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versión impresa ISSN 0016-3503
Gen vol.60 no.3 Caracas set. 2006
Análisis inmunohistoquímico de P53, CERB-B2, EGFR y PCNA en cáncer gástrico
Dres. Gutiérrez Yraima, Márquez Rita, Peraza Simón, Becker Juan Carlos, Romero Sandra, Calderón Mariali, Vivas Jorge, Castro Denny.
Centro de Control de Cáncer Gastrointestinal Dr. Luis Andersón, San Cristóbal, Estado Táchira-República Bolivariana de Venezuela.
Para cualquier información o separata contactar a la: Dra. Yraima Gutiérrez, Centro de Control de Cáncer Gastrointestinal Dr. Luis Andersón, San Cristóbal, Estado Táchira-República Bolivariana de Venezuela.
RESUMEN
Diversas anormalidades genéticas han sido reportadas en el desarrollo del carcinoma gástrico. Este trabajo estudia la inmuno expresión de marcadores inmunohistoquímicos: p 53, C-erb-B2, PCNA y EGFR, en 65 casos (37 hombres y 28 mujeres) con edad promedio de 54.5 años con cáncer gástrico precoz y avanzado. Histológicamente de acuerdo a la clasificación Japonesa, 8 casos (12,3%), se reportaron como adenocarcinomas moderadamente diferenciados, 7 (10.8%) como adenocarcinomas poco diferenciados con patrón sólido, 8 (12,3%) adenocarcinomas pobremente diferenciados patrón no sólido, 1 (1,5%) adenocarcinoma papilar, 12 (18,5%) carcinomas con células en anillo de sello y 12 (18,5%) carcinomas mucinosos. Tres lesiones (4,6%) fueron clasificadas como otro tipo de tumores, específicamente linfoepiteliomas. Según la clasificación de Lauren 23 lesiones (35.4%) se reportaron como carcinomas de tipo intestinal, 27 (41,5%) como carcinomas difusos, 1 (1.5%) como carcinoma mixto y en 14 casos (21.5%) los tumores se consideraron como no clasificables. Observándose: 37 casos positivos para p53, 24 con expresión de EGFR, 33 con expresión c-erbB2, y 55 que expresaron PCNA. La expresión de genes supresores, de factores de crecimiento, así como la expresión de marcadores de proliferación celular en el cáncer gástrico, son frecuentes en tumores gástricos avanzados y precoces En este estudio no se encontró correlación entre la expresión de los marcadores inmunohistoquímicos y los estadios clínico-patológicos.
Palabras Claves: Cáncer Gástrico, p53, c-erb B-2 PCNA, EGFR.
SUMMARY
Many genetic abnormalities have been reported in gastric cancer. We study the immunoexpression of p 53, Cerb B2, PCNA and EGFR in different types of gastric cancers. 65 cases (37 men and 25 women) with a rate of 54.5 years old with early and advanced gastric cancer from the records of our institute, 89.2% were advanced cases, 37cases positive to p53, 24 cases positive to EGFR and 55 cases positive to PCNA. Histological diagnosis was made according to the Japanese classification, 8 cases (12%) were moderately differentiated adenocarcinomas, 7(10.8%) poorly differentiated adenocarcinomas with a solid pattern type, 8(12.3%), poorly differentiated adenocarcinoma with a non solid pattern type 1(1.5%), papillary adenocarcinomas 12 (18.5%), signet-ring cell carcinoma and mucinous carcinoma 12 (18.5%). We also found 3(4.6%) lymphoepithelioma. According to Lauren's classification 23(35.4%) cases were intestinal type, 22(41.5%) cases diffuse type, 14(21.5%) not otherwise specified and 1 case mixed (intestinal and diffuse type). The expression of tumor Suppressors Genes, Growth Factors Genes and Proliferative Genes are frequently expressed in gastric cancer, but there are no correlations with clinical and pathological stages in this study.
Key Words: Gastric Cancer, p53, c- erb B2, PCNA.
Fecha de Recepción Sep. 2005- Fecha de Revisión Abr. 2006- Fecha de Aprobación. Jun. 2006
INTRODUCCIÓN
Los carcinomas gástricos han sido divididos en dos subtipos histológicos: Carcinoma difuso y de tipo intestinal (1). La mayoría de los adenocarcinomas de tipo intestinal corresponden a adenocarcinomas tubulares de acuerdo a la clasificación de la World Health Organization (2). Este tipo de carcinoma gástrico se desarrolla en estrecha conexión con la atrofia y la metaplasia intestinal de la mucosa gástrica y es el subtipo mas frecuente en poblaciones de alto riesgo para cáncer de estómago (3,4).
Importantes progresos en el análisis molecular de los cánceres humanos han revelado que los tumores se desarrollan siguiendo la ruta de alteraciones genéticas (multiestadios) en oncogenes y genes supresores de tumores. Diversas anormalidades genéticas han sido reportadas como protagonistas en el desarrollo del carcinoma gástrico (5).
Las alteraciones del p53, un gen supresor de tumores ubicado en el brazo corto del cromosoma 17, son las más comúnmente observadas en varias neoplasias humanas. El producto del gen, una proteína de 53 KD, juega un papel regulador muy importante en el ciclo celular. Conocida como "el guardián del genoma", esta proteína detiene el ciclo celular cuando hay alteraciones del ADN e induce apoptosis en caso de no poder ser reparado el daño (6). Las proteínas p53 mutantes no logran la acción de frenar el ciclo celular o de inducir la apoptosis y son fácilmente detectadas por métodos inmunohistoquímicos por ser más estables que la proteína natural (7). La significancía clínica del gen p53 en la carcinogénesis gástrica sigue siendo tema de controversia. Para algunos investigadores la inmunoexpresión de p53 no es un evento usualmente observado en lesiones gástricas premalignas, mientras que suele encontrarse con mayor frecuencia a medida que progresa la lesión tumoral (8, 9,10), especialmente si se trata de carcinomas intestinales (11) y de carcinomas de localización cardial (12,13).
Una de las características principales del cáncer gástrico, al igual que otros tipos de tumores, es que sus células pueden expresar Factor de Crecimiento Epidérmico (EGE) Receptor del Factor de Crecimiento epidérmico (EGFR) y otros Factores de Crecimiento relacionados como el c-erb B2 simultáneamente, lo que permitira a las células neoplásicas poseer la habilidad de producir y responder a sus propios factores de crecimiento y poseer autonomía en la proliferación tumoral bajo un mecanismo autocrino y paracrino (14,15,16), La expresión de Factores de crecimiento como el EGFR y el c-erb B2 en cáncer gástrico ha sido relacionada significativamente a la profundidad de la invasión tumoral y a pobre sobrevida (17,18,19). Ha sido mencionado además, que estos factores son expresados casi exclusivamente en tumores gástricos de tipo intestinal (20,21).
Estudios empleando marcadores de proliferación celular como el antígeno nuclear de proliferación celular (PCNA) han revelado que este marcador se expresa mas frecuentemente en la mucosa gástrica infectada por Helicobacter pylori que en la mucosa no infectada por este microorganismo. La proliferación celular es un fenómeno de la carcinogenésis, una alta tasa de proliferación celular, produce errores de replicación que pueden no ser detectados y por lo tanto corregidos siendo, transmitidos a las nuevas generaciones de células (22).
Algunos investigadores han observado que este fenómeno disminuye significativamente luego de erradicar la infección (23). Estos resultados indican que la tasa de proliferación del epitelio gástrico se incrementa en presencia del H. pylori y que esta bacteria ejerce efectos mutagénicos sobre el epitelio gástrico humano. Este efecto ha sido adjudicado a la bien conocida capacidad del Helicobacter pylori para producir amonio y estimular por tanto la replicación celular (24).
Al evaluar la proliferación celular mediante la determinación de la expresión de antígenos como PCNA (empleando técnica de inmunohistoquímica) en las diferentes etapas de la carcinogénesis gástrica se ha encontrado que el índice de proliferación celular se incrementa progresivamente a medida que progresa la lesión hasta llegar al carcinoma, especialmente si se encuentra asociada infección por Helicobacter pylori (25).
El Táchira, al igual que otras regiones montañosas de América Central y Sur -América tiene una alta tasa de cáncer gástrico. Hasta ahora, en nuestro medio, poco se conocía sobre las alteraciones genéticas en oncogenes, genes supresores de tumores y factores/receptores de crecimiento, y alteraciones en la proliferación celular, usualmente reportadas en el cáncer de estómago.
En este trabajo se planteó como objetivo fundamental determinar la prevalencia de la expresión de marcadores inmunohistoquímicos, específicamente p53, c-erb B2 y Factor de Crecimiento Epidérmico y PCNA en cáncer gástrico, malignas de pacientes que habitan en una zona de alto riesgo para este tipo de neoplasia. Así mismo se planteó correlacionar la expresión de estos marcadores con parámetros clínico-patológicos, como también la expresión de mucinas (sialomucinas y sulfomucinas) 29. En tumores y áreas adyacentes al cáncer gástrico.
MATERIALES Y MÉTODOS
Pacientes: Se incluyeron en el estudio pacientes con cáncer gástrico, avanzados y precoces diagnosticados en el Centro de Control de Cáncer Gastrointestinal "Dr. Luis Anderson" que habían sido sometidos a resección quirúrgica en el Hospital Central de San Cristóbal entre los años 2000 y 2002.
Se empleó la clasificación histológica de carcinoma gástrico y los criterios que definen el cáncer gástrico publicados por la Sociedad Japonesa de Investigación de Cáncer gástrico (26). Así mismo, para los diagnósticos histológicos finales también fueron aplicados los criterios estipulados en la clasificación de Lauren (1). Dentro de esta última clasificación, los adenocarcinomas pobremente diferenciados (clasificación Japonesa) fueron finalmente considerados como lesiones de tipo difuso.
Para el estadiaje de los tumores fue utilizado el Sistema de TNM adoptado por The American Jóint Comite on Cancer (AJCC) con redefinición del estadio de N en 1.997 junto a La Unión Internacional Contra el Cáncer (27). Para la clasificación macroscópica en las lesiones de cánceres precoces y avanzados se utilizo la clasificación de la sociedad Japonesa de Investigación de Cáncer Gástrico (26).
Material Histológico: Para la determinación de la expresión de los marcadores evaluados se emplearon cortes extraídos de los bloques de parafina obtenidos de los tumores primaros. Con coloración de hematoxilina y eosinas.
El Helicobacter pylori se identifico utilizando la coloración de Giemsa y la cuantificaciòn bacteriana, establecida empleando una escala de O a 3 puntos (O: Ausente, 1: Difícil de encontrar, 2: Fácil de encontrar, 3: Abundante). Esta escala ha sido utilizada previamente en varios estudios de investigación llevados a cabo en este Centro (42).
Las determinaciones inmunohistoquímicas fueron realizadas empleando el método de Streptavidina-Biotina, basado en la aplicación consecutiva de anticuerpo primario policlonal, purificado por afinidad (DAKO: P53 M7OO1, antiC-erb B2 AO 485, anti EGFR M7 001 v anti PCNA (DAKO MO879) anticuerpo secundario biotinilado, enzima conjugada de Streptavidina y de un cromógeno (DAB, DAKO).
Una vez seleccionadas las muestras histológicas se realizaron secciones de 4 micras de tejido, las cuales fueron desparafinadas e hidratadas en sucesivos pasos de xilol, alcohol absoluto y alcohol al 95 %. La peroxidasa endógena fue bloqueada con Peróxido de Hidrógeno al 0,3 % en Metanol por 7 min. y equilibradas en baño de agua destilada por 25 minutos más. Para la recuperación de antígenos se utilizó una solución de Citrato buffer 10 mM, pH 6 (Antigen Unmasking Solution, Vector Laboratory, C.A.) 15º, seguida de dos baños de agua destilada y equilibrio en solución salina buffer fosfato (PBS), pH 7.5 por 5 min.
Se empleó suero bloqueador de proteínas inespecíficas (DAKO, 405050, Pittsburg, Pennsylvania) por 7 minutos y se incubó durante toda la noche con anticuerpo primario. Después de lavado con PBS se incubaron las secciones de tejido con anticuerpo secundario biotinilado multivalente (DAKO, LSAB) por 15 minutos: se lavó con buffer y se aplicó Streptavidina (DAKO LSAB) por 15 minutos. La actividad de la peroxidasa fue demostrada con diaminobenzidina (DAB, DAKO) aplicada por 15 minutos y lavadas con agua destilada por 2 minutos. Se contratiñó con hematoxilina.
El método de Evaluación e inmunoexpresión Se consideró de la proteína p53 como la expresión del cromógeno a nivel del núcleo y la inmunoreactividad del EGRF fue establecida en el citoplasma. En los casos de inmunoexpresion para c-erb B2 la positividad fue considerada tanto en el citoplasma como en la membrana plasmática. La expresión de PCNA fue considerada en el núcleo y para su cuantificación fueron contados, en cada caso, 200 núcleos de células tumorales (28) , Para este marcador fue calculado el índice de expresión como el porcentaje de núcleos neoplásicos positivos empleando la siguiente escala: Puntaje O: No expresión, Puntaje 1:1 %-30% de células positivas, Puntaje 2: de 31% a 60% de células positivas y Puntaje 3: más del 61% de células positivas para el marcador. La intensidad de cada uno de los marcadores fue evaluada cualitativamente (débil, moderada, e intensa).
Se tomaron como controles positivos de las reacciones, tejidos conocidos previamente como positivos para cada uno de los marcadores y láminas con PBS (Thris-Buffer) como controles negativos, obtenidos del propio laboratorio de Inmunohistoquímica y Biología molecular de esta Institución.
Los cortes histológicos fueron evaluados por los patólogos y se les aplico la técnica de HID (High Iron Diamine) con el fin de determinar la expresión de mucinas en las lesiones tumorales y de establecer la presencia de metaplasia intestinal en las áreas adyacentes al tumor. Esta última fue clasificada de acuerdo a. Filipe. Tipo 1: Células caliciformes secretoras de sialomucinas, Tipo II: Sialomucinas secretadas por células caliciformes y por células columnares y Tipo III: Sialomucinas y sulfomucinas independientemente de la presencia de sialomucinas y /o sulfomucinas en células caliciformes.(29).
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Los datos fueron procesados en una base de datos elaborada previamente en el programa. EPI INFO versión 6.02. El análisis estadístico fue realizado empleando las pruebas de Chi cuadrado y Mantel-Haenszel con Corrección de Yates. Los valores obtenidos fueron considerados estadísticamente diferentes cuando el valor de P fue menor de 0,05.
RESULTADOS
En total fueron incluidos en el estudio 65 pacientes que habían sido intervenidos quirúrgicamente por cáncer gástrico, 37 hombres (56.9%) y 28 mujeres (43.1%) con edad promedio de 54.5 años +/(rango: 34 - 83 años) 13.5 DF. Los pacientes habían sido sometidos a gastrectomía subtotal en 46 casos (70.8%), gastrectomía total en 16 (24.6%) y a gastrectomía total + esofagectomia distal en 3 casos (4.6%).
El 89.2% (58/65) de las lesiones correspondieron a tumores avanzados. La distribución según el tipo macroscópico de lesión puede verse en la Tabla N. 1.
Los carcinomas estuvieron localizadas en el antro en 34 casos (52.3%), en cuerpo: 9 (13.8%), antro y cuerpo: 11 (16.9%) casos, ángulo: 2 casos (3.1%). funduscardias y unión esófago-gástrica: 4 casos (6.1%) y abarcando mas de dos segmentos gástricos: 5 casos (7.7%).
Desde el punto de vista histológico de acuerdo a la clasificación Japonesa, 8 casos (12.3%) fueron reportados como adenocarcinomas tubulares bien diferenciados,(TB1) 13 (20%) como adenocarcinomas moderadamente diferenciados,(TB2). 7 (10.8%) como adenocarcinomas poco diferenciados con patrón sólido, 8 (12.3%) adenocarcinomas pobremente diferenciados patrón no sólido, 1(1.5%) adenocarcinoma papilar. 12 (18 5%) carcinomas en células en anillo de sello y 12 (18.5%) carcinomas mucinosos. Tres lesiones (4.6%) fueron clasificadas como otro tipo de tumores, específicamente linfoepiteliomas. Según la clasificación de Lauren 23 lesiones (35.4%) fueron reportadas como carcinomas de tipo intestinal, 27 (41,5%) como carcinomas difusos, 1 (1.5%) como carcinoma mixto y en 14 casos (21.5%) los tumores se consideraron como no clasificables. Fue posible establecer invasión a ganglios linfáticos y, por tanto el estadio final, solo en 56 de los 65 casos evaluados.
Las determinaciones inmunohistoquímicas fueron realizadas en todos los casos. Los resultados de las mismas, para cada uno de los marcadores evaluados, pueden verse en la tabla N 2.
La intensidad de cada uno de las inmunotinciones puede verse detalladamente en la Tabla N.3
En los 55 casos positivos para PCNA la inmunoexpresión alcanzó score de 1 en 15 casos (23.1%), score 2 en 18 (27.7%) y score 3 en 22 pacientes (33.8%). Estos puntajes no fueron estadísticamente diferente cuando los mismos fueron analizados de acuerdo al sexo, localización del tumor, tipo de lesión, invasión a la pared, invasión a ganglios, estadio tumoral, invasión vascular y neural y estatus del helicobacter pylori (p> 0.05)
Fue posible identificar el Helicobacter pylori en el 38.5% (25 de 65) de los casos estudiados, localizado en 9 pacientes (36%), en la mucosa. advacente al área tumoral y en 16 casos (64%) en tejido neoplásico. La distribución del helicobacter pylori fue la siguiente: Difícil de encontrar: 8 pacientes (32%), fácil de encontrar: 14 (56%), abundante cantidad en 3 casos (12%). El status del Helicobacter pylori no fue significativamente diferente según el tipo histológico de tumor (clasificación de Lauren) (p=0.552).
No se encontró diferencia estadísticamente significativa cuando se analizó la expresión de los marcadores de acuerdo al sexo (p > de 0.05) ni de acuerdo al tipo histológico de tumor (p> de 0.05). De igual modo no se observó asociación entre los resultados de las inmunotinciones de algunos de los marcadores evaluados y el resto de las variables clínico-patológicas (tipo de lesión, invasión a la pared, invasión de ganglios, invasión vascular, invasión neural, estadio. Estos resultados son expuestos en la tabla número 4.
El score de PCNA determinado en áreas de tumor no fue estadísticamente significativo cuando el mismo fue analizado de acuerdo al sexo, localización del tumor, invasión a la pared.
Se encontró asociación significativa en la expresión de p53 y el resto de los marcadores evaluados (p< 0.05). De igual modo la expresión de c-erb B2 estuvo significativamente relacionada a la expresión de EGFR (p=0.0062) y la de PCNA (p=0.043). No hubo relación entre la expresión de EGFR y PCNA (p-0.300).
En 35 de los 65 casos estudiados, pudo identificarse metaplasia intestinal en las áreas adyacentes al tumor. El HID-AB evidenció que se trataba de metaplasia tipo I en 20 casos (57.1%), tipo II 3 (8.6%) y tipo III en 12 casos (34.3%). Debe mencionarse que la metaplasia intestinal fue significativamente más frecuente en tumores de tipo intestinal (p=0.013). En 31 de estos 35 casos fue posible la evaluación inmunohistoquímica encontrándose en las áreas de metaplasia positividad para p53, EGFR, c-erb B2 y PCNA en 7 (22,6%), 8(25.8%), 9(29%) y 18 (58.1%) casos respectivamente. Estos resultados fueron estadísticamente diferentes a los resultados de las inmunoexpresiones de p53, c-erb B2 y PCNA en áreas de tumor (p=0.0015, p=0.04, p=0.0043). En ningún caso, la expresión de marcadores inmunohistoquímicos en la metaplasia intestinal estuvo relacionada con el estatus del Helicobacter pylori (p> 0,05).
Cuando se trataba de cortes con tumor mostró inmunoexpresión para PCNA comparado con las áreas de metaplasia que se expresaron con este marcador, los puntajes alcanzados en cada caso no fueron estadísticamente diferentes (p>0.05).
Finalmente, 12 de los 65 tumores estudiados (18.5%) tuvieron expresión de sialomucinas, 1 (15.5%), 19 (29.2%) expresaron ambos tipos de mucinas y 33 (50.89/o) fueron negativos para mucinas. Según la clasificación de Lauren, la expresión de sialosulfomucinas resultó significativamente más frecuente en los tumores de tipo difuso y en tumores considerados como muconodulares (p= 0.040). Iguales resultados fueron obtenidos cuando se empleó para el análisis la clasificación Japonesa (p=0.013).
DISCUSIÓN
Muchas anormalidades genéticas han sido descritas en los cánceres gástricos. De acuerdo a las observaciones de dichas alteraciones genéticas de oncogenes y genes supresores de tumores, el papel de estos genes puede diferir entre la histogénesis y el desarrollo del carcinoma. Las alteraciones en el gen p 53, clásico gen supresor de tumores, ha sido reportado como un evento que ocurre en los estadios iniciales del carcinoma de tipo intestinal y, contrariamente, en las etapas tardías de los carcinomas difusos (30, 31,32).
Por otra parte, algunos autores han encontrado que mutaciones en el p53, determinadas inmunohistoquímicamente, pueden estar asociadas al compromiso de ganglios linfáticos y al estadio tumoral (13), mientras que otros investigadores no han encontrado correlación entre la expresión de p53 y variables clínico-patológicas como edad, sexo, localización y tamaño del tumor, profundidad de la invasión, compromiso de ganglios y metástasis. Pese a lo expuesto, el p53 ha sido significativamente asociado a menor tiempo de sobrevida y puede ser considerado como un eficaz indicador de mal pronóstico, especialmente en los carcinomas de tipo intestinal (10, 33,34).
En estudios previos realizados en este Centro sobre la expresión de p53 en la carcinogénesis gástrica, al evaluar 18 cánceres precoces y 19 avanzados, no se encontró asociación entre la inmunoexpresión de este marcador y las variables evaluadas (sexo, tipo histológico, metástasis a ganglios o a órganos distantes v estatus del Helicobacter pylori) (35). En esta serie, primera investigación en nuestro medio que comprende la determinación de alteraciones en varios genes en el carcinoma gástrico, se encontró que la mayoría fueron positivos para p53 (56.9%), proporción de inmunoexpresión semejante a la reportada en otras series (36). Así mismo, similar a lo reportado en la experiencia previa antes mencionada, los resultados obtenidos para p53 en esta investigación, no estuvieron relacionados a ninguna de las variables consideradas para el análisis (sexo, tipo de lesión, invasión a la pared, compromiso de ganglios linfáticos, invasión vascular, invasión neural, estadio tumoral y estatus del Helicobacter pylori). Por otra parte, la inmunoexpresión de P>53 ocurrió en proporciones similares en cánceres considerados como de tipo intestinal y en canceres difusos.
La expresión simultanea, en las células del cáncer gástrico, de Factor de Crecimiento Epidérmico (EGF) Receptor del Factor de Crecimiento epidérmico (EGFR) y otros Factores de Crecimiento relacionados como el c-erbB2,, permitiría al tejido neoplásico poseer la habilidad de producir y responder a sus propios factores de crecimiento y poseer autonomía en la proliferación tumoral bajo un mecanismo autocrino y paracrino (14,15,16). La expresión de Factores de crecimiento pertenecientes a la familia de Factores de crecimiento epidérmico como el EGFR y el c-erb B2 en cáncer gástrico ha sido correlacionada con la profundidad de la invasión tumoral y a pobre sobrevida (17,37). El c-erb B2 por ejemplo, codifica para una proteína llamada Pl85 a la cual se le han adjudicado funciones en la progresión del tumor, especialmente como promotor de la capacidad invasiva de las células neoplásicas (18).
La expresión de c-erb B2 ha sido evaluada conjuntamente con la expresión de EGFR y se ha encontrado que ambos pueden ser significativamente más frecuentes en cánceres submucosales que en cánceres limitados a. la mucosa (19). Por otra parte han sido establecidas diferencias en la expresión del c-erb B-2 en los carcinomas gástricos si se consideran los diferentes tipos histológicos. Las investigaciones llevadas a cabo tanto en los carcinomas gástricos de tipo intestinal como en carcinomas difusos, según la clasificación de Lauren (1), han reportado que la expresión de c-erb-B2 ocurre en mayor proporción, e incluso selectivamente, en carcinomas de tipo intestinal (20, 21, 37,38). Al igual que lo observado para P53, en nuestra serie, la inmunopositividad de estos dos tipos de marcadores tumorales no estuvo relacionada a ninguno de los parámetros de invasión tumoral considerados ni al tipo histológico de tumor Así mismo, tampoco estuvo relacionada a la presencia o ausencia del Helicobacter pylori.
Mediante la determinación de la inmunoexpresión de antígenos de proliferación celular como el PCNA en las diferentes etapas de la carcinogénesis gástrica se ha podido establecer que el índice de proliferación celular se incrementa progresivamente a medida que progresa la lesión hasta llegar al carcinoma, especialmente si se encuentra asociada infección por Helicobacter pvlori 25) . Ha sido descrito por ejemplo, que el PCNA puede ser observado en el l 8.9% de los casos de gastritis atrófica, en el 40 % de la displasia hasta alcanzar un 72.4 % de los casos de cáncer gástrico avanzado (31). Estudios realizados con el objetivo de evaluar el valor pronóstico de marcadores de proliferación celular como el PCNA y de factores de crecimiento tumoral como el EGFR han mostrado que la expresión conjunta de estos marcadores puede indicar pobre pronóstico con menor tiempo de sobrevida (39). En nuestros pacientes, la inmunopositividad del PCNA ocurrió como un evento aparentemente independiente del estadio tumoral y del resto de las variables consideradas en el análisis incluyendo al Helicobacter pylori. El escore de inmunotinción de este marcador tampoco fue estadísticamente diferente en los diferentes estadios de tumor.
Gran parte de las investigaciones sobre las alteraciones moleculares de las lesiones gástricas premalignas y de los carcinomas gástricos sugieren que estas alteraciones pueden ser observadas cada vez en mayor frecuencia a medida que progresa la cascada carcinogenética. En una investigación previa realizada en nuestro Centro en la cual se determinó la prevalencia de la expresión de marcadores tumorales en lesiones gástricas premalignas, se encontró que una importante proporción de las metaplasias intestinales evaluadas fueron positivas para P53, c-erb B2 y EGFR (40). En esta serie, aún cuando no era el objetivo principal de la investigación pudo evaluarse la expresión de los marcadores en áreas de metaplasia, observándose que la positividad fue significativamente menor a la observada en las áreas del tumor. En nuestra región, conocida como de alto riesgo para cáncer gástrico con una importante proporción de individuos con lesiones gástricas premalignas (41,42), en donde la mayor proporción de tumores debería ser de tipo intestinal, tal y como se describe en la literatura mundial 3,4) , encontramos sorpresivamente que una parte importante de los tumores incluidos en esta investigación correspondieron a carcinomas de tipo difuso y a carcinomas no clasificables dentro de los parámetros establecidos por Lauren (1).
Algunos investigadores exponen, que la proporción de adenocarcinomas que contienen mucinas gástricas se ha incrementado en el tiempo y que estos tumores tienen la tendencia a desarrollarse en glándulas fúndicas y muestran metaplasia intestinal infrecuentemente. Contrario a este hecho se describe que en cánceres gástricos avanzados, la tasa de carcinomas bien diferenciados ha disminuido (43). Esto sugiere que el adenocarcinoma tubular con mucinas de tipo gástrico cambia a adenocarcinoma pobremente diferenciado a medida que progresa el tumor. Adicionalmente a lo antes expuesto, algunos tumores se originan como de tipo intestinal y posteriormente adquieren histología de tipo mixto durante la progresión neoplásica. En estas últimas lesiones ambos tipos de alteraciones moleculares, como el p53, inestabilidad de microsatélites y E -cadherina, suelen coexistir. (43,44,45). Estas consideraciones podrían explicar, al menos en parte, la alta proporción de carcinomas difusos y la expresión por parte de los mismos de marcadores tumorales (como el p53 y c-erb B2, por ejemplo) y de mucinas que indican fenotipo intestinal observados en esta serie, descritos como eventos poco comunes en los carcinomas difusos. Esta "desdiferenciación", como podría llamársele, de los tumores gástricos podría considerarse entonces como un tipo de evolución relativamente frecuente dentro del comportamiento biológico de los carcinomas gástricos intestinales, en zonas de alto riesgo para este tipo de neoplasias como la nuestra.
Finalmente, podríamos concluir que en nuestra región una importante proporción de los carcinomas gástricos avanzados corresponden a tumores clasificados como difusos según la clasificación de Lauren. Dichas lesiones sin embargo, podrían corresponder a lesiones originadas de tumores avanzados que inicialmente son de fenotipo intestinal y que sufren desdiferenciación. La expresión de genes supresores de tumores (como el p53), de Factores de crecimiento y otros factores de crecimiento relacionados, así como la expresión de marcadores de proliferación celular en general en el cáncer gástrico, resultan ser eventos frecuentes en tumores gástricos avanzados y precoces. No obstante, no parecen ser eficientes indicadores de invasión ni de estadio tumoral. Dado los resultados, surge la necesidad de establecer cual es la verdadera histogénesis de los carcinomas gástricos, tarea que podría llevarse a cabo mediante la determinación inmunohistoquímica de mucinas. Por otra parte, es imperativo continuar en la búsqueda de marcadores pronósticos eficientes que puedan ser analizados de acuerdo a la sobrevida y a la sobrevida libre de enfermedad de los pacientes que padecen este tipo de neoplasia gastrointestinal.
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