La Esteatosis pancreática detectada por ecoendoscopia y su relación con el síndrome metabólico

Dres. Sosa Valencia Leonardo*, Galvis Elymir*, Wever Wallia*, Delgado Francis, Bethelmy Alejandro*.

*CITE. Centro de Investigaciones Tecnológicas Ecoendoscópicas, San Bernardino, Caracas. Venezuela.

Para cualquier información o separata contactar a el: Dr. Leonardo Sosa Valencia. CITE. Centro de Investigaciones Tecnológicas Ecoendoscópicas, San Bernardino, Caracas-Venezuela. E-mail: cite@cantv.net

RESUMEN

Introducción: El reemplazo graso del páncreas o esteatosis pancreática es un proceso difuso que se distribuye de manera irregular a lo largo del órgano. Esta condición es cada día más detectada por la aparición de nuevas técnicas de diagnóstico por imágenes como el ultrasonido endoscópico que permite una mejor evaluación del parénquima de la glándula La etiología de la esteatosis pancreática es desconocida, y se ha asociado con una variedad de enfermedades. Se ha demostrado que el peso y la infiltración grasa tienen una influencia significativa en la ecogenicidad pancreática. La obesidad en los últimos años se ha convertido en una epidemia a nivel mundial, causando paralelamente un incremento de patologías asociadas a la misma como lo es el síndrome metabólico.

Objetivos: Realizar el diagnostico de Esteatosis Pancreática a través de ultrasonido endoscópico y relacionar dicha entidad con condiciones patológicas .que conforman el síndrome metabólico como son obesidad central, DM, e HTA.

Materiales y pacientes: Estudio retrospectivo cuyos datos fueron obtenidos de 1764 historias de pacientes referidos al Centro de Investigaciones Tecnológicas Ecoendoscópicas (CITE), para realizarse una EE superior, en el período comprendido entre abril del 2000 y junio del 2004. El estudio dinámico del páncreas evaluó dos elementos: primero se realizaron comparaciones del patrón ecográfico de la glándula en estudio con evaluaciones de páncreas normales por ecoendoscopia y segundo se utilizaron las características sonográficas del hígado. Los diferentes patrones fueron descritos desde el punto de vista topográfico ubicándose según la anatomía de la glándula pancreática en: proceso uncinado, cabeza, istmo, cuerpo y cola. Los patrones sonográficos fueros evaluados por separados dependiendo de su distribución en la glándula.

Palabras Claves: lipomatosis, páncreas, ecoendoscopia, reemplazo graso del páncreas, esteatosis., síndrome metabólico.

SUMMARY

Introduction: Fatty replacement of the pancreas or pancreatic steatosis is a diffuse process that is distributed in an irregular pattern throughout the organ. This condition is nowadays more frecuently detected due to the outcome of new imaging diagnostic techniques such as endoscopic ultrasound that allow a better evaluation of the parenquima of the gland. The ethiology of pancreatic steatosis is not known, and it has been associated with a variety of diseases. It has been demonstrated that the weight and fatty infiltration have a significant influence in pancreatic ecogenicity. Obesity in the last years has become an epidemic at a world-wide level, causing at the same time an increase of pathologies associated to it and metabolic syndrome.

Objectives: To make a diagnosis of pancreatic steatosis through endoscopic ultrasound and to correlate this entity with the pathological condition that conform the metabolic syndrome such as obesity, DM, and Hypertension.

Materials and patients: Retrospective study with data collected from 1764 histories of patients referred to the Center of Ecoendoscpy Technological Research Center (CHALLENGE), in order to perform an upper EE, in the period between April of 2000 and June of 2004. The dynamic study of the pancreas evaluated two elements: in the first place, a comparison of the ecographic pattern of the gland was made with evaluations of normal pancreas by ecoendoscopy and second, the sonographic characteristics of the liver were used. The different patterns were described from the topographic point of view being located according to the anatomy of the pancreatic gland in: uncinate process, head, isthmus, body and tail. The sonographic patterns were evaluated separatedly according to their distribution in the gland.

Key words: lipomatosis, pancreas, ecoendoscopy, fatty replacement of the pancreas, steatosis., metabolic syndrome.

Fecha de Recepción Sep. 2006- Fecha de Revisión Ene. 2007- Fecha de Aprobación. Feb. 2007

INTRODUCCIÓN

El reemplazo graso del páncreas o esteatosis pancreática es un proceso difuso que se distribuye de manera irregular a lo largo del órgano. Esta condición es cada día más diagnosticada por la aparición de nuevas técnicas de diagnóstico por imágenes como el ultrasonido endoscópico que permite una mejor evaluación del parénquima de la glándula.

La etiología de la esteatosis pancreática es desconocida, y se ha asociado con una variedad de enfermedades, incluyendo el síndrome metabólico que a su vez engloba un cuadro caracterizado por una resistencia a la insulina, obesidad central, diabetes mellitus (DM) tipo 2, dislipidemia, ovario poliquístico e hígado graso. Existen otras patologías asociadas a la esteatosis pancreática entre ellas la pancreatitis crónica, la pancreatitis hereditaria, la obstrucción del ducto pancreático por tumor o cálculos, las enfermedades hepáticas, la deficiencia dietética, las infecciones virales, terapia con esteroides, enfermedad fibroquística y el insulinoma son algunos ejemplos.1

Entre las hipótesis planteadas acerca de la patogénesis de ésta entidad la obstrucción del ducto pancreático principal (por una lesión quística o sólida en la cabeza del páncreas) es capaz de causar una degeneración grasa del parénquima pancreático; sin embargo su demostración en trabajos experimentales con animales ha sido contradictoria. Maeda et al. reportó en un experimento canino que una simple ligadura del ducto pancreático inducía fibrosis sin reemplazo graso, siendo necesaria la oclusión adicional de una arteria pancreática para inducir el mismo, unicamente la obstrucción aislada del ducto pancreático principal no era un hecho suficiente para inducir dicha esteatosis.2 Por el contrario, Morita et al. utilizó el ultrasonido endoscópico y determinó el reemplazo graso del pancreas en 4 caninos después de la ligadura del ducto pancreático principal solamente.3

Klober y Marks, demostraron que el peso y la infiltración grasa tienen una influencia significativa en la ecogenicidad pancreática, aunque también se habla de una condición de tipo pseudohipertrofia lipomatosa que causa alargamiento del páncreas debido a un aumento significativo del tejido adiposo en pacientes que no son obesos o en quienes no hay hallazgos obvios de DM o pancreatitis, la cual debe ser distinguida de la lipomatosis pancreática que es correlacionada más a obesidad y DM.4-5 Recientemente, con el uso de la tomografía el reemplazo parcial graso del páncreas ocasionalmente ha sido observado. También se sabe que la mayoría de los diagnósticos de esteatosis pancreática son un hallazgo incidental en pacientes que acuden a un chequeo médico por síntomas abdominales no específicos o por DM. Igualmente, las neoplasias pancreáticas que incluyen el carcinoma ductal y el tumor de los islotes se han asociado con un reemplazo graso en el páncreas en algunos trabajos reportados.6

El uso de la ecoendoscopia (EE) entre otras modalidades diagnósticas más específicas que la TAC para la evaluación del páncreas ha permitido diagnosticar con mayor frecuencia el reemplazo parcial de grasa del mismo, conocida como la esteatosis pancreática. Esta ha sido relacionada con enfermedades asociadas al páncreas. Honda y col. en 1993 sugirieron la utilidad de la EE para confirmar la sospecha por TAC de este problema.7

La EE es el método de diagnóstico por imágenes de patologías pancreáticas más sensible porque logra evaluar la glándula en forma detallada y precisa desde el duodeno y el estómago sin interferencia de órganos ni de aire, lo cual le permite una mayor eficacia diagnóstica.1

Desde el punto de vista anatomopatológico el diagnóstico final debe ser hecho por demostración microscópica del reemplazo de los islotes de Langerhans por grasa.4 Debido a la escasa literatura de esteatosis pancreática en nuestro trabajo utilizamos criterios y literatura relacionada con estudios realizados en pacientes con esteatosis hepática. La esteatosis hepática no alcohólica esta fuertemente asociada con el síndrome metabólico que engloba una serie de condiciones patológicas ya mencionadas.8

Así como la esteatosis hepática se ha incluido como parte de este síndrome, pensamos que la esteatosis del páncreas también podría estar relacionada con el mismo sabiendo que ambas condiciones son una manifestación de la grasa visceral.

Nuestro objetivo principal es buscar una relación entre el reemplazo graso del páncreas diagnosticado por EE y otras entidades patológicas que conforman el síndrome metabólico.

POBLACIÓN, MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio retrospectivo de historias consecutivas de pacientes referidos a CITÉ, Centro de Investigaciones Tecnológicas Ecoendoscópicas, para realizarse una EE superior en el período comprendido de enero hasta diciembre del 2005. Cada estudio constaba de la siguiente información: edad, sexo, indicación del estudio, condiciones asociadas (DM, HTA, dislipidemias, pancreatopatía crónica, infección viral, enfermedad fibroquística, coledocolitiasis y enfermedad pulmonar), índice de masa corporal (IMC) y hallazgos ecoendoscópicos. Las EE fueron realizadas bajo sedación por un anestesiólogo, utilizando Propofol endovenoso. El paciente se colocó en decúbito lateral izquierdo, con monitoreo de la saturación de oxígeno y con oxígeno suplementario por cánula nasal. Se utilizó para la realización de los estudios un video ecoendoscopio UM30, GIF UM 130 con 7,5 y 12 MHZ (Olympus, Tokio, Japón). Todos los estudios del páncreas fueron realizados con la misma calibración del monitor y con la misma calibración de los parámetros sonográficos (ganancia en 7 y contraste en 3) para evitar cambios de la ecogenicidad de la glándula pancreática atribuidos al operador y a la técnica. Con el ecoendoscopio se avanzó hasta la segunda porción del duodeno observándose proceso uncinado, cabeza de páncreas en su tercio inferior, medio y superior con evaluación del páncreas ventral y dorsal en caso de ser visualizado y en la medida que se iba retirando el equipo hasta el estómago se completo la evaluación del páncreas en el istmo, el cuerpo y la cola incluyendo el lóbulo derecho (70%) y el lóbulo izquierdo (100%) del hígado. La distancia entre el transductor y el páncreas es de 3 mm en promedio y está determinada por la pared digestiva, las frecuencia utilizada fue de 7,5 y 12 MegaHerz. El diagnóstico endosonográfico de la esteatosis pancreática se realizo en base a la clasificación por patrones y grados, establecida por los autores Sosa Valencia y Wever.9 El diagnóstico de obesidad se hizo a través del IMC que indica el estado nutricional de la persona considerando dos factores elementales: su peso actual y su altura.

La ecuación matemática que permite obtener su valor es la siguiente:

IMC = peso actual / (altura2) considerando el peso de actual de la persona en kilogramos y su altura en metros.

El valor de efectuar esta operación, se debe comparar con la siguiente tabla:

Como se podrá presumir, lo recomendado para un estado nutricional bueno, es que el valor del IMC personal se encuentre dentro del rango especificado como normal, es decir, en valores que van desde 20 hasta 25 10

El síndrome metabólico fue definido como una asociación de condiciones patológicas que conforman obesidad por IMC, hipertensión arterial, diabetes mellitas tipo II, esteatosis hepática, ovario poliquístico, resistencia a la insulina o hiperinsulinismo.

Toda la información fue introducida en una base de datos en Excel para su análisis correspondiente.

METODOLOGÍA DE ANÁLISIS

Las observaciones de todas las variables fueron almacenadas en una hoja de cálculo de MS EXCEL® y luego procesadas en el paquete estadístico SPSS®. De éste último se obtuvieron los resultados descriptivos de las distribuciones de pacientes según cada una de las variables principales, reflejadas en las tablas de distribución de frecuencias absolutas y porcentuales de las variables categóricas, además el promedio y la desviación estándar de la variable de razón (edad en años). Se construyeron las tablas cruzadas para obtener la descripción de las relaciones entre variables, acompañadas de las pruebas estadísticas de significación, necesarias para comprobar la veracidad de las hipótesis realizadas sobre estas relaciones. Entre estas pruebas se encuentran las del estadístico Chi-Cuadrado para razón de verosimilitud y coeficientes de contingencia (tablas cruzadas) y la prueba no paramétrica Kolmogorov Smirnov.

RESULTADOS

El grupo observado estuvo conformado por un grupo de estudio (tabla 1) compuesto por un total de 84 pacientes con esteatosis pancreática; 52% femenino, 48% masculino, en un rango de edad comprendida entre 15 años y 80 años con una media de 55±14 años y un grupo de control de 62 pacientes, tomados aleatoriamente de los casos estudioados sin esteatosis pancreática con una composición por edad y sexo estadísticamente similar (p-valor Chi-Cuadrado >0,05).

Indicaciones de la Ecoendoscopia:

A continuación se resumen las frecuencias observadas por las indicaciones, síntomas y condiciones asociadas. (En estas tablas la suma total de casos puede ser mayor al tamaño original del grupo de estudio; esto debido a que éstas son variables de múltiples respuestas y un paciente puede tener más de una).

Las indicaciones de estudio más frecuentes (tabla 2) fueron las patologías pancreáticas y la pesquisa de cáncer, entre ambas suman más el 45% de las indicaciones previas. Seis pacientes no reportaban indicaciones, setenta reportaron una indicación y ocho reportaron dos indicaciones simultáneas, de las cuales las más frecuentes fueron las patologías pancreáticas benignas y los cambios bioquímicos pancreáticos y hepáticos.

Síntomas de los pacientes: En el grupo de estudio, 71 pacientes (73%) no registraron sus síntomas en la base de datos (grafico 1); 23 pacientes (27%) si registraron sus síntomas en la base de datos, de los cuales uno mostró dolor abdominal e ictericia simultáneamente. Entre los síntomas más frecuentes encontramos el dolor abdominal en un 57% y la ictericia en un 35% para un total de 92% de los síntomas reportados.

Condiciones asociadas a la esteatosis pancreática:

Las condiciones asociadas más frecuentes (gráfico 2) fueron la HTA (76%) y la DM (27%). 28 pacientes (33%) no presentaron condiciones patológicas asociadas. 29 presentaron sólo una condición y 12 en cambio presentaron dos o tres condiciones simultáneamente siendo la asociación más frecuente la presencia de HTA y DM. No existe evidencia de relación entre la presencia de DM y esteatosis pancreática (p-valor Chi-Cuadrado > 0,05), pero sí con la presencia de HTA (p-valor Chi-Cuadrado < 0,05).

Al comparar, (tabla 3) no se pudo demostrar diferencias entre la presencia de DM e HTA en los pacientes del grupo control y los pacientes con esteatosis pancreática (p-valor Kolmogorov Smirnov > 0,05).

Índice de masa corporal: Se pudo demostrar una relación entre el índice de masa corporal y la presencia de esteatosis pancreática (p-valor Kolmogorov Smirnov < 0,01). Este índice resultó menor en los pacientes del grupo control, mientras que resultó ser mayor en los pacientes con esteatosis pancreática. La presencia de IMC mayores de 35 aumenta el riesgo de padecer esteatosis pancreática de 8% a 44%.

En el grupo de estudio se observó un total de casi el 80% de los casos con IMC mayor a 26 Kg/m2, y 45% está por encima de los 35Kg/m2.

También existe una asociación significativa entre el IMC mayor de 30 y la presencia de esteatosis con patrones heterogéneos y mixtos (difusos y heterogéneos) (p-valor Chi-Cuadrado < 0,05). Hubo dos pacientes sin registro de patrón de esteatosis.

Esteatosis Hepática

En el grupo control, más del noventa por ciento de los pacientes padecía de alguna enfermedad del hígado, siendo un 56% de esteatosis hepática. Con estos resultados se comprueba significativa relación entre la presencia de esteatosis hepática y esteatosis pancreática simultánea (p-valor Kolmogorov , Chi Cuadrado < 0,05). Además se demostró que la presencia de enfermedades del hígado en pacientes sin esteatosis pancreática es muy baja (24%), con sólo ocho por ciento de pacientes con esteatosis hepática. Basados en estos resultados, se comprueba la relación entre la esteatosis hepáticas y pancreáticas (p-valor Kolmogorov Smirnov < 0,01), aumentándose el riesgo de esteatosis hepática en los pacientes con esteatosis pancreática de 8% a 56%.

DISCUSIÓN

La lipomatosis pancreática ó reemplazo graso del páncreas esta correlacionado con obesidad y la DM. Microscópicamente observamos un reemplazo parcial del parénquima acinar por tejido adiposo. Esta condición debe ser distinguida de la pseudohipertrofia lipomatosa del páncreas que se define como una condición que causa alargamiento del páncreas debido a un aumento significativo del tejido adiposo en pacientes quienes no tienen obesidad o en quienes no hay hallazgos obvios de DM ó pancreatitis, esta ultima se caracteriza macroscópicamente por un alargamiento del páncreas y microscópicamente por un reemplazo del sistema exocrino por grasa. 4

Si bien la etiología de la lipomatosis pancreática es desconocida, Se han descrito factores predisponentes tales como obesidad, DM, pancreatitis crónica, pancreatitis hereditaria, obstrucción del ducto pancreático por cálculos ó tumor, enfermedad hepática, deficiencia dietética, infecciones virales, terapia con esteroides y enfermedad fibroquistica.1. Yoshimira et al y Sasaki et al sugieren que esta lesión puede estar relacionada con hepatitis B u otras lesiones hepáticas avanzadas capaces de causar cambios grasos y formación de cuerpos de Mallory. 11

El reemplazo graso del páncreas se conoce que ocurre bajo ciertas condiciones fisiopatologicas, que aún no están bien establecidas. Actualmente se llevan a cabo estudios experimentales en animales que básicamente han demostrado que es necesaria la oclusión del ducto pancreático o de la arteria pancreática para inducir un cambio graso De acuerdo con Maeda la isquemia pancreática crónica es un factor importante para inducir fibrosis pancreática y cambio graso en el páncreas .12 Sin embargo otros autores han reportado que la obstrucción aislada del ducto es suficiente para el reemplazo graso del páncreas, aunque no exista un compromiso de la arteria pancreática. Muy pocos casos de reemplazo graso del páncreas han sido documentados en la literatura; por lo cual el planteamiento de una asociación entre esteatosis pancreática y síndrome metabólico se basa en gran parte en la extrapolación de la relación ya bien documentada entre esteatosis hepática, y dicho síndrome.

La implicación clínica de la esteatosis hepática no alcohólica radica principalmente en lo común que se ha vuelto dicha condición en la población general y en su gran potencial de evolucionar hacia una condición irreversible como es la cirrosis hepática. La biopsia hepática guiada por ultrasonido transabdominal constituye un método que permite la evaluación de fragmentos del hígado enfermo y por ende una mejor comprensión de la patología.

Pensamos que igualmente en el páncreas la infiltración grasa es una condición cada día más común en la población general, capaz de inducir una respuesta inflamatoria y por ende un reemplazo de tejido pancreático por tejido fibrótico llevando a la glándula a una pancreatitis crónica 8.

La esteatosis hepática es una enfermedad multifactorial asociada a varias entidades clínica., su verdadera incidencia y prevalencia es difícil de conocer debido a la falta de test de screening efectivos que puedan ser aplicados a grandes poblaciones. Un Estudio realizado con 300 cadáveres elegidos al azar encontró esteatosis hepática hasta en un 36%. Otros que usaron el ultrasonido como modalidad diagnóstica obtuvieron la presencia de hígado graso hasta en un 22% de los pacientes. 8 En nuestro trabajo se encontraron 8% de pacientes con higado graso en el grupo control a diferencia de un 56% de los pacientes con esteatosis siendo más de la mitad de los pacientes grados II y III.

En estudios realizados con biopsia hepática y aplicando conceptos anatomopatológicos estrictos sobre enfermedades grasa del hígado han definido la presencia de dicha patología en pacientes obesos o diabéticos. Aceptándose que existe un estrecho vínculo entre obesidad y síndrome metabólico. 8 Síndrome metabólico comprendido por obesidad, resistencia a la insulina, diabetes mellitus tipo 2 y dislipidemia es casi universal en los pacientes con enfermedad grasa del hígado. Se ha observado que un 80% de los pacientes con índice de masa corporal mayor de 30 Kg/mt2 tienen esteatosis hepática. 8.

En nuestro trabajo un 60% de el grupo de estudio, es decir de los pacientes con esteatosis pancreática tenían un IMC mayor de 30 Kg/mt2 y al aumenta a 35 Kg/mt2 el riesgo asciende de 8% en el grupo control a 45% en el grupo de estudio con esteatosis pancreática por ecoendoscopia.

Reaven, en 1988, definió como síndrome metabólico o síndrome X a una serie de factores de riesgo coronario que incluían intolerancia a la glucosa, hiperinsulinemia, hipertensión arterial y un perfil lipídico alterado (aumento de triglicéridos y un descenso de las lipoproteínas de alta densidad [HDL]. Posteriormente, se han agregado a este síndrome otras alteraciones, como la obesidad abdominal, presencia de lipoproteínas de baja densidad (LDL) pequeñas y densas, incremento en las concentraciones de ácido úrico. Se han utilizado diferentes términos para referirse a este síndrome: síndrome X, síndrome de resistencia a la insulina, síndrome dismetabólico cardiovascular, síndrome múltiple dismetabólico o, simplemente, síndrome metabólico. La Organización Mundial de la Salud (OMS) propone en 1998 criterios de clasificación, según los cuales, para poder hacer el diagnóstico de síndrome metabólico, deben existir al menos uno de los dos parámetros principales y dos de los restantes.

En las últimas clasificaciones del síndrome metabólico se ha incorporado, como uno de los criterios diagnósticos, la obesidad abdominal.

Se puede asociar además de lo descrito a otros desórdenes como son: Hígado graso ,Síndrome de ovario poliquístico ,Síndrome de apnea del sueño .La prevalecía de obesidad en pacientes con NAFL varía entre 30- 100%.Cómo se puede realizar el diagnóstico en la practica clínica de síndrome metabólico sólo disponiendo de una cinta métrica puesto que entre los diferentes componentes del síndrome metabólico la obesidad (IMC mayor de 28,8 kg/m2 o perímetro de cintura mayor en la mujer de 88 cm y en el hombre de 102 cm) seguida de la hiperglucemia (mayor o igual a 110 mg/dl) son los mejores predictores de la presencia de síndrome metabólico. En nuestro trabajo no se evidenció una relación entre diabetes mellitus y esteatosis pancreática, probablemente debido al tamaño pequeño de la muestra o podría explicarse un un subregistro en un trabajo retrospectivo. Sin embargo si se evidenció HTA en uno de cada dos pacientes con esteatosis. La presencia de HTA, IMC mayor de 30 y esteatosis hepática en una mayoría significativa en el grupo de estudio de pacientes con esteatosis pancreática sugiere la relación de esta entidad patológica poco estudiada con el recientemente descrito síndrome metabólico. Es necesario realizar trabajos prospectivos que permitan establecer esta relación con la resistencia a la insulina y al hiperinsulinismo para poder terminar de incluir a la esteatosis pancreática dentro de las entidades patológicas asociadas al síndrome metabólico.

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