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Introducción
A nivel mundial, alrededor del 46 % de las muertes por enfermedades no transmisibles están relacionadas con enfermedades cardiovasculares y alrededor de 1,7 millones de muertes anuales se atribuyen al consumo excesivo de sodio en forma de sal 1. Esto debido a la estrecharelación con la hipertensión arterial 2, lo que influye directamente en el riesgo de accidente cerebrovascular y enfermedad cardíaca 3. Además, el alto consumo de sodio es relacionado con la enfermedad renal crónica 4, enfermedades autoinmunes 5, osteoporosis 6 y cáncer gástrico 7.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda no consumir más de 2 gramos/ día de sodio 8, mientras que la Asociación Estadounidense del Corazón sugiere la ingesta de no más de 2,3 gramos/día y avanzar hacia un límite ideal de no más de 1,5 gramos/ día para la población adulta 9. Sin embargo, a nivel mundial el promedio de consumo es alrededor de los 4 gramos/día (3, 10,11).
Frente a este problema, la reducción del consumo de sal se ha identificado como una de las intervenciones prioritarias para prevenir las enfermedades no transmisibles a nivel mundial 12. Para lograr esto, la OMS recomienda que uno de los tres pilares para reducir su ingesta es reconocer el nivel de conocimientos, actitudes y prácticas relacionadas con el consumo de sal (CAP- sal) en la población objetivo (8). No obstante, varias poblaciones de diferentes países que suelen consumir productos ultraprocesados altos en sal (13,14). Por ejemplo, en el Medio Oriente, solo aproximadamente un tercio de los participantes podían definir que los alimentos procesados eran una fuente importante de sal 15. En Grecia, casi el 90 % de los participantes desconocían la cantidad exacta de la ingesta diaria recomendada de sal 16 Mientras que, si se habla de conocimiento sobre las principales fuentes de sodio, Corea es uno de los países con un alto conocimiento sobre el mismo 17.
Es así como un adecuado nivel de información sobre CAP-sal y sus factores asociados proporcionarán datos de referencia útiles para que los formuladores de políticas de la salud pública en materia de nutrición y alimentación puedan implementar estrategias de reducción del consumo de sal. Por ello, el objetivo del presente estudio fue determinar el nivel del CAP-sal y los factores asociados a estos en la población peruana.
Materiales y métodos
Diseño del studio
Estudio transversal analítico realizado a través de una encuesta virtual distribuida a partir del 01 de diciembre al 28 de diciembre del 2021
Población y muestra
El estudio incluyó a participantes mayores de 18 años, quienes reportaron residir en Perú. Se excluyeron a aquellos que no completaron las variables de interés del cuestionario. Se realizó un muestreo consecutivo no probabilístico. Finalmente, un total de 918 participantes completaron el cuestionario en línea.
Definición de variables
La ficha recolección de datos y el cuestionario usado para evaluar las características demográficas y CAP- sal en la dieta, se conformó de 4 secciones. La primera fue la sección sociodemográfica, donde se incluyeron 9 preguntas enfocadas en características generales: sexo (masculino, femenino); edad (en años); el peso, que se obtuvo mediante la pregunta: ¿Cuánto pesas sin ropa ni zapatos (en kilogramos)?; la talla, a través de la pregunta: ¿Cuánto mides sin zapatos (en centímetros)?; los antecedentes de HTA con la pregunta: ¿alguna vez un médico le ha diagnosticado hipertensión arterial?; grado de instrucción (primaria, secundaria, superior incompleta o superior completa); residencia actual (Lima metropolitana, costa -sin contar Lima metropolitana, sierra o selva; si realiza actividad física (si o no).
La variable edad fue categorizada en 18 a 29 años, 30 a 50 años, 51 a 65 años. Se obtuvo el índice de masa corporal (IMC) a través de la fórmula peso/talla2, y se agruparon a los participantes en categorías de normopeso (18,5 a 24,9 kg/m2), sobrepeso (25 a 29,9 kg/ m2) y obesidad (≥ 30 kg/m2).
Para medir el nivel CAP-sal se utilizó el cuestionario validado por Torres-Malca et al 18. La sección de conocimientos incluyó seis preguntas, las cuales contienen subpreguntas. Se otorgó un punto si contestaban correctamente o cero puntos si no lo era. De esa manera, se categorizó en conocimiento suficiente (≥ 6 puntos) e insuficiente (< 6 puntos). El apartado de actitudes tuvo 4 preguntas, con varias subpreguntas y varios puntajes, desde 0 puntos hasta los 4 puntos, según el tipo de actitud correcta; así, se categorizó en actitud suficiente (≥ 35 puntos) e insuficiente (< 35 puntos). Finalmente, el campo correspondiente a prácticas, tuvo 6 preguntas con subpreguntas, que de la misma manera contenían puntajes desde 0 puntos hasta los 4 puntos, según el tipo de práctica correcto; así, se categorizó en práctica suficiente (≥ 25 puntos) e insuficiente (< 25 puntos).
Procedimiento
El grupo investigador decidió recoger los datos de forma virtual. Posteriormente, se diseñó la encuesta en Google Form, realizando estricto control de calidad de los datos capturados mediante prueba piloto. Adicionalmente, la encuesta en línea fue publicada en diversas redes sociales (Facebook, Twitter, WhatsApp, entre otras) a participantes en general entre el periodo mencionado previamente. Luego, se construyó una base de datos en el programa Microsoft Excel 2016, donde se digitaron los datos recogidos.
Análisis estadístico
Se utilizó el programa STATA versión 17. Se estimaron frecuencias y porcentajes para las variables categóricas. Para obtener las categorías de CAP-sal suficiente e insuficiente, se categorizó, conocimiento (suficiente ≥6 puntos, insuficiente < 6 puntos), actitudes suficientes (≥ 35 puntos, e insuficiente < 35 puntos), practica (suficiente ≥ 25 puntos e insuficiente < 25 puntos).
Para el análisis bivariado se aplicó la prueba de chi cuadrado de independencia. Se realizaron tres modelos lineales generalizados multivariados de la familia de Poisson crudo (PRc) y ajustado (PRa) con varianza robusta. Las variables confusoras incluidas en el modelo fueron sexo, edad categorizada, grado de instrucción, residencia actual, antecedentes familiares de HTA, realización de actividad física, obesidad e HTA.
Resultados
Participaron un total de 918 sujetos. La proporción de pacientes con conocimiento, actitudes y prácticas suficientes, fue del 54,58 %; 50,22 % y 40,31 %, respectivamente. El sexo femenino estuvo conformado por el 56,32 %. El 62,53 % de los participantes vivían en Lima Metropolitana. La prevalencia de obesidad e HTA fue del 16,99 % y 11,33 %, respectivamente. Tabla 1.
Figura 1: Respuestas de la muestra en cuestión a la pregunta sobre si alguna de las siguientes enfermedades están presente cuando hay exceso en el consumo de sal.
En la figura 1, se muestra la distribución de los participantes que contestaron sobre su nivel de conocimientos y las enfermedades relacionadas a la ingesta de sal. El porcentaje de acierto sobre el entendimiento de la relación entre la sal y la presión arterial alta llega al 76,03 %; mientras que se observa una menor cantidad de aciertos para el accidente cerebrovascular (34,64 %) y cáncer de estómago (36,50 %).
En el análisis bivariado, las variables que no mostraron asociación estadísticamente significativa fueron, para conocimientos, actividad física (p=0,050); para actitudes, sexo (p=0,393), edad categorizada (p=0,837), grado de instrucción (p=0,128), residencia actual (p=0,093); y para prácticas, sexo (p=0,150), edad categorizada (p=0,320), grado de instrucción (p=0,051), residencia actual (p=0,838), antecedentes de hipertensión arterial (p=0,412) y obesidad (p=0,052). Tabla 2.
La tabla 3muestra el análisis multivariable de cada factor asociado con los conocimientos, actitudes y prácticas del consumo de sal. Las variables que se usaron de ajuste fueron sexo, edad categorizada, grado de instrucción, residencia actual, antecedentes familiares de HTA, realización de actividadfísica, obesidade HTA. Paralosconocimientos, se encontró asociación estadísticamente significativa para sexo (RPa: 0,789; IC 95 % 0,697 - 0,893; p < 0,001), grado de instrucción superior en curso (RPa: 1,962; IC 95% 1,063 - 3,612; p=0,031), superior finalizado (RPa: 2,304; IC 95% 1,239 - 4,283; p=0,008), si vivían en la sierra (RPa: 0,777; IC 95 % 0,651 - 0,927; p=0,005), si vivían en la selva (RPa: 1,277; IC 95 % 1,048 - 1,557; p=0,015), si presentaban antecedentes familiares de HTA (RPa: 1,159; IC 95 % 1,031 - 1,303; p=0,013), obesidad (RPa: 1,301; IC 95 % 1,151 - 1,472; p<0,001) e HTA (RPa: 1,223; IC 95 % 1,056 - 1,416; p=0,007).
En cuanto a las actitudes, se encontró asociación estadísticamente significativa para el sexo (RPa: 0,843; IC 95 % 0,736 - 0,965; p=0,013), actividad física (RPa: 1,274; IC 95 % 1,111 - 1,461; p=0,001), obesidad (PRa: 1,263; IC 95 % 1,089 - 1,464; p=0,002) e HTA (PRa: 1,386; IC 95 % 1,186 - 1,621; p< 0,001).
Mientras que, para las prácticas, las variables estadísticamente significativas fueron sexo (PRa: 3,082; IC 95 % 1,040-9,132; p=0,042), grado de instrucción superior en curso (RPa: 3,082; IC 95 % 1,040 - 9,132; p=0,042), superior finalizado (RPa: 3,245; IC 95 % 1,091 - 9,646; p=0,034), actividad física (PRa: 1,427; IC 95 % 1,208 - 1,687; p<0,001), obesidad (PRa: 1,245; IC 95 % 1,036 - 1,496; p=0,019) e HTA (PRa: 1,460; IC 95 % 1,204 - 1,770; p< 0,001).
Tabla 2: Análisis bivariado de los factores asociados a los conocimientos, actitudes y práctica del consumo de sal en la población de estudio.
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*Análisis realizado con la prueba chi cuadrado de independencia
Tabla 3: Análisis de regresión multivariable de los factores asociados a los conocimientos, actitudes y práctica del consumo de sal en la población de estudio.
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*Ajustado por sexo, edad categorizada, grado de instrucción, residencia actual, antecedentes familiares de HTA, realización de actividad física, obesidad e HTA. RPa: razón de prevalencia ajustada
Discusión
Hallazgos principals
Los hallazgos demuestran que ciertos aspectos del conocimiento actitudes y prácticas del consumo desal son bien entendidos entre los adultos del Perú. A su vez, los resultados de estas difieren según las características sociodemográficas. El presente estudio es el primero en comparar las CAP-sal en nuestro medio.
En esta investigación, se encontró que la mayoría de encuestados reconoce la asociación entre el consumo excesivo de sal y las consecuencias adversas para la salud, principalmente con HTA y enfermedad renal, excepto con la presencia de ACV y cáncer de estómago. Estos resultados coinciden con un estudio llevado a cabo en Australia, donde encontraron que eran igual de conscientes sobre el vínculo de la sal con las mismas afecciones antes mencionadas, y de igual forma solo un tercio identificó dicha relación con el cáncer gástrico y ACV (19). La mayoría de los participantes (90 %) saben que el consumo excesivo de sal puede causar daños a la salud, más del 80 % informaron que estaban consumiendo más de la ingesta diaria recomendada, y menos de la mitad de los participantes intentaron reducir su consumo 19.
El conocimiento sobre la sal, entre un poco más de la mitad de los peruanos encuestados, es considerado suficiente (54,58 %). Si bien otros estudios a nivel internacional han reportado lo contrario (19-24), a nivel porcentual no es elevado. Esto se explicaría posiblemente por la falta de conciencia sobre el contenido de sodio en los alimentos cotidianos, principalmente en alimentos ultraprocesados, independiente de su sabor (19,25). Cabe resaltar, un estudio de cohorte realizado en varios países, el cual halló que, aunque el público tiene percepciones erróneas con respecto a su ingesta de sodio, aún deseaba saber más sobre este y las principales fuentes en su dieta 26. Por ello, existe la necesidad de educar al público en general sobre la ingesta dietética de sodio recomendada y las consecuencias de su consumo elevado, con el fin de aumentar el interés, motivación y participación activa en su nutrición.
Sumado a esto, se reportó mayor conocimiento por parte del sexo femenino. Ello se ha encontrado también en otros estudios (19, 27, 28), y se puede entender debido a que las mujeres presentan una mayor preocupación por su salud nutricional y tratan de instruirse de una mejor manera que los varones 29. Además, existe evidencia de que la ingesta de sal en Europa (evaluada por la excreción de sodio urinario de 24 horas) es generalmente mayor en hombres que en mujeres 30. En cuanto a la edad, no hubo asociación. Si bien se podría pensar que, a mayor edad, las experiencias sobre las propiedades de la sal incrementarían, de no existir un aprendizaje previo o preocupación por el tema, no habría un impacto en los resultados.
Un estudio realizado en China por Song et al. 31 informó sobre escaso conocimiento acerca de las enfermedades relacionadas con la sal entre los adultos mayores. Sin embargo, Grimes et al.(19 revelaron lo contrario, este evidenciando que los ancianos en Australia eran más conscientes del vínculo entre el consumo excesivo de sal y ciertas condiciones de salud específicas.
A mayor grado de instrucción hay más relación con el conocimiento suficiente. Ya es conocido que, un mejor nivel de educación de la persona repercute en sus oportunidades de conocimiento. Sumado a esto, estudios en población africana mostraron conocimientos y comportamientos insuficientes sobre la reducción de sal en habitantes rurales con niveles de educación más bajos (32,33). Este hallazgo permite considerar que las campañas dirigidas a diferentes grupos a través de sus niveles de educación también pueden fomentar el logro de conocimientos y crear cambios de comportamiento con respecto a la ingesta de sal en la dieta.
En cuanto al área, los que viven en la sierra tenían menos probabilidad de tener conocimiento suficiente, a diferencia de los que viven en la selva, y en comparación a quienes viven en la capital. Resultados similares respaldan la mayor preocupación por su salud en habitantes de regiones como la selva 34.
En cuanto a la presencia de HTA, antecedentes de familiares directos con HTA y personas con obesidad, en la práctica clínica estos pacientes suelen acudir a la atención médica en compañía de familiares, donde ambos son instruidos en prevención y cuidados, por lo que es frecuente un mayor compromiso con su estado de salud (35-38).
A propósito de la actitud, solo la mitad de los participantes presentaba una actitud suficiente (50,22 %). La postura hacia el consumo de sal se presenta más en las mujeres, probablemente por un mayor desasosiego sobre su salud, a diferencia de los varones (19,24). También se halló que los que reportan alguna actividad física tienen mayor disposición a un adecuado consumo de sal, lo cual puede interpretarse como que existe una preocupación importante por su salud (35,38). La misma consideración puede aplicar para los pacientes con obesidad y HTA (35-37,39).
Finalmente, menos de la mitad (40,31 %) realizaba prácticas suficientes. Curiosamente, esto puede traducirse como que un nivel suficiente de conocimientos en una persona no garantiza que tenga prácticas adecuadas. Lo mismo con las actitudes. Este último tópico se puede considerar el más importante, pues a largo plazo, una ingesta alta de sal puede desembocar en enfermedades metabólicas (19, 22, 40).
En el caso de la actividad física, los que invierten su tiempo para hacer ejercicios, tienen mayor conciencia sobre su salud, y por lo tanto ingieren menos cantidad de sal. Contradictoriamente, la mayoría de personas que tienen familiares con HTA, si bien saben del tema, no lo llevan a la práctica, probablemente porque como no tienen la enfermedad, pueden subestimar y no aplicar lo que saben 41. Esto es diferente si ya presentan patologías crónicas, como es el caso de las personas con obesidad e HTA, pues ellos sí presentan mayor probabilidad de presentar una adecuada praxis (35-37).
Limitaciones del estudio
Este estudio tiene la limitación de que utiliza el autoinforme de las conductas y es probable la sobreestimación del comportamiento correcto, aunque es importante recalcar que las encuestas de CAP-sal se usan con frecuencia para evaluar la efectividad de las intervenciones de reducción de sal 42 además que el autoinforme de los hábitos de consumo de sal es un enfoque más efectivo para determinar el consumo real de sal en comparación con las mediciones de un umbral de sabor a sal 43. Finalmente, este estudio no midió la excreción urinaria de sodio, lo que contrasta con otro estudio que se ha realizado en Perú 11.
Conclusiones
Esta investigación proporciona un primer alcance sobre los CAP-sal y factores asociados en una muestra de pobladores peruanos. Si bien se recomienda realizar futuros estudios con muestras de mayor cantidad y representativas del país, es importante considerar que una mayor conciencia individual de la cantidad excesiva de sal que se consume y una mayor disponibilidad de alimentos bajos en sal puede ayudar a reducir su ingesta en la población. Así como también destaca la necesidad de proporcionar información fácil de entender sobre el contenido de sal de los alimentos y de reducir sus niveles en los alimentos procesados.
