Tratamiento anti infeccioso de la diarrea aguda

Gloria Mora de Sánchez (1), Reinaldo Pierre (2), Keila Paz (3), Fabiola Barboza (4), Isabel Campos Cavada (5)

(1) Puericultor pediatra, profesora Universidad Experimental Rómulo Gallegos, Miembro titular Sociedad Venezolana de Puericultura y Pediatría, secretaria de Relaciones Institucionales de la SVPP a nivel central. Policlínica Maracay. Venezuela

(2) Gastroenterólogo Pediatra Clínica Razetti de Barquisimeto. Presidente Sección de Gastroenterología Pediátrica Sociedad Venezolana de Gastroenterología. Venezuela

(3) Médico pediatra egresada de la universidad del Zulia, adjunto al servicio de pediatría de policlínica Maracaibo, secretaria de información y difusión de la SVPP jdc. Venezuela

(4) Médico Pediatra egresada de la Universidad del Zulia, Gastroenterólogo pediatra egresada del Hospital Miguel Pérez Carreño, Adjunto del servicio de gastroenterología pediátrica de la Clínica Paraíso. Caracas, Venezuela

(5) Pediatra. Maestría en Nutrición. Especialista en Nutrición Clínica. Universidad Simón Bolívar. Profesora del posgrado de Nutrición Clínica Universidad Simón Bolívar. Adjunto de Emergencia Pediátrica Hospital Universitario de Caracas. Caracas, Venezuela

RESUMEN

La diarrea es una de las principales causas de morbimortalidad a nivel mundial, por lo tanto es prioritario que el médico disponga de los conocimientos necesarios para el diagnóstico y tratamiento adecuado. La terapéutica inicial siempre debe estar basada en la historia clínica, en el conocimiento de los principales gérmenes causales y en la propia fisiopatología de la enfermedad. En la presente revisión se concluye que, el tratamiento inicial debe ser sintomático dado que los estudios epidemiológicos indican que el mayor número de casos es de origen viral, sin embargo, se debe mantener una evaluación continua del paciente, teniendo presente siempre su edad ya que de ella dependerá la etiología de la enfermedad. En caso de que se sospeche actuación de enterobacterias, parásitos o gérmenes específicos se hacen las sugerencias terapéuticas específicas más efectivas y se indican algunas consideraciones importantes en pacientes inmunocomprometidos.

Palabras clave: Diarrea, tratamiento antiinfeccioso, virus, bacterias, parásitos

Anti infectious treatment of acute diarrhea

SUMMARY

Diarrhea is a major cause of morbidity and mortality worldwide, therefore it is important that the medical staff has the expertise necessary for appropiate diagnosis and therapeutic measuers. Initial treatment should always be based on clinical history, knowledge of the major causative organisms and the pathophysiology of the disease itself. In this review it is concluded that initial treatment should be symptomatic because epidemiological studies indicate that the greatest number of cases have a viral origin. However, a continuous evaluation of the patient is necsesary, always considering the patient's age, because it is important for etiologic diagnosis. Specific therapeutic suggestions are made for the suspicion of enterobacteria, parasites or suspected specific germs. Some considerations are given for immunocompromised patients.

Keywords: Diarrhea, anti-infective therapy, viruses, bacteria, parasites

INTRODUCCIÓN

La terapia inicial de la diarrea aguda se sustenta en la información obtenida en el interrogatorio y examen físico. Debemos hacer hincapié en que los virus, unos de los principales agentes causales, producen diarreas acuosas en su mayoría autolimitadas, por lo tanto, se debe iniciar tratamiento sintomático y evaluar continuamente el paciente.

En caso de evacuaciones con características que indiquen sospecha de enterobacterias o parásitos se debe iniciar tratamiento específico.

El examen simple de heces sigue siendo el principal apoyo en el momento del diagnóstico inicial que junto con el coprocultivo constituye un importante soporte para determinar el seguimiento

Es importante tener presente que “no todas las diarreas son infecciosas, no todas las diarreas infecciosas son bacterianas y no todas las diarreas bacterianas deben tratarse con antibiótico” (1).

Tratamiento antimicrobiano en diarrea bacteriana: Empírico y específico

Independientemente del agente etiológico, el cual raras veces se conoce al momento de la consulta, la enfermedad diarreica aguda (EDA) o gastroenteritis suele ser autolimitada en niños inmunocompetentes. Aun siendo de etiología bacteriana y sin tratamiento antimicrobiano específico suele haber recuperación espontánea luego de algunos días y las complicaciones son infrecuentes. Es por esto que el uso de antimicrobianos de forma rutinaria no se recomienda en casos de EDA (2). Sólo en ciertas y determinadas circunstancias clínicas podría estar indicado el uso de antibióticos (3). En el cuadro 1 se listan los antimicrobianos más utilizados en la EDA infecciosa (4).

El objetivo del tratamiento siempre debe ser en estos casos: a) Lograr la mejoría de los síntomas, b) Prevenir las complicaciones y, c) Conseguir la erradicación del enteropatógeno reduciendo así el riesgo de transmisión a contactos. Para decidir el uso empírico de antibióticos, el médico puede tomar en cuenta ciertos aspectos epidemiológicos, clínicos y paraclínicos que le permitan diferenciar entre una diarrea acuosa no-invasiva, y una enfermedad diarreica invasiva o inflamatoria.

Ésta última se caracteriza generalmente por un cuadro agudo febril de diarrea mucosanguinolenta habitualmente acompañada de afectación del estado general del niño. Las causas más comunes de este tipo de gastroenteritis son: Shiguella spp, Campylobacter spp, Salmonella entérica y otros microorganismos (3-5) (tabla 2).

Otra decisión importante a tomar a la hora de prescribir antibióticos en enfermedad diarreica aguda es la vía de administración. Se consideran indicaciones de tratamiento antimicrobiano parenteral las siguientes:

• Intolerancia a la VO.

• Pacientes inmunocomprometidos con clínica de diarrea, fiebre y sospecha de enteroinfección bacteriana.

• Compromiso importante del estado general o síntomas/ signos de bacteriemia o sepsis.

• Neonatos y lactantes menores de tres meses con clínica de diarrea y fiebre.

Shiguella spp.

El tratamiento empírico por vía oral de primera línea en casos de gastroenteritis por Shiguella (sospechada o demostrada por cultivo) es la azitromicina y en segundo lugar el ácido nalidíxico o una cefalosporina de 3ª generación tipo cefixime. Sólo cuando se demuestra sensibilidad in vitro a ampicilina, amoxicilina o TMP-SMZ debe indicarse estos antimicrobianos como terapia de primera línea. Las fluoroquinolonas pueden utilizarse en pacientes menores de 17 años sólo cuando no hay otra alternativa. Si existen indicaciones para tratamiento parenteral, el agente antimicrobiano de primera elección en estos casos es la ceftriaxona o cefotaxima por 5 días (6-7).

Campylobacter spp.

Se reserva el uso de antibióticos para aquellas formas disenteriformes y aquellos casos en los cuales es necesario reducir el riesgo de transmisión a contactos (pacientes que asisten a guarderías o que permanecen recluidos en instituciones de algún tipo). La eritromicina y la claritromicina son antibióticos de primera línea en estos casos. El efecto es óptimo cuando se inicia la terapia en los tres primeros días del comienzo de la enfermedad. Aunque el tratamiento es capaz de disminuir los síntomas y negativizar los cultivos, no se sabe si logra reducir el riesgo de síndrome de Guillain- Barré post-infeccioso (8).

Salmonella spp.

Los antibióticos no deben ser usados de manera rutinaria en gastroenteritis por Salmonella ya que pueden favorecer la aparición de estados de portador asintomático, aumentar los efectos adversos y prolongar la detección de Salmonella en heces. No parece existir ninguna evidencia de un beneficio clínico del tratamiento con antibióticos de niños sanos con diarrea no severa por Salmonella. La terapia antimicrobiana sólo está indicada en pacientes con riesgo de bacteremia o infección extraintestinal: pacientes con inmunodeficiencia subyacente, asplenia anatómica o funcional, terapia inmunosupresora o esteroidea, enfermedad inflamatoria intestinal y en neonatos o lactantes menores de tres meses. La ampicilina EV protege mejor contra las recaídas y el estado de portador en comparación con la ampicilina VO, la amoxicilina o el placebo (3).

Escherichia coli.

Es controversial el uso de antibióticos en gastroenteritis por Escherichia coli enterohemorrágica ya que la mayoría de los estudios han demostrado que el tratamiento no tiene un efecto significativo sobre la evolución del cuadro clínico, la excreción fecal del patógeno o el riesgo de desarrollo del síndrome urémico hemolítico. En enteroinfecciones por E. coli enterotoxigénica, enteropatógena o enteroinvasiva el TMPSMZ y las cefalosporinas de 3ª generación de administración oral constituyen la primera elección (4). Existe buena experiencia en el tratamiento de gastroenteritis por E. coli enteroagregante con un antibiótico no absorbible tipo rifaximina (9).

Vibrio cholerae.

Es significativo el efecto del tratamiento antimicrobiano sobre la evolución clínica y la excreción fecal del patógeno en casos de cólera. El tratamiento de elección es la doxiciclina, siendo la azitromicina, la eritromicina y la ciprofloxacina buenas alternativas como terapias de segunda línea. También puede utilizarse TMP-SMZ, sobre todo en menores de 8 años (3,10).

Tratamiento de otros agentes etiológicos.

En casos de diarrea por Clostridium difficile se recomienda como terapia de primera línea metronidazol. La vancomicina oral es una alternativa para cepas resistentes. La gastroenteritis por Yersinia spp sólo se trata en caso de formas complicadas con bacteremia o manifestaciones extraintestinales. No está indicado de rutina el tratamiento antimicrobiano en casos de gastroenteritis por Vibrio no-colérico spp., Aeromonas spp. o Plesiomonas shigueloides (3).

Terapia en diarreas virales

La utilización de antivirales solo está recomendada en aquellas enfermedades diarreicas donde se identifique el agente viral en pacientes con compromiso del sistema inmune. Los virus más frecuentemente identificados son Citomegalovirus (CVM) (11-14) y en menos comunes el Herpes Virus – 6 (VHS) aislado en pacientes con trasplantes de células madres (16,17). En pacientes inmunocomprometidos con serología negativa para CMV se ha logrado aislar en las biopsias de mucosa del tracto gastrointestinal los típicos cuerpos de inclusión intracelular característicos de esta patología (Figura 1) específicamente en mucosa de colon y de íleon. Se ha postulado que estos cuerpos de inclusión no siempre se observan debido a la gran destrucción tisular por parte del virus, en estos casos el diagnóstico se realiza por detección del ADN del virus por PCR en el tejido de mucosa colónica o en heces. La imagen endoscópica es variable, oscila entre lesiones ulcerosas inespecíficas (Figura 2) y mucosa normal (13).

En pacientes con trasplante de órganos sólidos (hígado, riñón) se han reportado casos de enfermedad gastrointestinal incluyendo diarrea aguda (14) concluyendo que en ellos se debe realizar el despistaje del virus como rutina y la realización precoz de colonoscopia para diagnóstico y tratamiento de colitis por CMV en los receptores de trasplante, siendo esta patología una de las principales causas de rechazo del órgano (14-16). En pacientes con inmunodeficiencia adquirida con diarrea aguda se ha logrado demostrar en las biopsias de tejido colónico la presencia de CMV y VHS, por lo que se hace énfasis en la realización temprana de colonoscopia para toma de biopsia en pacientes inmunosuprimidos con sintomatología (11).

En el tratamiento de la diarrea por CMV en pacientes inmunosuprimidos se utiliza:

• Ganciclovir en dosis inicial de 10 mg/kg/día en dos dosis, seguida de 5 mg/kg/día OD vía endovenosa.

• Valganciclovir (15 mg/kg/día, por vía oral).

• Foscarnet, dosis inicial 180 mg/kg/día en tres dosis, seguida de 90 mg/kg/día OD por 3 a 4 semanas.

Para los pacientes que tienen colitis por CMV y HIV se recomienda la terapia con ganciclovir por 21 a 42 días, o hasta que los signos y los síntomas hayan desaparecido. Una vez que el paciente pueda tolerar medicaciones orales, se puede cambia a valganciclovir tabletas. El foscarnet se utiliza como una alternativa, en caso de resistencia al ganciclovir. El valganciclovir oral puede ser utilizado en pacientes con enfermedad leve (18). Para concluir, cabe destacar que debe descartarse la infección por CMV en los pacientes con clínica de diarrea grave con independencia de su estado inmunológico. A continuación se ilustra una guía para diagnóstico y tratamiento de las diarreas virales agudas en pacientes inmunocomprometidos (Figura 3)

Tratamiento antiparasitario

a) Protozoos

Entamoeba histolytica El espectro clínico de la E. histolytica varía desde el estado de portador asintomático hasta la enfermedad intestinal invasiva o extraintestinal, ambas formas pueden coexistir en una misma persona. La amebiosis intestinal se presenta con cólicos abdominales, diarrea mucosanguinolenta y tenesmo.

La fiebre es infrecuente. La forma extraintestinal más común es el absceso hepático, aunque se han descrito amebiosis pleuropulmonar, pericarditis amebiana, absceso cerebral y amebiosis cutánea (19-22).

Los agentes de primera línea en el tratamiento de la amebiosis son los nitroimidazoles compuestos: metronidazol, tinidazol, ornidazol y secnidazol, estos fármacos tienen un buen efecto luminal y sistémico. Existen otros agentes con efecto amebicida que están en desuso, entre los cuales se cuentan la cloroquina fosfato, clorhidrato de emetina y dehidroemetina, furoato de diloxanida, paromomicina y iodoquinol. El tratamiento de la amebiasis con la nitazoxanida ha revelado en los estudios clínicos el éxito en el 69% a 96% de los casos (22).

Blastocystis sp

Su importancia como causante de enfermedad del tracto gastrointestinal es muy controversial por la comprobación de portadores asintomáticos. Blastocystis hominis está asociado con síntomas de distensión abdominal, flatulencia, diarrea leve a moderada sin leucocitos ni sangre en las heces, dolor abdominal y náuseas. Se recomienda tratamiento para pacientes con síntomas persistentes, en quienes no se encuentre otro patógeno intestinal y en caso de pacientes inmunocomprometidos (1,19,23,25)

La furazolidona podría ser una alternativa en aquellos pacientes inmunocomprometidos que no toleren el metronidazol ni el TMP-SMZ (26).

Giardia lamblia

La mayoría de los individuos infectados son asintomáticos. La enfermedad se caracteriza por un amplio espectro clínico que varía de agudo a síntomas crónicos como diarreas fétidas asociadas con flatulencia, distensión abdominal, anorexia, malabsorción, retraso del crecimiento y mala función cognitiva (1,22). La nitazoxanida es efectiva en la giardiosis (27), incluso en inmunosuprimidos resistentes al metronidazol y albendazol (28).

Cryptosporidium spp

La infección con Cryptosporidium spp puede ser asintomática o manifestarse con dolor abdominal, náuseas, distensión abdominal y diarrea. Aunque la enfermedad es normalmente benigna y autolimitada en personas inmunocompetentes, implica riesgo de conducir a la diarrea crónica con mala absorción y pérdida de peso. Puede ser mortal en personas inmunosuprimidas con HIV/SIDA (22,29,30).

La nitazoxanida por 3 días es una opción de primera línea para el tratamiento de la enfermedad causada por Cryptosporidium parvum en adultos inmunocompetentes y niños (22,29,31). Sin embargo, no es eficaz en niños infectados por VIH.

El albendazol y la paromomicina pueden acortar la duración de la diarrea pero no erradicar la infección en pacientes inmunosuprimidos (32,34).

Cyclospora cayetanensis

Es un protozoo coccidio responsable de producir diarrea acuosa; también ocasiona náuseas, vómitos, anorexia, pérdida de peso, distensión y cólicos abdominales y cansancio crónico. El tratamiento con TMP/SMZ es eficaz y los pacientes VIH/SIDA llegan a requerir dosis más altas así como terapia de mantenimiento a largo plazo (1,35).

b) Helmintos

Ascaris lumbricoides

La infección por Ascaris lumbricoides se ha asociado a la patología intestinal y en particular a la malnutrición que afecta el crecimiento, la absorción de grasas y vitamina A (36).

La piperazina, praziquantel, pamoato de pirantel, albendazol, mebendazol, levamisol, y otras alternativas como tribendimidina, nitazoxanida han demostrado ser seguros y eficaces contra el A. lumbricoides (36-40). La ivermectina es una potente droga antinemátode y es extremadamente eficaz contra el A. lumbricoides (36,38,41).

Strongyloides stercolaris

La principal manifestación es la eosinofilia en sangre periférica. Los síntomas gastrointestinales incluyen dolor abdominal vago, malabsorción, vómitos y diarrea. La ivermectina es una excelente opción terapéutica con tasas de curación entre 80 a 100% (42). Los pacientes con síndrome de hiperinfección o inmunosuprimidos pueden requerir tratamiento prolongado o repetido. En caso de recaídas, utilizar los mismos fármacos (1).

Trichuris trichiura

Los niños con infestaciones masivas pueden presentar síndrome disentérico, acompañado de dolor abdominal, tenesmo y diarrea sanguinolenta con moco (1).

Un programa de dosis de 3 días de albendazol es necesario para lograr la eficacia terapéutica aceptable (38,39).

La ivermectina, con pocos efectos secundarios, podría ser utilizado como una herramienta para el tratamiento de la trichuriosis (0,2mg/kg) (43). La ivermectina es un medicamento de amplio espectro antihelmíntico efectivo contra las infecciones por geohelmintos con una eficacia comparable al albendazol. La combinación de ivermectina y albendazol tiene la ventaja de una mayor eficacia contra la trichuriosis que los fármacos por separado (41).

En la table anterior se presenta un resumen con las alternativas terapéuticas para los parásitos descritos (Tabla 3).

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