusivamente de los artículos originales de alta calidad y valor que aparezcan en sus páginas. Este es el reto que nosotros, los miembros de la SLAN, tenemos que aceptar si pretendemos que, con el correr del tiempo, nuestra revista llegue a ser algún día una de primer orden en su género, que es precisamente lo que nos proponemos. ” Tomado del Editorial, Volumen 16, Septiembre 1966, de Conrado F. Asenjo. Primera Directiva de la SLAN.

José Félix Chávez Pérez

Editor General 1997 - 2017

^rND^1A01^nBetty^sMéndez-Pérez^rND^1A01^nJoana^sMartín-Rojo^rND^1A01^nMaura^sVásquez^rND^1A01^nGuillermo^sRamírez^rND^1A01^nCoromoto^sMacías-Tomei^rND^1A01^nMercedes^sLópez-Blanco^rND^1A01^nBetty^sMéndez-Pérez^rND^1A01^nJoana^sMartín-Rojo^rND^1A01^nMaura^sVásquez^rND^1A01^nGuillermo^sRamírez^rND^1A01^nCoromoto^sMacías-Tomei^rND^1A01^nMercedes^sLópez-Blanco^rND^1A01^nBetty^sMéndez-Pérez^rND^1A01^nJoana^sMartín-Rojo^rND^1A01^nMaura^sVásquez^rND^1A01^nGuillermo^sRamírez^rND^1A01^nCoromoto^sMacías-Tomei^rND^1A01^nMercedes^sLópez-Blanco

Concordancia entre los indices de masa corporal nacional e internacional, como predictores de la composición corporal en adolescentes premenárquicas y menárquicas

Betty Méndez-Pérez, Joana Martín-Rojo, Maura Vásquez, Guillermo Ramírez, Coromoto Macías-Tomei, Mercedes López-Blanco

Universidad Central de Venezuela. Universidad Simón Bolívar. Fundación Bengoa para la Alimentación y Nutrición. Caracas Venezuela

 

RESUMEN

El uso de referencias nacionales e internacionales para diagnosticar el estado nutricional es una discusión de larga data, debido a las discrepancias en los resultados. En este trabajo se contrastó la capacidad del índice de masa corporal (IMC) para predecir composición corporal, diagnosticada por área grasa (AG) y/o área muscular (AM), utilizando la referencia nacional (ENCDH) vs la internacional (OMS, 2007). Este estudio comparativo fue aplicado sobre una subpoblación de la base de datos de la Unidad de Bioantropología, Actividad Física y Salud, de 364 adolescentes femeninas, escolarizadas, entre 10 y 15 años, de distintas regiones venezolanas. Se calculó el coeficiente Kappa ponderado para medir la concordancia del IMC por ambas referencias, se determinó la precisión del IMC en cada caso, utilizando medidas de sensibilidad y especificidad. Se estimaron razones de verosimilitud diagnóstica para comparar el desempeño de ambos clasificadores de composición corporal. El índice Kappa ponderado mostró mayor concordancia en AG (0,64) que en AM (0,51). La presencia de la menarquia incrementó las concordancias: AG (0,63) y AM (0,59) con respecto a las pre-menárquicas: AG (0,46) y AM (0,35). Las razones de verosimilitud diagnóstica positivas y negativas resultaron consistentemente mayores que la unidad, tanto para la predicción de AM como AG, siendo siempre superiores en ENCDH que en OMS. Estos hallazgos muestran que en adolescentes pre-menárquicas la referencia ENCDH es más indicativa para el déficit y el exceso en área muscular, que la OMS, mientras que esta última es más indicativa del exceso en área grasa en adolescentes pre-menárquicas.

Palabras clave: Menarquia, composición corporal, concordancias, razones de verosimilitud, referencia nacional e internacional, Venezuela.

SUMMARY.

Concordance between national and international bodymass index as a predictor of body composition in premenarcheal and menarcheal adolescents. Use of national and international references for the diagnosis of nutritional status is controversial. Concordance between national and international body mass index as predictors of body composition in 364 premenarcheal and menarcheal female adolescents (ages 10-15), classified according to occurrence of menarche, that were part of the database of the bioanthropology, physical activity and health unit, were evaluated. This study compares the capacity of body mass index (BMI) to predict body composition, diagnosed by upper arm fat area (UFA) and/ or upper arm muscle area (UMA), using national reference (ENCDH) vs International (WHO, 2007). The weighted Kappa coefficient was applied to evaluate the concordance between BMI by national and international references, as well as to assess the precision of BMI by means of sensibility and specificity. Additionally, diagnostic verisimilitude ratio was estimated to measure the efficiency of both references in the classification of body composition. The weighted Kappa showed greater concordance in UFA (0.64) versus UMA (0.51). The presence of menarche increased the concordances: UFA (0.63) and UMA (0.59) with respect to premenarcheal girls: UFA (0.46) and UMA (0.35). The positive and negative diagnostic likelihood ratios were consistently greater than one, for fat and muscle area, especially when using ENCDH reference. The findings suggest that prevalence of deficit or excess in UMA was more sensitive with the BMI_ENCDH than with the BMI_WHO, in premenarcheal girls. On the other hand, WHO was more sensitive to predict UFA excess in the same group.

Key words: Menarche, body composition, weighted Kappa coefficient, diagnostic likelihood ratios, international and national growth references, Venezuela.

Recibido: 29-07-2016

Aceptado: 24-11-2016

INTRODUCCIÓN

La evaluación del estado nutricional y de la composición corporal, ésta última como elemento determinante del primero, es un objetivo prioritario en el campo de la epidemiología nutricional y la salud pública. Ambos indicadores son utilizados en la literatura especializada como una herramienta básica para evaluar el nivel primario de salud de la población.

Para los diagnósticos de sobrepeso, obesidad e insuficiencia ponderal en edades pediátricas, con grados de sensibilidad y especificidad muy satisfactorios utilizando exclusivamente la antropometría nutricional, se han propuesto diversos indicadores antropométricos que cuantifican la magnitud del tejido adiposo y muscular, con el objeto de identificar situaciones de riesgo o con propósitos de intervención. Entre los más utilizados, tanto en clínica como en estudios poblacionales,a pesar de su limitación en tanto que no identifica masa grasa y masa muscular de manera independiente (1), destaca el índice de masa corporal (IMC),considerado como el instrumento más común de medición en estudios epidemiológicos (2-4). El uso de este indicador en un comienzo estuvo restringido a la evaluación del adulto, pero en tiempos recientes ha sido igualmente recomendado para la valoración de niños y adolescentes (5, 6), ya que el IMC permite estimar los cambios de la adiposidad en la etapa del crecimiento, al presentar una alta tendencia a la canalización (7).

Sin embargo aún con la aceptación de su uso en edades pediátricas, varias investigaciones señalan la necesidad de que en este grupo y para efectos de diagnóstico, el IMC esté acompañado de otros indicadores de composición corporal como el área grasa (AG) y el área muscular (AM)(8,9), especialmente durante la pubertad, ya que durante este período del ciclo vital las diferencias son mayores debido al ritmo o tempo de maduración (10-12).

Aunque parece existir un consenso en la utilización de criterios internacionales para la evaluación del sobrepeso y la obesidad, tanto en niños como en adolescentes, su aplicación continúa siendo motivo de controversia, ante la variabilidad de resultados encontrados de acuerdo con la referencia utilizada (13), diferencias que no pueden ser atribuibles únicamente a la selección de los valores límite de cada referencia (P10 y P90 en la referencia nacional; P15 y P85 en la internacional), sobre todo en aquellos países que cuentan con valores de referencia nacionales que contemplan las particularidades propias de su composición corporal(14, 15).

Ante esta dicotomía, el objetivo de la presente investigación fue evaluar la capacidad del IMC para predecir composición corporal, diagnosticada por AG y por AM, utilizando la referencia nacional (16) en comparación con la referencia internacional (17),en adolescentes de sexo femenino clasificadas según presencia o no de la menarquia.

MATERIALES Y MÉTODOS

Esta investigación es de carácter comparativo y está enmarcada dentro de los objetivos contemplados en la Unidad de Investigación: Bioantropología, Actividad física y Salud (ubafs.ucv) del Instituto de Investigaciones Económicas y Sociales de la Universidad Central de Venezuela. Las participantes en este estudio constituyen una subpoblación de 364 adolescentes femeninas del banco de datos de la mencionada unidad con el siguiente criterio de inclusión: sexo femenino, aparentemente sanas, escolarizadas, con edades comprendidas entre los 10 y 15 años, residentes en zonas de Caracas y del estado Mérida (Venezuela), con registro de presencia/ausencia de la menarquia.

El banco de datos de la unidad contiene información antropométrica, socioeconómica, demográfica y cultural, de maduración somática, menarquia, actividad física y aptitud física, recabada en instituciones educativas provenientes de 5 estudios transversales realizados en varios estados de Venezuela entre los años 2011 al 2015, y con consentimiento informado, en adolescentes desde los 9 años hasta los 18 años de uno y otro sexo. Las investigaciones se llevaron a cabo de acuerdo con las normas deontológicas reconocidas por la declaración de Helsinski (18). En estos cinco estudios las variables antropométricas fueron recopiladas por antropometristas experimentados de acuerdo con los lineamientos de la Sociedad Internacional para el Avance de la Kinantropometría (19); de la siguiente manera: el peso corporal con el sujeto de pie en el centro de la balanza sin apoyo y distribuido equitativamente en ambos pies, empleándose una balanza electrónica portátil -PretitionTech- con gradación cercana a los 100 g. La talla máxima se apreció con un estadiómetro portátil marca Harpenden con escala métrica de 1mm de precisión; se consideró la distancia perpendicular entre los planos transversales entre los puntos del Vertex y el inferior de los pies. El pliegue de tríceps se apreció en la línea media de la cara posterior del brazo que se encuentra con la línea acromialeradiale media proyectada perpendicularmente al eje longitudinal del brazo, para ello se utilizó un calibrador Slim Guide con precisión de 0,5 mm y una presión de cierre constante de 10g/mm2.

Las variables consideradas para este estudio fueron las siguientes: peso en kg (P), talla en metros (T), pliegue tríceps en mm (PlTr), circunferencia media del brazo en cm (CB), edad en años (E) y presencia o no de la menarquia. Con esta información se calcularon los indicadores: índice de masa corporal (IMC), área grasa (AG) y área muscular (AM), mediante las siguientes fórmulas IMC (20); AG y AM (21): Para cada uno de estos tres índices se aplicó un criterio de clasificación en tres categorías (déficit, normal y exceso) utilizando valores de referencia nacionale internacional. Para el caso nacional se usaron las tablas del ENCDH (16). En este sentido se utilizó la siguiente regla basada en los percentiles correspondientes: déficit: <P10, normal: ≥P10 y ≤P90, y exceso: >P90 (22). Para la referencia internacional se utilizaron los nuevos estándares de la OMS para niños y adolescentes entre 5-19 años de edad (17). En este caso la clasificación se sustenta en el siguiente criterio: déficit: <P15, normal: ≥P15 y ≤ P85, y exceso: >P85. La presencia o no de la menarquia derivó dos grupos de adolescentes para el análisis: premenárquicas y menárquicas (23).

MÉTODOS ESTADÍSTICOS

Los procedimientos estadísticos utilizados para comparar el desempeño del IMC como predictor tanto de AG como de AM, según las dos referencias (ENCDH y OMS), consistieron en establecer mediciones de los siguientes cuatro aspectos:

a) Concordancia entre ambas referencias, evaluada en el grupo de niñas con composición corporal normal (según los indicadores AG o AM) y clasificadas de acuerdo con la presencia o ausencia de la menarquia. Para estos efectos se utilizó el coeficiente Kappa-wponderado, pro- puesto por Fleiss y Cohen (24), y definido como: Kappaw = siendo una medida global del acuerdo entre las dos reglas, determinada como la suma ponderada de las probabilidades estimadas de que el IMC por la primera y segunda referencias clasifiquen simultáneamente a una adolescente en las categorías i y j respectivamente, y una medida global del acuerdo esperado entre las dos reglas, bajo el supuesto de independencia. Para efectos de interpretación se ha convenido en asumir el siguiente criterio para la concordancia: pobre (0,0-0,2), débil (0,2-0,4), moderada (0,4-0,6), buena (0,6-0,8) y muy buena (0,8 -1,0).

b)Precisión del IMC según cada una de las reglas, para clasificar una adolescente en la condición de déficit o de exceso, según su composición corporal, en forma separada para AG y AM. Las medidas de precisión utilizadas fueron la sensibilidad (fracción de verdaderos positivos: FVP) y la especificidad (fracción de verdaderos negativos: FVN), determinándose además las correspondientes fracciones de error: fracción de falsos negativos (FFN) y fracción de falsos positivos (FFP).

c)La capacidad de cada regla para predecir la composición corporal (AG y AM) por déficit o por exceso, evaluada mediante razones de verosimilitud diagnósticas, distinguiéndose además las adolescentes según presencia o no de la menarquia. Las razones de verosimilitud diagnóstica positivas (25) quedan definidas mediante el cociente: DLR+ =cuyos valores mayores que la unidad constituyen un indicativo de que una persona clasificada con déficit o exceso, es más probable que presente esta condición a que no la tenga. También se calcularon razones de verosimilitud diagnósticas negativas definidas en la forma DLR-=, cociente cuyos valores menores que la unidad indican que una persona clasificada como normal, es más probable que realmente lo sea a que presente déficit/exceso.

d) Comparación de la capacidad diagnóstica de ambas reglas. Con este fin se calcularon las razones de verosimilitud diagnósticas relativas, definidas de la siguiente manera: rDLR+ ( IMC_ENCDH, IMC_OMS) = donde sirDLR+>1, entonces una persona clasificada con défict/exceso según IMC_ENCDHes más indicativo que según IMC_OMS, lo que da mayor certeza en la clasificación obtenida por la primera regla, y: rDLR-( IMC_ENCDH, IMC_OMS) = donde sirDLR<1, entonces una persona clasificada como normal según IMC_ENCDHes más indicativo que según IMC_OMS (25).

RESULTADOS

La evaluación de la composición corporal para la gran mayoría de las participantes en el estudio, permitió clasificarlas como normales, tanto en lo que respecta a reservas calóricas medidas por AG (87%), como a las reservas proteicas medidas por AM (74,5%). Asimismo, el IMC correspondiente a un alto porcentaje de estas adolescentes estuvo en la normalidad para la referencia nacional (80%), observándose sin embargo una importante disminución para la referencia foránea (67%) (Figura1). En general, las magnitudes observadas del coeficiente Kappa ponderado en los distintos grupos bajo estudio, indicaron un nivel de moderado a bueno en la concordancia entre los clasificadores IMC_ENCDH e IMC_OMS (Figura 2). Debe destacarse sin embargo, el caso de adolescentes premenárquicas con composición corporal normal según área muscular, en las que la concordancia registrada resulto más bien débil (0,37). Adicionalmente, resalta el hecho de que este coeficiente sea moderadamente más elevado en las adolescentes con composición corporal normal según área grasa, en comparación con las normales de acuerdo al área muscular, independientemente de la ocurrencia de la menarquia.

En la Tabla 1 se muestra que la sensibilidad del IMC_ENCDH para clasificar correctamente el déficit en AG fue relativamente baja, siendo menor en las post-menárquicas (0,43) que en las premenárquicas (0,56). Por consiguiente, las fracciones de error al clasificar un déficit como normal fueron muy altas: 57% en las menárquicas y 44% en premenárquicas. Cabe resaltar además que comparativamente esta referencia tiene un mejor desempeño en la predicción del exceso que del déficit, tanto en pre como en post-menárquicas. Por su parte, la precisión del IMC_OMS para clasificar correctamente tanto el déficit (sensibilidad: 0,57 a 0,67) como el exceso (sensibilidad: 0,84 a 0,92), fue muy superior a la de la referencia nacional, independientemente de la ocurrencia de la menarquía, mostrando también un mejor desempeño para la predicción del exceso. Se encontró en general que la referencia nacional fue más específica que sensible tanto para el déficit como para el exceso, lo que hizo que las fracciones de error resultaran pequeñas en la clasificación de adolescentes normales. Un comportamiento similar se observó para la referencia foránea, solamente en el caso de déficit.

FIGURA 1. Distribución porcentual de las adolescentes según categorías de los indicadores de composición corporal y nutricional.

 

En la predicción del área muscular, las dos referencias diagnósticas evidenciaron un comportamiento análogo al del área grasa (Tabla 2). En todas las situaciones bajo estudio, el IMC_OMS siempre fue más sensible que IMC_ENCDH. Con respecto al mejor desempeño de las dos referencias para la predicción del exceso, en relación a la correspondiente al déficit, esto solamente se observó en las adolescentes premenárquicas. En cuanto a la especificidad, el IMC_ENCDHsiempre resultómás específico que sensible, condición que en la referencia foránea solo fue evidente para el déficit.

Las verosimilitudes diagnósticas positivas (DLR+) obtenidas para ambas referencias fueron todas mayores que la unidad (3,60 a 34,67) (Tabla 3). Estos resultados constituyen un indicativo de que un diagnóstico de composición corporal de acuerdo al AM o AG en las dos categorías de déficit o exceso basado en el IMC, resultó al menos tres veces más probable que proviniera de una adolescente con una alteración real, que de una normal. Este hallazgo se evidenció con mayor intensidad para el IMC_ENCDH como predictor del área muscular en premenárquicas, tanto para el déficit como para el exceso. Por su parte, las verosimilitudes diagnósticas negativas (DLR-) según las dos referencias, resultaron todas menores que la unidad (0,09-0,61).

Esto significa que en el caso de diagnosticar una adolescente como normal es más probable que su composición corporal (AM o AG) sea normal a que no lo sea (Tabla 4). En este sentido destaca en importancia el caso de IMC_OMS como predictor del área grasa en las adolescentespremenárquicas para la categoría diagnóstica de exceso, es decir, si una persona ha sido clasificada como normal por IMC_OMS, sería poco probable que su condición diagnóstica estuviera en la categoría de exceso.

Las Figuras 3 y 4 permiten señalar que para predecir alteraciones de la composición corporal por déficit o por exceso mediante el IMC en las adolescentes menárquicas, resultó indistinto recurrir a la referencia nacional o a la foránea ya que los valores no difieren sustantivamente de la unidad. Sin embargo, en el caso de adolescentes premenárquicas, se encontró que la referencia nacional era más indicativa que la foránea, tanto en el diagnóstico del déficit según área muscular [rDLR + (ENCDH,OMS) =4,83] como del exceso [rDLR+(ENCDH,OMS)=3,09]. Mención aparte merece el caso de predicción de normalidad según área grasa, en el cual la referencia foránea tuvo un mejor desempeño que la nacional [rDLR-(ENCDH,OMS)= 2,82].

DISCUSIÓN

A nivel mundial se han llevado a cabo diversas reuniones de expertos para consensuar distintos criterios técnicos y metodológicos, en torno al uso e interpretación de los indicadores antropométricos en la investigación científica y en la definición de políticas de salud de niños y adolescentes, relacionadas con el estado nutricional de este grupo poblacional. Esta tarea es de particular importancia cuando la acción está dirigida a la identificación de grupos de riesgo o evaluar los resultados de programas de salud.

En este artículo se analizaron las diferencias y/o similitudes en el comportamiento del IMC por las referencias nacional e internacional para predecir el estado nutricional antropométrico de un grupo de adolescentes, evaluado en términos de su composición corporal con base en los componentes de área grasa y área muscular, utilizando los valores límite recomendados para cada caso. Adicionalmente, se consideró la presencia o ausencia de la menarquia como un factor importante para evaluar los resultados de la predicción.

Los primeros hallazgos revelaron diferencias en la identificación de adolescentes normales utilizando el IMC por una u otra referencia, encontrándose que la referencia internacional reportó una menor prevalencia en lo que corresponde al estado nutricional normal.

En general el nivel de concordancia observado entre las referencias diagnósticas osciló entre moderado y bueno, con una excepción en el grupo de premenárquicas con área muscular normal, en las que el comportamiento de las reglas es discordante. Este hallazgo debe llamar la atención ya que en una investigación realizada en una muestra longitudinal de Caracas, se encontró que a diferencia del área grasa, el componente muscular por su parte presentaba diferencias según el ritmo o tempo de maduración (26).Una explicación parcial de este último hecho estriba en que el IMC por la referencia nacional es más específico que sensible tanto para la predicción de área grasa como de área muscular, y en consecuencia induce un menor riesgo de error en la clasificación de niños normales. Por el contrario, en general el IMC foráneo es más sensible que específico, lo que conlleva a un menor riesgo de error en la clasificación de la malnutrición en general. Este comportamiento de las reglas queda manifiesto también en las razones de verosimilitud diagnósticas positivas, siempre mayores en ENCDH que en OMS. Estas comparaciones, que seresumen en las razones de verosimilitud relativas, llevan a concluir que en las adolescentespremenárquicas la referencia ENCDH es más indicativa de déficit/exceso en área muscular que la OMS,mientras que esta última es más indicativa del exceso en área grasa en adolescentes premenárquicas.

La comparación de las referencias diagnósticas ENCDH y OMS realizadas en este estudio, pueden permitir ser de utilidad en la toma de decisiones más eficientes en la focalización e intervención de esta problemática dirigida a la población adolescente. Esta eficiencia se traduce en la escogencia de la referencia diagnóstica apropiada, ya que una clasifica mejor a los normales y la otra mejor a la malnutrición. Además se encontró que la referencia nacional es más indicativa que la foránea para la reserva proteica en el grupo de adolescentes premenárquicas.

Aun cuando para este trabajo no se evaluaron los caracteres sexuales secundarios (glándulas mamarias y vello pubiano), algunas de las adolescentes clasificadas como premenárquicas podrían mostrar un comportamiento similar al encontrado en las menárquicas; puesto que la menarquia es un evento relativamente tardío dentro del periodo puberal.Estas diferencias son consistentes con otros estudios reportados por la OMS, en los cuales la estimación de las prevalencias de sobrepeso y obesidad están influenciadas por la selección de la población, ya que éstas tienden a pertenecer a muestras de niños y adolescentes eutróficos, es decir personas con un estado nutricional evaluado por antropometría, dentro de los parámetros considerados normales (27).

Las diferencias encontradas derivadas del evento de la menarquia en este grupo de estudio, revela la importancia de la selección en el uso del estándar nacional o internacional, el cual debe ser tomado en consideración para valorar el grado de déficit o exceso nutricional. Se ha llegado a conclusiones similares en estudios realizados en poblaciones belgas, norteamericanas y venezolanas, basados en los diferentes grados de maduración, los cuales inciden en modificaciones de la composición corporal que alteran a su vez, la valoración del estado nutricional (28-31). Por otra parte, queda demostrado que los niveles de concordancia del IMC varían de acuerdo al componente objeto del análisis, ya sea que se refiera al graso o muscular, encontrándose coincidencias más relevantes cuando se trata del primero.

Estos resultados vendrían a fortalecer la propuesta de Atalah y colaboradores (32), en cuanto a la necesidad de retomar mesas de trabajo para dilucidar el tema del uso de referencias locales versus internacionales, ya que las diferencias encontradas así lo justifican.

CONCLUSIONES

Los hallazgos obtenidos en esta investigación permiten concluir que en adolescentes con composición corporal normal según AG, se observaron niveles de concordancia entre ambas referencias, similares para los dos grupos. En las adolescentes con composición corporal normal según el AM, se observó mayor concordancia entre ambas referencias en las menárquicas que en laspremenárquicas. La predicción tanto del déficit como del exceso es más confiable con la referencia ENCDH que con la OMS, con resultados más relevantes en las adolescentes premenárquicas; sin embargo, es oportuno mencionar, que la referencia nacional resultó menos convincente que el de la referencia OMS como predictor de la condición de normalidad. En general, el IMC_OMS es levemente menos específico que el IMC_ENCDH.

AGRADECIMIENTOS

Los autores dejan constancia de su agradecimiento al Consejo de Desarrollo Científico y Humanístico de la Universidad Central de Venezuela, institución que mediante el financiamiento de varios proyectos de investigación, ha permitido la construcción de una base de datos en el área de la biología humana.

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Recibido: 29-07-2016

Aceptado: 24-11-2016

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Moringa oleifera: Revisión sobre aplicaciones y usos en alimentos

Guillermo Doménech Asensi, Alba Manuela Durango Villadiego y Gaspar Ros Berruezo

Universidad de Murcia, España. Universidad de Córdoba, Colombia.

 

RESUMEN

La Moringa oleifera es un árbol originario de de terminadas regiones Asia y África, con capacidad de adaptación a territorios de climas calurosos y pluviometrías escasas. Las diferentes estructuras de la planta (hoja, raíz, corteza, flores, vainas...) se consumen como terapéutico para diferentes dolencias. Estas estructuras posee un elevado poder nutritivo (vitaminas, minerales o aminoácidos esenciales entre otros) que le otorgan un importante papel potencial en la prevención y lucha de la desnutrición. La literatura científica recoge numerosos efectos saludables de las diferentes partes de la moringa tales como efecto antioxidante y antiinflamatorio o bactericida entre otros. Con el objetivo de hacer llegar las pro piedades de la moringa al consumidor se están desarrollando estudios con diferentes alimentos, principalmente productos cárnicos y panes, en los que se incorpora la moringa (hoja, se milla, extractos, etc.) como ingrediente. En los productos cárnicos se utiliza como aditivo conservante y antioxidante con muy buenos resultados sin afectar las características sensoriales del producto final. En el sector de la panadería el objetivo suele ser el enriquecimiento nutricional del alimento. En estos casos las características sensoriales son más variables dependiendo de la dosis utilizada y el producto en estudio (pan, galletas, etc.). La industria alimentaria tiene un interesante reto por delante: la incorporación de la moringa como ingrediente, sustituyendo diferentes conservantes y antioxidantes químicos por otros naturales y al mismo tiempo la preparación de productos básicos, como el pan, altamente nutritivos, ideales para determinados grupos poblacionales en mayor riesgo de desnutrición.

Palabras clave: Moringa oleifera , antioxidante, alimentos, productos cárnicos, pan

SUMMARY.

Moringa oleifera : A review of food ap plications

Moringa oleifera is a tree native to certain re gions Asia and Africa, adaptable to territories of hot weather and low precipitation rates. In some areas diffe rent parts of the tree (leaves, roots, bark, flowers, pods...) are consumed as a therapeutic for different illnesses. These structures have also a high nutritional value (vita mins, minerals and essential amino acids among others) giving an important potential role in the prevention of malnutrition. The scientific literature describes many sa lutary effects of the different parts of the moringa such as an antioxidant and anti-inflammatory or bactericide, among others. With the aim of bringing the properties of moringa to consumers, a few studies have been developed with different foods, mainly meat and bread, in which the moringa is incorporated as an ingredient (leaf, seed, ex tracts, etc). In meat products it is used as a preservative and antioxidant additive with very good results without affecting the sensory characteristics of the final product. In the field of bakery the objective is usually as nutritional fortification. In these cases the sensory characteristics are variable depending on the dose used and the product under study (bread, cookies, etc). The food industry has an inte resting challenge ahead: the incorporation of moringa as a natural ingredient, as a substituting different classical preservatives and antioxidant and at the same time prepa ring food commodities, such as bread, with high nutritio nal value, ideal for certain population groups in risk of malnutrition.

Key words: Moringa oleifera , antioxidant, food, meat products, bread

INTRODUCCIÓN

La Moringa oleifera es un árbol caducifolio, de crecimiento rápido, con raíces tuberosas y gruesas, hoja verde claro, de floración abundante, con frutos en cápsulas alar gadas y colgantes y que contienen semillas oscuras. Se asocia a zonas tropicales y subtropicales, bastante resistente a la sequía, con una temperatura de crecimiento ideal de 25-35ºC, aunque puede tolerar hasta los 48ºC (1). Recibe diferentes nombres, tales como Drums tick tree, Horse Radish tree o Ben oil tree (2). Es originario de la India, Pakistán, Asia Menor, Arabia y África pero se ha extendido hacia otras regiones como Filipinas, todo el continente americano y Caribe (3). En muchas de estas zonas el consumo de la moringa (hojas, frutos, vaina, flores o raíz) está arraigado en la cultura popular debido a las propiedades curativas que se le atribuyen para el tratamiento de diferentes afecciones, por lo que también se la denomina “árbol milagro” y se utiliza habitualmente como remedio natural para gran diversidad de afecciones como las fiebres de la malaria o fiebres tifoideas, otitis, infecciones oculares, hiperglucemia, hipertensión, parasitosis intestinales, anemias o dermatitis entre otras. En Nigeria la forma más habitual de consumo es de hojas troceadas en sopa, en infusión, en ensalada, como especia o consumidas crudas como tentempié (4). Los motivos para esta gran variedad de funciones pueden ser debido a su alto poder nutritivo. Se describe que “onza por onza, las hojas de moringa contienen más vitamina A que las zanahorias, más calcio que la leche, más hierro que las espinacas, más vitamina C que las naranjas, y más potasio que los plátanos” (5). Por otro lado la comunidad científica describe en los últimos años el mecanismo de acción en muchas de estas propiedades curativas, en multitud de estudios con diferentes partes de la estructura de la moringa y con diferentes diseños metodológicos, tanto in vivo como in vitro (3, 6). En ellos se describe los efectos potenciales para la salud de las diferentes partes del árbol, actividad antihipertensiva, diurética, hipocolesterolemiante, antiulcerosa, hepatoprotectora, antitumoral, antibacteriana y antifúngica entre otras, así como propiedades de purificación de aguas. Stohs y Hartman (2) recopilan los trabajos realizados en torno a la seguridad alimentaria respecto al consumo de diferentes partes del árbol o sus extractos, posibles efectos tóxicos y eficacia con estudios en humanos, en animales de laboratorio y en cultivos celulares, concluyendo con la existencia de un amplio margen de seguridad. La finalidad de este trabajo es recopilar los trabajos más actuales en aquellas facetas más importantes de la moringa y su uso como ingrediente alimentario, donde se estudian las propiedades sobre el alimento y las repercusiones sobre la calidad sensorial de los alimentos diseñados.

Propiedades biológicas de la planta Moringa oleifera

En los últimos años han proliferado los estudios relativos a las distintas actividades de los compuestos presentes en diferentes partes de la Moringa oleifera. La Tabla 1 recoge los estudios más recientes que demuestran las actividades biológicas de los compuestos de la Moringa oleifera. La Tabla 1 recoge los estudios más recientes que demuestran las actividades biológicas de los compuestos de la moringa en el organismo.

Estudios in vivo de actividad antiinflamatorio y antioxidante

Los efectos antiinflamatorios se deben principlamente a la gran cantidad de flavonoides presentes en la hoja de moringa, donde se han descrito hasta doce compuestos distintos, derivados de la quercitina y kaempferol (7).

Minaiyan et al (8) investigaron la actividad antiinflamatoria del extracto semillas de moringa en el tratamiento de colitis ulcerosa inducida. Los autores determinaron el grado de las lesiones mediante análisis macroscópico valorando el aspecto visual, peso del colon distal y la extensión de las úlceras. También estudiaron el daño microscópico determinando la severidad y extensión de la inflamación y el daño de las criptas. El estudio se llevó a cabo con 54 ratas Wistar macho de entre 180-260 g de peso divididas en nueve grupos. Al grupo 1 (referencia) se le suministró suero salino (1ml/kg) de tratamiento placebo y no recibió inducción de colitis. Al grupo 2 (control) se le indujo la colitis (2ml de solución de acético 4% vía intracolónica) y se le suministro solución salina de tratamiento. El grupo 3 (de referencia) recibió la inducción y tratamiento farmacológico (prednisolona). Los grupos 4, 5 y 6 recibieron inducción y tratamiento con fracción hidroalcohólica del extracto de semilla de moringa a concentraciones de 50, 100 y 200 mg/kg respectivamente. Los grupos 7, 8 y 9 recibieron la inducción y el tratamiento con la fracción cloroformo del extracto a las dosis de 50, 100 y 200 mg/kg respectivamente. El tiempo de ensayo fue de cinco días. Tras el análisis de los resultados los investigadores observaron que el extracto hidroalcohólico fue el tratamiento más eficaz mostrando diferencias estadísticamente significativas (p<0.01) en los parámetros indicadores de inflamación de los grupos tratados con el extracto a 100 y 200 mg/kg respecto al grupo control. Los autores concluyen que el extracto de semilla de moringa reduce los índices de las lesiones tanto a nivel macroscópico como microscópico, mostrándose como un antiinflamatorio eficaz en el tratamiento de la colitis ulcerosa.

Das et al (9) evaluaron la actividad antioxidante del extracto etanol de hoja de moringa en el tratamiento de la esteatosis hepática no alcohólica inducida mediante dieta rica en grasa. El extracto se obtuvo a concentración de 5 mg/l y se establecieron cinco grupos de ensayo (seis ratones albino suizo macho de 20 g aprox. por grupo) combinando dieta normal y dieta grasa, con y sin suplementos del extracto y diferenciando el posible efecto terapéutico o preventivo, con una duración del ensayo de 15 días. El grupo 1 (control) recibió un dieta estándar, grupo 2 recibió dieta estándar y suplemento de 150 mg/kg del extracto vía esofágica, grupo 3 con dieta grasa, grupo 4 con dieta grasa durante 15 días y tratamiento con extracto los últimos cinco días (se evalúa el efecto terapéutico), y grupo 5 con dieta grasa y extracto simultáneamente durante 15 días (evalúa el efecto preventivo). Los indicadores para medir la alteración hepática fueron el análisis histológico y los niveles séricos de enzimas hepáticas. Los resultados mostraron una disminución de los marcadores de daño hepático y de los signos histológicos en los grupos 4 y 5 (tratamiento terapéutico y preventivo) respecto al grupo 3 (dieta grasa), en ambos casos con diferencias estadísticamente significativas (p<0.05). En base a estos resultados los autores concluyen que el extracto de hoja de moringa tiene efecto preventivo y terapéutico de la esteatosis hepática no alcohólica provocada por una dieta rica en grasas.

Tumer et al (10) estudiaron el mecanismo por el cual las hojas de moringa ejercen su función antioxidante. Se realizó un estudio in vitro con líneas celulares hepáticas Hepa 1c1c7 de ratón. El extracto de las hojas se separó en dos fases, una rica en polifenoles y otra en isotiocianatos. Para evaluar la acción antioxidante se diferenció entre una actividad indirecta (actividad de la NAD(P)H quinona oxidorreductasa1-NAQO1) y una actividad directa (capacidad de absorción de radicales de oxigeno-ORAC). Tras la adición del extracto y evaluación del mismo los autores observaron que la en fracción rica en polifenoles hubo una mayor actividad de la NAQO1 mientras que la fracción rica en isotiocianatos produjo mayor absorción de radicales de oxígeno. De esta manera los autores explican que la actividad antioxidante de la hoja de moringa y su potencial terapéutico se debe, en parte, a la doble forma de actuación descrita.

Vasanth et al (11) valoraron in vitro la actividad antiinflamatoria del extracto etanólico de la corteza del tronco de la moringa. Provocaron la inducción mediante exposición a lipopolisacáridos (LPS) de sustancias pro inflamatorias en líneas celulares humanas de monocitos THP-1. Se realizaron seis cultivos celulares: un control negativo sin exposición LPS (referencia), un control positivo con exposición a LPS (1.5 μg/ml durante 24h) y cuatro cultivos de ensayo con exposición a LPS (24h) y tratamiento con distintas concentraciones del extracto (31.25, 62.50, 125 y 250 μg/ml respectivamente durante 24h). Se determinó el grado de inflamación valorando la liberación de interleukina 1β (IL-1β) e interleukina 6 (IL-6) y de α-interferón (α-TNF). En todos los cultivos tratados con el extracto se observaron reducciones estadísticamente significativas (p<0.01) en las concentraciones de IL-1β, IL-6 y α-TNF. Estos resultados mostraron que el extracto de corteza de moringa puede ser útil en el tratamiento de las complicaciones vasculares asociadas a la inflamación.

Waterman et al (12), evidenciaron que, a nivel cromosómico, los isotiocianatos presentes en un concentrado de hojas frescas de moringa modulan la expresión génica para la liberación de sustancias pro inflamatorias. Los autores obtuvieron el extracto metanólico de las hojas de moringa, del cual separaron mediante un HPLC semipreparativa la fracción rica en isotiocianatos. Esta fracción se utilizó para valorar los cambios en la expresión de aquellos genes responsables de la síntesis de óxido nítrico sintetasa (iNOS), IL-1β, α-TNF e IL-6 en líneas celulares de macrófagos RAW. Estas líneas celulares fueron expuestas a diferentes concentraciones del concentrado de moringa (0, 5, 10, 50 y 100 μg/ml respectivamente) y 2 h después se indujo la respuesta inflamatoria mediante la exposición a LPS (1 μg/ml) durante 6 h. Se prepararon a su vez dos cultivos celulares, uno sin tratamiento ni exposición (control negativo) y otro con exposición y sin tratamiento (control positivo). Tras analizar los resultados de la expresión génica se observó, a la concentración de 100 μg/ml, una supresión casi total de los genes responsables de la síntesis de iNOS (p<0.001), IL-1β (p<0.05) e IL-6 (p<0.05) mientras que los genes responsables de la síntesis de α-TNF apenas se vieron afectados. Al mismo tiempo no se observó ningún sigo de citotoxicidad con ninguno de los ensayos realizados. De esta forma valoraron la pertinencia del concentrado de hojas de moringa como producto de uso alimentario para disminuir la inflamación vascular asociada a enfermedades crónicas.

Das et al (13), valoraron la capacidad del extracto de semilla de moringa (ESM) para neutralizar, in vivo, las especies reactivas del oxígeno (ERO), secundarias a una dieta rica en grasa, así como la posible protección (in vitro) que ejerce sobre los núcleos celulares y el ADN. Los autores realizaron el estudio con 26 ratones albino suizo macho y conformaron cuatro grupos, grupo 1 con dieta estándar (control negativo), grupo 2 con dieta grasa sin suplemento (control positivo), grupo 3 con dieta normal y ESM (150 mg/kg de peso vivo mediante sonda esofágica) y un grupo 4 con dieta grasa y ESM.

Los autores analizaron los siguientes indicadores: glutatión reducido (GSH), actividad superóxido dismutasa (SOD), actividad catalasa y actividad glutatión peroxidasa (GP). Los resultados mostraron en el grupo control positivo una disminución significativa de todos los indicadores respecto al grupo control negativo (p<0.05) lo que indicaba un agotamiento de los mecanismos antioxidantes del hígado frente a una dieta rica en grasa. Además, en el grupo con dieta grasa y suplemento de moringa, estos valores aumentaron significativamente (p<0.05) respecto al grupo control positivo, pasando los niveles de GSH de 0.38 a 1.42 μmol/mg de proteína, los de actividad de SOD de 0.78 a 2.14 U/mg de proteína, los de catalasa de 1.15 a 4.10 U/μg de proteína y los de GP de 0.74 a 1.81 U/ml de enzima/mg de proteína.

Los ensayos in vitro consistieron en el estudio del daño a los núcleos de los hepatocitos tras la generación de radicales hidroxilo. Se utilizaron tres tubos con tejido hepático a los cuales se les adicionó Fe-EDTA para H₂O₂ provocar la posterior reacción de Fenton con H₂O₂ y la consiguiente formación de radicales hidroxilo. Uno de los tubos se utilizó como control (sin adición de H₂O₂ ), a otro se le añadió H₂O₂ y al tercero se le añadió H₂O₂ y ESM simultáneamente. Tras analizar los hepatocitos mediante microscopio de fluorescencia los autores describen que en el primer tubo no hubo daño nuclear mientras en el tubo con H₂O₂ los radicales hidroxilo provocaron la ruptura de la membrana y liberación de ácidos nucleicos. En el tubo con H₂O₂ y ESM los núcleos se muestran sin daño o con daños visiblemente menores al caso anterior (cuantificación no realizada en el estudio), demostrando el efecto protector del ESM frente a los radicales hidroxilo. Se concluye la utilidad del ESM como protector frente a las especies reactivas del oxigeno que se origina de forma secundaria en las dietas ricas en grasa así como protector de los núcleos celulares frente a radicales hidroxilo en los hepatocitos.

Efecto en el tratamiento de la diabetes mallitus

Sulistyorini et al (14) realizaron un estudio para determinar el mecanismo de acción del extracto de hoja  de Moringa oleifera en el tratamiento de la insulitis pancreática inducida mediante streptozocina y la expre sión de insulina en el páncreas. Se realizó un ensayo in vivo con tres grupos de animales (ratas Sprague Da wley macho de 2-3 semanas de edad) con hipergluce mia inducida mediante streptozocina (40 mg/kg de peso). Uno de los grupos se mantuvo sin tratamiento con moringa (control), y otros dos grupos fueron trata dos con extracto a dosis de 250 y 500 mg/kg/día res pectivamente. Tras 21 días de ensayo se realizaron análisis histopatológicos de las muestras de páncreas, valorando en grado de infiltración de células inflama torias y por otro lado la expresión de insulina pancreá tica. Los resultados obtenidos mostraron que en los dos grupos tratados con el extracto hubo una reducción significativa (p<0.05) en el grado de insulitis (medida cuantificando la infiltración de células inflamatorias mononucleares) pero sin diferencias entre ambos gru pos tratados. Respecto a la expresión de insulina, se cuantificó la presencia de células β en los islotes de Langerhans mediante la escala 0-8 de Alfred, observando un incremento significativo (p<0.05) entre el grupo control (4.80) y los grupos tratados con 250 y 500 mg/kg (7.58 y 7.85 respectivamente) pero sin diferencias según el tratamiento. En base a estos datos los autores concluyeron que el extracto de hoja de moringa aumenta la expresión de insulina y disminuye la insulitis a nivel pancreático.

Pimjai et al. (15) desarrollaron otro estudio en hu manos sanos a los que se les suministró vía oral dosis de 0, 1, 2 y 4 g de hoja de moringa en polvo encapsu lado en cuatro ensayos separados por dos semanas y tras 12 horas de ayuno en cada uno. Tras la realización de los análisis los niveles de glucosa en sangre se man tuvieron sin diferencias significativas entre las distintas dosis (77, 78, 79 y 79 mg/dl, respectivamente) pero los niveles de insulina en sangre aumentaron en función de la dosis suministrada (2.3, 2.7, 3.3 y 4.1 μU/ml respec tivamente), siendo la diferencia entre las dosis de 4 g y el resto resultaron estadísticamente significativas (p=0.03). Los autores concluyeron que dosis altas de polvo de hoja de moringa encapsulado (4 g) incrementa significativamente la secreción de insulina, resultando un tratamiento potencial de la diabetes mellitus tipo 2.

Protector de tejidos en intoxicaciones por arsénico

Se ha evaluado también la capacidad de la hoja de moringa para atenuar el daño a nivel cardiocirculatorio y hepático en ratones suizos albinos macho de cuatro semanas de edad frente a ingestas elevadas de arsénico (16). Se utilizaron 24 animales conformado cuatro gru pos con seis animales cada uno: grupo 1 con dieta es tándar (control negativo), grupo 2 con dieta suplementada en polvo de hoja de moringa en (50 mg/kg/día), grupo 3 con dieta con arsenito de sodio en el agua de bebida (control positivo) (10 mg/kg/día) y grupo 4 con dieta con arsenito de sodio y hoja de mo ringa (combinación de los dos anteriores). Tras las 16 semanas de duración del experimento se evidencia en el grupo control positivo frente al control negativo el aumento de triglicéridos (125.47 vs. 80.30 mg/dl) y glu cosa (160.00 vs. 121.54 mg/dl) y la disminución de li poproteínas HDL (40.81 vs. 54.16 mg/dl) al mismo tiempo que aumenta las enzimas ALP (120.16 vs. 137.10 UI/l) y AST (118.28 vs. 86.22 UI/l), todos ellos con diferencias estadísticamente significativas (p < 0.05). Además, en el grupo 4 (arsenito y moringa) se observaron unos valores significativamente diferentes respecto al grupo 3 (arsenito) con niveles los niveles de triglicéridos en 85 mg/dl, HDL en 57.00 mg/dl, glucosa en 120.86 mg/dl, ALP en 123.98 UI/l y AST en 89.19 UI/l; todos muy similares a los del grupo control nega tivo. Este estudio demuestra la efectividad de la hoja de moringa en la reversión de los daños causados por la intoxicación por arsénico.

Disminución de la fatiga muscular

Lamou et al . (17) realizaron un estudio en el que suministraron un extracto acuoso de hoja de moringa a ratas Wistar macho de entre 130-132 g de peso para va lorar posteriormente la fatiga muscular frente a un ejer cicio continuado. Se realizaron cuatro grupos de estudio; el grupo 1 o grupo control, y los grupos de tra tamiento 2, 3 y 4 a los que se les suministraron vía oral 100, 200 y 400 mg/kg, respectivamente, del extracto acuoso de hoja de moringa en una dosis única diaria durante 28 días. Los animales se sometieron a pruebas de resistencia de flotación con peso añadido y otras a resistencia sin peso. Los investigadores midieron el tiempo máximo de resistencia así como parámetros bio químicos de sangre, músculo e hígado. Tras analizar los resultados los autores describen un tiempo mayor de re sistencia al ejercicio forzado (p<0.05) en las ratas de los grupos tratados (135.75, 140.12 y 131.25 segundos respectivamente) con el extracto de moringa respecto a los del grupo control (89.75 segundos). Los análisis bioquímicos evidenciaron que, en los tres grupos trata dos con extracto de hoja de moringa, se produjo, de ma nera significativa (p<0.05), una mayor acumulación de glucógeno en el tejido muscular siendo de 2.06, 2.76 y 2.68 mg/g frente a 1.19 mg/g del grupo control. En el tejido hepático ocurrió lo mismo siendo de 21.57, 22.69 y 22.64 mg/g frente a 17.68 mg/g del grupo control.

Tras el ejercicio también hubo diferencias significativas entre los grupos tratados y el grupo control en los nive les sanguíneos de lactato (24.14, 19.37 y 18.87 mmol/l vs. 31.27 mmol/l), glucosa (145.01, 147.4 y 163.9 mg/dl vs. 119.9 mg/dl), urea (26.78, 26.41 y 28.21 mg/dl vs. 45.03 mg/dl) y triglicéridos (75.05, 125.28 y 58.42 mg/dl vs. 176.77 mg/dl). De esta manera los au tores concluyen que el extracto acuoso de hoja de mo ringa tiene propiedades anti fatiga frente al ejercicio físico facilitando la movilización de los depósitos de grasa del organismo, retardando el agotamiento de las reservas de glucógeno y disminuyendo la acumulación de lactato y urea en sangre.

Propiedades antimicrobianas y purificadoras de agua

Diversos estudios in vitro demuestran la actividad antimicrobiana de los biocomponentes de la cubierta de la semilla y de la vaina de la moringa inhibiendo el cre cimiento de bacterias multirresistentes gram+ y gram (18, 19). Estos mismos investigadores observaron efec tos similares de la cubierta de la semilla inhibiendo la formación de biofilms de Staphylococcus aureus , Pseu domona aeruginosa y Candida albicans entre un 76 86%, similar al efecto obtenido con la aplicación del antibióticos (gentamicina para S. aureus y P. aerugi nosa y anfotericina para C. albicans ) (20). También se ha comparado la eficacia antibiótica de extractos de di ferentes especies vegetales (hojas de Xanthosoma ma faffa y Moringa oleifera y los frutos de Passiflora edulis) demostrado que el extracto de hoja de moringa presenta un actividad antibiótica de mayor espectro in hibiendo el crecimiento de diversas cepas bacterianas gram-multirresistentes ( Escherichia coli, Enterobactera aerogenes , Klebsiella pneumoniae , Pseudomona aeru ginosa y Providencia stuartii ) siendo E. coli la más sen sible de todas con una concentración mínima inhibitoria de 128 μg/ml (21).

Nogueira Brilhante et al . (22) evaluaron la capaci dad extractos de hojas, semilla, tallo, vaina y flores de la moringa en la inhibición del crecimiento de especies del género Vibrio ( V. cholera, V. vultificus, V. mimicus ) y E. coli en el agua de cría de camarón ( Macrobra chium amazonicum ) contaminada. El tratamiento con mayor espectro de inhibición fue el realizado con el ex tracto de la vaina, efectivo frente a V. cholera, V. vulti ficus, V. mimicus y E. coli , a concentraciones mínimas inhibitorias de 0.3125, 5, 1.25 y 2.5 mg/ml respectiva mente. El extracto de semillas resultó ser el menos efec tivo, inhibiendo solamente el crecimiento de V. cholera y a concentración de 2.5 mg/ml. Así, los autores con cluyes que estos derivados de la moringa pueden ser útiles para disminuir la contaminación de determinadas especies de Vibrio spp . y E.coli en los criaderos de ca marón, reduciendo así los posibles casos de diarrea por la ingestión de estos crustáceos.

Dasgupta et al. (23) desarrollaron un estudio para valorar la capacidad del extracto de semilla de moringa de disminuir la concentración bacteriana en agua de be bida contaminada con E. coli y Bacillus subtilis . Elaboraron extractos de la semilla a concentraciones crecientes de 1-5% de las cuales añadieron volúmenes crecientes de 2 a 10 ml en agua a purificar (100ml). La reducción máxima de E. coli y B. subtilis se encontró al añadir 10ml del el extracto al 5%, siendo del 93.2% y 96.2% respectivamente.

Su poder desinfectante también se ha demostrado en un estudio realizado por Torondel et al . (24) valorando la efectividad de la hoja triturada en el lavado de manos, comparado con el jabón. Se contrastaron un triturado fresco y otro desecado frente al jabón en manos de 15 voluntarios previamente contaminadas con E. coli . Se comparó el efecto inhibitorio de E. coli con 2, 3 y 4 g de moringa y desecada frente a 5 ml de jabón no medicado. En el ensayo con 2 g la reducción logarítmica media fue de 2.44 con el triturado fresco y 2.70 con el seco, mientras que con el jabón fue de 3.00. Con 3 g la reducción fue de 2.58, 2.84 y 2.99 res pectivamente y para 4 g de 2.70, 2.91 y 2.97, respec tivamente. En ningún caso se observaron diferencias estadísticamente significativas (p>0.05) entre la efica cia de la moringa ni el jabón. De esta forma, la hoja de moringa puede emplearse como higienizante de manos en zonas rurales donde no sea fácil la obtención de jabón.

Uso alimentario de la moringa

El uso de moringa en alimentos queda reducido casi exclusivamente a panes, galletas y productos cárnicos (Tabla 2). En los primeros se utiliza con un fin nutritivo, mientras que en los segundos con un fin tecnológico, como antioxidante y conservante principalmente.

Conocimiento y consumo de moringa

Rakotosamimanana et al (25) compararon el cono cimiento local acerca de la moringa y su consumo, comparándola con el de la mandioca. Se realizó una en cuesta a 1000 familias de diferentes zonas geográficas y nivel socio-económico acerca de si conocían o no el producto, por qué motivos lo utilizaban, forma de con sumo y motivo de no consumirlo, entre otras cuestio nes. La mandioca resultó ser mucho más conocida y consumida, a pesar de que los encuestados decían co nocer sus propiedades poco nutritivas, e incluso tóxicas si se consumía en grandes cantidades. Por el contrario las hojas de moringa eran menos conocidas y consumi das, aun conociendo sus propiedades nutritivas. Los au tores determinaron que esta diferencia se consumo se debía a factores culturales, de disponibilidad y de pre cio, y también por el mayor efecto saciante de la man dioca. Ante estos resultados los investigadores desarrollaron cuatro tipos de snack: (A) 100% man dioca, (B) 99.4% mandioca y 0.6% de hoja de moringa, (C) 89.4% mandioca, 0.6% moringa y 10% azúcar y (D) con 89.4% mandioca, 1.2% moringa y 10% azúcar. Tras el ensayo, los niños prefirieron los snack del grupo (C) y (D). Los autores concluyen que es recomendable potenciar campañas de información y el cultivo de plantaciones de moringa para hacerlas llegar a los con sumidores, ya que una vez consumida en determinadas preparaciones puede ser aceptada, especialmente en los niños por su elevado contenido en aminoácidos esen ciales, ácido α-linoleico y minerales.

Utilización en panes y galletas

En este caso la adición de los diferentes derivados de la moringa persigue el objetivo de incrementar el valor nutritivo de estos alimentos. Se ha desarrollado pan suplementado con hoja de moringa (26). El estudio se llevó a cabo con 5 mezclas a distinta concentración de hoja de moringa en polvo con harina de trigo (1%, 2%, 3%, 4% y 5%) y la harina control (100% trigo). En todos los casos se produjo un incremento de proteínas, grasas, fibra y cenizas y los niveles de Fe, Cu, Mg, Ca y β-caroteno aumentaron significativamente (p<0.05).

En cuanto a las propiedades físicas del pan elabo rado, el incremento de volumen de las piezas se vio dis minuido conforme incrementaba la concentración de hoja de moringa, desde un volumen final de 796 cm3 en el pan con 100% de trigo hasta 496 cm3 en el pan con 5% moringa. Según los autores este cambio se debió a la menor capacidad de fermentación y la menor cantidad de gluten presente conforme se aumentaba la cantidad de hoja de moringa en la mezcla de harina. Por otro lado, a adición de hoja de moringa en polvo con dujo a unas propiedades sensoriales disminuidas pena lizadas por el cambio en el color, sabor y textura. Por este motivo los autores recomendaban la utilización de la hoja de moringa pero con adición de sustancias aro matizantes para enmascarar el sabor de la misma.

Respecto al cambio de coloración del pan tras la adi ción de moringa la hoja de moringa, existe otra publi cación de pan enriquecido con espinacas y acelgas (27). En este caso los autores utilizaron concentraciones de 20g y 40g espinacas y acelgas troceadas (no molidas) por 100g de harina sin que se produjera, en general, re chazo en las propiedades sensoriales por parte de los consumidores. Es posible que para evitar un rechazo por el color verdoso sea conveniente informar al con sumidor previamente de los cambios y propiedades del pan para evitar el impacto visual o trocear las hojas del producto vegetal a introducir en vez de utilizar un tri turado en polvo para evitar en la medida de lo posible la difusión de color a toda la masa de pan.

En otro estudio se incorporó harina de semilla de moringa en pan y galletas (28). En este caso los autores utilizaron harina de semillas de moringa que, previa mente, fueron hervidas y desecadas para eliminar las sustancias responsables del sabor amargo característico de las semillas crudas. Para la elaboración del pan rea lizaron mezclas de de 95/5, 90/10 y 85/15 mientras que para la elaboración de galletas las mezclas fueron de 90/10, 80/20 y 70/30. En ambos casos se utilizaron pro ductos control a base de harina de trigo (100/0).

Las propiedades nutritivas de panes y galletas ela boradas a partir de las harinas enriquecidas mejoraron notablemente. En cuanto a las propiedades reológicas del pan, las mezclas del 0 al 15% de harina de semilla de moringa resultaron reducir significativamente el volumen de la pieza de pan y la textura de la miga. Las propiedades sensoriales se vieron perjudicadas, tanto en la corteza como en la miga, debido principalmente a la menor cantidad de gluten en la harina resultante.

Par corregir estas deficiencias, se realizó otra prueba con harina 90/10 con un 10% adicional de una mezcla de aditivos químicos (gluten deshidratado, ácido ascór bico y estearoil-lactilato de sodio), muy utilizado en pa nadería como emulsionante y conservante (29) en la que se observó una mejoría en el volumen, la textura y las características de la corteza y la miga del pan.

En el caso de las galletas se observó que concentra ciones superiores al 20% de harina de moringa afectaba negativamente al crujido y al color de la superficie. Se describe un sabor semejante al de las nueces, atípico de las galletas. Pero las galletas al 20% ofrecen unas ca racterísticas físicas y sensoriales muy aceptables, te niendo en cuenta el gran incremento en el poder nutritivo de las mismas.

Los autores de este estudio concluyeron que es fac tible realizar panes con un 10% de harina de semilla de moringa, y galletas con un 20%, tratando previamente las semilla para eliminar sustancias amargantes.

Nwakalor et al . (30) desarrollaron también galletas, pero en este caso mezclando la harina de trigo con hoja de moringa en polvo en concentraciones de 100/0 (con trol), 90/10, 80/20, 70/30 y 50/50. Los nuevos produc tos se evaluaron sensorialmente y los resultados fueron positivos en las galletas con 10% de hoja de moringa ya que no mostraron diferencias significativas respecto al grupo control. Las galletas con 20% de hoja de mo ringa fueron penalizadas en el color y el aroma pero no en la aceptación global, mientras que las galletas al 30 y 50% presentaron una disminución significativa en todos los parámetros evaluados, crujido, gusto, color, aroma y aceptación global. De esta forma los autores recomiendan la concentración del 10% de hoja triturada de moringa en harina de trigo para la elaboración de galletas.

Utilización en productos cárnicos

Se han desarrollado diversos estudios en productos cárnicos. Diferentes partes del árbol de la moringa pre sentan gran cantidad de antioxidantes y sustancias an timicrobianas (21). En estos casos se buscó evaluar la eficacia como potencial antimicrobiano y antioxidante, pudiendo ser utilizado como conservante natural. Hazra et al . (31) estudiaron la adición de extracto acuoso de hoja de moringa en hamburguesas de carne de búfalo, evaluando los efectos en las propiedades fí sico-químicas, sensoriales y de estabilidad durante el cocinado. El extracto se añadió en concentraciones de 1, 1.5 y 2% a la mezcla de preparación de las hambur guesas, manteniendo unas preparaciones control sin ex tracto añadido. Se realizaron pruebas de pH, retención de agua, pérdida de peso tras el cocinado, capacidad an tioxidante (determinando los mg de manolaldehído/kg de muestra), crecimiento microbiano y determinaciones sensoriales. Las tres preparaciones con el extracto de hoja resultaron tener valores de pH significativamente mayores (pH 6.0) que la muestra control (pH 5.5). La capacidad de retención de agua también se incrementó de forma significativa al incrementar la dosis de ex tracto hasta la concentración del 1.5% (15.1%) frente al control (12.2%). Esto provocó una menor pérdida de peso tras el cocinado en la misma relación siendo la menor en las hamburguesas enriquecidas al 1.5 y 2% (34.8%) y la máxima en la hamburguesas control (36.7%). En todos los casos las diferencias fueron es tadísticamente significativas (p<0.05).

La capacidad antioxidante medida mediante las sus tancias reactivas al ácido tiobarbitúrico (TBARS) fue mayor en la muestra enriquecida al 1% (0.27 mg de ma nolaldehido/kg) frente al control (0.42 mg/kg). Res pecto al crecimiento microbiano, todas las hamburgue sas mostraron valores muy bajos siendo menores en las preparaciones enriquecidas (2.95, 2.72 y 2.65 CFU/g respectivamente) frente a las muestras control (2.96 CFU/g), demostrando la capacidad antimicrobiana de estos extractos.

Finalmente, el análisis sensorial tras el cocinado (160°C durante 10 min) demostró una mejoría en el color de las hamburguesas enriquecidas, debido a la menor oxidación de la mioglobina; una mayor jugosi dad y terneza, relacionada con la mayor retención de agua en estas preparaciones; un sabor mejor valorado relacionado con la menor presencia de peróxidos de bido al poder antioxidante; en definitiva, una mejor va loración sensorial en las hamburguesas enriquecidas respecto a las control.

Con base a estos resultados, los autores concluyeron que la adición de extracto acuoso de hoja de moringa deshidratado al 1%, 1.5% o 2% en hamburguesas de búfalo disminuyó la oxidación de las mismas y el cre cimiento microbiano, al mismo tiempo que mejora sus cualidades sensoriales, debiendo ser promocionado como ingrediente a tener en cuenta en éste y otros pro ducto cárnicos.

Otro estudio donde se utiliza el extracto de hoja de moringa como antioxidante es el realizado por Das et al . (32) en hamburguesas de carne de cabra. En este caso los autores emplean el extracto acuoso de hojas de moringa (concentrado al 8% del volumen inicial) para comparar su efecto antioxidante frente al butil hidroxil tolueno (BHT), antioxidante habitual en productos cár nicos, pero con reconocida actividad tóxica (33). Para realizar esta comparación se elaboraron dos tipos de hamburguesas, unas con un 0.1% de BHT y otras con 0.1% de EHM, con un tiempo de almacenamiento de 15 días. Se utilizó una preparación de hamburguesas sin ningún aditivo como control. Tras la elaboración de las hamburguesas se determinaron los niveles de com puestos fenólicos que resultaron ser significativamente mayores en las elaboradas con el extracto de hoja de moringa, lo que justificaría su uso como ingrediente para aumentar el poder antioxidante de las hamburgue sas. Las hamburguesas con extracto de hoja y BHT mostraron menor oxidación (TBARS), a los 15 días de almacenamiento siendo de 0.53 y 0.6 mg de manolal dehido/kg respectivamente, significativamente infereio res (p<0.05) que las que no tenían ningún antioxidante añadido (1.2 mg de manolaldehido/kg). A nivel senso rial (apariencia, sabor, textura, jugosidad y palatabilidad general) los autores describen que con la adición del extracto no hubo pérdida de calidad, siendo aceptadas tras los 15 días de almacenamiento. De esta forma se demuestra la validez del extracto de hoja de Moringa oleifera como antioxidante en las hamburguesas de cabra sin alterar las características sensoriales de las mismas.

Al-Juhaimi et al. (34) investigaron los efectos de la adición de harina de semillas de Moringa oleifera en hamburguesas de ternera como agente aglomerante, aprovechando al mismo tiempo sus cualidades antioxi dantes y conservantes. En este caso se realizaron ham burguesas con 0%, 2%, 4% y 6% de harina de semilla, reduciendo en los mismos porcentajes la cantidad de carne magra presente en la fórmula.

Las hamburguesas se cocinaron en horno a 180°C durante 20 min hasta temperatura interna de 75°C. Pos teriormente se evaluaron las diferentes muestras y se observaron diferencias estadísticamente significativas (p<0.05) en varios parámetros. Las hamburguesas en riquecidas presentaron mayor rendimiento en el coci nado (valorado como la relación entre el peso después y antes del cocinado) respecto a las hamburguesas con trol. Este rendimiento fue proporcional a la cantidad de harina de semilla añadida, siendo del 60.04, 68.52, 72.90 y 81.81% en las muestras al 0, 2, 4 y 6% respec tivamente. Estas diferencias se debieron principalmente a la mayor retención de agua (48.54, 57.13, 64.16 y 72.19%, respectivamente) y grasa (56.17, 65.11, 69.40 y 78.29% respectivamente).

Otras variables como la oxidación, pH y creci miento microbiano se analizaron durante el almacena miento a los días 0, 7, 14 y 21. En cuanto a la oxidación, los autores revelan que fue significativamente menor en las hamburguesas con harina de moringa frente a las hamburguesas control al igual que los valores de pH fueron mayores cuanto mayor era la concentración de harina de semilla (5.68, 6.01, 6.11 y 6.16 respectiva mente medidos a los 21 días). El estudio microbioló gico para determinar crecimiento de microorganismos aerobios mesófilos a 4°C reveló diferencias significa tivas en el recuento de colonias siendo menor en todas la muestras enriquecidas a los días 7, 14 y 21, mientras que las hamburguesas sin modificar presentaron los mayores recuentos microbianos

Finalmente se realizó un análisis sensorial con pa nelistas entrenados con muestras cocinadas a los días 0, 7, 14 y 21, para determinar la variación de atributos sensoriales durante el almacenamiento. Las hambur guesas normales mostraron signos de deterioro al día 14 y las enriquecidas al 2% mostraron deterioro a los 21 días por lo que no pudieron ser analizadas sensorial mente mientras que las muestras enriquecidas al 4 y 6% no mostraron deterioro durante los 21 días de almace namiento a 4ºC. Por lo tanto, sólo se realizaron catas de las hamburguesas al 0% de harina de semilla a los días 0 y 7, al 2% a los días 0, 7 y 14 y de las hambur guesas al 4 y 6% a los días 0, 7, 14 y 21. En esos casos no se observaron diferencias significativas en paráme tros como apariencia, sabor, aroma, terneza y aceptabi lidad general.

Por lo tanto, los autores concluyeron que la harina de semilla de moringa mejoró las propiedades de las hamburguesas de ternera a nivel fisicoquímico, de coc ción, vida útil y preferencia del consumidor tras el al macenamiento en refrigeración mostrando una buena capacidad como aglomerante en la formulación de hamburguesas de ternera.

En un estudio realizado con salchichas de pollo (35), se sustituyeron los tradicionales antioxidantes químicos (BHT) por triturado de hoja de moringa. Los autores adicionaron hoja de moringa desecada a la mezcla de salchicha en concentraciones de 0.25, 0.50, 0.75 y 1%, además de una muestra control positivo (con BHT) y otra control negativo (sin antioxidante) y valoraron las muestras a la semanas 1, 2, 3, 4 y 5 de almacenamiento. El trabajo describe a las cinco sema nas una actividad antioxidante significativamente mayor de la muestra con 0,25% de hoja de moringa respecto a la muestra sin antioxidantes, e incluso de las muestras con 0.50, 0,75 y 1% respecto a la muestra con BHT. El crecimiento microbiano de aerobios me sófilos a la semana cinco de almacenamiento fue sig nificativamente menor en las salchichas con 0.25% de moringa respecto a los controles siendo las pruebas con 0.50, 0.75 y 1% las que menor crecimiento micro biano presentaron. En cuanto a las propiedades senso riales las salchichas del grupo control positivo (con BHT) y las de hoja de moringa al 0.25 y 0.50% fueron las mejor valoradas sin diferencias entre ellas, mien tras que las concentraciones de 0.75 y 1% afectaron notablemente a la apariencia, color, sabor, aroma y a la aceptabilidad global. Por lo tanto los autores con cluyeron que un 0.5% de hoja de Moringa oleifera en las salchichas de pollo reduce significativamente la oxidación lipídica y el crecimiento microbiano sin al terar las características sensoriales.

La presencia de sustancias antioxidantes en la hoja de Moringa oleifera está ampliamente descrita (36), pero estas mismas sustancias pueden verse afectadas tras los tratamientos de desecación ya que son relati vamente inestables al calor (7). Un estudio desarro llado por Saini et al. (37) determinó el efecto de cinco métodos de desecado (liofilización, cabina de secado de aire forzado, microondas, horno y secado al sol) para valorar posteriormente las propiedades antioxi dantes. Para ello se cuantificaron carotenoides, cloro fila, α-tocoferol, ácido ascórbico y compuestos fenólicos totales antes y después de la desecación. Los resultados mostraron que la cabina de aire forzado mantuvo los mayores niveles de carotenoides totales mientras que la liofilización fue el método que menor pérdida de ácido ascórbico mostró. La desecación me diante exposición solar fue la que mayores pérdidas causó. Los autores concluyen que a nivel industrial es recomendable la desecación en cámaras de secado con ventilación, y a nivel doméstico la desecación en mi croondas.

CONCLUSIONES

La Moringa oleifera ha sido utilizada de forma an cestral como curativo o paliativo de enfermedades de muy diversa índole. En los últimos años se han desarro llado gran variedad de investigaciones demostrando al gunas de sus funciones en el organismo fundamentalmente como antioxidante, antiinflamatorio o antihiperglucemiante, entre otras, así como funciones bacteriostáticas y bactericidas. Esto le otorga una capa cidad potencial para el tratamiento de diabetes, protec tor hepático o protector de los endotelios en determinadas enfermedades crónicas.

Sin embargo son todavía escasos los estudios acerca de los beneficios de la moringa utilizada como ingrediente alimentario. Los estudios en alimentos se centran valorar el incremento de las propiedades nu tritivas y la aceptación por parte del consumidor. En otros casos se valora el efecto tecnológico, principal mente como antioxidante natural, comparado con adi tivos químicos como el BHT, con marcado carácter tóxico.

Una vez descritas las propiedades potencialmente beneficiosas para la salud, el amplio margen de seguri dad en humanos (2) y también la validez como antio xidante y conservante alimentario, es necesario incrementar las investigaciones relativas al efecto sobre el organismo derivado del consumo de estos alimentos enriquecidos, teniendo en cuenta diversas variables como las posibles pérdidas de actividad durante el tra tamiento o la interacción con otros compuestos de los mismos, entre otras.

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Recibido: 14-08-2016 Aceptado: 21-12-2016  

 

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Comparative Performance of NEMS S Surveys in Latino Food Stores in the Greater Boston Area

Emily Caplan, Rebecca Kanter, Richelle Bearup, Noel W. Solomons, Odilia I. Bermudez

Tufts University, Department of International Relations, School of Medicine, Boston, MA, EEUU.

London School of Hygiene & Tropical Medicine, London, United Kingdom .

Center for Studies of Sensory Impairment, Aging, and Metabolism (CeSSIAM), Guatemala City, Guatemala

SUMMARY

The dietary practices of diverse population groups, associated with the nutritional transition and the rapid demographic changes occurring globally require more attention to the food preferences of migrant groups such as Latinos living in the United States United States of America (US). This work aimed at the performance of an instrument utilized to measure availability of healthy food options in Latino stores located in the town of Somerville, state of Massachusetts. The methodology included the application of two versions: Guatemalan and US of the Nutrition Environment Measures Survey for Stores (NEMS S), for the assessment of the availability of healthy food options in three Latino stores. Data were analyzed using descriptive statistics. The results indicated that foods sold in Latino stores were identified more success fully with the Guatemalan NEMS S than with the US NEMS S. There was a general lack of healthy food options found when using the US survey, as well as a relatively narrow selection of fruits and vegetables. As conclusion, it was found that the US NEMS S tended to identify a lower number of healthy food options, as compared to a larger number of similar options when a culturally appropriate survey was used. These findings illustrate a manner in which a culture specific instrument perform more appropriately than similar instruments adapted for other population groups, especially when the results are to be applied to support development of healthy food policies.

Key words: NEMS S, food environment, Latinos, food policy.

Rendimiento comparativo de Encuestas NEMS S realizadas en tiendas latinas en el área metropolitana de Boston

RESUMEN.

Las prácticas alimentarias de diversos grupos de población, asociadas a la transición nutricional, y a los rápidos cambios demográficos que se producen a nivel mundial, exigen más atención a las preferencias alimentarias de grupos migrantes, como por ejemplo Latinos en los Estados Unidos de Norteamérica (EU). Este trabajo documenta los resultados de aplicar un instrumento para medir disponibilidad de alimentos saludables en tres tiendas latinas ubicadas en la ciudad de Somerville, estado de Massachusetts. La metodología utilizada incluyó la aplicación de dos versiones: guatemalteca y EU de la Encuesta para Medir Ambiente Nutricional en Tiendas (NEMS S, siglas en inglés), para evaluar la disponibilidad de alimentos saludables. Los datos se analizaron con estadísticas descriptivas. Los resultados indicaron que los alimentos vendidos en las tiendas latinas fueron identificados con más acierto con el NEMS S guatemalteco que con el NEMS S de EU. Con este último instrumento, se obtuvo un número menor de opciones saludables y una selección limitada de frutas y de vegetales. Como conclusión, se encontró que el NEMS S de EU identificaba un menor número de opciones de alimentos saludables, en comparación con el instrumento culturalmente apropiado. Estos hallazgos ilustran la importancia de utilizar instrumentos específicos para determinar disponibilidad de alimentos saludables, especialmente cuando los resultados se utilicen para apoyar el desarrollo de políticas alimentarias.

Palabras clave: NEMS S, ambiente alimentario, Latinos, políticas alimentarias

Recibido: 16 09 2016 Aceptado: 11 03 201

INTRODUCTION

Food patterns and consumption practices are intrinsic components of population groups across the world. Those dietary practices are influenced by the physical environment, particularly those products identified as edibles, but also by the cultural practices that define people. Extensive research indicates that food patterns play substantial roles in the causation and prevention of chronic, non communicable diseases (1) and that the food environment, including access to food outlets and the presence of healthy choices, is associated with eating behaviors (2, 3). It has been shown that shopping preferences are linked to obesity and that the lack of healthy food options in grocery stores leads to weight gain (4). Successful policies should also be part of a larger plan to change social norms (5). In response to this challenge, the Nutrition Environment Measures Survey for Stores (NEMS S) was developed in the first decade of the millennium as a well defined measurement tool to examine the availability of healthy food options in grocery and convenience stores in the United States (6). We refer to this original instrument as US NEMS S Cultural factors play a significant role in determining shopping preferences, as food related behavior is modified by culture (7, 8). Ethnic identity is positively correlated with consumption of culturally significant foods and negatively correlated with the consumption of ‘convenience’ or prepackaged foods (9). Stores targeted to specific ethnic groups, including Latinos, serve as important sites for the preservation of their homeland culture (10), including their food preferences.

Despite the significance of culture in shaping food preferences, current research lacks a culturally specific analysis of what drives food preferences, specifically for the growing Latino population, particularly recent arrivals of Central Americans (Guatemalans, Hondurans and Salvadorians) in the northeast region of the United States . The present study aimed to contribute with information to help to fill this gap in knowledge by assessing the applicability of the NEMS S survey modified for use in Guatemala (11) as compared to the original US NEMS S, which wa, both in its original version designed for the US population, and as modified for use in Guatemala (11). The site identified for this study was Somerville, a small city located north of Boston, state of Massachusetts.

The Guatemala NEMS S (GUA NEMS S) survey contained items more familiar in a Latino diet, including selected fruits and vegetables, canned beans and boxed fluid milk. Researchers believed that the conduct of the GUA NEMS S would result in a more thorough analysis of the availability of healthy and unhealthy foods in stores in Latino communities in the US be cause the items on the survey would match those being sold in these culturally specific stores.

The primary objective of this study was to test the GUA NEMS S to examine the food environment in a convenient, small sample of Latino stores, located in East Somerville, in which there is a rapidly growing Latino population, primarily of Central American origin. Secondarily, researchers also utilized the NEMS S surveys to assess the availability of healthy food options in the three Latino stores. The corresponding hypotheses were: 1) The foods found in the three Latino stores will apply more closely to the GUA NEMS S than the original survey created for US stores (US NEMS S); and 2) There will be a general lack of healthy food options in these small stores indicated by the results of the NEMS S surveys.

MATERIAL AND METHODS

1. ENUMERATION

Through enumeration of the study area (Eastern Massachusetts), researchers selected the city of East Somerville, for its urban location and large Latino population, particularly recent migrants of Central American origins. A list of food outlets was compiled from a previous study conducted in the area (12) and from the 2010 Somerville census data. This study focused only on grocery stores. Larger chain grocery stores were also eliminated because the Latino or “international” aisles were too small to compare to local stores directly targeted to the Latino population.

After the creation of an initial list, where 8 stores were identified, researchers visited the study area to narrow the store selection and to obtain permission from storeowners. A map of the East Somerville community was created using Geographic Information Systems (GIS). Food outlets were categorized using the system described in the NEMS online training (13). After enumerating and physically locating them, only 4 stores were identified as “Latino Stores”, from which three store managers agreed to participate in the study. The local Institutional Review Board approved this study, and owners or managers of the Latino stores gave in formed consent.

Finally, researchers created store layouts of the items sold in the three Latino stores and diagramed the floor plans.

2. UTILIzATION OF NEMS S

NEMS S was the tool used to quantify the availability of healthy food options in the three Latino grocery stores of study. Researchers completed the US NEMS S online training to become certified NEMS raters. Then they participated in the creation of the GUA NEMS S. This new survey was pilot tested in stores in Quetzaltenango, Guatemala, and proved ac curate as a modification for items included in the Guatemalan diet (14).

The US NEMS S measures the availability of foods each item. The categories include: milk, fruit, vegetables each item. The categories include: milk, fruit, vegetables, ground beef, hot dogs, frozen dinners, baked goods, beverages (soda/juice), bread, potato chips, and cereal. The GUA NEMS S included 13 categories, those from the original US NEMS, plus boxed milk and canned beans. Within the categories, the individual items added to the Guatemala survey were papaya, pineapple, and plums for fruit, and green beans, zucchini, chayote, guicoysquash, radishes and avocados for vegetables. These items were chosen to reflect the Guatemalan diet.

In the US NEMS S survey, there were 10 fruit, 10 vegetables, and 9 non produce healthy food items. Fruit and vegetable items were all considered healthy food options, and each additional category had regular and healthy options (e.g. whole milk vs. skim milk). Eleven healthy food options were added to the GUANEMS S, so the total number of healthy food items on the US NEMS S and GUA NEMS S surveys was 29 and 40 respectively. Table 1 lists items on each NEMS S version.

3. INTER RATER CONCORDANCE

Two researchers completed each of the NEMS S (US and Guatemala) in the three stores on one occasion per store. The inter rater correspondence of the items common to the US NEMS S and GUA NEMS S sur veys was calculated.

4. ANALYSIS OF FOOD ITEM AVAILABILITY

Pearson Chi Square tests were used to undertake four inquiries: 1. Inter survey comparison of the 29 common items: areas of interest were availability of healthier options, fruit, and vegetable items in the three Latino stores; 2. Inter store comparison of healthier op tions of combined surveys; the percentage of available non produce healthy food items (n=9) was calculated for each store and analysis was done to determine the differences in non produce healthy availability across stores; 3. Inter store comparison of fruits and vegeta bles of combined surveys: the percentage of available fruits (n=10) and vegetables (n=10) was calculated for each store and analysis was done to determine the dif ferences in fruit and vegetable availability in stores; and 4. Relative availability of additional items: For each instrument (US and GUA NEMS S), researchers compared the cumulative percent availability of he althy items.

RESULTS

1. STORE LAYOUT

The stores were small, with only one or two cash registers. All three stores had sections for many of the same items found in larger stores and supermarkets. Many of the sections, however, were limited or lacking certain items. There were some unique properties to the stores. Store 1 had a liquor sales outlet in an adjacent location, and Store 3 had a Money Gram® station, which allows immigrants to send remittances to their home countries. A lack of price labeling on the majority of food items was common to all three stores.

2. INTER RATER CONCORDANCE ON THE ITEMS OF THE US NEMS S VERSION

The inter rater concordance was 100% for the items of the US version common to both instruments when comparing the rater conducting store evaluation by the US NEMS S with the rater using the GUA NEMS S. Thus, the presence or absence of each of these items on the store shelves was identically reported by both raters for all three stores.

3. INTER STORE COMPARISON OF COMMON ITEMS BETWEEN SURVEYS

As there was 100% inter rater concordance between raters for the 29 common items, there was a redundant certainty of the status of these items across store sites. This allowed the analysis of all of the items (none were in dispute) for inter  store analysis. Table 2 (non produce items) and Table 3 (produce items) present the pooled results found in each store regarding the availability of items included in both, the US NEMS S and the GUA NEMS S.

Focusing on the non produce items (Table 2), all three stores had the following regular versions of index items: milk, baked goods, soda, juice, chips, and bread. All three also had the healthier beverage options - diet soda and 100% juice - in stock. Two out of three stores had skim milk, low sugar cereal, and whole wheat bread, on the healthier side, and regularly sweetened breakfast cereal. Only one store had frozen dinners and low fat baked goods available. Raters never found healthier versions of chips (baked) or frozen dinners (low fat), nor were ground beef or hotdogs found in either regular or healthier format.

4. INTER STORE COMPARISON OF HEALTHY OPTIONS OF THE US NEMS S ACROSS THE COMBINED SURVEYS

Focusing on the specific avai lability of the healthier options, a first examination of the core items was done (Table 2). For external comparability, a comparison of the core list of the 9 non produce items (with soda and juice now constituting a single category of beverages) was done across sites. The cumulative availability in Store 1 was 11.1%, in Store 2 was 44.4%, and in Store 3 was 55.6% (Table 2). By Chi square analysis, the differential availability of non produce items was not statistically significant (p=0.127). Store 1 had availability of 20% of the total 20 produce items, Store 2 had 65% and Store 3 had 70% (Table 3). By Chi square analysis, the differential availability, considering all 29 elements of the U.S. NEMS S, was highly statistically significant (p=0.002).

5. RELATIVE AVAILABILITY OF THE ADDITIONAL GUATEMALAN ITEMS AMONG THE THREE FOOD STORES

Four items in two contrast pairings (i.e. regular versus healthy comparison) were added to the GUA NEMS S to complement the US offering: boxed (UHT) whole milk, boxed skim milk, canned refried black beans and whole black beans. All stores had both the healthier and re gular option for black beans. Conversely, neither skim nor whole milk in the boxed presentation was found in any store visited.

Nine items were added to the GUA NEMS S, including three fruits: papaya, pineapple and plums, and six vegetables: green beans, zucchini, chayote, guicoy, radish and avocado (Table 3). Store 1 had none of the additional fruits. Store 2 had two of the three additional fruits and Store 3 had all three additional fruits (Table 3). With regard to the additional vegetable items, Store 1 had two of the six items; Stores 2 and 3 both had four of the six items (Table 3).

Despite the uneven contribution to fruits from the original list (n=10) and with the additions from Guatemala (n=3), a comparison across the total of three stores was done. Data was normalized by expressing them as the cumulative percentage availability from each separate origin. Because of the limited number (n=2) of the Guatemalan items in the regular items category, no comparisons were done with them.

Overall, the percentage availability of fruits in the three stores was 33.3% for the original list (n=10) and 55.7% for the modified (Guatemalan) list (n=13) (p = 0.660). The percentage availability across stores was also calculated for vegetables of the original list (n=10) versus the modified list (n=16). Overall, the percentage availability of vegetables from the original list was 70% and the availability of vegetable additions was 55.6% (p = 0.423) (Table 3). In summary, two of the three stores had at least one of the three added fruits available; two of the three stores had at least two of the six added vegetables available. All stores had canned black beans available.

DISCUSSION

1. INTER RATER CONCORDANCE Many studies have utilized the US NEMS S as a tool (13). Yet, there are few studies that have documented the performance of the US NEMS S within the United States, particularly in the Northeastern region. Of the three published studies that reported the instrument performance of the NEMS S, the inter reliability determined by kappa had range of 0.00 to 1.00 in one study to 0.75 to 0.95 to the narrowest range reported by Glanz et al from 0.83 to 1.00 (15, 16). Four studies report inter rater reliability by percent agreement that range from about 77% to 100% for two studies; and two studies have near perfect agreement (15, 16, 17). Com pared to these previous studies, the performance of the GUA NEMS S was consistent or exceeded that of the previous studies who have reported statistics on instrument performance.

The high inter rater concordance between NEMS S raters could be in part due to a couple of favorable conditions. In contrast from the assessment of the GUA NEMS S survey conducted in Guatemala (14), raters in this study had full cooperation and approval of store management. This allowed raters to thoroughly conduct the surveys instead of furtively scurrying to collect the data. Although desirable, these conditions are not characteristic of grocery stores, so future NEMS S raters should precede with caution. Rimkus et al aptly note that in study where raters are in the same supermarket simultaneously collecting data low inter rater reliability is unlikely given that both raters are exposed to the same supermarket environment at the same time (15).

2. HEALTHY FOOD AVAILABILITY ACROSS STORES

Results indicate a range of availability of healthy food items between the three stores. Although located in the same area, and providing their services to the same population, it was noticed that Store 1 was poorly stocked for healthy items, whereas Stores 2 and 3 were better stocked with Store 3 having a slight advantage. To date, there are few studies that report the availability of each US NEMS S item in detail rather than a composite healthy food score (16, 21). When com pared to these studies, there was substantially lower availability of baked chips, low fat baked goods, low fat beef, low fat hot dogs and any type of fruit. The availability of the other US NEMS S items found in this study was consistent with that previously reported.

3. PERFORMANCE OF THE GUATEMALAN ADAPTATION OF THE NEMS S

It becomes evident in appreciating the degree of homology (29 of 40 items in common) across the instruments and the imbalance in number of items added to the GUA NEMS S, that no strict comparison of performance of the two versions of the instruments can be made. This would require further development of comparably sized listings in which the availability of foods culturally preferred over the US options are substituted for some of those of the dominant culture in the US NEMS S. This new survey still needs to be developed. However, the relative performance of the GUA NEMS S can be examined by looking at the sale of certain milk, beans, fruits and vegetables with a certain Latino affinity, in addition to those that are reflective of the US culture. The relative performance of the GUA NEMS S can be made by comparing the overall number of healthy items identified by the US NEMS S. Across stores, the number of healthy items identified as available increased in the three stores: in Store 1 (9 vs. 12 items), in Store 2 (19 vs. 26 items) and Store 3 (21 vs. 29 items), respectively.

4. COMPARISON WITH NEMS S APPLICATIONS OUTSIDE OF THE DOMINANT U.S. CULTURE

The application of the NEMS S outside the US is limited (22, 24). In their 2014 review of the food environment literature, Anderson Steeves and coworkers identified as a main gap the paucity of studies in di verse settings, especially within developing countries (24). One study in Paraguay modified the NEMS S to study the Paraguayan food environment and found that healthy bread and dairy options were limited (22). Mar tins et al also modified the NEMS S to study food environments in Brazil by expanding upon the degree of food processing and its association with obesity (23). Therefore, the NEMS S designed by Martins et al does not include a “healthy comparison” for each regular item; and includes foods divided into three categories by degree of food processing (e.g. nuts in group one; oils in group two; and instant noodles in group three). The comparisons between the work reported here and these studies are limited, but highlight the importance of designing and adopting survey methods to study food environments.

5. STRENGTHS AND LIMITATIONS OF THE STUDY

The major strength of this study is the theme of availability of healthy food options in the context of acculturation occurring in migrant communities with established elements of the US society. In addition, both field investigators were certified by the NEMS S online training program, and had been deeply exposed to NEMS research in Guatemala. While neither of them, however, was a native speaker of Spanish nonpart of the Latino community, the storeowners and store personnel, however, were sufficiently bilingual to exclude linguistic communication barriers as a problem in the study. The orthodox NEMS S protocol calls for making the observations, when possible, without alerting the store personnel to the inspection. Under the study circumstances, however, it was considered necessary and appropriate to establish full transparency and obtain au theorization from the store owners. The achieved high inter rater scores may derive, in part, from the relaxed conditions in the inspection, without the distraction of the furtive nature of an unannounced survey. There was an imbalance in the evaluation, as only the 29 items in common with the US NEMS S instrument were assessed by both raters; how reproducible across observers is the recognition of the 11 additional food and beverage items important in Guatemalan cui sine couldn’t be reported. Moreover, the small overall number of items in the lists and their numerical as symmetry, with 29 items of established interest to the general US population and 40 of presumed relevance for the Latinos resident in the US, presented a problem in choice of a statistical approach for a strict parallel comparison across the instruments.

CONCLUSIONS

The results of this study highlight the importance of attending to the cultural characteristics of the diverse population groups that are more inclined to do their food shopping in small, ethnic stores such as those frequented by Latinos. In the middle of the current epidemic of obesity and non communicable diseases associated with eating pat terns, it is needed to encourage and support owners of Latino stores to offer more ethnic specific healthy options of the traditional Latino food products. Additionally, in the future, a second generation of culturally sensitive NESM S, that substitutes foods of a more tropical and Central American origin in the listing, rather than simply adding them on, will need to be developed and tested in a similar context and paradigm as the one that gave the cultural framework to this study.

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COCOA AND CLASSICAL MUSIC: EFFECT ON ANXIETY AND ANTIOXIDANT ACTIVITY IN WISTAR RATS

Cacao y música clásica: efecto sobre ansiedad y actividad antioxidante en ratas Wistar

 

Anice Milbratz de Camargo, Henriquebonde, Débora Delwing Dal Magro, Daniela Delwing de Lima, Luciane Coutinho de Azevedo Campanella

Federal University of Santa Catarina (UFSC), Florianopolis, SC, Brazil. Regional University of Blumenau

(FURB), Blumenau, SC, Brazil. University of Joinville Region (UNIVILLE), Joinville, SC, Brazil.

SUMMARY

The effect of cocoa powder and subchronic exposure to classical music in Wistar rats behavior on an xiety evaluation tests and their antioxidant activity was evaluated. The animals were divided into four groups: control group (CG), cocoa powder group (CPG), music group (MG) and cocoa powder with music group (CPMG). During 15 days, CPG and CPMG received commercial non alkalized cocoa powder daily (66 mg total polyphenols / g of product, by oral gavage), while MG and CPMG were exposed to the music of Mozart (Serenade N.10 in B flat major for woodwinds and bass, "Gran partita" K.361 / 370a, Largo movement, 8:35 mi nutes long). At the end of the experiment, the animals were submitted to elevated plus maze (EPM) and open field (OF) tests, and serum analysis of thiobarbituric acid reactive substances index (TBA RS) and the activity of antioxidant enzymes catalase (CAT), superoxide dismu tase (SOD) and glutathione peroxidase (GSH Px). Ani mals from MG and CPMG groups showed the highest total horizontal locomotion and more time spent at the central area and reduced immobility time at the OF. The TBA RS average of the treated groups were lower than the GC. The average activity of CAT was higher in CPMG than the others, and the average activity of SOD and GSH Px were higher only in CPG and CPMG. We concluded that the treatment with this classical music sho wed mild anxiolytic activity. Both treatments (cocoa and music) improved serum antioxidant status, but the peri pheral activity of different serum enzymes was mainly improved by the cocoa powder.

Key words: Cocoa powder, classical music, anxiety, elevated plus maze, open field, oxidative stress.

RESUMEN.

Se evaluó el efecto de cacao en polvo y la exposición subcrónica a la música clásica sobre el comportamiento de ratas Wistar en pruebas de evaluación de la ansiedad y su actividad antioxidante. Los animales fueron divididos en cuatro grupos: control (GC), cacao en polvo (GCP), música (GM) y cacao en polvo con música (GCPM). Durante 15 días, GCP y GCPM recibieron cacao en polvo comercial no alcalinizado diariamente (66 mg de polifenoles totales / g de producto, mediante una sonda nasogástrica), mientras que GM y GCPM fueron expuestos a la música de Mozart (Serenata N.10 em Si bemol mayor, "Gran Partita" K.361 / 370a, movimiento Largo, 8:35 minutos de du ración). Al final del experimento, los animales fueron some tidos a las pruebas de laberinto en cruz elevado (LCE) y de campo abierto (CA), y el análisis sérica del índice de sustancias reactivas al ácido tiobarbitúrico (TBA RS) y la actividad de las enzimas antioxidantes catalasa (CAT), superóxido dis mutasa (SOD) y glutatión peroxidasa (GSH Px). Los animales GM y GCPM mostraron la mayor locomoción horizontal, más tiempo en la zona central y un tiempo reducido de inmovilidad en el CA. El TBA RS promedio de los grupos tratados fue más bajo que el control. La actividad media de CAT fue mayor para GCPM que los otros, y la actividad media de la SOD y GSH Px fueron mayores sólo en GCP y GCPM. Concluimos que el tratamiento con esta música clásica mostró modesta ac tividad ansiolítica. Ambos tratamientos (cacao y música) mejoraron el estado antioxidante en suero, pero la actividad periférica de diferentes enzimas fue mejorada principalmente por acción del cacao.

Palabras clave: Cacao en polvo, música clásica, ansiedad, laberinto en cruz elevado, campo abierto, estrés oxidativo.

Recibido: 07 11 2016 Aceptado: 17 01 2017

INTRODUCTION

Anxiety is an unpleasant emotional state, asso ciated to ill being, discomfort, worry or fear of any defined or undefined future threat. Although it is a na tural reaction to stress, when it is excessive or out of pro portion to the stimulus, it is considered pathological (1). The occurrence of mental disorders, among them an xiety, have increased globally along the years. When analyzed as a group, mental and neurological disorders and also those recurring from substance abuse, these accounts for 13% of worldwide illnesses in the year of 2004 and are, today, the fastest growing health related issues. An amount of 16,3 trillion dollars is estimated to be spent on health problems associated to mental di sorders between the years of 2011 and 2030 (2). Additionally, aggravating this situation are the side effects of the drugs used to treat anxiety, such as: headache, nausea, blurred vision, tachycardia, dizziness, fainting, hypotension, hypertension, diarrhea, drowsiness, in somnia andv
omiting (3).

Faced with these challenges it is both, understanda ble and necessary, to broaden the range of treatment options or complement them, in areas such as phyto therapy, nutrition and diversified complementary the rapies (4). Some foods are of target interest and show good perspectives, but in order for them to be indicated for use, scientific comprobation is necessary.

Cocoa powder, a sub product of the Theobroma cacao L. fruit, shows high levels of bioactive com pounds, taking into consideration that it has a larger proportion of cocoa solids. When it is not alkalized du ring processing it shows significant amounts of polyphenols like flavonoids, epicatechins, catechins, proanthocyanidins and quercetin derivatives, and methylxanthines like theobromine and caffeine (5). Due to its composition, it offers many applications, such as: antioxidant, antiinflammatory, antithromboge nic, fibrinolytic, immunomodulatory and antitumoral (6,7). Although still poorly explored, recent evidence has been found of the antidepressant and anxiolytic ef fects of cocoa. These were found in pre clinical studies through behavioral testing on animals (8 10) and more modestly on humans trials (11). These effects were as sociated to cocoa's complex composition, but mostly due polyphenols.

Music is a complementary therapy that has been used by humanity for thousands of years and scientific studies which indicate music as a therapeutic method for many conditions have emerged (4). Many studies describe that music causes metabolic alterations to the regulation of the hypothalamic pituitary adrenal axis (HPA), the sympathetic nervous system and the im mune system, besides reducing anxiety (12,13). Clas sical music, particularly by Mozart, has demonstrated effects on cortisol levels (14,15), modulation of the HPA axis as well as the immune system (16) in hu mans. Experimental studies with the exposure to music from this particular composer showed reduction of hypertension (17) and anxiety isolatedly in rodents (18) and also when combined with medication (19).

Both, human and animal organisms, respond to physical and psychological stress through behavioral and physiological defenses (13). Growing evidences indicate that oxidative stress plays causal role in the development of anxious behavior on rats (20 23) and due to the fact that cocoa has conferred antioxidant ef fects and as well as classical music it may work as a potential anxiolytic, this study sought toverify the ef fects of an adjoint intervention of these two factors on Wistar rats behavior when submitted to the elevated plus maze (EPM) and also to the open field (OF) tests, anxiety evaluation models, associating it to the peripheral antioxidant defense.

METHODS

Animals

A total of 24 male genetically heterogeneous albino Wistar rats (Rattus norvegicus), 3 to 5 months and weighing 225 g on average (SD = 9 g), were obtained from the animal house of the Regional University of Blumenau. After arrival in thevivarium of the labora tory, these animals were housed individually in opaque plastic cage (0.5 x 0.3 x 0.15 m) with wood shaving bedding and wire mesh tops. They were housed under a standard (12 h/12 h light/dark; cycle lights on at 7:00 AM), in a temperature controlled environment (23 ± 1ºC), with a 50 dB background sound level, and 55±10% relative humidity. During the entire experi mental period, the animals received standard commer cial chow for rodents (Nuvital®) and filtered tap water ad libitum. The room was visited on an average of once every 2 or 3 days for cleaning cages, and to provide food and water. The animals were acclimated to the animal housing facilities for 1 week before the experi ments began. This study was approved by the univer sity Ethics Committee for Animal Research (CEUA) by the protocol No. 125/14. The experiments were per formed in compliance with the recommendations of thebrazilian Society of Neuroscience and Behavior (SBNeC), which arebased on the United States Natio nal Institutes of Health Guide for Care and Use of La boratory Animals.

Treatment

The animals were divided into four groups: control group (CG), cocoa powder group (CPG), music group (MG) and cocoa powder with music group (CPMG); each comprising six animals. During the intervention period, which lasted 15 days, the animals of CPG and CPMG groups received once a day, between 12:00 and 1:00 PM daily, non alkalized cocoa powder solubili zed in water (by oral gavage). The commercial non alkalized cocoa powder (natural) (66 mg total polyphenols / g of product) was purchased from Brazilcoa® and has its origins in thebrazilian states of Bahia, Espírito Santo and Rondônia. Each animal re ceived 2.5 mL of solution containing 134 mg of cocoa powder / kg of animal weight, diluted in water at a ratio of 0.03 g: 2.47 mL (cocoa powder : water). The solution was daily prepared immediately prior to ad ministration and with the aid of a magnetic stirrer at 625 rpm (Quimis® model Q261 2) and a precision ba lance (Marte Científica® model AS1000). The solution contains about 8.86 mg total polyphenols / kg body weight, the minimal dose at which changes were observed in behavioral tests (8). The CG and MG ani mal groups received 2.5 mL of placebo (by oral gavage) containing corn starch in replacement of the cocoa powder. The chemical composition of both so lutions is presented in Table 1. Corn starch was used as placebo to ensure that the infusion time (gavage) was the same for control and treatment groups, giving density to the solution. This was an important consi deration as the gavage procedure can generate cause stress to the animals.

The rats of MG and CPMG groups were exposed to classical music for 5 hours / day between 1:00 and 6:00 PM, during the 15 days of trial. Mozart's music (Serenade N.10 in B flat major for woodwinds and bass, "Gran partita" K.361 / 370a, Largo movement, 8:35 minutes long) was continuous and repeated in a CD player (compact disc) (19). The speaker had a fre quency range of 100 16000 Hz and the music room had a sound level of 65 75 dB. The silent room where the animals of CG and CPG groups stayed had no music and its sound level was 50 dB (ambient noise).

Body weight and food intake

The animals body weight was measured on the first and last day of the intervention and food consumption was measured three times a week on alternate days and then, the weekly average was calculated. In both pro cedures, a precision scale was used (Marte Científica® model AS1000).

Behavioral tests

On the last day of intervention all animals were in dividually subjected to the EPM and OF tests in a sound isolated room, during the light phase of the cycle (between 1:00 and 4:00 PM). To minimize possible cir cadian influences, the experimental and control observations were alternated. The observer stayed in the same room approximately one meter away from each apparatus and recorded the tests with a video camera (Panasonic® PV GS150 model) for later behavioral analysis (24,25). The tests were con ducted under dim red light (44 lux).

Elevated plus maze test

The apparatus consisted of two open arms (0.5 x 0.1 m) and two closed arms (0.5 x 0.1 x 0.4 m) arranged such that the two arms of each type were op posite to each other, with a central plat form (0.1 x 0.1 m). The height of the maze was 0.5 m. The animals were ex posed for 5 min to the red light in their own home cages before the testing pro cedure. They were then individually placed on the central platform of the elevated plus maze facing an open arm. During a 5 min test period the animal behavior was recorded and the follo wing parameters were registered: time spent in open arms and the percentage of time spent in the open arms relative to the total time in the arms; number of entries into the open arms; percentage of open arm entries compared to total entries; time spent in the closed arms; number of entries into the closed arms and risk assessment (25). Risk assessment is a measure that accounts for the time spent head dipping (i.e., exploratory movements of the head/and shoulders over the side of the maze) and in a stretched attend pos ture (i.e., exploratory posture in which thebody is stret ched forward and then retracted to the original position without any forward locomotion). The measures that reflect anxiety likebehavior in this test are the entries into the open arms vs. closed arms and time spent on the open arms vs. closed arms. The anxiety behavior in this test is triggered by the high of the maze which evoke a greater strength of fear. The fear induces an avoidancebehavior, which in turn makes the animals prefer the closed arms (25). We also included etholo gically derived measures related to the defensive pat tern of risk assessment behavior, which has been shown to bevery sensitive to changes in anxiety (19, 26).

Open field test

The OF consisted of a black uncovered circular box (0.6 m diameter, 0.50 m height). Each rat was placed in the central area and allowed to freely explore the ap paratus for 5 min, being filmed during this time. Sub sequently we recorded the total ambulation time (i.e., movement from one location to another); total horizon tal locomotion, estimated by the number of squares crossed (every timeboth hind paws entered one square, a crossing was recorded); peripheral area ambulation time; peripheral area crossings; central area ambulation time; percentage of time spent in central area compa red to total ambulation time; crossings made to the cen ter of the field and percentage of crossings made to the center of the field in relation to total horizontal loco motion. Time spent immobile (i.e., completely immo bile), time spent rearing (the rat stood on its hind paws with its body at greater than a 45° angle to the floor) and time spent grooming (i.e., repetitive movements of the front paws or mouth on the fur) were also recorded. The measures that reflect anxiety likebehavior in this test are shorter horizontal locomotion (number of cros sings); greater time spent in the peripheral area; redu ced ambulation time; reduced central area ambulation time; and greater immobility time. The anxiety behavior in this test is triggered by the fact that it is an in dividual testing (the animal is apart from its group) and the area is very large in relation to the animal’s bree ding or natural environment, which is why they prefer the peripheral area, close to the wall. Anxiolytic treat ments decrease the stress induced inhibition of explo ratory behavior (24).

Antioxidant activity analysis

At the end of the experiments the animals were sacrificed by decapitation with guillotine (Insight® model EB271). Erythrocytes and plasma were prepared from wholeblood samples obtained from the rats. Wholeblood was collected and transferred to heparinized tubes for erythrocyte separation. Blood samples were centrifuged at 1,000×g (Luguimac® model LC 10), and plasma was removed by aspiration and frozen at – 80 °C until determination of thiobarbituric acid re active substances (TBA RS). Erythrocytes were was hed three times with cold saline solution (0.153 mol/L sodium chloride). Lysates were prepared by the addi tion of 1 mL of distilled water to 100 μL of washed erythrocytes and frozen at – 80 °C until determination of the antioxidant enzyme activities. For antioxidant enzyme activity determination, erythrocytes were fro zen and thawed three times and centrifuged at 13,500×g for 10 minutes. The supernatant was diluted in order to contain approximately 0.5 mg / mL of pro tein. TBA RS was measured following Ohkawa et al. method (27) and was determined by the absorbance in spectrophotometer (Metrolab® model 325 DB) at 535 nm. The results were expressed as nanomole of malon dialdehyde formed per milligram of protein. Catalase activity assay (CAT) was determined according Aebi method (28). Hydrogen peroxide (H2O2) disappea rance was continuously monitored with a spectropho tometer at 240 nm for 90 seconds. One unit of the enzyme is defined as 1 μmol of H2O2 consumed per minute, and the specific activity is reported as units (U) per mg of protein. Glutathione peroxidase activity assay (GSH Px) was determined by the method of Wendel (29), with some modifications. Tert butylhy droperoxide was used as substrate. Nicotinamide ade nine dinucleotide phosphate (NADPH) disappearance was continuously monitored with a spectrophotometer at 340 nm for 4 minutes. One GSH Px unit is defined as 1 μmol of NADPH consumed per minute, and spe cific activity is reported as units per mg of protein. Su peroxide dismutase assay (SOD) was determined by the pyrogallol auto oxidation method, as described by Marklund (30). The self oxidation of pyrogallol was continuously monitored with a spectrophotometer at 420 nm. The specific activity was expressed as unit per mg of protein. Protein determination was performed by the method of Lowry et al. (31), using bovine serum albumin as the standard.

Statistical analysis

The variables were expressed as means and stan dard deviations. The determination of the differences between the experimental groups was performed using analysis ofv
ariance (ANOVA), two tailed (food intake and body weight) and one tailed (other variables), with Tukey Kramer post test (for parametric data) or Krus kal Wallis test (for non parametric data). The Normality of variable distribution was assessed by Kolmogorov Smirnov test. All tests were performed with the software Statistic (StatSoft Inc®, version 6.0). Differences with p <0.05 were considered significant.

RESULTS

Effects of treatment on body weight and food intake

No significant alterations were observed in body weight, percentage of gained weight and weekly food intake. The food intake of the first and second weeks of trial did not differ from each other (data not shown).

Effects of treatment on behavior in the EPM and OF

No statistical differences were observed between groups in the parameters analyzed in the EPM test. The ANOVA revealed significant differences for some of the OF test variables (table 2). A larger number of peripheral crossings was verified for the CPMG and MG groups when compared to CG (p=0,035), even though the ambulation time in the peripheral area did not differ among the groups (p=0,161). Likewise, ani mals of CPMG and MG groups spent more time am bulating in the central area of the field than CPG and CG (p=0,003). The animals exposed to music and also those with the combination of music and cocoa showed higher percentage of time ambulating in the central area regarding the total ambulation time in relation to CPG and CG (p=0,007). Nevertheless, the number of crossings made to the central area did not differ bet ween the animals (p=0,061). The total horizontal loco motion (total number of crossings) performed by the CPMG and MG groups was greater than CG (p=0,025), and the average of this locomotion measure traveled by CPG was statistically the same as CG. The CPMG showed a total ambulation time higher than the GC group while the CPG and MG groups showed ave rage values equal to control (p=0,028). Considering the ethological measures analyzed, a significant decrease of immobility time was found in CPMG and MG groups when compared to the CG (F = 4,35; p=0,016) (Figure 1).

Effects of treatment on antioxidant serum activity

Serum concentrations of antioxidant markers and oxidative damage analysis at the end of the experiment (Figure 2) revealed that averages of TBA RS were inferior for the animals of CPMG, CPG and MG groups (F = 50,45; p<0,001) (Figure 2A). As to enzymatic activity, the average ac tivity of CAT was statistically superior for the CPMG group when compared to all the other groups (F= 6,73; p=0,002) (Figure 2B). The averages of GSH Px (F= 11,95; p<0,001) (Figure 2C) and SOD (F= 19,82; p<0,001) (Figure 2D) were superior for the CPMG and CPG groups when compared to the control.

DISCUSSION

In this study, the cocoa treatment as sociated or not to classical music did not cause alterations in body weight gain or animal food intake. Likewise, other authors did not verify changes to these variables when the same dose of polyphenols used in this study were administered (8,86 mg/kg) through cocoa polyphenolic extract (8). The cocoa mass treatment (250 mg/kg weight/day) also did not show al terations in body weight (10).

Regarding the EPM test, this study differs from one of our previous works using Mozart music in combina tion with medication (simvastatin), in which we observed an adjuvant effect of the interventions in reducing anxiety (19). A recent study published in pertinent lite rature may explain such differences in these results. Ac cording to Attoui et al. (18), when the animals were exposed to auditory stress (105 dB) and/or to predator odor for 10 minutes/day, during 7 days, associated to Mozart’s music 10 minutes before the EPM test, there was a reversion in the anxiety behavior and also a re duction in the levels of the adrenocorticotropic hor mone (ACTH) of the stressed rats, independent to the kind of stress to which they were submitted. It is believed that as the animals in this present study were not exposed to stress stimuli, there was no hormonal dere gulation to be reverted by the treatment with music, if we consider this the mechanism of action. However, it is relevant to emphasize that there were significant dif ferences in the OF test variables; an anxiety behavior model with different peculiarities regarding action me chanisms. Therefore, the necessity of applying not only one paradigm to evaluate stress or emotional anxiety to behavior studies is reinforced. During OF testing a new environment is used to determine general anxiolytic be havior and mobility levels in this paradigm serve as fi gures for a similar state of anxiety in rats, possessing sensitivity to serotonergic and benzodiazepine routes of action (acting on the inhibitory neurotransmitter GABA  Gamma Aminobutyric acid) (24).

Either as a separate treatment or associated with cocoa powder, the classical music treatment promoted an increase in the total horizontal locomotion in the OF and also the horizontal peripheral locomotion, but did not affect the time spent in this region. It is also impor tant to highlight that both treatments significantly in creased the time spent in the central area of the field, and also the percentage of time spent in this area when compared to total ambulation time, which represents a rupture in the natural tendency of the rodents of moving to the peripheral area (24). In agreement to these results, it was found that the CPMG and MG groups had significant reduction in immobility time, when compared to CG.

Taking into account the results seen in the OF test and that we saw no differences in the animals behavior at the EPM, it is possible to indicate a mild anxiolytic effect associated with an exploratory activity stimula tion, because as said before, anxiolytic treatments de crease the stress induced inhibition of exploratory behavior at the OF (24). It is believed that this effect may be attributed mainly to classical music exposition, considering the results from CPMG and MG groups were similar, with exception to the total ambulation time (higher than the control group only in the associa ted treatment of cocoa powder and classical music). Si milar results were found in a study in which classical music in combination with simvastatin increased the ambulation time and total horizontal locomotion, also reducing the animal’s immobility time (19).

There isn't a consensus regarding the appreciation of music by animals, however this determination is not necessary, taking into account that many mechanisms used to test its effect on anxiety and stress have already been reported in the literature. Mozart's music increases dopamine (excitatory neurotransmitter) synthesis in thebrain. This is due to its high frequency accentuated sounds (4000 a 16000 Hz) compared to other classical music composers, endowing rats with greater neu rophysiologic effects, confirmed through alterations in autonomic responses such as blood pressure (17). Fur thermore, music also significantly activates various subcortical regions in humans, including the nucleus accumbens (NAc, cerebral area that plays a significant role in processing of motivation, pleasure, reward and reinforcement), the ventral tegmental area (VTA, processes reward when it receives dopamine) and the hypothalamus (region of thebrain that modulates autonomous responses such as cardiac frequency and bre athing, which alter when exposed to pleasant musical sounds). The elevated dopamine release in the vTA and NAc may be the neurochemical mechanism which can explain the reward feelings brought by music (16, 32). The stimulus of structures such as the amygdala, cor tex, hippocampus and hypothalamus by music and the way thebrain's attention channels are affected by soo thing auditory stimuli in a significant and distractive manner are also mentioned explanations (13). In addition to the previous consideration, a musical approach has shown regulatory effects on the HPA axis, by reducing the levels of ACTH in stressed rats (18), reducing salivary cortisol levels in humans under pre competition stress (15), as well as in the absence of stress (14). Stress shows consequences such as high blood pressure and endocrinal responses which lead to specific hormone release and also the activation of the sympathetic nervous system for the "fight or flight" res ponse, besides an immune response, showing alteration in markers such as Immunoglobulin A, interleukins (IL) 1,6 and 10 (13). The "fight or flight" response may be triggered by mental activity such as anxiety, stress, depression and feelings of despair. As previously dis cussed, music reduces stressful and anxious behavior (13) and it eases some of these systemic markings (not only the ACTH and cortisol), with the reduction of epi nephrine and IL 6 and also the elevation of the growth hormone (GH) in humans. It appears that this effect of music concerns neuroendocrine immune routes of ac tion (12,16).

In this study, besides the fact that the cocoa powder treatment did not provoke a statistically significant mo dification in animal behavior, it is important to note that, even not significantly different of control, it in creased the average of peripheral crossings as well as the total ambulation time reducing the animal's time of immobility. It is noteworthy that only the group which received cocoa powder in association with music de monstrated a greater total ambulation time compared to the control group. It is possible that there may havebeen an adjuvant effect between the treatments, which did not manifest statistically when they wereboth con ducted in an isolated manner. Pertaining the usage of the cocoa powder, aspects such as thebioavailability of the polyphenolic compounds, compromised by the food matrix, interaction with diet constituents, genetic factors, microbiota metabolism and the enzymatic ac tivity of the colon (7) should be taken into account, since the intake of the same dosage of total cocoa poly phenols caused behavioral alterations to rats in a previous study (8).

The use of cocoa in anxiety reduction is supported by the literature invarious courses of action. Because its bioactive compounds are elevated, it is believed that there may be a synergetic action between the compo nents in the production of the anxiolytic effect (10). Cocoa polyphenols havebeen associated to elevation in the monoaminergic neurotransmitters, similarly to antidepressant drugs. As evidenced in the work of Ya mada et al. (10) when chronically administered (14 days), the cocoa mass (100 mg/ kg weight) led to a ten dency, not significant, of increase in the total distance traveled in the OF (similar to the results in this study), a behavior which was associated to greater concentra tion of serotonin in the cortex, hippocampus and amyg dala. Messaoudi et al. (8) verified a smaller time of immobility of the animals submitted to forced swimming test when using cocoa polyphenol extract (24 mg/kg weight) for 14 days, however, no changes in the OF test. Such behavioral effect has been suggested to the quercetin (flavonoid), for acting in a similar manner to selective serotonin reuptake inhibitors drugs such as tricyclic antidepressant.

Considering the existence of a direct correlation between oxidative stress and anxiety, thebrain's high susceptibility to oxidative stress and the already proven antioxidant efficiency of cocoa, it is possible that this may also be a way of reducing anxiety. When Sabogal Guaquetá et al. (9) administered quercetin (flavonoid present in cocoa) to rats (25 mg / kg), they were able to reverse the main histopathological markers of cog nitive and emotional dysfunction, besides demonstra ting anxious behavior reduction in the EPM test. Evidences that oxidative stress plays a causal role in the development of anxious behavior in rats has in creased, as well as the evidences that an antioxidant in tervention may revert such effects (23). The gene expression of antioxidant enzymes is different for an xious and non anxious rats in specific cerebral regions (20), just as oxidative stress provokes an imbalance to antioxidant enzyme activity in the hippocampus asso ciated to the anxious behavior in rats during the OF test (21). The same imbalance to the antioxidant defense was verified beyond the CNS, in many psychiatric di sorders (among which, anxiety) (22). In spite of the fact that cocoa has an already established role in antioxidant defense improvement, the same does not apply to clas sical music, once no work in the literature has directly evaluated peripheral antioxidant activity with this tre atment, within our knowledge.

In this study, all interventions, either associated or isolated, provoked a reduction to TBA RS levels in serum when compared to the control group (Figure 2A). The malondialdehyde, a secondary product of lipid peroxidation, reacts to the TBA and is measured colorimetrically through the TBA RS test (27). It was found that the cocoa powder, Mozart’s music and its as sociation reduced plasmatic lipid damage. Cocoa pow der itself contribute to a reduction in LDL cholesterol and the suppression of oxidized LDL in humans (6). The efficiency with which the polyphenols are incor porated to LDL surface, thus increasing the resistance of this particle to both oxygen radicals and chelating transitional metal ions, is an exogenous antioxidant me chanism suggested for such compounds (6). Furthermore, endogenous antioxidant activity was also altered by treatments with cocoa powder and clas sical music, verified through the increase of enzymatic activity in serum. The average activity of the CAT enzyme was statistically superior only for the group treated with cocoa powder and concurrently exposed to music (Figure 2B). The average activity of the GSH Px (Figure 2C) and the SOD (Figure 2D) enzymes were superior for the groups CPMG and CPG when compared to the others, which demonstrates an inhe rent effect of the cocoa powder. A cocoa powder enri ched diet elevated SOD and CAT activity in young rats in a work of Ramiro Puig et al. (33). Considering that the increase in CAT activity in our study was exclusive to the CPMG group, the existence of a common or synergetic mechanism between the interventions (cocoa and classical music) is probablebut still unex plored by science. In addition to this, the treatment with music reduced lipid peroxidation of the animals, pro bably through indirect mechanisms. A possible path way is the modulation of the HPA axis activity induced by Mozart’s music, because this has multiple systemic effects on stress markers (13) and thebalancebetween oxidation and antioxidation is affected by signs of the neuroendocrine stress response system (34).

CONCLUSIONS

In this study, we concluded that the cocoa powder, in the adopted dosage and used isolated, did not cause significant changes to animal behavior. Nevertheless, it did infer a tendency to a mild anxiolysis effect when combined to Mozart’s classical music. The treatment with classical music by itself did demonstrate a mild anxiolytic effect. Both treatments (cocoa powder and classical music) improved the serum antioxidant status. In view of the above, it is believed that the constituents of cocoa powder (specially the polyphenols) and Mo zart’s classical music may have acted together on the improvement of the antioxidant response and, possibly through this, on the anxious behavior of rats. This field of work needs further investigation in order to investi gate the correlation between oxidative stress and an xiety. A larger dose of cocoa is recommended in order to consider thebioavailability of the polyphenolic com pounds in the food matrix. Morebehavioral tests and also verification of antioxidant activity in structures of the central nervous system are recommended.

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Recibido: 07 11 2016 Aceptado: 17 01 2017

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Crescimento alcançado e estado nutricional de escolares

Jane Laner Cardoso, Adriana Nishimoto Kinoshita, Thiele de Cássia Libardoni, Viviane Gabriela Nascimento, Claudio Leone.

Universidade Federal de Santa Catarina. Universidade Paulista. Universidade de São Paulo. Brazil

RESUMO.

O aumento da prevalência do excesso de peso é observado em todas as idades, inclusive nos países em desenvolvimento. O objetivo foi avaliar o crescimento al cançado e o estado nutricional de crianças de duas gerações de escolares: uma no início da idade escolar e outra na tran sição para a adolescência. A análise de amostra, com 1082 crianças, divididas em dois grupos de idade, um grupo de 6 e 7 anos (G1) e o outro de 9 e 10 anos (G2), do Ensino Fundamental da Rede Pública de Florianópolis. Para clas sificação do estado nutricional dos escolares utilizou-se o parâmetro escore z de IMC (zIMC), para crianças com cinco anos e mais (OMS 2007). Foram realizadas análises de tendência central, dispersão e proporções. Os resultados foram: idade média de G1 e G2 foi respectivamente de 6,5 anos, desvio padrão (dp) de 0,31, e de 9,6 anos (dp= 0,26); média de estatura (E) da amostra (escore z de E: 0,25, dp= 1,09) foi superior à do referencial; prevalência de excesso de peso (sobrepeso, obesidade e obesidade grave, juntos) foi de 42,5%. A distribuição dos escolares segundo escore z de IMC, mostrou desvio para a direita, com uma média de zIMC de 0,78 e dp=1,32 (IC95% 0,69 a 0,85), sem di ferença estatística entre G1 e G2. Em conclusão, os esco lares apresentavam em 2012, crescimento adequado de estatura concomitantemente à ausência de desnutrição e a uma prevalência bastante elevada de excesso de peso, o que pode ser atribuído a uma etapa avançada de Transição Nu tricional.

Palavras chaves: Estado nutricional, crescimento, crian ças, escolares, obesidade, transição nutricional.

Attained growth and nutritional status of schoolchildren

SUMMARY.

 

. The increasing prevalence of obesity is oc curring in all ages, including in developing countries. The objective was to evaluate the achieved growth and nutritio nal status of two groups of schoolchildren from public scho ols: one at the beginning of school age and another in the transition to adolescence. The analysis of sample with 1082 children, divided into two groups according to the age, a group of 6 and 7 years (G1) and the other with 9 and 10 years (G2), from the public elementary schools of Floriano polis. For nutritional status classification of schoolchildren used the parameter z score of BMI (zBMI,) for children with five years and older (WHO 2007). Measures of central ten dency, dispersion and proportions based data analysis. The results were: the average age of G1 and G2 was respectively of 6.5 years (SD= 0.31), and 9.6 years (SD= 0.26); average of attainted growth (z score of height to age - H/A) of the sample (H/A: 0.25, SD= 1.09) was above the benchmark; the prevalence of overweight (overweight, obesity and se vere obesity together) was 42.5%. The z score of BMI dis tribution showed a deviation to the right, with an average of 0.78 and positive z score a SD = 1.32 (95% CI 0.69 to 0.85), without statistical difference between G1 and G2. In con clusion, the schoolchildren showed in 2012 appropriate height growth concomitantly to the absence of malnutrition and a very high prevalence of excess weight, which can re present a late stage of Nutritional Transition.

Key words: Nutritional status, growth, children, students, obesity, nutritional transition.

INTRODUÇÃO

A obesidade foi considerada a epidemia do século XXI pela Organização Mundial da Saúde (OMS). O aumento de sua prevalência está sendo observado em todas as faixas etárias, especialmente, nos países em desenvolvimento, caracterizando um importante pro blema de saúde pública, inclusive em crianças (1,2).

O excesso de peso na infância vem aumentando, tanto em países desenvolvidos quanto em desenvolvi mento, nos diferentes níveis socioeconômicos. Estima se que, no mundo, mais de 22 milhões de crianças menores de cinco anos sejam obesas, e que uma em cada dez crianças tenha excesso de peso (3).

Dentre as causas de obesidade estão o fácil acesso aos alimentos de alta densidade energética, a exposição quantidades de gordura, sal e açúcar, embalados ou vendidos em grandes porções. A esses problemas de alimentação se associa o aumento do sedentarismo, de corrente de um maior acesso aos meios de transporte e do aumento de atividades de lazer passivas, como a TV e jogos de computador. Todos esses fatores são citados como motivos para a importante elevação da prevalên cia da obesidade que vem sendo descrita desde o século passado (4,5).

Além disso, tem sido evidenciado que um cresci mento inadequado, intrauterino e/ou na primeira infân cia, poderia predispor ao excesso de peso, sendo que a promoção de um crescimento adequado contribuiria para reduções substanciais na incidência de alterações cardiovasculares relacionadas à obesidade (6). Entre outros fatores relacionados à obesidade está, por exemplo, a predisposição genética. Entretanto as proporções epidêmicas que essa condição vem apre sentando sugere que o ambiente desempenha um papel primordial no aumento da prevalência do excesso de peso como um todo (5).

As transformações sucessivas nos determinantes so ciais ocorridas no Brasil nas três últimas décadas, com o crescimento da renda, a industrialização e mecaniza ção da produção, a urbanização, o maior acesso a ali mentos em geral, incluindo os processados, e a globalização de hábitos, estes nem sempre muito sau dáveis, produziram uma transição nutricional rápida, expondo cada vez mais a população ao risco de doen ças crônicas (7).

A obesidade infantil é um importante fator de risco para a obesidade na idade adulta, e as crianças obesas tendem a ser mais altas do que seus pares com peso normal. Alguns estudos mostram que esse crescimento alcançado elevado não impede que as crianças se tor nem adultos obesos. Alertam que os médicos devem reconhecer o risco de excesso de peso corporal em todas as crianças que têm um IMC elevado, e dar es pecial atenção para aquelas que são altas, porque a sua altura na infância não irá protegê-los do ganho de peso posterior e IMC elevado na idade adulta (8,9). Como Florianópolis, é considerada a capital com mais alta qualidade de vida e a terceira melhor cidade do País para se viver (IDH de 0,847) e que possue pro gramas especiais para manter o cuidado de saúde de suas crianças e, que praticamente 100% delas se en contram na escola, particularmente nas escolas públi cas, optou-se por verificar o perfil epidemiológico do crescimento alcançado e do estado nutricional dos es colares dessa cidade, considerando que estudo possa se aplicar a outras cidades brasileiras que também tenham melhores condições de vida (10).

MATERIAIS E MÉTODOS

Foram coletados dados de 1082 crianças, divididas em dois grupos de acordo com a faixa etária, um grupo de crianças de 6 e 7 anos (Grupo1 - G1) e o outro grupo com crianças de 9 e 10 anos (Grupo2 - G2), do Ensino Fundamental I, de todas as Escolas Municipais e Esta duais, da Rede Pública de Ensino de Florianópolis, identificados a partir das listagens de frequência das classes das escolas. A coleta de dados ocorreu no pri meiro semestre do ano letivo de 2012 e foi realizada nas próprias escolas.

Buscando discriminar uma diferença entre os dois grupos de idade de pelo menos 1/4 de desvio padrão na mediana de escore z do índice de Massa Corporal (zIMC), para um poder de teste de 80% e um α de 5% estimou-se ser necessário um número mínimo de 250 crianças em cada grupo de idade e para cada sexo. A amostragem foi realizada por conglomerados, de maneira probabilística e aleatória, a partir da listagem das classes dos escolares. As classes (unidade amostral) foram sorteadas de maneira sequencial até que o lote amostral estimado de 250 crianças para cada idade e sexo estivesse completo.

Para avaliação do peso utilizou-se balança digital da marca CADENCE® Modelo Bal150 (Cachoeira do Sul, RS - Brasil), devidamente calibrada, com capaci dade para 150 kg e subdivisões de 100 gramas, e o re gistro dos valores foi feito até uma casa decimal. Os escolares foram pesados com mínimo de roupa possí vel (somente com calça e camiseta) e descalços, sendo posicionados em pé sobre a plataforma da balança com o peso do corpo igualmente distribuído entre os pés, os braços caídos ao longo do corpo e olhando para frente (11).

Para aferição da estatura utilizou-se um estadiôme tro da marca WISO® fixado à parede, graduado em centímetros , com precisão de uma casa decimal (mm). Os escolares foram medidos eretos, descalços, em po sição ortotática, com o plano de Frankfurt da cabeça horizontalizado, joelhos esticados, pés juntos, braços estendidos ao longo do corpo e com calcanhares, panturrilha, glúteos, omoplatas e dorso da cabeça, manti dos em contato com a superfície plana da parede. Após posicionar o escolar firmemente, deslocou-se a haste móvel do estadiômetro até a parte superior da cabeça e, a medida foi registrada em milímetro (11).

Os valores mensurados de peso e estatura foram transformados em escore z, com base nos valores do referencial da OMS de 200723. Para classificação do estado nutricional dos escolares utilizou-se o parâme tro escore z de IMC (zIMC), segundo o mesmo refe rencial, utilizando as curvas para crianças com cinco anos e mais (12).

A classificação do estado nutricional dos escolares foi feita de acordo com os pontos de corte propostos pelo Ministério da Saúde e OMS para o zIMC (13). Para análise estatística utilizou-se os Softwares SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) versão 15.0, MedCalc versão 12.1.4.0 e GraphPad Prism 5, versão 5.04. Foram calculadas fre quências, proporções, médias, desvios padrão e curvas de distribuição. As comparações foram realizadas a partir dos parâmetros de tendência central, dispersão e proporções, pelos testes: t de Student (Mann-Whitney para distribuições não normais), análise de variância (teste de Kruskal-Wallis para distri buições não normais), Qui-quadrado (  2).

Foram excluídas do estudo as crianças cujos pais e ou responsáveis se negaram a par ticipar do estudo e apresentaram problemas mórbidos que sabidamente têm influência no crescimento, não relacionados diretamente à sua condição nutricional. Foram excluídas 4 crianças: 2 postadoras de síndrome genético, uma com hipotireiodismo e uma nefropata.

A realização deste estudo obedeceu aos princípios éticos para pesquisas com seres hu manos, conforme resolução CNS 196/96, e foi aprovado pelo Comitê de ética em Pesquisa da Faculdade de Saúde Pública da Universi dade de São Paulo e, não apresenta conflito de interesses.

RESULTADOS

A idade média do G1 foi de 6,5 anos, des vio padrão (dp) de 0,31, e do G2 de 9,6 anos com dp de 0,26. Dos escolares da amostra, 50,5% eram do sexo masculino. (Tabela 1)

No conjunto, a média do escore z de estatura foi 0,25 (dp = 1,09), com diferença estatisticamente signi ficante quando comparada com a média do referencial da OMS (p<0,0001)

Os escores z de estatura dos grupos G1 e G2 foram iguais, respectivamente de zE/I= 0,25 (dp1,08) e zE/I= 0,25 (dp=1,11), p=0,9898 (estatisticamente não signi ficante).

A média de escore z de peso foi maior entre os me ninos (0,79, dp=1,26) em comparação com as meninas (0,64, dp= 1,19), estatisticamente significante (p = 0,047).

A curva de distribuição dos escolares segundo es core z de IMC, mostra desvio para a direita, com uma média de escore z positiva de 0,78 (dp=1,32) e IC95% 0,69 a 0,85. (Figura 2)

Entretanto esses valores médios de zIMC dos dois grupos de idade (G1 e G2) apresentam diferenças es taticamente significantes diferentes (p<0,0001), com valores médios de seus referenciais por idade. A comparação da distribuição em escore z de IMC dos grupos G1, com zIMC= 0,76 (dp 1,31), e G2, com zIMC= 0,80 (dp 1,33), não mostrou diferença estatis ticamente significante (p=0,6209). A prevalência de excesso de peso dos escolares es tudados (sobrepeso, obesidade e obesidade grave junto) foi de 42,5% (460/1082). Somente a análise da preva lência de obesidade grave por sexo mostrou diferença estatisticamente significante (p<0,05), sendo mais ele vada entre os meninos (Tabela 2).

DISCUSSÃO

Quanto ao crescimento estatural alcançado, os es colares aos 6 anos de idade, apresen tam uma estatura adequada, inclusive em média tendendo a ser superior à proposta pelo referencial da OMS. Esta tendência de crescimento ade quado é a mesma inclusive entre os escolares mais velhos, próximos da idade de início da puberdade (12).

No que diz respeito ao estado nu tricional, verificou-se que a prevalên cia de excesso de peso (sobrepeso, obesidade e obesidade grave) foi 42,5%, muito elevada. A análise em função da idade não mostrou dife rença nos escores z de IMC, com au mento semelhante nas frequências de valores mais elevados de z de IMC em ambos os grupos de idade.

A análise por sexo revelou dife rença apenas na prevalência de obe sidade grave, que foi 2,1 vezes maior entre os meninos.

A prevalência de magreza e a ma greza acentuada somada foram meno res que 2,0%. Essa proporção é inferior à esperada na distribuição de referência para as populações supos tamente normais, o que pode signifi car que entre os escolares, se houver desnutrição, esta condição, por sua frequência, não é mais um importante problema de saúde pública.

O conjunto desses valores revela um crescimento adequado em estatura, uma diminuição acentuada da desnutrição aliados a um aumento importante da pre valência de excesso de peso, o que caracteriza a pre sença de uma fase adiantada de transição nutricional. Com resultados diferentes, Salomons et al. (14), ao investigar o estado nutricional de 1647 escolares com idade entre 6 e 10 anos da rede municipal de ensino de Arapoti, estado do Paraná, mostraram uma prevalência relativamente alta de desnutrição e de excesso de peso, indicando a coexistência de ambos os problemas, mos trando um quadro de transição epidemiológica inicial, onde problemas antigos, como a desnutrição, e proble mas mais recentes, como a obesidade ainda coexistem.

Estudo realizado na região Sul do Brasil, com es colares de 8 a 11 anos de idade de escolas urbanas de Pelotas (15), observou prevalências de sobrepeso e de obesidade de 29,8% e 9,1%, respectivamente, compro vando um incremento do excesso de peso nesta região de magnitude que se assemelha à observada em Floria nópolis.

Na região Nordeste do país, em escolas públicas da cidade de Natal, estudo com crianças de 6 a 11 anos de idade encontrou uma prevalência de excesso de peso de 15,6%, valor muito menor do que os observados na região sul do país (16).

Estudo realizado no município de Juiz de Fora, re gião Sudeste, com alunos menores de 10 anos de idade da rede pública, mostrou uma prevalência de desnutri ção, de 5,3% e 6,5% respectivamente para meninas e meninos, segundo os mesmos critérios da OMS, en quanto a prevalência de obesidade neste grupo era de 18% (17).

Alguns estudos (18,19), como esta pesquisa, mos tram uma associação entre o crescimento alcançado e a obesidade. Um destes, inclusive sugere que o impacto da estatura quando associado às elevações de IMC na infância, é preditivo de sobrepeso na idade adulta, e re velam que há impacto do crescimento elevado no ex cesso de peso.

Assim, é possível considerar que a transição epide miologica e nutricional está presente praticamente em todas as regiões do Brasil, como mostra a diminuição da prevalência de desnutrição aliada ao incremento da prevalência de excesso de peso, independentemente da fase do processo de transição em que cada região se encontra.

CONCLUSÃO

Como conclusão pode-se deduzir que nas escolas públicas analisadas, as crianças em idade escolar apre sentam um padrão adequado de crescimento em esta tura e, a baixa estatura é inferior ao referencial utilizado. Quanto ao estado nutricional, nessa faixa etá ria as crianças apresentavam prevalência elevada de ex cesso de peso (sobrepeso e obesidade) com ausência de magreza ou magreza acentuada. A obesidade grave aparece com uma prevalência muito elevada quando comparada ao esperado pelo referencial.

Tudo isso indica a necessidade de realizar progra mas de intervenção para prevenção do excesso de peso e suas complicações, presentes e/ou futuras, para a saúde.

Nesse sentido o espaço escolar pode ser um am biente propício para intervenções preventivas, pois concentra grande percentual de crianças, o que pode viabilizar estratégias voltadas para a promoção de há bitos saudáveis. A atuação preventiva nessa faixa de idade pode promover inclusive a diminuição das doen ças crônicas não transmissíveis que afetam a população adulta.

é importante ainda lembrar, que medidas de pre venção e controle de peso nos escolares não podem se restringir exclusivamente ao ambiente da escola, mas também devem se estender aos pais ou responsáveis pelas crianças, uma vez que o ambiente familiar possui uma notável influência nos hábitos de vida e no estado nutricional durante a infância.

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^rND^sStrauss^nRS^rND^sPollack^nHA^rND^sKelly^nT^rND^sYang^nW^rND^sChen^nCS^rND^sReynolds^nK^rND^sHe^nJ^rND^sDehghan^nM^rND^sAkhtar-Danesh^nN^rND^sMerchant^nAT^rND^sÖnnerfält^nJ^rND^sErlandsson^nLK^rND^sOrban^nK^rND^sBroberg^nM^rND^sHel^ngason C^rND^sThorngren-Jerneck^nK^rND^sQuaioti^nTCB^rND^sAlmeida^nSS^rND^sEriksson^nJ^rND^sForsen^nT^rND^sTuomilechto^nJ^rND^sOsmand^nC^rND^sBarker^nD^rND^sMatijasevich^nA^rND^sSantos^nIS^rND^sMenezes^nAMB^rND^sBarros^nAJD^rND^sGigante^nDP^rND^sHorta^nBL^rND^sBarros^nFC^rND^sVictora^nCG^rND^sStovitz^nSD^rND^sStovitz^nSD^rND^sSalomons^nE^rND^sRech^nCR^rND^sLoch^nMR^rND^sVieira^nMFA^rND^sAraujo^nCLP^rND^sHallal^nPC^rND^set^nal^rND^sBrasil^nLMP^rND^sFisberg^nM^rND^sMaranhão^nHS^rND^sRodrigues^nPA^rND^sMarques^nMH^rND^sChaves^nMGAM et al^rND^sFreedman^nDS^rND^sat^nall^rND^sDommelen^nPV^rND^sKroon^nMLA^rND^sC^nNI^rND^sSchonbeck^nY^rND^sBuuren^nS^rND^1A01^nRodrigo^sGatica^rND^1A01^nWilma^sYunge^rND^1A01^nCarol^sQuintana^rND^1A01^nMaria Ana^sHelmrich^rND^1A01^nEloina^sFernández^rND^1A01^nAndrea^sHidalgo^rND^1A01^nJessica^sFuentes^rND^1A01^nPamela^sFehrmann^rND^1A01^nClaudia^sDelgado^rND^1A01^nMaría Teresa^sSilva^rND^1A01^nSamuel^sDurán-Agüero^rND^1A01^nRodrigo^sGatica^rND^1A01^nWilma^sYunge^rND^1A01^nCarol^sQuintana^rND^1A01^nMaria Ana^sHelmrich^rND^1A01^nEloina^sFernández^rND^1A01^nAndrea^sHidalgo^rND^1A01^nJessica^sFuentes^rND^1A01^nPamela^sFehrmann^rND^1A01^nClaudia^sDelgado^rND^1A01^nMaría Teresa^sSilva^rND^1A01^nSamuel^sDurán-Agüero^rND^1A01^nRodrigo^sGatica^rND^1A01^nWilma^sYunge^rND^1A01^nCarol^sQuintana^rND^1A01^nMaria Ana^sHelmrich^rND^1A01^nEloina^sFernández^rND^1A01^nAndrea^sHidalgo^rND^1A01^nJessica^sFuentes^rND^1A01^nPamela^sFehrmann^rND^1A01^nClaudia^sDelgado^rND^1A01^nMaría Teresa^sSilva^rND^1A01^nSamuel^sDurán-Agüero

Asociación entre sedentarismo y malos hábitos alimentarios en estudiantes de nutrición

Association between sedentarism and bad dietary habits among nutrition students.

Rodrigo Gatica, Wilma Yunge, Carol Quintana, Maria Ana Helmrich, Eloina Fernández, Andrea Hidalgo,Jessica Fuentes, Pamela Fehrmann, Claudia Delgado, María Teresa Silva, Samuel Durán-Agüero

Facultad de Medicina, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad San Sebastián

 

RESUMEN

. El sedentarismo se relaciona con disminución a la sensibilidad de insulina y acumulación de tejido adiposo visceral. Lo que sumado a malos hábitos alimentarios, explican en parte el aumento global de sobrepeso y obesidad. En Chile el exceso de peso afecta a 64,4% y el sedentarismo al 88,6% de la población.El objetivo es determinar los niveles de sedentarismo en los estudiantes de la carrera de Nutrición y Dietética y evaluar si existe asociación con sus hábitos alimentarios. Se evaluaron 607 estudiantes de la carrera de Nutrición y Dietética aplicándoles una evaluación antropométrica de peso y talla, una encuesta de evaluación alimentaria y una encuesta de actividad física.Resultados: El porcentaje de mujeres sedentarias fue significativamente mayor que en los hombres (74,3% v/s 40,5%). Además,las mujeres que nunca cenabancasi duplicaron el porcentaje observado en los hombres. Finalmente,al comparar 2 grupos de estudiantes, unocompuesto por los que nunca desayunaban, ni cenaban y otro por los que desayunaban y cenaban todos los días,se determinó que existe asociación entre actividad física y la conducta alimentaria ( 2= 10,56; p=0.001)

En este estudio se determinó que los individuos jóvenes sedentarios presentaban un mal comportamiento alimentario que quienes realizaban algún tipo de actividad física. Nuestros resultados sugieren que realizar algún tipo de actividad física se asocia a un mejor patrón de alimentación

Palabras clave: Actividad Física, Hábitos Dietarios, Estudiantes

SUMMARY.

A sedentary lifestyle is associated with decreased insulin sensitivity and accumulation of visceral adipose tissue. Which combined with poor eating habits, explain the overall increase in overweight and obesity. In Chile overweight it affects 64.4% and 88.6% sedentary population. The objective was to determine the levels of sedentarism in Nutrition and Dietetics students’s and evaluate whether there is an association with eating habits. 607 students from Nutrition and Dietetics were evaluated by applying an anthropometric weight and height assessment, a food assessment survey and a physical activity survey.Results: The percentage of sedentary women was significantly higher than in men (74.3% v / s 40.5%), also women who never eat dinner nearly twice the percentage observed in men. Finally, students who performed some type of physical activity had a significantly higher percentage in the frequency of consumption of breakfast and dinner, with respect to sedentary students. Determining an association between physical activity and eating behaviour ( 2= 10,56; p=0.001). This study determined that young sedentary individuals had a worse eating habits than those who performed some type of physical activity. Our results suggest that perform some type of physical activity is associated with better eating pattern.

Key words: Physical Activity, Dietary Habits, Students

Recibido: 10-08-2016 Aceptado: 28-11-2016

INTRODUCCIÓN

El sedentarismo es un importante factor de riesgo para muchas enfermedades relacionadas al estilo de vida. A nivel mundial 1 de cada 3 adultos y 4 de cada 5 adolescentes, no realizan la cantidad ni la calidad de ejercicio diario recomendado (1). La inactividad física(incluso en cortos períodos de tiempo)se ha asociado,a cambios metabólicos, disminución de la sensibilidad a insulina, disminución del metabolismo lipídico postprandial, pérdida de masa muscular y acumulación de tejido adiposo visceral (2). La asociación del sedentarismo con obesidad, también se ha observado con la ingesta excesiva de alimentos, todo lo cual ha llevado a que la obesidad a nivel mundial, se haya duplicado desde la década de los ochenta (3). En este sentido es que el ejercicio y la restricción calórica se utilizan para perder peso corporal. Además, de los efectos beneficiosos de la actividad física sobre el control del peso, la actividad física también mejora los niveles de glicemia en pacientes diabéticos tipo 2 aumentando la captación de glucosa por parte del musculo y equili bra la producción de glucosa hepática (4).

Durante los últimos 50 años, se han realizado estudios que han evaluado los comportamientos alimentarios en niños y adolescentes,estos han concluido que existe una ingesta excesiva de bebidas azucaradas, de comida rápida y una baja ingesta de frutas y verduras (5). Este tipo de comportamiento se asocia con sobrepeso, peor calidad de vida y para solucionar estos los problemas, se suelen aplicar intervenciones nutricionales (6). El sobrepeso y la obesidad constituyen factores de riesgo independientes para enfermedades crónicas, además de asociarse a estigmatización social y baja autoestima. Según la Encuesta Nacional de Salud realizada en Chile el año 2010,el 27,4% de la población adulta presentaba obesidad y 39,3% sobrepeso, afectando el exceso de peso al 67% de la población. Esto representó un incremento del 6% con respecto a la encuesta realizada en el año 2003, (7, 8).Diversos factores, como sedentarismo y hábitos alimentarios, explican esta situación nutricional. En Chile la prevalencia de sedentarismo de tiempo libre, alcanzó en el año 2010 un 88,6% (8) y de acuerdo a la Encuesta nacional de consumo alimentario, la cena es consumida sólo por el 27% de la población (9).Por ello es que, quediversos trabajos tanto en Chile como en el extranjero, se han centrado en los hábitos alimentarios de estudiantes, por considerarlos una población susceptible de adquirir costumbres poco saludables (10,11,12, 13).Se ha reportado que niños y adolescentes que desayunan todos los días presentan un mejor perfil nutricional (5) y que quienes se saltan el desayuno presentan un mayor índice de masa corporal (13). Además, otro estudio ha determinado que existe una asociación inversa entre el sobrepeso y consumo de cena (14). Es por lo anteriormente expuesto, que nuestra investigación se centra en determinar los niveles de sedentarismo en los estudiantes de la carrera de Nutrición y Dietética y evaluar si existe relación con sus hábitos alimentarios.

MATERIAL Y MÉTODOS

Participantes. La muestra estuvocompuesta por 607estudiantes de la carrera de nutrición y dietética de la Universidad San Sebastián.Se encuestaron 175 estudiantes de la sede de Santiago ubicada en la región Metropolitana, 234 estudiantes de la sede Concepción de la octava región, 107 estudiantes de la sede de Valdivia de la décimo cuarta región y 91 estudiantes de la sede Puerto Montt de la décima región. La población incluida en la investigación correspondió a hombres y mujeres mayores de 18 años. La toma de la muestra fue dirigida no probabilística intencional. Los encuestadores fueron docentes que desempeñaban funciones en las diferentes sedes regionales de la universidad. La encuesta se aplicó durante el segundo semestre académico, entre septiembre y diciembre del año 2014, en dependencias de la Universidad San Sebastián,. Los criterios de inclusión fueron hombres y mujeres mayores de 18 años que cursaban alguna asignatura de la carrera de Nutrición y Dietética. Los criterios de exclusión fueron; estudiantes que no respondieron todas las encuestas. A los participantes, se le informó que la consulta tenía carácter investigativo, por lo tanto cada participante firmó un consentimiento informado, dicho documento fue revisado y aprobado por el Comité de ética de la Universidad San Sebastián. Se aseguró la confidencialidad de la información recopilada.

Diseño. El diseño de esta investigación corresponde a un estudio de tipo transversal, descriptivo y comparativo entre hombres y mujeres que estudian la carrera de Nutrición y Dietética, en las diferentes sedes de la Universidad San Sebastián. En este estudio se evalúo mediante el cálculo del índice de masa corporal (IMC)el estado nutricional, los hábitos alimentarios y la actividad física, mediante:

1. Antropometría

Se efectuó una evaluación antropométrica de peso y talla. La determinación del peso se realizó con un mínimo de ropa, utilizando una balanza mecánica (SECA, capacidad máxima de 220 kg precisión en 50 g). La estatura se midió con un tallímetro incorporado a la balanza. Se calculó el índice de masa corporal (IMC) para categorizar el estado nutricional de acuerdo a criterio OMS.

2. Encuesta alimentaria

Se realizó una encuesta alimentaria, el instrumento utilizado para la recolección de datos, correspondió a una encuesta denominada “Encuesta sobre hábitos alimentarios” creada por Durán y colaboradores (10). Se realizó una validación del cuestionario por juicio de 25 expertos, a través del método Delphi.El juicio de experto permitió contrastar cada uno de los ítems con la teoría en relación a los hábitos alimentarios de los estudiantes.

La encuesta tuvo por objetivo medir los hábitos alimentarios de los sujetos, fue de auto aplicación, y estaba compuesta por nueve ítems con un puntaje mínimo de 1 y máximo de 5 por pregunta (escala de tipo Likert), que indica la frecuencia de hábitos saludables (consumo de diferentes tipos de alimentos, durante el desayuno y cena).

3. Cuestionario Internacional de Actividad Física

Se aplicó un cuestionario Internacional de actividad física (IPAQ, por sus siglas en inglés) (15), para conocer sobre el tipo de actividad física que los estudiantes realizaban como parte de su vida diaria. Las preguntas se refirieron acerca del tiempo que utilizóla persona siendo físicamente activa en los últimos 7 días.

Análisis estadístico. El análisis de los datos se realizó con el software IBM® SPSS® Statistic 20.0 SPSS, y Microsoft ® Office Excel ® 2013 MSO Part of Microsoft Office. Para la evaluación de los resultados se utilizó estadística descriptiva (número de individuos, frecuencias y porcentajes), tablas de frecuencia y gráficos de barras. Las evaluación de las diferencia en consumo de alimentos según sexo y años de estudio (1-3 año y 4-5 año) se realizó mediante la aplicación de la Prueba de Mann Whittney considerando que la escala de medida de la variables era ordinal (escala tipo Likert del 1 al 5), donde 1 es quién nunca consume y 5 quién consume todos los días. Esta misma técnica estadística se utilizó para evaluar la diferencia en el tipo de alimentos que consumen los estudiantes activos y sedentarios dado que las respuestas están en la misma escala de medida (Likert).

Se comparó a los estudiantes que desayunaban y cenaban todos los días respecto de aquellos que nunca lo hacían, según fueran en un caso activos o sedentarios y en otro caso hombre o mujer. Esta comparación se realizó mediante la aplicación de la prueba Chi Cuadrado de independencia y el cálculo del coeficiente (phi) que mide el grado de asociación entre las variables categóricas dicotómicas. Las hipótesis de diferencias fueron evaluadas considerando con un nivel de una significancia p ≤0,05

RESULTADOS

La edad promedio de la población encuestada (Tabla 1) fue de 22 años, con un rango que va desde los 18 años hasta los 39 años. El 70,7% de los estudiantes presentaronpeso normal, el 23,6% sobrepeso y solo un 3,3% obesidad. Con respecto, al sexo, el 87,3% de los estudiantes eran mujeres. El 78,9% de los estudiantes se encontraban cursando entre primer y tercer año de la carrera y el restante 21,1% se encontraba entre cuarto y quinto año de la carrera.Este último grupo presentó una frecuencia en el consumo de desayuno significativamente mayor que el grupo de los 3 primeros años de la carrera (Tabla 2). Finalmente, al comparar los hábitos de consumo de desayuno y cena, con respecto al índice de masa corporal (IMC) no se encontraron diferencias significativas (datos no mostrados). Con respecto, a las frecuencias en el consumo del desayuno no se observó diferencia significativa entre hombres y mujeres (Tabla 3). Se determinó que aproximadamente el 20%, tanto de hombres como mujeres, nunca desayunabany el 50% lo realizaba de manera poco frecuente (datos no mostrados).Al comparar las frecuencias de consumo de cena se determinóuna mayor frecuencia en el consumo de los hombres lo que fue estadísticamente significativo (Tabla 3). El 60,8% de las mujeres nunca cenaban, casi el doble que elregistrado entre los hombres. El 19,5% de los hombres cenaban todos los días, un porcentaje mucho mayor que el 8,5% en el caso de las mujeres (datos no mostrados). Además, se determinó que los hombres presentaron una frecuencia de consumo de pescado, significativamente mayor que las mujeres (Tabla 3).

Para determinar si existía alguna asociación entre sexo y hábito alimentario, se seleccionaron sólo los estudiantes que desayunaban y cenaban todos los días (n=45) y se compararon con aquellos estudiantes que nunca desayunaban ni cenaban (n=46). Se determinó que el número de hombresque desayunaba y cenaba todos los días fue significativamente mayor que el valor esperado. Al aplicar la Prueba Chi Cuadrado de Independencia, se determinó que el sexo está asociado con la conducta alimentaria  ( = 10,56; p=0,001). Además, basado en el cálculo del coeficiente phi, ( = -0,24) esta asociación es discreta (Tabla 4).

Posteriormente, los estudiantes fueron agrupados en 2 categorías: estudiantes sedentarios y estudiantes que realizaban algún tipo de actividad física durante la semana (activos). Al comparar los IMC de estudiantes sedentarios con estudiantes activos, no se encontraron diferencias significativas (datos no mostrados). Al analizar el comportamiento de los estudiantes por sede, se determinó que las sedes de Puerto Montt y Concepción presentaron el mayor porcentaje de estudiantes sedentarios (69,7 y 72,5%, respectivamente), diferencia estadísticamente significativa con respecto a las sedes de Santiago y Valdivia (36 y 41,1%, respectivamente) (datos no mostrados). Al comparar la actividad física con respecto al sexo, en las sedes con alto porcentaje de estudiante sedentarios (Concepción y Puerto Montt), las mujeres sedentarias presentaron un porcentaje significativamente mayor que los hombres (74,3% v/s 40,5%). Al analizar en las sedes con bajo porcentaje de estudiante sedentarios (Santiago y Valdivia), nuevamente las mujeres sedentarias presentaron un porcentaje significativamente mayor que los hombres (40,5% v/s 22,5%). (Tabla 5).

Para determinar si existía alguna asociación entre actividad físicay hábito alimentario, se seleccionaron sólo los estudiantes que desayunaban y cenaban todos los días (n=45) y se compararon con aquellos estudiantes que nunca desayunaban ni cenaban (n=46). Se determinó que el número de estudiantes que realizaba alguna actividad física y que desayunaba y cenaba todos los días fue significativamente mayor que el valoresperado.Al aplicar la Prueba Chi Cuadrado de Independencia, se determinó que la actividad física está asociada con la conducta alimentaria ( = 10,56; p=0.001). Además, esta asociación es discreta basadas en el cálculo del coeficiente phi, ( = -0,341) (Tabla 6).

Finalmente, se comparó la frecuencia en el consumo de alimentos saludables (legumbres, pescado, frutas y verduras), de alimentos poco saludables (frituras), de desayuno y de cena entre estudiantes activos y sedentarios. En el grupo de estudiantes activos la frecuencia de desayuno y cena fue significativamente mayor que en el grupo de estudiantes sedentarios.Además, la frecuencia de consumo de legumbres, pescado, frutas y verduras fue significativamente mayor en los estudiantes que realizaban algún tipo de actividad física. Por otro lado, la frecuencia de consumo de frituras fue significativamente mayor en los estudiantes sedentarios (Tabla 7).

DISCUSIÓN

Se determinó que existe una asociación entre sedentarismo ymalos hábitos alimentarios. Sin embargo,no se estableció una asociación entre sedentarismo con IMC, una de las posibles causas es el elevado porcentajede los estudiantes con un IMC normal (70,4%). En cambio, el sedentarismo se asoció conuna menor frecuencia en el consumo de alimentos saludables (frutas y verduras) y con mayor tendencia en saltarse comidas (desayuno y cena). Este patrón se observó más claramente en las mujeres, las cuales presentaron peores hábitos alimentarios y mayor sedentarismo que los hombres. En este mismo sentido, se determinó que la frecuencia del consumo de desayuno fue significativamente mayor en el grupo de estudiantes que desarrollaron algún tipo de actividad física.Diversos estudios apoyan la idea de que el consumo diario de comidas, como desayuno y cena, se asocia con un mejor estado nutricional (5, 13, 14, 15, 16). De hecho, saltarse habitualmente el desayuno es considerado un hábito poco saludable y se relaciona con obesidad, diabetes mellitus tipo 2 y síndrome metabólico (17). Aunque la calidad del desayuno puede variar, se ha reportado que niños y adolescentes que desayunan todos los días presentan un mejor perfil nutricional (5). Otro estudio (13) ha determinado que quienes se saltan el desayuno presentan un mayor índice de masa corporal (IMC). A pesar que no se logró determinar esta asociación, este comportamiento puede implicar que en el futuro,dichos estudiantes sedentarios sean más susceptibles de desarrollar sobrepeso y obesidad.

En esta investigación, la frecuencia en el consumo de cena fue significativamente mayor en los estudiantes activos y además estos presentaron un mayor consumo en frutas, verduras, legumbres y pescado. Lo que concuerda con el estudio publicado el año 2012 por Pedersen y colaboradores, quienes encontraron asociación entre el consumo irregular de cena con una baja frecuencia en el consumo de frutas y vegetales (16).A pesar que en nuestro estudio no encontramos una asociación entre maloshábitos alimentarios y exceso de peso, otro estudio publicado el año 2010 y realizado en niños ha reportado que existe una asociación inversa entre el sobrepeso y consumo de cena (14).Posiblemente, una de las razones por las que no encontramos esta asociación en nuestro estudio, es que el 87% de los encuestados era de sexo femenino, en tanto que el estudio del Yannakoulia presentó un porcentaje de mujeres del 54%. Sin embargo, nuestros datos indican que existe una asociación positivaentre la actividad física y mejores hábitos alimentarios. Lo que se sumaría a los efectos directos de la actividad física (18).

De acuerdo a la presente investigación y a investigaciones previas (19, 20),la realización de algún tipo de actividad física durante la semana se relaciona a un estilo de vida más saludable (mejor hábito alimentario). En concordancia con este punto, en esta investigación se pudo determinar que el porcentaje de los hombres que desarrollaban algún tipo de actividad física fue significativamente mayor que en el caso de las mujeres. Datos similares a los observado por Rodríguez y colaboradores (2013),quiendeterminó que la inactividad física, es significativamente mayor en mujeres universitarias que en hombres (21)

En cuanto a los porcentajes de sedentarismo de tiempo libre, este alcanzó el 70%, en las sedes de Puerto Montt y Concepción casi el doble que en las sedes de Santiago y Valdivia. Sin embargo, ambos porcentajes son menores al compararlos con la prevalencia a nivel nacional (7), tanto para el grupo etario de 15 a 24 años (75,6%), como para personas mayores de 25 años (sobre 90%). Esta diferencia regional, se podría explicar en parte por efecto del clima, procedencia de los estudiantes y acceso a instalaciones para practicar deportes. Sin embargo, recientemente un estudio realizado en niños determinóque las diferencias regionales observadas en el comportamiento sedentario, no pueden atribuirse sólo a condiciones ambientales ni socioeconómicas (22). Por lo tanto, sería interesante analizar en mayor profundidad estos datos que permitieran explicar estas diferencias.

La inactividad física es uno de los mayores problemas de la salud pública, debido a que este comportamiento se relaciona con engrosamiento de la íntima en la arteria carótida, síndrome metabólico, cáncer y obesidad (23). A pesar que en este estudio, no se determinó una asociación entre sedentarismo y aumento de peso, otros estudios sí lo asocian con obesidad abdominal(20, 23, 24). Este tipo de obesidad genera citoquinas proinflamatorias que contribuyen con la resistencia a insulina, hiperinsulinemia, diabetes y mayor riesgo de presentar cáncer (24). Este aumento de citoquinas proinflamatorias, también genera disfunción endotelial, lo que se relaciona con ateroesclerosis, hipertensión y enfermedades cardiacas(12).

Diversos estudios han estimado, el aumento en los gastos de los sistemas de salud generados directamente por la obesidad entre 0,7 y 2,8%, (25) y los costos indirectos relacionados con baja productividad y mortalidad temprana (26). Uno de los costos asociados a obesidad más relevantes es la diabetes y dentro de ella la nefropatía diabética. En Chile, el 38,2% de las personas que necesitan ser dializadas son diabéticas, con un costo mensual estimadode 573.000 pesos por persona(27), representando uno de los gastos más relevantes para el servicio de salud público. Es por esto que muchos países, han implementado o están implementando políticas para la prevenciónde la obesidad (28). Dentro de las acciones que ejecutan los gobiernos se encuentran, por ejemplo; la creación de leyes en el etiquetado de alimentos y campañas educacionales tendientes a mejorar el estilo de vida y la alimentación.

CONCLUSIÓN

En el momento de realizar la investigación, la carrera de Nutrición y Dietética estaba conformada principalmente por mujeres y son ellas las que presentaron peores hábitos alimentarios y un mayor porcentaje de sedentarismo. Además, los estudiantes que cursaban los 2 últimos años de carrera, sólo presentaron una mejor frecuencia en el consumo de desayuno, bastante lejos de lo esperado por estudiantes que estaban pronto a titularse. De acuerdo la presente investigación, los estudiantes que realizaban algún tipo de actividad físicapresentaron un mejor patrón alimentario que aquellos sedentarios. Por lo tanto, se sugiere realizar actividades para combatir el sedentarismo y generar discusión en torno a la misión que les corresponde como profesionales encargados de mejorar los hábitos alimentarios de la población.

AGRADECIMIENTOS

A las autoridades de la carrera de Nutrición y Dietética por permitir realizar el estudio

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Diferencias entre conductas alimentarias de preescolares que recibieron lactancia materna completa y preescolares que recibieron sucedáneos de la leche humana

Alethia Guadalupe Mariscal Rizo, Edgar M. Vásquez Garibay, Ma. Irene Santos Torres, María del Carmen Espinosa Gómez, Rogelio Troyo Sanromán, Clío Chávez Palencia

Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara, Guadalajara, Jalisco, México. Centro Universitario Tonalá, Universidad de Guadalajara, Tonalá, Jalisco, México

 

RESUMEN

. El propósito fue demostrar diferencias en las conductas alimentarias entre preescolares que recibieron lactancia materna completa (LMC: exclusiva o predominante) y preescolares que recibieron sucedáneos de la leche humana (SLH), que acuden a jardín de niños de la zona metropolitana de Guadalajara. En estudio trasversal analítico por conveniencia, se seleccionaron a 177 preescolares de tres a cinco años de edad, sanos, nacidos a término, peso normal al nacer, con antecedentes de alimentación con LME o SLH que acudían a tres jardines de niños. Se aplicó un cuestionario vali dado de conductas alimentarias que consta de ocho escalas. Se obtuvieron variables socioeconómicas y demográficas de las familias e indicadores antropométricos de los participan tes. Se aplicaron pruebas t de Student, U de Mann-Whitney, Chi cuadrado, razón de momios, coeficiente de correlación de Pearson y regresión logística. Hubo 2.8 veces mayor probabilidad de puntaje elevado en la escala comer menos por emociones en el grupo de SLH [RM=2.8 (1.0, 8.3), p=0.037]. Se observaron 15 correlaciones significativas entre las diferentes escalas del cuestionario en el grupo de LMC (62.5%) y nueve en el grupo de SLH (37.5%). Hubo siete correlaciones significativas entre las escalas en el grupo LMC que no fueron significativas en el grupo de SLH. En preescolares que recibieron LMC, a mayor lentitud para comer hubo menor irritabilidad hacia los alimentos (r=-0.325, p=0.01). Los preescolares con antecedentes de LMC tendrían menor probabilidad de alteraciones de conducta alimentaria y mostraron mayor número de correlaciones significativas entre las escalas que los preescolares que recibieron SLH.

Palabras clave: Lactancia materna exclusiva, conductas alimentarias, preescolares

Eating behaviors of preschoolers who were exclusively breastfed, and preschoolers who received human milk substitutes

SUMMARY.

The purpose was to demonstrate differences in eating behaviors among preschool children who received full breastfeeding (FBF: exclusive or predominant) and preschool children who received human milk substitutes (HMS), who attend kindergarten in the metropolitan area of Guadalajara, Mexico. In analytical cross-sectional study by convenience, 177 preschoolers, three to five years old, healthy, term infants with normal weight at birth and feeding history of FBF or HMS attending three kinder gartens were selected. A validated questionnaire of eating behaviors consisting of eight scales was applied. Socioeconomic and demographic variables of families and anthropometric indicators of participants were obtained. Student's t test, U Mann-Whitney, chi-square, odds ratio, Pearson correlation coefficient and logistic regression tests were ap plied. There were 2.8 times more likely to score high on the scale eat less by emotions in HMS group [OR = 2.8 (1.0, 8.3), p = 0.037]. Fifteen significant correlations between different scales of the questionnaire in the FBF group (62.5%) and nine in the HMS group (37.5%) were observed. There were seven significant correlations among the scales in FBF group, but not significant in the HMS group. In preschoolers receiving FBF, more frequency of eating slowly was related to less irritability to food (r=-0.325, p=0.01).Preschoolers with a history of FBF would be less likely to have alterations in eating behavior and showed more significant correlations between the scales that preschoolers who received HMS.

Key words: Full breastfeeding, eating behaviors, prescho olers

Recibido: 16-09-2016 Aceptado: 01-11-2016

INTRODUCCIÓN

La Organización Mundial de la Salud (1) recomienda ofrecer “lactancia materna exclusiva (LME) durante los primeros seis meses de vida, tiempo en que se inicia la introducción de alimentos seguros y nutritivos mientras continua la lactancia hasta dos años o más”. Este es un periodo fundamental para el “desarrollo del potencial humano completo del niño” (2). Además, la LME favorece el crecimiento, la salud, el estado físico y emocional óptimo del lactante (3).Sin embargo, a pesar de las múltiples campañas de promoción, la lac tancia materna completa (exclusiva y predominante) no ha alcanzado la frecuencia esperada (4-6). La ENSANUT 2012 (4) señala que las prácticas de lactancia materna en México se encuentran por debajo de la recomendación de la OMS (1). La prevalencia de LME hasta los seis meses ha descendido significativamente de 22.3% en 2006 (7) a 14.4% en 2012 (4) y en la zona metropolitana de Guadalajara (zMG) ha ocurrido un descenso similar. Con relación a las conductas alimentarias, se ha señalado que las preferencias por los sabores se forman en los lactantes a través de la leche humana, la cual aparentemente cambia su olor según los alimentos que la madre consume (8, 9). Al parecer cuando el lactante inicia el consumo de alimentos sólidos prefiere algunos sabores sobre otros, basado en la experiencia previa durante la lactancia. Estudios realizados en países europeos, Estados Unidos y Chile, han mostrado que las preferencias alimentarias de los preescolares se asocian a la influencia de los padres y a factores socioeconómicos, demográficos y culturales (10-13). Paralelamente, algunos trabajos se han focalizado en explorar la relación entre la lactancia materna y el riesgo y/o protección para el desarrollar sobrepeso u obesidad en la edad preescolar (14-18). Se ha demostrado que los lactantes alimentados al pecho materno muestran mayor ingestión de verdura después de la exposición que los lactantes alimentados con fórmula (19). Se ha sugerido que la experiencia de la alimentación al pecho materno expone al lactante a diferentes sabores que encuentra en la leche humana; en consecuencia, alimentos consumidos por la madre con mayor frecuencia, serían mejor aceptados. Un estudio cuasi-experimental mostró que los recuerdos de olores adquiridos tempranamente durante la lactancia influirían en los procesos conductuales durante la niñez temprana (20). Si durante la lactancia materna se da el primer contacto con los alimentos. Es probable que esta experiencia tenga un impacto en el desarrollo de gustos y preferencias alimentarias, que perduren en la etapa preescolar, periodo en el que se consolidan los hábitos alimentarios Por ello, el propósito del estudio fue demostrar diferencias entre las conductas alimentarias de preescolares con antecedentes de lactancia materna completa (LMC) por un periodo igual o mayor a cuatro meses y preescolares con antecedentes de alimentación con sucedáneos de la leche humana (SLH) durante el mismo periodo, que acuden a jardines de niños de la zMG. METODOS En este estudio trasversal analítico se seleccionaron 177 preescolares de tres a cinco años de edad, que acu dían a tres jardines de niños de la zMG que aceptaron participar en el estudio durante el año 2012. Se encon traban aparentemente sanos, nacidos a término, con peso normal al nacer, antecedentes de alimentación con lactancia materna completa (exclusiva y predominante) o con SLH. El criterio de lactancia materna fue: a) Lac tancia materna completa (LMC): lactancia materna ex clusiva + lactancia materna predominante; b) lactancia materna exclusiva: exclusivamente leche humana, no se dan otros líquidos ni sólidos —ni siquiera agua— ex ceptuando la administración de soluciones de rehidra tación oral o de vitaminas, minerales o medicamentos en forma de gotas o jarabes; c) lactancia materna pre dominante: permite ciertos líquidos (agua y bebidas a base de agua, jugos de fruta), líquidos rituales y suero oral, gotas o jarabes (vitaminas, minerales, medicinas) (1). Se aceptaron participantes sin malformaciones con génitas ni genopatías aparentes y que contaran con el consentimiento informado y firmado por los padres. No se incluyeron preescolares de estancias infantiles. Se excluyeron 38 preescolares con antecedentes de lactan cia materna mixta o información incompleta. Se realizó un muestreo no aleatorio, por conveniencia, y el cálculo de la muestra se estimó con un valor alfa de 0.05/2, un valor de beta de 0.8 y una probabilidad de 0.5. Variables. Dependientes: conductas alimentarias obtenidas con el Cuestionario de Conductas Alimenta rias en Niños (Child Eating Behavior Questionnaire, CEBQ, por sus siglas en inglés) elaborado por Wardle et al (21). Este cuestionario validado en castellano consta de 35 ítems divididos en ocho sub-escalas: 1) respuesta a la saciedad; 2) lentitud para comer; 3) irri tabilidad hacia los alimentos; 4) respuesta a los alimen tos; 5) disfrute de los alimentos; 6) deseos de beber; 7) comer menos por emociones; 8) comer más por emo ciones. Utiliza una escala de Likert con las siguientes opciones y puntuaciones: nunca (1), casi nunca (2), a veces (3), a menudo (4), siempre (5). Una vez validado, se aplicó a la madre o tutor responsable del niño, se ob tuvo un puntaje total de la prueba y un puntaje para cada sub-escala, dichos puntajes se analizaron de ma nera cuantitativa y cualitativa. Independientes: antece dentes de alimentación con LMC o SLH; característi cas generales y antropométricas de los preescolares; escolaridad y ocupación de los padres; datos socioeco nómicos (ingreso familiar mensual, gasto en alimenta ción per-cápita).

Antropometría. Previa estandarización de dos ob servadores con el método de Habitch (22) se realizaron las siguientes mediciones: peso en ropa interior con una bata diseñada exprofeso para tal fin con un peso cono cido, en una báscula con una lectura mínima de 100 g (Tanita UM-081, Tokio, Japón). La estatura de los par ticipantes se obtuvo con una escala graduada marca seca-214 (Hamburgo, Alemania) sin zapatos, con la punta de los pies levemente separados y los talones jun tos; la cabeza, hombros, nalgas y talones, colocados en Plano de Frankfort.

Análisis estadístico. Además de las estadísticas des criptivas se realizaron las siguientes pruebas analíticas: t de Studenty, U de Mann-Whitney para la compara ción de variables paramétricas con y sin distribución normal; chi-cuadrado y razón de momios para la ex ploración de asociaciones entre variables no paramé tricas. Para el análisis del cuestionario de conductas alimentarias se obtuvo el promedio de las puntuaciones obtenidas de los ítems correspondientes a cada una de las ocho sub-escalas. Una vez obtenidos los promedios de cada una de las sub-escalas y de la puntuación total, se estratificaron en desviaciones estándar (DE): < - 1 DE, ± 1 DE, y > 1 DE para su análisis cualitativo. Asi mismo, se realizó una prueba del coeficiente de Pear son para el análisis de correlación entre las sub-escalas del cuestionario de conductas alimentarias y un modelo de regresión logística para la identificación de las va riables socioeconómicas, demográficas y educaciona les asociadas al uso de SLH.

Consideraciones éticas. El protocolo fue aplicado una vez obtenido consentimiento informado, no puso en riesgo al sujeto de estudio y se apegó a los linea mientos de la declaración de Helsinki. Fue aprobado por los Comités de bioética e investigación de la Uni versidad de Guadalajara, dictamen CI-02412.

RESULTADOS

Se obtuvo una muestra homogénea de preescolares, con características demográficas y socioeconómicas si milares, que habitaban en la zona Metropolitana de Guadalajara (zMG), Tabla 1.  

La comparación de los indicadores antropométri cos mostró que en los preescolares que recibieron SLH, el índice talla/edad fue significativamente mayor que en el grupo que recibió LMC (p=0.042), Tabla 2.

Predominó el sexo femenino (54%) en preescolares que recibieron LMC y el sexo masculino (53.8%) en quienes recibieron SLH. En el grupo que recibió LMC, las familias eran nucleares en 69.9%, compuestas 5.7%, ampliadas 26.4% y monoparentales 5.7%; En el grupo que recibió SLH, las familias eran nucleares en 73.1%, compuestas 3.8%, ampliadas 21.2% y mono parentales 0%. El ingreso familiar fue de dos a cinco salarios mínimos en 62.1% de los lactantes en LMC y de 44.2% en lactantes en SLH; mientras que fue mayor de cinco salarios mínimos en 37.9% de los lactantes en LMC y 55.8% en lactantes en SLH (p=0.041). Las ma dres se dedicaban al hogar con más frecuencia en lac tantes que recibieron LMC (49.4%) que en lactantes alimentados con SLH (36.5%). Predominaron las ma dres profesionistas en lactantes en que recibieron LMC (14.9%) versus lactantes en SLH (5.8%); eran emple adas 20.4% de las madres en lactantes que recibieron LMC versus 44.1% en las madres de lactantes en SLH.

La ocupación del padre no mostró diferencias porcen tuales importantes entre los dos grupos. La mayoría (69.8%) eran empleados, 10.1% comerciantes, 10.8% profesionistas y 1.4% desempleados. La escolaridad de las madres mostró una dispersión similar entre el grupo que recibió LMC y el grupo que recibió SLH. La ma yoría de la población estudiada (93%) tenía mínimo se cundaria completa. Un número importante (25%) había cursado la licenciatura y estudios de posgrado. Del mismo modo, el nivel de escolaridad de los padres fue similar para ambos gru pos, donde 85% había cursado como mínimo la secundaria y 29% tenía estudios superiores a licenciatura.

La Tabla 3 muestra que los lactantes de ma dres dedicadas al hogar, profesionistas o comerciantes establecidas tenían menor probabilidad de dar SLH [RM= 0.247 (0.11, 0.55), p=0.001]. Cuando la decisión de abandonar la lactancia dependía de la madre, se mostró una proba bilidad seis veces mayor (49.4%) de dar LMC por lo menos hasta el cuarto mes de vida. Por el contrario, niños de familias cuyo ingreso familiar mensual fue mayor a cinco salarios mínimos, tuvieron una mayor probabilidad de recibir SLH [RM= 2.24 (1.05, 4.77), p=0.036].

Con relación al cuestionario de conductas alimen tarias en niños, se observaron tendencias no significa tivas en la escala de irritabilidad hacia los alimentos y en la escala total del cuestionario de conductas alimen tarias en niños. Al estratificar las frecuencias de pun tuaciones en <-1DE vs >-1DE, se observó una probabilidad 2.8 veces mayor de obtener puntajes ele vados en la escala comer menos por emociones en el grupo de SLH [RM= 2.8 (1.0, 8.3), p=0.037], Tabla 4.

Al estimar la correlación de las ocho sub-escalas del cuestionario, separadas entre el grupo LME vs SLH, Tabla 5, se encontraron 15 correlaciones signifi cativas entre las diferentes escalas en el grupo de LMC (62.5%) y solo ocho en el grupo de SLH (37.5%) [RM=2.7 (0.90, 8.3), p=0.074]. Se observaron ocho co rrelaciones significativas coincidentes entre los dos grupos; hubo siete correlaciones significativas en el grupo LMC que no fueron significativas en el grupo de SLH; mientras que hubo una sola correlación signifi cativa para la alimentación con SLH que no fue signi ficativa para LME.

DISCUSIÓN

Se observó una gran variabilidad en el ingreso fa miliar mensual en una población que supuestamente pertenecía al estrato social medio. Consideramos que esta característica económica habría influido en los fac tores sociales, económicos, educacionales y de hábitos de alimentación de la población estudiada. La frecuen cia de familias nucleares en la zona metropolitana de Guadalajara es cada vez menor, situación que no difiere con lo observado en el resto del país (23). Sin embargo, en la población estudiada 60.9% de las familias del grupo LMC eran nucleares vs 73.1% del grupo SLH.

Por el contrario, alrededor de 40% de las familias del grupo LMC estaban integradas de manera ampliada, compuesta y mono-parental. Es probable que este rasgo tenga una influencia favorable en los hábitos de lactan cia, dado que, al duplicar la frecuencia de LMC y SLH de manera proporcional en la tabla de contingencia, la LMC fue menos frecuente en familias nucleares (58.9%) que en otros modelos de familia (71.7%). En estos modelos de familia no nucleares, la probabilidad de LMC aumentó en 82% [RM=1.82 (1.02, 3.3), p=0.029]. Es posible que la madre haya contado con el apoyo familiar que le dio la confianza necesaria para prolongar la alimentación al pecho materno. La perma nencia de la mujer en el hogar, un ingreso familiar más bajo (2-5 salarios mínimos) y/o el hecho de que las ma dres fueran profesionistas o comerciantes establecidas, habrían sido factores favorables a la LMC debido a que estas circunstancias, les habría permitido mayor liber tad y tiempo para la lactancia. Este fenómeno tendría sustento porque las madres con menor probabilidad de LMCfueron aquellas que laboraban como empleadas.

Es probable que largas jornadas de trabajo y transporte habrían sido un obstáculo para la alimentación al pecho materno. Hallazgos similares se han observado por dé cadas en México y en otros países (5, 24, 25).

En preescolares con antecedentes de LMC y SLH, la respuesta a la saciedad (escala 1) estuvo asociada po sitivamente con la lentitud para comer (escala 2) y con comer menos por emociones (escala 7). Se encontró una asociación negativa entre la respuesta a los alimen tos (escala 4) y el disfrute de los mismos (escala 5).

Esto implica que los preescolares, independientemente de sus antecedentes de alimentación, muestran conduc tas de mayor respuesta a la saciedad cuando los alimen tos no son de su agrado. De igual forma, ambos grupos mostraron una asociación inversa entre la lentitud para comer (escala 2) y el disfrute de los alimentos (escala 5). Estos hallazgos significarían que los niños comen más lento los alimentos que más les gustan y más rá pido los que más les disgustan. En ambos grupos hay una relación directa entre la irritabilidad hacia los ali mentos (escala 3) y el disfrute de los mismos (escala 5), lo que implica que los preescolares pueden identi ficar los alimentos que les gustan y los que les desagra dan. En ambos grupos, la escala comer menos por emo ciones o sub-alimentación emocional (escala 7) se asoció positivamente con la respuesta a la saciedad (es cala 1).

En ambos grupos, no hubo correlación entre la res puesta a la saciedad (escala 1) y el deseo de beber (es cala 6) y entre la misma escala 1 y comer más por emociones (escala 8). Es posible que en preescolares, la saciedad y el deseo de beber, sean dos signos fisio lógicos de origen distinto. Hubo una relación directa entre saciedad y comer menos por emociones (escala 7) pero no correlacionó saciedad con comer más por emociones (escala 8).El grupo de LMC mostró una co rrelación negativa entre la respuesta a la saciedad (es cala 1) y la irritabilidad hacia los alimentos (escala 3).

Esta correlación no se observó en preescolares que re cibieron SLH. Es posible que la respuesta a la saciedad sea un signo fisiológico más intenso en preescolares que recibieron LMC y estos niños tendrían menor di ficultad para acercarse a nuevos alimentos, menor re chazo a los alimentos y disfrutarían mejor de una amplia variedad de alimentos. Estos rasgos serían menos ostensible en preescolares que recibieron SLH.

La sub-alimentación emocional (escala 7) está directa mente relacionada con la lentitud para comer (escala 2) en niños que recibieron LMC, esto significa que el niño presenta una ingestión adecuada de alimentos a un ritmo constante aun cuando tenga alguna emoción que le altere. En esta misma escala 7 se observa una asociación inversa con la escala respuesta a los alimen tos (escala 4) en el grupo de preescolares que recibieron SLH. O sea, estos niños mostrarían conductas menos receptivas a la comida cuando se encuentran molestos, cansados o enojados. Podría afirmarse que sus estados de ánimo alteran su relación con los alimentos. A dife rencia de los preescolares que recibieron SLH, aquellos que recibieron LMC, mostraron una correlaciona in versa entre lentitud para comer (escala 2) con irritabi lidad hacia los alimentos (escala 3); con respuesta a los alimentos (escala 4); y disfrute de los alimentos (escala 5); y una correlación directa débil con comer menos con emociones (escala 7). Estos hallazgos significarían que en preescolares que recibieron LMC, a mayor len titud para comer hay menor irritabilidad hacia los ali mentos; en consecuencia, menos alteraciones de conducta alimentaria.

Las 15 correlaciones significativas entre las dife rentes escalas en el grupo de LMC (62.5%) vs solo ocho en el grupo de SLH (37.5%), muestran mayor consistencia y congruencia en los hábitos y conductas alimentarias en los preescolares que recibieron LMC.

Sin embargo, se habría cometido un error tipo II ya que al duplicar las observaciones en forma proporcional en cada una de ellas, se observó una probabilidad 2.7 veces mayor de un número más elevado de correlacio nes entre las escalas en preescolares que recibieron LMC [RM=2.7 (95% 1,2, 6.0), p=0.011].

La principal fortaleza del estudio fue el análisis de dos grupos bien diferenciados en tipo de alimentación pertenecientes a una misma población, con caracterís ticas antropométricas similares. Esta ventaja evitó un sesgo potencial de incluir variables no controladas. Una debilidad sería la probabilidad de haber cometido un error de tipo II debido al tamaño de la muestra, lo que habría afectado a algunas variables socioeconómicas y demográficas y a la sub-escala: irritabilidad hacia los alimentos y a la puntuación total del CEBQ y que ha bría favorecido más al grupo LMC.

El desarrollo de la conducta alimentaria es un pro ceso complejo en el que participan componentes fisio lógicos de regulación del apetito, del crecimiento y peso corporal; de componentes psicológicos del niño, de los padres, de la familia y de componentes culturales y sociales. Por ello, es importante el estudio a mayor profundidad de estas variables porque las alteraciones en la conducta alimentaria en los primeros años de vida influidas por su presencia provocarían desaceleración del crecimiento, aversiones alimentarias y dificultades en la convivencia familiar.

CONCLUSIÓN

Los hallazgos sugieren la existencia de rasgos dife renciados en las conductas alimentarias en preescolares que habrían sido influidos por la alimentación con LMC o SLH durante la etapa lactante. La mayor diver sidad en el consumo de alimentos en la etapa preescolar del grupo que recibió LMC habría sido influida por la exposición a sabores y olores que percibe el lactante cuando es alimentado al pecho materno. La ausencia de asociaciones significativas en algunas escalas y en la puntuación total de la encuesta apoyaría la necesidad de realizar estudios con diferentes poblaciones, estratos socioeconómicos y educacionales en diferentes regio nes del país.

El desarrollo de la conducta alimentaria es un pro ceso complejo en el que participan componentes fisio lógicos de regulación del apetito, del crecimiento y peso corporal; de componentes psicológicos del niño, de los padres, de la familia y de componentes culturales y sociales. Por ello, es importante el estudio a mayor profundidad de estas variables porque las alteraciones en la conducta alimentaria en los primeros años de vida influidas por su presencia provocarían desaceleración del crecimiento, aversiones alimentarias y dificultades en la convivencia familiar.

AGRADECIMIENTOS

Manifestamos nuestro profundo agradecimiento a la LN. Mabel Itzel Macías Jiménez por su apoyo en la aplicación de encuestas y en la medición y evaluación antropométrica.

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Efecto de una intervención educativa nutricional en un entorno laboral

Natalie Ríos, Margarita Samudio, Fabiana Paredes, Fernando Vio

Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA), Universidad de Chile. Santiago, Chile. Instituto de Investigaciones en Ciencias de la Salud (IICS), Universidad Nacional de Asunción, Asunción, Paraguay.

RESUMEN

El objetivo fue evaluar el efecto de una intervención educativa nutricional en un entorno laboral. Para ello se realizó un estudio cuasi-experimental, longitudinal, con una intervención educacional de cuatro meses de duración. Participaron 90 trabajadores, 44 mujeres y 46 hombres, edad promedio 29,3 ± 5,4 años, de una empresa de telefonía celular de Asunción-Paraguay. Se efectuaron encuestas de datos clínicos, hábitos alimentarios, actividad física y mediciones antropométricas al inicio y final de la intervención. Para hábitos alimentarios se utilizaron el cuestionario de frecuencia de consumo cuantificado y el registro de consumo alimentario de una semana, ambos previamente validados y utilizados en otras investigaciones. La actividad física se estimó con el Cuestionario Internacional de Actividad Física IPAQ que divide a la misma en tres categorías (baja, moderada y alta). La antropometría incluyó peso, talla, IMC y circunferencia de cintura. La educación nutricional consistió en consultas de consejería individual, concurso para bajar de peso, acciones colectivas de apoyo e intervenciones del entorno del lugar de trabajo. La ingesta de frutas y verduras fue significativamente mayor (p<0,001 y p=0,001); el consumo de pan disminuyó en un 56% (p=0,001); mejoró el estado nutricional (p<0,001) y disminuyó la circunferencia de cintura (p<0,001) al final del estudio. Los niveles de actividad física moderado y alto aumentaron de 43,4% a 59%. Esta intervención integral en el lugar de trabajo, con un concurso para bajar de peso, mejoró el estado nutricional e impactó positivamente en el estilo de vida de los empleados.  

Palabras clave: Enfermedades crónicas no transmisibles, estilos de vida saludable, entornos laborales, educación nutricional, intervención nutricional.

Effect of a nutrition educational intervention in a work environment

SUMMARY.

. The objective is to evaluate a nutrition educational intervention in a work place. This is a quasi-experimental and four- month longitudinal study in 90 participants (44 women and 46 men), average age 29.3 ± 5.4 years, from a telephone company in Asunción, Paraguay. Anthropometry, nutritional assessment and physical activity evaluation were carried out at the beginning and at the end of the intervention. For food habits, a food frequency questionnaire and one-week food consumption registration system were applied, both validated and used previously in other studies. The level of physical activity was measured using the International Physical Activity Questionnaire (IPAQ) which divides physical intensity in three levels (low, moderate and high). Anthropometry included weight, height and waist circumference. Nutrition education consisted in individual lifestyle counseling, a contest to lose weight, collective support actions and environmental intervention at the work place. A significant increase of intakes of fruits and vegetables (p<0.001 y p= 0.001 respectively); a 56% reduction in bread consumption (p= 0.001); significantly (p<0.001) improvement of nutritional status, and waist circumference reduction (p<0.001) were observed al the end of the study. High and moderate physical activity improved from 43.4% to 59%. This integral nutrition intervention at the work place with a weight loss contest improved the nutritional status and had a positive impact in the workers life styles.

Key words: Chronic diseases, healthy lifestyles, work places, nutrition education, nutrition intervention.

Recibido: 19-10-2016 Aceptado: 18-01-2017

INTRODUCCIÓN

Las principales causas de morbimortalidad en Paraguay, al igual que en la mayoría de los países de la Región, son las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) como la enfermedad cardiovascular (ECV), enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el cáncer y la diabetes (1).

Según la Primera Encuesta Nacional de Factores de Riesgo de Enfermedades No Transmisibles realizada en Paraguay en el 2011(ENFR 2011), el exceso de peso en la población adulta y en ambos sexos fue del 57,6% y la obesidad del 22,8%.

El costo económico que representan las ECNT para los países es muy alto. En el año 2010 sólo para las ECV a nivel mundial se estimó un gasto de USD 863 mil millones, cifra que se estima aumentará a más de USD 1 billón para el 2030 (2).

El ámbito laboral es un espacio privilegiado para implementar actividades y programas integrales de promoción de la salud y prevención de ECNT, las que deberían estar dirigidas a modificar los determinantes del comportamiento para poder ser exitosas (3).

La Organización Mundial de la Salud (OMS) llevó a cabo una revisión para determinar los resultados de las intervenciones de los lugares de trabajo relacionados con la dieta y el ejercicio. Los programas integrales resultaron en una reducción del 25-30% en costos médicos y ausentismo en un lapso de tres años y medio (4). Los resultados de algunos de estos programas no se han medido, ya sea por falta de recursos financieros, por no incluir indicadores de evaluación en la formulación de los mismos, o porque se necesitan varios años para dar cuenta de los resultados y del impacto. Sin embargo, entre los que muestran evidencia de éxito, los denominadores comunes fueron el ejercicio, la nutrición y la salud mental, contar con el apoyo de la gerencia y programas gratuitos, tanto grupales como individuales, que incluyan evaluaciones clínicas con un profesional de la salud, asesoramiento nutricional, de actividad física y material de apoyo en línea (5).

En Paraguay, dentro del Plan Nacional de Acción para la Prevención y el Control de las ECNT 20142024 del Ministerio de Salud y Bienestar Social, se enmarca la iniciativa “Ambiente Laboral con Estilo de Vida Saludable”, que certifica empresas por desarrollar programas de promoción y prevención de ECNT, los cuales incluyen cuatro componentes: alimentación saludable, actividad física, ambiente libre de humo de tabaco y consumo nocivo de alcohol (6). Si bien numerosas empresas ya han sido certificadas, no hay trabajos publicados del tipo de actividades que realizan, de las evaluaciones de línea de base ni de resultados, tampoco una metodología de trabajo aplicable y replicable en otras empresas.

Por ello, el objetivo del presente estudio es evaluar el efecto de una intervención educativa nutricional en un entorno laboral, en relación al aumento del consumo de frutas y verduras, de actividad física y disminución del consumo de panificados, para mejorar el estado nutricional y la calidad de vida de los trabajadores.

MATERIALES Y MÉTODOS

Diseño de la investigación

Estudio cuasi-experimental, longitudinal, en trabajadores hombres y mujeres de una empresa de telefonía celular de Asunción, Paraguay, realizado entre noviembre de 2015 y febrero de 2016, donde se evaluó una intervención en educación nutricional con mediciones al inicio y al final, siguiendo la metodología de la “evaluación por adecuación” para medir impacto en programas de salud pública, descrita por Habicht et al. (7).

Sujetos

Tamaño de la muestra

La estimación del tamaño de la muestra se basó en las diferencias esperadas en el consumo diario de frutas, verduras y panificados, en base a la diferencia reportada entre la evaluación inicial y final del estudio “Evaluación de una intervención educativa nutricional en trabajadores de la construcción para prevenir enfermedades crónicas no transmisibles en Chile” (8), que fue un incremento de 62,4 gramos para frutas y verduras y una disminución de 44,4 gramos de panificados. Para una potencia del 90% y un nivel de significación del 5%, el número mínimo estimado fue de 90 sujetos, cuyas características están descritas en la Tabla 1.

Selección de la muestra

La selección fue por conveniencia, a través de la invitación a las personas que deseaban participar por correo electrónico y carteles informativos distribuidos en la empresa, seleccionando a cada individuo de acuerdo con los criterios de inclusión hasta alcanzar el número definido de participantes.

Criterios de inclusión y exclusión

Trabajadores del sexo masculino y femenino, mayores de 18 años de edad, trabajar al menos seis horas en la empresa, realizar exclusivamente trabajos de oficina, no ser pasantes y no tener patologías que imposibiliten la práctica de actividad física dentro del programa.

Las personas inscritas recibieron información acerca del estudio y firmaron el consentimiento informado aprobado por el Comité de ética del Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA) de la Universidad de Chile.

MÉTODOS

Mediciones de Presión Arterial y Antropometría

La presión arterial (PA), se obtuvo con un esfingomanómetro (ASPEN AS102, Wenzhou, China), clasificándose hipertensión una presión sistólica ≥ 140 mmHg o diastólica ≥ 90 mmHg, de acuerdo al Consenso Paraguayo de Hipertensión Arterial 2015, elaborado por la Sociedad Paraguaya de Cardiología y Cirugía Cardiovascular en conjunto con el Programa Nacional de Prevención Cardiovascular del MSPyBS.

El peso se midió con ropa liviana en una balanza (Seca elegantia 815, Hamburgo, Alemania) con 100 g de precisión, calibrada antes de iniciar las mediciones, y la talla se midió con un estadiómetro portátil adosado a la pared (Seca 217, Hamburgo, Alemania) con precisión 0,1 cm. Se calculó el índice de Masa Corporal (IMC) en kg/m2 y se clasificó el estado nutricional según la norma de la OMS en bajo peso (< 18,5), normopeso (18,5 a 24,9), sobrepeso (25 a 29,9), obesidad I (30-34,9), obesidad II (35-39,9), obesidad III (≥ 40) (9).

La circunferencia de cintura (CC) se midió con cinta métrica (Seca 203, Hamburgo, Alemania) de 0,1 cm de precisión, considerando por encima del rango un valor ≥ 88cm en las mujeres y ≥ 102cm en los hombres.

Encuestas

Se efectuaron encuestas de datos demográficos, calidad de vida, percepción de la alimentación, hábitos alimentarios, tabaquismo, sedentarismo, una encuesta de frecuencia de consumo cuantificado (EFCC) y un registro alimentario de una semana. Se utilizaron preguntas de calidad de vida de la Primera Encuesta Nacional sobre Empleo, Trabajo, Salud y Calidad de Vida de los Trabajadores y Trabajadoras en Chile (ENETS) 2010 (10).

La actividad física se estimó a través del Cuestionario Internacional de Actividad Física IPAQ versión corta (11), que mide el nivel de actividad física expresado en MET-minutos/semana o a través de niveles de actividad física bajo, moderado o alto. El presente trabajo se expresa en niveles de actividad física considerando los siguientes puntos de corte para cada una de ellas:

Categoría baja: aquellos individuos que no se pueden situar en los criterios de las categorías moderada o alta fueron considerados como un nivel de actividad física “baja”.

Categoría moderada: a) tres días o más de actividad física de intensidad vigorosa al menos 20 minutos por día o b) cinco o más días de intensidad física moderada y/o andar al menos 30 minutos por día o c) cinco o más días de cualquier combinación de andar, actividad de intensidad moderada y actividad de intensidad vigorosa sumando un mínimo total de actividad física de al menos 600 MET-minutos/semana.

Categoría alta: a) actividades de intensidad vigorosa al menos tres días por semana sumando un mínimo total de actividad física de al menos 1500 MET-minutos/semana o b) siete o más días de cualquier combinación de andar, intensidad moderada o actividades de intensidad vigorosa sumando un mínimo total de actividad física de al menos 3000 MET-minutos/semana.

Las encuestas y mediciones fueron realizadas por nutricionistas entrenadas y con experiencia en este tipo de mediciones.

Intervención educativa nutricional

La intervención fue diseñada en base al modelo ecológico social que considera los factores internos de la persona e institucionales, los procesos interpersonales, además de los factores comunitarios y las políticas públicas. La intervención consistió en sesiones de consejería individual y acciones colectivas de apoyo a la alimentación saludable con un “Concurso de descenso de peso” con tres categorías según objetivo de descenso establecido (tres a cinco kg; seis a 10 y más de 10 kg) divididos por sexo. Cada participante acudió a seis encuentros de 30 minutos de duración de consejería en vida sana, a cargo de especialistas en nutrición, en un periodo de cuatro meses.

Consejería individual

En el primer encuentro el profesional de nutrición realizó una encuesta orientada a analizar los factores individuales, familiares y del contexto laboral que influyen en la alimentación. En cada consulta el participante recibió un plan alimentario personalizado diseñado por el profesional; recomendaciones sobre el consumo moderado de grasas, azúcares simples y panificados; motivación para aumentar el consumo de frutas y verduras y realizar actividad física. Además, se le proporcionó de material educativo con información nutricional y junto con ello una planilla para el registro diario de ingesta alimentaria y de la actividad física realizada, la cual debía ser completada todos los días hasta la siguiente consulta, la misma servía para evaluar avances, determinar aspectos a mejorar y establecer objetivos en cada encuentro.

Acciones colectivas de apoyo a la alimentación saludable

Desde el departamento de Recursos Humanos (RRHH) se enviaron semanalmente mensajes de texto saludables al celular de todos los participantes. Además, podían hacer preguntas a los profesionales a través de correo electrónico o whatsapp entre una consulta de consejería nutricional y otra durante el tiempo que duró la intervención.

En forma simultánea se realizaron auditorías a la cocina-comedor para conocer la situación de trabajo y el tipo de menú ofrecido. A partir de estos resultados se elaboró un menú para almuerzos y cenas y se diseñaron opciones saludables para desayunos y meriendas, incorporando frutas y verduras, cereales integrales, legumbres, pescado, pollo y disminuyendo preparaciones con carnes rojas.

En total se realizaron tres visitas de monitoreo para asegurar que se cumpliese lo acordado. Por otro lado, se realizaron envíos de mensajes saludables semanalmente a través del celular y acciones en la cocina comedor, como colocación de afiches con consejos desarrollados en las sesiones de consejería, elaboración de opciones saludables de menú y capacitación en buenas prácticas de manufactura a los empleados que elaboran la alimentación.

Análisis estadístico

Para el análisis de los datos se utilizó el programa estadítico SPSS versión 11.5 (SPSS Inc., Chicago, EEUU). Se utilizó estadística descriptiva para presentar las características generales de los participantes. Posterior a la aplicación de la prueba de normalidad de Kolmogorov-Smirnov, se llevó a cabo la comparación del consumo de frutas, verduras y panificados pre y post intervención, utilizando las pruebas pareadas t de student o prueba de los rangos con signo de Wilcoxon según tenga o no distribución normal. El nivel de significación estadística para esta investigación se estableció en p<0,05.

RESULTADOS

En la Tabla 2 se presenta el efecto de la intervención sobre el estado nutricional por sexo, observándose una disminución significativa del IMC y la circunferencia de cintura en ambos sexos; no se observaron cambios significativos en la PA.

  En la Tabla 3 se muestra el consumo de alimentos, destacando el incremento significativo en el consumo de frutas y verduras en la evaluación final. Por otro lado se aprecia una disminución significativa en el consumo de pan, carnes rojas, cereales, cecinas, bebidas azucaradas, mayonesa, chocolate, azúcar/miel, golosinas dulces y saladas.

En la Tabla 4 se observa que el consumo calórico diario total disminuyó en promedio 810,3 calorías desde el inicio al final de la intervención, lo cual también se refleja en una disminución significativa en el FIGURA 1. Nivel de actividad física en la evaluación inicial y final de los participantes del estudio presentaba categoría baja se redujo a 41,1% y del 43,3% que tenía actividad física moderada o alta aumentó a 58,8%.

DISCUSIÓN

Las investigaciones en promoción de la salud y prevención de ECNT en el lugar de trabajo tienen gran importancia para mejorar la calidad de vida de los trabajadores y disminuir el riesgo de adquirir dichas enfermedades. Los lugares de trabajo, junto a las escuelas, son los mejores espacios de intervención para acciones de Promoción de Salud, en particular en los temas relacionados con la alimentación, actividad física y lugares libres de humo de tabaco por ser donde los niños y adultos pasan una parte significativa de su tiempo (12,13)

Debido a que en Paraguay no hay datos publicados al respecto, se diseñó este estudio para evaluar efectividad de una intervención educativa nutricional en empleados administrativos de una empresa de telefonía celular por ser considerada representativa del trabajo en oficinas. A pesar del corto tiempo de la intervención, los resultados obtenidos muestran cambios significativos en el estado nutricional y la CC, lo cual coincide con los resultados publicados en una revisión sistemática (14), que mostró que aquellos programas con duración entre dos y 18 meses que hacían hincapié en consejería nutricional y actividad física, daban lugar a un descenso no mayor a seis kilos.

Por otro lado, se ha visto que en el área del control de peso, los programas implementados en los lugares de trabajo por lo general presentaron altos niveles de deserción y la mitad de la pérdida de peso en comparación con programas similares en la clínica (15). Por esta razón en este estudio se utilizó como estrategia motivacional un “Concurso de descenso de peso” realizado dentro de la compañía, sin costo económico para el trabajador, con premiación a los ganadores, lo cual resultó altamente motivador para los participantes y sin dudas contribuyó con el logro de los objetivos. Esto coincide con los resultados presentados en un estudio de tan solo 12 semanas de duración, donde tanto los empleados como los gerentes reportaron que la competencia fue motivadora y clave para el éxito del programa (16).

La motivación se notó además con el incremento de la actividad física en los niveles moderado y alto y la disminución del nivel bajo como se observa en la mayoría de las investigaciones de promoción de salud en el lugar de trabajo con impacto en el pérdida de peso y la actividad física. (17) . En este sentido sería interesante promover medidas para que la actividad física de los empleados sea considerada una política permanente en la empresa.

El aumento significativo en el consumo de frutas y verduras es importante, e inclusive mayor que lo reportado en numerosos estudios que evaluaron el impacto de las actividades de promoción del consumo de frutas y verduras en el lugar de trabajo (18,19). Un aspecto que cabe destacar fue que aquellos que reportaron seguir comiendo entre comidas, lo hacían consumiendo principalmente frutas.

En una revisión que evaluaba los efectos de las intervenciones en el lugar de trabajo sobre la dieta, se encontraron cambios positivos, no sólo en el consumo de frutas y verduras, sino también en la ingesta total de grasas similares a los reportados en esta investigación (20).

En este estudio además se reportó una disminución en la ingesta de panificados, bebidas azúcaradas y alimentos altos en azúcares simples, como las bebidas azucaradas y golosinas dulces y saladas. Esto contrasta con un estudio realizado en Chile en trabajadores de la construcción, donde no hubo cambio en el consumo de bebidas gaseosas azucaradas (8). Esto probablemente se deba al tipo de trabajo que realizan los trabajadores de construcción.

Llama la atención el bajo consumo calórico al inicio de la intervención, por estar la muestra formada en su mayoría por personas con sobrepeso y obesidad; esto puede deberse a que los sujetos obesos subestiman el consumo calórico habitual en los reportes de ingesta (21), sumado a que un año antes de la intervención, este grupo recibió charlas educativas sobre factores de riesgo, lo cual pudo haber dado lugar al sesgo de responder en las encuestas lo que se considera correcto, de acuerdo a la educación recibida y no lo que realmente comieron, como sucedió en el estudio de los mineros de Chile (22).

Estudios de casos reportados por Quintiliani y col. (23) evidencian que el modelo ecológico social puede ser útil en el diseño y evaluación de los efectos de la Promoción de Salud en el ámbito laboral. Este estudio fue diseñado en base al modelo menciondo, teniendo en cuenta tanto la dimensión individual como la colectiva, por lo que cabe destacar que todas las sugerenicas propuestas a la gerencia, tales como modificación del menú, carteles educativos en el comedor, capacitación al personal de cocina, envío de mensajes saludables a través del celular, entre otras actividades, fueron realizadas en tiempo y forma. Para ello, el departamento de RRHH se mostró abierto a las propuestas y sugerencias, acompañando de cerca y en forma permanente todas las etapas del proyecto, lo cual fue una gran fortaleza del estudio y contribuyó al éxito de la intervención.

Otras fortalezas del estudio fueron la elaboración de un proyecto de acuerdo a las necesidades de la población objetivo; la recolección cuidadosa de los datos al inicio, en el proceso y al finalizar la intervención con la descripción detallada de todas las acciones realizadas en cada etapa; el logro de los objetivos propuestos; por lo tanto este estudio puede considerarse ser un modelo de intervención en entornos laborales factible de aplicar en otras empresas del país. Por último, este estudio es el primero y único en el rubro empresas de Paraguay.

Entre las limitaciones se pueden mencionar en primer lugar la selección de la muestra por conveniencia, por ser la única opción disponible para la realización del estudio. En segundo lugar, la falta de un grupo control no permitió hacer comparación con un grupo similar por lo que la efectividad se calculó comparando datos basales y post intervención, de acuerdo a la metodología descrita por Habicht et al. (7).

A pesar de estas limitaciones, los resultados son muy alentadores y demostraron la factibilidad de implementar este tipo de programas en lugares de trabajo, lo cual puede constituirse en un modelo para futuras intervenciones en otras empresas.

Con este estudio se puede concluir que una intervención correctamente realizada en una empresa, con el apoyo de los directivos, del departamento de RR.HH y con un personal técnico de buen nivel, pueden obtenerse resultados positivos con cambios en el estado nutricional y en los hábitos alimentarios de los trabajadores de la empresa. Las metodologías empleadas demostraron ser efectivas, en especial el concurso para bajar de peso, que fue una herramienta motivacional muy bien recibida y estimulante para que los empleados cumplieran las metas de bajar de peso y realizar mayor cantidad de actividad física.

Es necesario seguir investigando para contar con más información sobre los estilos de vida saludable, así como también conocer la prevalencia en ECNT y los factores de riesgo que predominan en las empresas del país, para realizar intervenciones efectivas.

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Fibra dietaria: nuevas definiciones, propiedades funcionales y beneficios para la salud. Revisión

 

Fulgencio Vilcanqui-Pérez, Carlos Vílchez-Perales

Departamento de Nutrición, Universidad Nacional Agraria la Molina, La Molina, Lima, Perú.

  Escuela Académico Profesional de Ingeniería Agroindustrial, Universidad Nacional Micaela Bastidas de Apurímac, Abancay, Apurímac, Perú.

RESUMEN

En los últimos diez años hubo importantes modificaciones en la definición de la fibra dietaria bajo la dirección de la Comisión del CODEX Alimentarius. El más importante fue la inclusión de los carbohidratos no digeribles de 3 a 9 unidades de grado de polimerización dentro de la definición química, la que fue adoptada algunos países y en otras están en proceso de evaluación tal como los Estados Unidos; lo que hace que no exista un consenso global. Donde sí hay un consenso es en la definición fisiológica de la fibra dietaria, considerada como grupo de carbohidratos resistentes a la digestión por las enzimas del intestino delgado y fermentado en forma parcial o total en el colon, con efectos favorables en la salud. La Association of Official Analytical Chemist (siglas en Inglés: AOAC), en armonía con la nueva definición del CODEX Alimentarius, establecieron los métodos AOAC 2009.01 y 2011.25, diseñado para cuantificar la fibra dietaria solubles, fibra dietaria insoluble y la fibra dietaria total. En este contexto, se vienen desarrollando investigaciones in vitro e in vivo (en animales y humanos) para demostrar los efectos fisicoquímicos, funcionales y fisiológicos que van orientados hacia la prevención y tratamiento de algunas enfermedades no transmisible (ENTs). La presente revisión, pretende informar de las nuevas definiciones y los métodos de análisis, las propiedades funcionales y fisiológicas de la fibra dietaria y sus efectos en la salud humana.

Palabras clave: Fibra dietaria. Definición. Propiedades funcionales. Propiedades fisiológicas. Sobrepeso y obesidad.

Dietary fiber: New definitions, functional properties and health benefits. Review

SUMMARY.

In the last ten years there have been important changes in the definition of dietary fiber under the leadership of the CODEX Alimentarius Commission. The most important was the inclusion of non-digestible carbohydrates of 3 to 9 units of degree of polymerization within the chemical definition, which was adopted in some countries and in others are in the process of evaluation such as the United States which indicates that does not exist a global consensus. Where there is a consensus is in the physiological definition of dietary fiber, considered as a group of carbohydrates resistant to the digestion by enzymes of the small intestine and fermented partially or totally in the colon, with favorable health effects. The Association of Official Analytical Chemists (AOAC), in line with the new definition of CODEX Alimentarius, established the AOAC 2009.01 and 2011.25 methods, designed to quantify soluble dietary fiber, insoluble dietary fiber and total dietary fiber. In this context, In Vitro and In Vivo research (in animals and humans) are being carried out to demonstrate the physicochemical, functional and physiological effects that are directed towards the prevention and treatment of some non-communicable diseases (NCDs). This review aims to inform the new definitions and methods of analysis, the functional and physiological properties of dietary fiber and their effects on human health.

Key words: Dietary fiber. Definition. Functional properties. Physiology properties. Overweight and obesity.

Recibido: 30-10-2016 Aceptado: 21-03-2017

INTRODUCCIÓN

Hay un gran interés por conocer los conceptos, la clasificación, los métodos de análisis, las propiedades fisicoquímicas, funcionales, fisiológicas y sus efectos en la salud de la fibra dietaria, como una respuesta al incremento de las ENTs. Los organismo oficiales como el CODEX Alimentarius Commission (CAC), the United States Institute of Medicine (IOM), Health Canadá, European Food Safety Authority (EFSA), Food Standars Australia and New zealand (FSANz), y American Association of Cereal Chemists International (AACCI), entre otros, se han preocupado por uniformizar la definición de la fibra dietaria, basados en la composición química y el rol fisiológico que cumple a favor de la salud (1). En 2009, el CODEX Alimentarius ha incluido dentro de la definición de la fibra dietaria a moléculas de bajo peso molecular todas ellas con funciones importantes a favor de la salud humana. La clasificación y los métodos de análisis también han

experimentado modificaciones conforme a las definiciones que fueron adoptando a lo largo del tiempo, pero principalmente en el método enzimático-gravimétrico (2). Existen recientes investigaciones con nuevas fuentes de fibra dietaria bajo la luz de los conocimientos de su grado de solubilidad, capacidades de hidratación y fermentación y el tamaño del peso molecular; con efectos importantes sobre las propiedades fisiológicas. Al mismo tiempo se han identificado los diferentes mecanismos de regulación del sobrepeso y la obesidad, el índice glucémico y diabetes tipo II, cáncer en el colon, estreñimiento y enfermedad cardiovascular; en conjunto conocidos como ENTs.

FIBRA DIETARIA: DEFINICIÓN, CLASIFICACIÓN Y MÉTODOS DE ANÁLISIS

Definición

La definición de la “fibra dietaria” se remonta al año 1953 realizada por Hipsley, refiriéndose al constituyente no digerible de las paredes celulares de los vegetales (3); desde entonces, el concepto ha sido objeto de varias revisiones. Más adelante (1960 a 1970), se propone la hipótesis de la relación entre el consumo inadecuado de la fibra dietaria y algunas enfermedades de los países desarrollados. En este mismo periodo, se define a la fibra dietaria como la suma de polisacáridos de origen vegetal constituidos por celulosa, hemicelulosa y lignina, que no son digeridas por las secreciones endógenas del tracto digestivo de los mamíferos (4) y Trowell en 1985, incluye a los oligosacáridos, pectinas, gomas y ceras (5). En 2000, la AACC define a la fibra dietaria como las partes comestibles de las plantas o análogos de los carbohidratos resistentes a la digestión y absorción en el intestino delgado humano y con fermentación parcial o completa en el intestino grueso, en cuya composición se incluyen a polisacáridos, oligosacáridos, lignina y sustancias asociadas a las plantas (5). Desde el punto de vista de la salud, la fibra dietaria debe promover efectos atenuantes de los niveles de colesterol y glucosa, estos últimos relacionados con la diabetes tipo 2, obesidad, cáncer del colon y enfermedades cardiovasculares (6-9). Como se pudo evidenciar, la definición de la fibra dietaria ha sido abordada en diferentes periodos, sin encontrar un consenso. En el año 2009, después de dos décadas de discusión, el CODEX Alimentarius, a través de sus delegados científicos, pretende armonizar la definición. Entre los más importantes fue la inclusión de polímeros no digeribles de 3 a 9 grados de polimerización, tales como la inulina, FOS, GOS, maltodextrinas resistentes, rafinosa y otros. Al mismo tiempo, ha reconocido a la lignina y otros componentes menores (polifenoles, ceras, saponinas, fitatos, cutinas y fitoesteroles) como parte de la fibra dietaria, siempre en cuando estén asociados a los componentes de la pared celular vegetal (10-13). Sin embargo, el dilema persiste porque al final de la definición del CODEX Alimentarius, se hace notar de la libertad que tendrían las autoridades competentes de cada país respecto a la inclusión de carbohidratos de 3 a 9 unidades monoméricas. Los países como Canadá, Australia, Nueva zelanda, Unión Europea, Brasil, Chile, China, Indonesia, Corea, Malasia, México y Tailandia adoptaron la sugerencias; sin embargo, países como los Estados Unidos de América están a la espera de la decisión de la autoridad competente (14,10,1). Por lo tanto, no existe una definición química generalizada de la fibra dietaria, más aún cuando existen sugerencias de la exclusión de estos polímeros de bajo peso molecular. Donde sí existe consenso es en la definición fisiológica considerada como grupo de polímeros y oligómeros de carbohidratos (incluyendo a lignina) que escapan a la digestión del intestino delgado y pasan al intestino grueso, donde son fermentados en forma parcial o completa por la microbiota intestinal. Además las fibras deben evidenciar efectos de laxación, atenuación de los niveles de glucosa en la sangre y la reducción del colesterol (5).

2.2. Clasificación y métodos de análisis de la fibra dietaria

La forma más sencilla de clasificar a la fibra dietaria es de acuerdo a su grado de hidratación con el agua: solubles e insolubles (15,8,10). Otro criterio de clasificación es de acuerdo al grado de fermentación por las enzimas del intestino humano (14). Existe una estrecha relación entre las propiedades de solubilidad y fermentación; por ejemplo, dentro de las fibras dietarias de bajo peso molecular (siglas en Inglés: LMWDF) de 3 a 9 grados de polimerización se encuentran la inulina, FOS, GOS que son solubles y altamente fermentables (10). En cambio, dentro de las fibras solubles de alto peso molecular (siglas en Inglés: HMWDF) mayores a 9 grados de polimerización se encuentran las altamente fermentables tales como los almidones resistentes en sus diferentes tipos, pectina, goma guar y otros. Dentro de las fibras HMWDF con fermentación intermedia está la avena. Además, en el grupo HMWDF se encuentran las fibras insolubles con baja o escaza fermentación tales como salvado de trigo, frutas y verduras; finalmente, las HMWDF insolubles no fermentables están la celulosa, lignina y metilcelulosa (16,10). En la Tabla 1, se puede observar la distribución de la fibra dietaria de acuerdo al peso molecular, precisando que la inulina proveniente de las plantas puede tener desde 3 hasta 200 grados de polimerización y forman soluciones de baja viscosidad (17). Las fibras insolubles pueden ser convertidas en fibras solubles mediante tratamientos químicos, pero con modificaciones en el aspecto sensorial; sin embargo, tratamientos con trichoderma (organismo productor de enzimas celulolíticas) han sido probados con mucho éxito y se ha logrado el incremento en tres veces el contenido de fibra soluble, sin disminuir el contenido total de fibra dietaria (18). Algunos investigadores consideran que el criterio de clasificación de soluble e insoluble de la fibra debe quedar obsoleta y proponen su reemplazo por viscosos y no viscosos o fermentables y no fermentables, precisamente porque no todas las fibras solubles tienen la misma capacidad viscosa, tal como la inulina que forma solución de baja viscosidad (19); sin embargo, el criterio de clasificación por su grado de hidratación seguirá siendo pertinente y vigente, puesto que las propiedades fisicoquímicas, los efectos funcionales y fisiológicos dependen del grado de solubilidad.

Tan importante como la definición de fibra dietaria, es identificar los métodos apropiados para cuantificar su contenido, pues los alimentos tienen diferentes tipos de fibra; esto implica que las cantidades pueden sobre o sub estimarse cuando no hay una selección apropiada. Los métodos se pueden resumir en no enzimático-gravimétrico, enzimático-gravimétrico, enzimático-químico, enzimático-colorimétrico y enzimático-cromatográfico (2). El método no enzimático-gravimétrico fue el primero en su diseño por los años sesenta con cierta vigencia, pues en el análisis proximal de alimentos para animales y humanos aún es utilizado y conocido como la “fibra cruda” o “fibra bruta”; que viene a ser el residuo de la digestión ácida y alcalina. Entre otros métodos también están los tratamientos con bromuro de cetyl trimetil amonio conocido como fibra ácido detergente (FAD) y con lauril sulfato de sodio como fibra neutro detergente (FND), diseñados específicamente para cuantificar la celulosa, hemicelulosa y lignina (20-21,2). Los tratamientos con ácidos y detergentes han sido cuestionados debido al uso de reactivos muy agresivo puesto que durante la hidrólisis de proteínas y almidones también lo hacían con algunas fibras, dando como resultados la subestimación de una buena cantidad de fibra dietaria, por lo que no es recomendable para alimentos.

Desde 1985 el método oficial para medir la fibra total, fibra dietaria soluble e insoluble es el método AOAC 985.29 (enzimático-gravimétrico), que consisteen la digestión de los carbohidratos y proteínas por las enzimas (13,22). Este método permite cuantificar a la fibra dietaria de alto peso molecular, lignina, algunos almidones resistentes, inulina; pero subestima por ejemplo a las maltodextrinas resistentes y algunos oligosacáridos (1). Así, se fueron diseñando varios métodos reconocidos por la AOAC, pero todos ellos con algunas limitaciones. Los métodos más recientes adoptados por la AOAC son la AOAC 2009.01 y AOAC 2011.25; métodos que tienen las mejores aproximaciones porque permite cuantificar a polisacáridos no almidonosos, lignina, almidones resistentes, inulina, oligosacáridos, polidextrosa y maltodextrinas resistentes, acorde con la nueva defición (1); razón por el cual, estos últimos son los más utilizados, tanto para trabajos de investigación y con fines de etiquetado de alimentos.

PROPIEDADES FUNCIONALES DE LAS FIBRAS DIETARIAS

Solubilidad y viscosidad

Las propiedades de solubilidad y viscosidad tienen profundos efectos en la funcionalidad de fibra dietaria durante el procesamiento de alimentos y en el trayecto gastrointestinal (23). Si la estructura del polisacárido es tal que las moléculas forman una matriz cristalina (celulosa), es muy probable que sea energéticamente más estables, es decir insolubles; y por el contrario mientras sea mayor la ramificación (goma de acacia), con presencia de grupos iónicos (pectina metoxilada) incrementan la solubilidad. Las alteraciones en las unidades de monosacáridos y sus formas moleculares (goma xantana y goma de acacia) incrementan la solubilidad (5).

La viscosidad se describe como la resistencia al flujo cuando se aplica un esfuerzo de corte. En general, con el aumento del peso molecular y la longitud de la cadena (goma guar), incrementa la viscosidad de la solución de la fibra; sin embargo, dependen también de la concentración de la fibra dietaria en la solución, la temperatura, el pH y las condiciones del esfuerzo de corte. La formación de la viscosidad y geles del contenido estomacal juegan un rol importante en los efectos fisiológicos y bioquímicos, puesto que al formar una estructura tridimensional, reduce el contacto físico entre las enzimas digestivas y los nutrientes que son arrastrados por la materia fecal sin haber sido digeridos y absorbidos a través del intestino (5,24).

Fermentabilidad

La fermentación de la fibra dietaria varía de acuerdo al grado de solubilidad desde una fermentación completa (pectina), pasando por fermentación mediana (hemicelulosa) y hasta una fermentación nula (lignina). La fermentación es producida por la microbiota intestinal, principalmente por los microorganismos anaeróbicos distribuidos en dos phylus: Firmicutes ( Ruminococcus, Clostridium, Eubacterium, Lactobacillus ) con 60 %, Bacteroidetes (Alistipes, Prevotella, Bacteriodes) con 15 % y con un número significativo de Actinobacteria (Bifidobacterium) y Protobacteria (25). La fermentación de la fibra dietaria juega un rol importante en los efectos fisiológicos y bioquímicos (regulación del sobrepeso y la obesidad) puesto que a partir de ella se producen los ácidos grasos de cadena corta (AGCC) tales como el butirato, propionato y acetato; metabolitos que están involucrados con la promoción y/o inhibición de ciertas hormonas responsables de la estimulación de saciedad y apetito (26,27). La manzana con alto contenido de pectina, el plátano y los tubérculos con altos contenidos de almidón resistente, han demostrado una fermentación rápida y completa; sin embargo, todos ellos contribuyen escasamente con el aumento del volumen fecal. Por otro lado, el Psyllium y el salvado de trigo fermentan lentamente; y están más asociados al incremento de la masa y volumen fecal (23).

Capacidad de hidratación

Las propiedades de hidratación determinan en gran medida el destino de la fibra dietaria en el tracto digestivo y representan algunos de los efectos fisiológicos (5). Las fibras solubles como la pectina, los βglucanos, algunas hemicelulosas, la goma de acacia y entre otros, forman con el agua un retículo, lo que origina soluciones de gran viscosidad que atrapan moléculas de grasa y evitan el contacto con las sales biliares resultando en modificación del metabolismo lipídico, disminución de lipoproteínas formadoras de placas, reducción del colesterol y disminución de glucosa postprandial. También es conocido de su potencial anticarcinógeno debido a que atrapan diversas sustancias tóxicas que se introducen a través de los alimentos, evitando que entren en contacto con la mucosa intestinal y favorece su eliminación a través de las heces (16). En varias investigaciones, se han reportado la propiedad de hidratación expresada en la capacidad de absorción del agua (CAA), capacidad de retención del agua (CRA) y la capacidad de hinchamiento (CH), propie dades que proveen información útil para las aplicaciones tecnológicas, funcionales y nutricionales (28). En la Tabla 2 se pueden observar que las fuentes de fibra de tipo soluble son las que tienen mejores propiedades de hidratación tal como el musgo ( Sphagnum magellanicum ), el albedo de maracuyá, éste último debido al alto contenido de pectina; sin embargo, no es el único factor que influye sobre esta propiedad, pues también dependen del área específica de superficie, porosidad, densidad, tamaño de partículas y la microestructura de la fibra (29).

Capacidad de adsorción de moléculas orgánicas

La capacidad de adsorción de grasa es otra de las propiedades importantes de la fibra dietaria con fines de estabilización de emulsiones en el procesamiento de alimentos con alto contenido de grasa, al igual que para observar los efectos fisiológicos en humanos (30). La fibras dietarias ricas en ácidos urónicos y compuestos fenólicos, tienen la capacidad de secuestrar e incluso unirse químicamente a los ácidos biliares, mecanismo más sugerido de su acción hipocolesterolemiante. Sin embargo, las condiciones ambientales (tiempo de exposición, el pH), las formas físicas, químicas, las propiedades de superficie y la naturaleza de los ácidos biliares también influyen en la capacidad de adsorción (5). La capacidad de adsorción de grasa se cuantifica por la adición a la muestra seca de la fibra un exceso de aceite, homogenizado; luego por el centrifugado. Por diferencia de pesos se obtiene el valor de esta propiedad. Otra técnica para determinar la capacidad de adsorción de moléculas orgánicas es a través de la medida del índice de retardo de la acción de ácido biliar simulado in vitro (28,31). La fibra dietaria, también tiene la capacidad de adsorber a la glucosa y reducir la digestibilidad del almidón, las que pueden ser evaluados mediante pruebas in vitro (28). Se han identificado que la lignina, pectina y galactomananos (goma guar) son las fibras dietarias con mayor capacidad para unirse a las moléculas orgánicas (32).

FIBRA DIETARIA, SALUD Y CANTIDADES RECOMENDADAS

Sobrepeso y obesidad

Se define como un factor de riesgo para las enfermedades como la diabetes, cardiopatía, hipertensión arterial, accidentes cerebrovasculares y algunas formas de cáncer (33,34). Este factor se caracteriza por una excesiva acumulación de la grasa que conducen a una composición cuyo contenido de grasa corporal supera un estándar prefijado según la altura, edad y sexo. El consumo de alimentos con bajo contenido de fibra dietaria, está relacionado con el sobrepeso y obesidad (35,36); considerada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como una epidemia de escala mundial que afecta a las personas de todas las edades y de diferentes estratos sociales (37,38).

La regulación del sobrepeso y la obesidad a través de la ingesta de la fibra dietaria, puede ser explicado por tres mecanismos (Figura 1). El primero está relacionado con los efectos físicos de la fibra dietaria, que después de la ingesta de alimentos con alto contenido de fibra prolonga el tiempo de masticado y esto permite la secreción de una mayor cantidad de la saliva y los jugos gástricos, lo que resulta en una expansión del estómago y el incremento de la saciedad. Por otro lado, dietas con alto contenido de fibra dietaria, desplazan la disponibilidad de calorías y nutrientes de la dieta (40). El segundo mecanismo se refiere a los efectos fisicoquímicos de la fibra soluble, tal como los β-glucanos, psyllium, pectina, goma guar y otros; que forman soluciones viscosas; propiedad que impide parcialmente el contacto entre las enzimas digestivas y los nutrientes, tal como los ácidos biliares y la grasa (23). Este mecanismo disminuye la digestión y absorción de los nutrientes en el intestino delgado, obligando a movilizar glucógeno y grasa como fuentes de energía y para mantener los niveles adecuados de glucosa en la sangre. En este proceso, también existen depleción de los ácidos biliares, puesto que son atrapados por las fibras y excretado por las heces, obligando a la síntesis de nuevos ácidos biliares a partir del colesterol hepático disponible, lo que explica la reducción del colesterol y los niveles de lipoproteínas de baja densidad en la sangre (41,16).

El tercer mecanismo, también llamado efectos colónico-hormonales, se produce cuando la fibra dietaria es fermentada por las bacterias del colon hasta convertir en glucosa, siguiendo éste último la ruta de la glicólisis hasta convertirse en piruvato. Luego es convertido en AGCC, tales como el acetato (2 carbonos), propionato (3 carbonos) y butirato (4 carbonos) en proporciones de 60:25:15 (28). Los AGCC son potentes mediadores en células enteroendocrinas secretoras de hormonas péptido similar al glucagon (siglas en Inglés: GLP-1), péptido tirosina-tirosina (siglas en Inglés: PYY), grelina y leptina reguladoras del apetito y saciedad (42,9). El incremento de la concentración de GLP1 y PYY en la sangre, ejercen efectos anorexigénicos a nivel del sistema nervioso central, teniendo como resultado el incremento de la saciedad y la disminución del apetito (42). Por el contrario, la grelina reduce su concentración y como consecuencia la disminución del apetito (33,43). En estudios realizados con ratas adultas, la inclusión en la dieta del 10 % de pectina, tuvo el incremento de las concentraciones plasmáticas de PYY y GLP-1 en 168 y 15 %, respectivamente; en cambio la leptina se redujo en un 62 % (44). Por otro lado, la inclusión de 3,4 g y 6,8 g de Psyllium (fibra soluble) en personas voluntarias y sanas, por dos y tres días antes del desayuno y antes de la comida del medio día; concluyeron que la fibra soluble contribuye en gran medida a la sensación de satisfacción y reducción del hambre (45).

Indice glucémico y diabetes tipos II

En países desarrollados y en vías de desarrollo, la diabetes tipo 2 es reconocida como un problema importante para la salud; fisiopatología que ocasiona la disminución de la sensibilidad de insulina y la alteración de la función de las células β del páncreas que conduce a la hiperglicemia (46). En la actualidad, la ingesta de alimentos ricos en fibra dietaria ya sea en forma natural (cereales y leguminosas integrales), enriquecidos con fibra dietaria o como fibras purificadas; son consideradas como una terapia médica y es una buena estrategia para reducir la hiperglucemia postprandial en pacientes con diabetes tipo 2. Los mecanismos están basados en la reducción de la densidad en calorías de los alimentos, tiempo prolongado de masticación, aumento de la saciedad, retraso en el vaciamiento gástrico y atenuación de la velocidad de absorción de la glucosa en el intestino delgado debido a que la fibra tiene la capacidad de adsorber y retener moléculas orgánicas tal como la glucosa y grasa (46,47).

Estudios en humanos, han demostrado que el consumo de 15 g/día de fibra reduce significativamente la diabetes (41). Estudios específicos mediante la administración de 6 g de goma guar parcialmente hidrolizada (fibra soluble) en cada comida por 12 meses, redujo significativamente los niveles de glucosa postprandial en el plasma y los triglicéridos; reducción del colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (siglas en Inglés: cLDL) y el incremento significativo del colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (siglas en Inglés: cHDL), atribuidos principalmente a la formación de la viscosidad del contenido del lumen (48) que atrapa a los ácidos biliares y son excretados junto a las heces; de este modo se interrumpe la circulación entero hepática de estos compuestos. Por otro lado, la Asociación Americana de Diabetes (sigla en Inglés: ADA) recomienda el consumo de fibra entre 20 a 25 g/día (soluble e insoluble) en personas saludables para mantener un mejor control glicémico e insulínico y en pacientes con diabetes tipo 2, hasta 50 g/día de fibra; aunque esta cantidad puede presentar limitaciones en la palatabilidad y problemas gastrointestinales secundarios (1).

Cáncer

El cáncer del colon y del recto representa una causa muy importante de morbilidad y mortalidad en todo el mundo, especialmente en los Estados Unidos de Norteamérica, Europa y en algunos países del Asia (49). En un principio, se habían afirmado que alimentos con alto contenido de fibra dietaria estarían asociados con la disminución significativa de 40 a 45 % de riesgo de desarrollar cáncer y es más, alimentos como los granos, cereales y frutas fueron atribuidos como los que más reducen el cáncer colorectal (50). Los posibles mecanismos anticancerígenos serían el incremento de la masa fecal y la reducción del tiempo de tránsito intestinal, la reducción de la producción del ácido biliar secundaria, la formación de los ácidos grados de cadena corta fruto de la fermentación de las bacterias del colon, reducción del pH del colon, adsorción de los carcinógenos fecales por la fibra y la reducción a la resistencia a la insulina (51,52). Sin embargo, en estudios epidemiológicos, la afirmación anterior fue cuestionada, puesto que se encontraron resultados contradictorios, sin detectar evidencias visibles sobre el efecto protector de la fibra dietética contra el cáncer colorectal (49). Debido a estas inconsistencias, en el año 2011, el Fondo Mundial para la Investigación del Cáncer (siglas en Inglés: WCRF), ha publicado un informe en cuyas conclusiones señalan que no hay “probable” efecto protector de los alimentos con alto contenido de fibra dietética sobre el riesgo de padecer de cáncer colorectal (49); por lo que en la actualidad, los investigadores están empeñados en identificar otros factores que podrían estar involucrados tales como la edad, la dependencia genética del cáncer, la etnia y la etapa de vida; siendo necesario realizar futuras investigaciones y ajustar posibles covariables (50).

Enfermedad cardiovascular

Recientes estudios demuestran en forma consistente una asociación inversa entre la ingesta de alimentos ricos en fibra dietética y el riesgo de enfermedad coronaria; por consiguiente, la disminución de la enfermedad cardiovascular. Los mecanismos propuestos apuntan básicamente a las fibras solubles que forman altas viscosidades para la reducción de las concentraciones del cLDL, sin afectar las concentraciones del cHDL (41). Las alteraciones en la absorción del colesterol, ácidos biliares y el metabolismo hepático del colesterol debido a la formación de la viscosidad por la presencia de la fibra soluble es otro mecanismo que explica la reducción de la enfermedad cardiovascular (23). El consumo de 14 g de fibra dietaria por cada 1000 kcal de energía protege de las enfermedades cardiovasculares, específicamente el consumo de fibras solubles y específicamente el consumo de 3 o más gramos de β-glucanos al día, disminuye el colesterol total y el cLDL entre 0,25 y 0,30 mol/L, sin variar la cantidad de cHDL o triglicéridos en la sangre (41). Por otra parte, el consumo de 2 a 10 g de semilla de Plantago psyllium al día, disminuye los niveles de colesterol total en 1,55 mg/dL por cada g de semilla consumido, en tanto que el cLDL disminuye en 2,7 mg/dL (53).

Estreñimiento

La Asociación Americana de Gastroenterología describe al estreñimiento como un trastorno basado en los síntomas de defecación insatisfactoria, caracterizado por el movimiento poco frecuente del intestino, dificultades en el paso de las heces, sensación incompleta, heces duras y voluminosas y tiempos prologados (54). La ingesta de alimentos con bajo contenido en fibra dietaria ha sido relacionada con el estreñimiento, problema clínico común que afecta a los niños y adultos. En la mayor parte de los casos se presentan como un efecto secundario por el uso de medicamentos para el tratamiento de varias enfermedades (55,56). La ingesta de la fibra dietaria se traduce en el incremento de la masa, volumen fecal y la velocidad de tránsito intestinal; como consecuencia de la ingesta de alimentos que contienen celulosa, hemicelulosa y lignina (fibras insolubles) gracias a la capacidad de retención de agua y formación de mezclas de baja viscosidad (40, 41). El salvado de trigo, con 45,6 % de fibra insoluble y 2,4 % de fibra soluble, ha demostrado tener una gran capacidad para el incremento de la masa y volumen fecal, por consiguiente en la reducción del tiempo de tránsito intestinal; debido a la estimulación mecánica, promoción de los movimientos regulares y al peristaltismo (57,16). Por el contrario, las fibras solubles como la pectina, no tienen efectos significativos sobre la masa y el volumen fecal; aunque en algunas investigaciones señalan que pueden contribuir al incremento de la masa microbiana fruto de la fermentación; pues los microorganismos del colon tienen un contenido del 80 % de agua (58). La producción de los gases debido a la fermentación de las fibras solubles, formación de masa viscosa y al atrapamiento en el colon puede tener efectos en el volumen de las heces y una disminución del tiempo de tránsito intestinal (23).

Cantidades recomendadas

Las recomendaciones para la ingesta de la fibra dietaria están en función a la edad, género y la cantidad de energía ingerida. En términos generales el consumo diario de la fibra dietaria debe estar en el rango de 18 a 38 g/día para personas adultas. Específicamente para los Estados Unidos y Canadá, la Academia Nacional de Ciencias y el Instituto de Medicina de USA, recomiendan el consumo de 25 y 38 g/día para mujeres y hombres respectivamente (1). Para los niños, una recomendación sencilla es la efectuada por la Academia Americana de Pediatría (siglas en Ingles: AAP), que consiste en la suma de la edad del niño (años) con 5 g de fibra/día; es decir un niño de cinco años debería de consumir 10 g/día de fibra (54). En cambio para las personas de 9 a 13 años de edad, la Academia de Nutrición y Dietetica recomienda el consumo de 26 y 38 g/día de fibra para mujeres y varones respectivamente (61). Los valores actuales en el consumo de fibra dietaria están muy por debajo de los niveles recomendados, por ejemplo en los Estados Unidos la ingesta media es de 12-15 y 16,5-19,4 g/día para mujeres y hombres respectivamente (1); siendo los adolescentes los más propensos en cumplir las recomendaciones.

CONCLUSIONES

Existe un consenso universal en la definición fisiológica de la fibra dietaria como un grupo de polímeros y oligómeros de carbohidratos que escapan a la digestión en el intestino delgado y pasan al intestino grueso, donde son fermentados en forma parcial o completa por la microbiota intestinal, con evidencias a favor de la salud. Sin embargo, desde el punto de vista químico; aún existen controversias relacionados con aquellas moléculas de 3 a 9 grados de polimerización, cuya inclusión fue propuesta por el CODEX Alimentarius y sin haber sido adoptado por la totalidad de sus países miembros. El método enzimático-gravimétrico adoptados por la AOAC con códigos de 2009.01 y 2011.25, son los que mejor se adaptan a la definición establecida por el CODEX Alimentarius.

Las fibras solubles tienen mejores propiedades de hidratación que conducen a la formación de viscosidad, fermentación, y producción de AGCC que estimulan la producción de GLP1, PYY; hormonas que regulan el apetito y la saciedad; mecanismo importantes para la modulación del sobrepeso y la obesidad. En cambio las fibras insolubles están relacionadas con el incremento de la masa y el volumen fecal, reducción del tiempo de tránsito intestinal con posibilidades del control del estreñimiento y el cáncer en el colon.

AGRADECIMIENTOS

Los autores agradecen al Fondo Nacional de Desarrollo Científico, Tecnológico y de Innovación Tecnológica – FONDECYT, Convenio de Subvención N° 275-2015-FONDECYT.

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^rND^sMiller^nJ^rND^sElleuch^nM^rND^sBedigian^nD^rND^sRoiseux^nO^rND^sBesbes^nS^rND^sBlecker^nC^rND^sAttia^nH^rND^sHipsley^nHB^rND^sBurkitt^nDP^rND^sWalker^nARP^rND^sPainter^nNS^rND^sDhingra^nD^rND^sMichael^nM^rND^sRajput^nH^rND^sPatil^nRT^rND^sDeVriers^nJW^rND^sCherbut^nC^rND^sEscudero^nE^rND^sGonzález^nP^rND^sLattimer^nJM^rND^sHaud^nMD^rND^sWestenbrink^nS^rND^sBrunt^nK^rND^sVanDerKamp^nJW^rND^sDe^nMenezes EW^rND^sGiuntini^nEB^rND^sDan^nMCT^rND^sSardá^nFAH^rND^sLajolo^nFM^rND^sMcCleary^nBV^rND^sDe^nVries 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^rND^sHalford^nJC^rND^sGillespie^nJ^rND^sBrown^nV^rND^sPontin^nEE^rND^sDovey^nTM^rND^sAbbott^nRA^rND^sLee^nAJ^rND^sStubbs^nCO^rND^sDavies^nPS^rND^sForman^nJ^rND^sHalford^nJC^rND^sSumme^nH^rND^sMacDougall^nM^rND^sKeller^nKL^rND^sStory^nM^rND^sNeumark-Sztainer^nD^rND^sFrench^nS^rND^sDishion^nTJ^rND^sTipsord^nJM^rND^sSchwartz^nMB^rND^sPuhl^nR^rND^sButte^nNF^rND^sCai^nG^rND^sCole^nSA^rND^sComuzzie^nAG^rND^sBirch^nLL^rND^sFisher^nJO^rND^sGarn^nSM^rND^sClark^nDC^rND^sByrd-Bredbenner^nC^rND^sGrasso^nD^rND^sDrewnowski^nA^rND^sGidding^nSS^rND^sDennison^nBA^rND^sBirch^nLL^rND^sDaniels^nSR^rND^sGillman^nMW^rND^sLichtenstein^nAH^rND^sHill^nJO^rND^sWyatt^nHR^rND^sMelanson^nEL^rND^sHalford^nJC^rND^sBoyland^nEJ^rND^sHughes^nG^rND^sOliveira^nLP^rND^sDovey^nTM^rND^sHunter^nBT^rND^sFox^nMK^rND^sPac^nS^rND^sDevaney^nB^rND^sJankowski^nL^rND^sGregori^nD^rND^sBallali^nS^rND^sGafare^nCE^rND^sCasella^nA^rND^sStefanini^nG^rND^sde Sousa Alves^nR^rND^sBirch^nL^rND^sSavage^nJS^rND^sVentura^nA^rND^sVecchio^nMG^rND^sBerchialla^nP^rND^sDidier^nN^rND^sCayul^nO^rND^sValdenegro^nD^rND^sGhidina^nM^rND^sFranchin^nL^rND^sZobec^nF^rND^sGhidina^nM^rND^sStefanini^nG^rND^sBerchialla^nP^rND^sGregori^nD^rND^sKuczmarski^nRJ^rND^sOgden^nCL^rND^sGrummer 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Elena^sGafare^rND^nGiulia^sLorenzoni^rND^nJavier^sDibildox^rND^nDario^sGregori^rND^nAlexander^sHochdorn^rND^nRicardo^sHoyos^rND^nSimonetta^sBallali^rND^nAdriana^sHoyos^rND^nClaudia Elena^sGafare^rND^nGiulia^sLorenzoni^rND^nJavier^sDibildox^rND^nDario^sGregori^rND^nAlexander^sHochdorn^rND^nRicardo^sHoyos^rND^nSimonetta^sBallali^rND^nAdriana^sHoyos^rND^nClaudia Elena^sGafare^rND^nGiulia^sLorenzoni^rND^nJavier^sDibildox         [ Links ]^rND^sGregori^nD^rND^sBallali^nS^rND^sGafare^nCE^rND^sCasella^nA^rND^sStefanini^nG^rND^sde Sousa Alves^nR^rND^sAbbott^nRA^rND^sLee^nAJ^rND^sStubbs^nCO^rND^sDavies^nPS^rND^sBrewis^nA^rND^sCartwright^nM^rND^sWardle^nJ^rND^sSteggles^nN^rND^sJoshi^nSR^rND^sMohan^nV^rND^sJoshi^nSS^rND^sMechanick^nJI^rND^sMarchetti^nA^rND^sGupta^nR^rND^sGupta^nKD^rND^sMisra^nA^rND^sSinghal^nN^rND^sSivakumar^nB^rND^sBhagat^nN^rND^sJaiswal^nA^rND^sKhurana^nL^rND^sHaffner^nSM^rND^sBray^nGA^rND^sMacdiarmid^nJ^rND^sLoos^nRJ^rND^sHill^nJO^rND^sWyatt^nHR^rND^sMelanson^nEL^rND^sBorradaile^nKE^rND^sSherman^nS^rND^sVander Veur^nSS^rND^sMcCoy^nT^rND^sSandoval^nB^rND^sNachmani^nJ^rND^sWang^nY^rND^sZhang^nQ^rND^sMartorell^nR^rND^sKhan^nLK^rND^sHughes^nML^rND^sGrummer-Strawn^nLM^rND^sHuybrechts^nI^rND^sDe Bourdeaudhuij^nI^rND^sDe Henauw^nS^rND^sBuijzen^nM^rND^sSchuurman^nJ^rND^sBomhof^nE^rND^sHalford^nJC^rND^sBoyland^nEJ^rND^sHughes^nGM^rND^sStacey^nL^rND^sMcKean^nS^rND^sDovey^nTM^rND^sVaz^nM^rND^sBharathi^nAV^rND^sKurpad^nAV^rND^sBrownell^nK.D.^rND^sPowell^nLM^rND^sSzczypka^nG^rND^sChaloupka^nFJ^rND^sBraunschweig^nCL^rND^sWiecha^nJL^rND^sPeterson^nKE^rND^sLudwig^nDS^rND^sKim^nJ^rND^sSobol^nA^rND^sGortmaker^nSL^rND^sGoris^nJM^rND^sPetersen^nS^rND^sStamatakis^nE^rND^sVeerman^nJL^rND^sAgostoni^nC^rND^sBraegger^nC^rND^sDecsi^nT^rND^sKolacek^nS^rND^sKoletzko^nB^rND^sMihatsch^nW^rND^sKuczmarski^nRJ^rND^sOgden^nCL^rND^sGrummer Strawn^nLM^rND^sFlegal^nKM^rND^sGuo^nSS^rND^sWei^nR^rND^sKuczmarski^nRJ^rND^sOgden^nCL^rND^sGuo^nSS^rND^sGrummer-Strawn^nLM^rND^sFlegal^nKM^rND^sMei^nZ^rND^sMirch^nMC^rND^sMcDuffie^nJR^rND^sYanovski^nSZ^rND^sSchollnberger^nM^rND^sTanofsky-Kraff^nM^rND^sTheim KR^nKJ^rND^sIsrael^nAC^rND^sGuile^nCA^rND^sBaker^nJE^rND^sSilverman^nWK^rND^nGiulia^sLorenzoni^rND^nSlavica^sZec^rND^nLouis^sFlores Farias^rND^nClaudia^sElena Gafare^rND^nPietro^sVassallo^rND^nGalvarino Jofré^sAraya^rND^nDario^sGregori^rND^nGiulia^sLorenzoni^rND^nSlavica^sZec^rND^nLouis^sFlores Farias^rND^nClaudia^sElena Gafare^rND^nPietro^sVassallo^rND^nGalvarino Jofré^sAraya^rND^nDario^sGregori^rND^nGiulia^sLorenzoni^rND^nSlavica^sZec^rND^nLouis^sFlores Farias^rND^nClaudia^sElena Gafare^rND^nPietro^sVassallo^rND^nGalvarino Jofré^sAraya^rND^nDario^sGregori ^rND^sAhrens^nW^rND^sPigeot^rND^sPohlabeln^nH^rND^sDe Henauw^nS^rND^sLissner^nL^rND^sMolnár^nD^rND^sOgden^nCL^rND^sCarroll^nMD^rND^sKit^nBK^rND^sFlegal^nKM^rND^sHerrera^nBM^rND^sLindgren^nCM^rND^sAmbrosini^nGL^rND^sTremblay^nMS^rND^sLeBlanc^nAG^rND^sKho^nME^rND^sSaunders^nTJ^rND^sLarouche^nR^rND^sColley^nRC^rND^sTouchette^nE^rND^sPetit^nD^rND^sTremblay^nRE^rND^sBoivin^nM^rND^sFalissard^nB^rND^sGenolini^nC^rND^sLobstein^nT^rND^sDibb^nS^rND^sHochdorn^nA^rND^sBaldi^nI^rND^sParamesh^nEC^rND^sKumar^nM^rND^sGulati^nA^rND^sGregori^nD^rND^sBoulos^nR^rND^sVikre^nEK^rND^sOppenheimer^nS^rND^sChang^nH^rND^sKanarek^nRB^rND^sGregori^nD^rND^sBallali^nS^rND^sGafare^nCE^rND^sCasella^nA^rND^sStefanini^nG^rND^sde Sousa Alves^nR^rND^sGregori^nD^rND^sGulati^nA^rND^sHochdorn^nA^rND^sBallali^nS^rND^sParamesh^nH^rND^sKumar^nM^rND^sOtten^nJJ^rND^sHekler^nEB^rND^sKrukowski^nRA^rND^sBuman^nMP^rND^sSaelens^nBE^rND^sGardner^nCD^rND^sVecchio^nMG^rND^sBerchialla^nP^rND^sDidier^nN^rND^sCayul^nO^rND^sValdenegro^nD^rND^sGhidina^nM^rND^sKuczmarski^nRJ^rND^sOgden^nCL^rND^sGrummer 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Oliveira^nEP^rND^sMoreto^nF^rND^nGabriel^sGFCP^rND^sCorrente^nJE^rND^sBurini^nRC^rND^sFriedland^nO^rND^sNemet^nD^rND^sGorodnitsky^nN^rND^sWolach^nB^rND^sEliakim^nA^rND^sGarcés^nC^rND^sGutierrez-Guisado^nJ^rND^sBenavente^nM^rND^sCano^nB^rND^sViturro^nE^rND^sOrtega^nH^rND^sLima^nSC^rND^sArrais^nRF^rND^sAlmeida^nMG^rND^sSouza^nZM^rND^sPedrosa^nLF^rND^sMaximova^nK^rND^sKuhle^nS^rND^sDavidson^nZ^rND^sFung^nC^rND^sVeugelers^nPJ^rND^sOgden^nCL^rND^sCarroll^nMD^rND^sKit^nBK^rND^sFlegal^nKM^rND^sKuczmarski^nRJ^rND^sOgden^nCL^rND^sGrummer-Strawn^nLM^rND^sFlegal^nKM^rND^sGuo^nSS^rND^sWei^nR^rND^sDavis^nJN^rND^sVentura^nEE^rND^sWeigensberg^nMJ^rND^sBall^nGD^rND^sCruz^nML^rND^sShaibi^nGQ^rND^sSerra-Majem^nL^rND^sGarcía-Closas^nR^rND^sRibas^nL^rND^sPérez-Rodrigo^nC^rND^sAranceta^nJ^rND^sLiaw^nA^rND^sWiener^nM^rND^sRivera^nJA^rND^sMuñoz-Hernández^nO^rND^sRosas-Peralta^nM^rND^sAguilar-Salinas^nCA^rND^sPopkin^nBM^rND^sWillett^nWC^rND^sMunoz^nKA^rND^sKrebs-Smith^nSM^rND^sBallard-Barbash^nR^rND^sCleveland^nLE^rND^sJiménez-Cruz^nA^rND^sBacard-Gascón^nM^rND^sJones^nEG^rND^nTatjana^sBrankov^rND^nSlavica^sZec^rND^nClaudia Elena^sGafare^rND^nDario^sGregori^rND^nKoviljko^sLovre^rND^nTatjana^sBrankov^rND^nSlavica^sZec^rND^nClaudia Elena^sGafare^rND^nDario^sGregori^rND^nKoviljko^sLovre^rND^nTatjana^sBrankov^rND^nSlavica^sZec^rND^nClaudia Elena^sGafare^rND^nDario^sGregori^rND^nKoviljko^sLovre 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