INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus (DM) es el trastorno endocrino-metabólico más frecuente en la infancia y adolescencia y se caracteriza por hiperglucemia crónica resultante de la interacción de factores ambientales y genéticos, que determinan deficiencia en la secreción de insulina, en su acción, o en ambas. En la actualidad existen varios tipos de insulinas con distintos perfiles de acción que podrían ser utilizadas en forma asociada para imitar el patrón de secreción fisiológica ¹. La primera clasificación mundialmente aceptada de DM fue publicada en 1979 por el National Diabetes Data Group (NDDG) ². Se reconocieron dos formas principales, que se denominaron: DM insulinodependiente (DMID, diabetes tipo 1) y DM no insulinodependiente (DMNID, diabetes tipo 2). Posteriormente se hicieron cambios en la clasificación, pasando a utilizarse los términos de Diabetes tipo 1 y Diabetes tipo 2.

La diabetes tipo 1 (DM1), se debe a la destrucción de células β pancreáticas, lo que generalmente conduce a una deficiencia absoluta de insulina. Dentro de ésta se distinguen dos subtipos:

La DM1 por su frecuencia y su cronicidad tiene importancia social y sanitaria mundial y, los estudios epidemiológicos sirven para conocer la incidencia y prevalencia de la enfermedad por áreas geográficas y observar su evolución en el tiempo, ayudando a planificar recursos asistenciales. También permiten el estudio de los posibles factores etiológicos, y analizar la influencia que puedan tener en la incidencia del proceso ^4,5. Hasta la década de los 1970 fueron escasos los estudios sobre incidencia de DM1 ⁶. En 1983 se reunió en Filadelfia un grupo de expertos para estandarizar los registros de incidencia y, a partir de entonces se comenzaron a desarrollar, permitiendo comparación entre diferentes áreas, encontrándose variabilidad geográfica en la distribución mundial de la enfermedad ⁷. De allí nació el "Diabetes Epidemiology Research International Group", primer grupo internacional de estudio epidemiológico de la DM1. En 1985 se realizó en Madrid una segunda reunión para debatir las dificultades surgidas en los registros y consensuar líneas de acción a futuro ⁸. Además, se describió la aplicabilidad del método capturarecaptura al estudio de la incidencia de la DM ⁹.

A finales de la década de 1980 comenzaron estudios multicéntricos para conocer la distribución mundial de la DM1, destacando el proyecto EURODIAB en Europa y el Multinacional Project for Childhood Diabetes o Diabetes Mondiale (DIAMOND) a nivel mundial. España participa en el primero, y sus resultados han sido comunicados, encontrándose variabilidad de las tasas de incidencia de DM1 entre los diferentes países participantes, desde 3,2 casos/100.000 hab/año en Macedonia hasta 40,2 casos/100.000 hab/año en Finlandia; con un gradiente norte-sur en la incidencia de la enfermedad e incidencia mayor en el norte de Europa; también se ha detectado una tendencia al aumento de la incidencia de DM1 en Europa en los últimos años, siendo más marcado en pacientes del grupo de 0-4 años. Se especula que la causa de este incremento sea ambiental ^10-12.

El proyecto DIAMOND fue iniciado por la Organización mundial de la Salud (OMS) en 1990 para estudiar la incidencia de DM1 en el mundo y su evolución hacia el año 2000. Recogió datos de niños hasta 14 años de edad a través de registros de base poblacional. Las tasas de incidencia más altas se encontraron en Europa y EEUU ¹³. El primer estudio epidemiológico de DM1 en España fue reportado en la Comunidad de Madrid con datos obtenidos a través de un registro estandarizado, entre 1985 y 1988 ¹⁴. Posteriormente se inició un registro en Cataluña ¹⁵. En 1996 el Grupo de Trabajo de Epidemiología de la Sociedad Española de Diabetes publicó recomendaciones metodológicas para estudios de incidencia mediante registros estandarizados de DM1. Desde entonces se han realizados estudios epidemiológicos de DM1 en diferentes áreas del país, recogiéndose en la publicación "Epidemiología de la diabetes tipo 1 en menores de 15 años en España", con revisión completa de los resultados y la metodología de los estudios epidemiológicos de DM1 hasta 2013. La incidencia estimada en esta población fue 17,6 casos/100.000 habitantes/año ¹⁶. Posteriormente han seguido reportes, en los que se recoge la incidencia de DM1 en menores de 15 años. Llama la atención la alta tasa de incidencia total en Gran Canaria que es de 30,48 casos/100.000 habitantes/año no existiendo estacionalidad ni diferencias por el sexo y la de Navarra que es de 21.5 casos/100.000 habitantes/año con incidencia mayor en las regiones del sur. En la Comunidad de Madrid está cifra también se sitúa por encima de la media. En Asturias sin embargo se sitúa por debajo de la media de España, siendo de 15,6 casos/100.000 habitantes/año ^17-25.

A pesar de todo esto y como lo describe Forga, siguen existiendo "luces y sombras" en la epidemiología de la DM1. Los datos obtenidos a partir de numerosos estudios con respecto a la incidencia, prevalencia, tendencias y características al comienzo de la DM1: edad, sexo, raza, agrupación familiar y estacionalidad supondrían las luces que la epidemiología aporta al estudio de la diabetes; las sombras estarían representadas por las limitaciones en la recogida de los datos, la calidad de algunos registros y la falta de resultados obtenidos en cuanto a eficacia, al seguir las pistas que la epidemiología ha proporcionado ²⁶. Cabe destacar otros estudios epidemiológicos sobre DM1 a nivel mundial, siendo la incidencia anual similar a la descrita en estudios previos (12,8-18,4) ^27,28.

Otro aspecto importante a describir en el estudio de DM1 son las características clínico-analíticas al debut. En el debut típico el paciente acude a urgencias después de días o semanas de no encontrarse bien (menos tiempo en niños pequeños) con historia de poliuria, polidipsia y pérdida de peso. La polifagia suele estar ausente en el niño porque la cetonemia precoz induce anorexia. La cetoacidosis diabética en el momento del diagnóstico está habitualmente entre 25-40 % de los casos ²⁹. Ésta se define por la combinación de cetosis (cetonemia y cetonuria), acidosis metabólica e hiperglucemia.

Los objetivos del presente estudio es aportar datos de una casuística hospitalaria de catorce años de DM1 en un centro de referencia comarcal y determinar la incidencia en población pediátrica del Departamento de Salud de Gandía (Comunidad Valenciana, España), así como definir características clínico-analíticas y epidemiológicas al debut. Con ello se podrían orientar futuros estudios clínicos y epidemiológicos, evaluar y mejorar el enfoque diagnóstico-terapéutico y planificar recursos asistenciales.

MÉTODOS

Estudio descriptivo retrospectivo y prospectivo. Se incluyeron todos los casos diagnosticados de DM1 y evaluados en la institución, entre el 1 de enero 2004 al 31 de diciembre 2013 de forma retrospectiva y, prospectivamente desde el 1 de enero 2014 al 31 de diciembre 2017, excluyendo pacientes con residencia local inferior a seis meses.

La fuente primaria de información es el registro de diabetes de la sección de endocrinología pediátrica del Hospital "Francisco de Borja" de Gandía (hospital público). No existen hospitales privados en el departamento de salud, por tanto, todos los debuts diabéticos son remitidos a urgencias de este hospital.

La exhaustividad del registro de DM1 se evaluó mediante el método de captura y recaptura y fue 98,5%, lo que demostró fiabilidad en la recolección de datos.

Los criterios diagnósticos de DM actuales y los utilizados en el estudio fueron ³⁰:

En ausencia de hiperglucemia clara con descompensación metabólica aguda, estos criterios son confirmados con segunda medida de glucemia. La sobrecarga oral de glucosa no se recomienda actualmente de manera rutinaria. Se consideraron criterios diagnósticos de DM1: la positividad de los anticuerpos contra la descarboxilasa ácido glutámico (anti GAD) y/o contra las células de los islotes y/o antiinsulina y/o contra las tirosina-fosfatasas, aunque este último es un marcador débil y no especifico, junto con la persistente necesidad de tratamiento insulínico o, cuando los anticuerpos eran negativos, las características del debut (sintomatología florida y rápida evolución, con presencia de cetosis o cetoacidosis) y persistente necesidad de tratamiento insulínico.

Para el cálculo de las tasas de incidencia (en unidades de 100.000 personas en riesgo por año) se utilizaron los datos del Instituto Nacional de Estadística sobre el censo de la Comunidad Valenciana al inicio de cada año estudiado. La estimación de las tasas e intervalos de confianza al 95% (IC95%) se realizó asumiendo una distribución subyacente de Poisson.

Se registraron otros datos epidemiológicos para el mejor conocimiento de la DM1: porcentaje de debuts según edad, porcentaje de debuts según sexo, porcentaje de extranjeros/españoles entre los debuts, estacionalidad de los mismos.

Se analizaron las características clínico-analíticas en el momento del debut: HbA1c, pH capilar para valorar existencia de cetoacidosis, presencia de autoinmunidad, existencia de enfermedades asociadas, existencia de antecedentes familiares.

RESULTADOS

Durante los 14 años estudiados se registraron 67 nuevos casos de DM1, lo que corresponde a una incidencia global de 15,8 casos/100.000 hab/año (IC95%: 10,42- 21,22). Grado de exhaustividad 98,5 %. Los años en los que la tasa de incidencia anual fue mayor corresponden al periodo 2009-2014 con un descenso de esta en los últimos 3 años (Figura 1).

Figura 1 Diabetes mellitus tipo 1 en pediatría. Incidencia anual. Hospital Universitario de Gandia. Valencia. España. 2004-2017 

Distribución por sexo: 52,2% del número de debuts diabéticos fueron varones y 47,8% mujeres. Procedencia: 92,5% españoles y 7,5% extranjeros. Marruecos fue el país extranjero predominante. La edad al diagnóstico fue de 8,1±4 años. El 23,9% de los casos se presentaron en niños de 0-4 años, 34,3% 5-9 años y 40,3% 10-14 años. En los últimos 5 años el porcentaje de debuts en menores de 5 años aumento a 39,1% del total de casos.

Respecto a la estacionalidad, si bien no se encontró efecto de la estación al nacer sobre la incidencia de la DM1, sí se observó una estacionalidad al debut. Las razones de tasas de primavera e invierno, ajustadas por las demás variables, fueron mayores que las de verano; meses con mayor incidencia fueron diciembre y abril. Se encontraron antecedentes familiares de DM tipo 1 en el 17,8 % de los casos y de tipo 2 en 38 % de los casos.

Comorbilidad: enfermedades asociadas al debut en 26,9% de los casos (Tiroiditis 36,8%, celiaquía 31,5%, nefropatías 10,5%, trastornos psicomotores 15,79%). Los anticuerpos fueron positivos en 86,6% de los casos en debut. Otros valores analíticos al ingreso: pH 7,3±0,1 y HbA1c 10,7±2,7. Debutaron con cetoacidosis 39,4% siendo el pH <7,1 en el 7,5% de éstos.

DISCUSIÓN

La incidencia global de DM1 en la presente serie es similar a la reportada en los últimos años, siendo elevada entre 2009 y 2014 en los que llegó a alcanzar 23 casos/100.000 hab/año disminuyendo en los últimos 3 años del estudio. La frecuencia es similar por sexo y hubo aumento de la prevalencia de debuts diabético en niños de 0-4 años en los últimos 5 años, similar al descrito en otros estudios ⁴. En España, la DM1 predomina en las comunidades del sur. La DM1 suele debutar en los meses fríos, en las estaciones de otoño e invierno, o al inicio de primavera. Weets y col ³¹ limitaban la influencia estacional en el debut, con predominio entre noviembre y febrero, a los varones mayores de 10 años, HLADQ2/DQ8 negativos, mientras que en Australia no observan diferencias estacionales en el momento del diagnóstico ³². En Navarra existe un predominio en primavera e invierno. En este estudio se observó mayor incidencia en otoño, invierno e inicio de primavera, lo cual; coincide con la mayoría de los datos publicados, pero esta diferencia es independiente del grupo de edad y demás variables analizadas.

En general no se encontró ningún efecto de la estación al nacer del paciente sobre la incidencia de DM1. No obstante, algunos autores han comunicado que los casos incidentes se observan más frecuentemente en nacidos en primavera y verano. Se ha propuesto que las infecciones virales y el valor de vitamina D de los niños, o de sus madres durante el embarazo, estarían detrás de esta variación estacional. La variabilidad geográfica (cuando en un hemisferio es verano, en el otro es invierno), la duración del período de estudio y la edad al debut, son las probables variables relacionadas con la disparidad de resultados ^17-26.

La incidencia de cetoacidosis al debut fue de 39,4%, siendo esta alta, pero ha disminuido en los últimos 5 años, probablemente por el mejor conocimiento profesional y de la población sobre DM. Como es esperable, se confirma un porcentaje elevado de pacientes con autoanticuerpos positivos, antecedentes familiares de diabetes y patologías autoinmunes asociadas. En este estudio destaca el alto grado de exhaustividad utilizado y un sistema de recogida de datos uniforme y fiable, la existencia de un registro de DM1 institucional, así como la recaptura de posibles casos de DM1 desde la historia clínica informatizada de consulta externa. Otro aspecto importante es la amplitud del periodo de seguimiento, el periodo de catorce años es igual o superior a otros reportes, y aunque el número de debuts no es elevado en términos absolutos, muestra la frecuencia regional.

En conclusión, se encontró una incidencia de DM1 similar a la descrita en otros estudios en edad pediátrica. Se observa variación estacional con mayor incidencia de debut en primavera e invierno. Es pertinente investigar causas que subyacen en estas variaciones. Este estudio es uno de los pocos artículos sobre el tema en la Comunidad Valenciana ^33-34, por lo que con este estudio se contribuye al conocimiento de la DM1 en esta área geográfica de España.