Hemoperitoneo, complicación del carcinoma fibrolamelar. A propósito de un caso

Dres. Rosalía Perazzo*, Virginia Mendoza** Marlene Andrade***

* Adjunto Gastroenterología Hospital Dr. Miguel Pérez Carreño. Caracas-Venezuela

** Residente Gastroenterología Hospital Dr. Miguel Pérez Carreño. Caracas-Venezuela

***Adjunto Anatomía Patológica Hospital Dr. Miguel Pérez Carreño. Caracas-Venezuela

Para cualquier información o separata contactar a la: Dra. Virginia Mendoza. Hospital Dr. Miguel Pérez Carreño. E-mail: virginia311@hotmail.com

RESUMEN

Se presenta el caso de una paciente femenina de 17 años, quien consulta por presentar aumento progresivo de tamaño en hemiabdomen superior acompañado de dolor abdominal desde septiembre de 2005. El Ultrasonido abdominal (11-01-2006) reportó en lóbulo hepático izquierdo tumor lobulado de ecogenicidad mixta de 9,4 x 7,3 cm con desplazamiento de órganos de la línea media, con señal doppler positiva y líquido libre en cavidad. La paciente tenía niveles normales de alfa-fetoproteína y serología negativa para hepatitis viral. El 25/01/2006 por presentar inestabilidad hemodinámica y acentuación del dolor abdominal se decide llevar a mesa operatoria realizando hepatectomía izquierda (lobectomía izquierda) con los siguientes hallazgos: 1500 ml de hemoperitoneo, tumor hepático que abarca el 90 % del lóbulo izquierdo de 30x25x25 cms. de diámetro, multilobulado, muy vascularizado. Se concluye Hepatocarcinoma fibrolamelar estadío I. luego de 4 meses la paciente se encuentra asintomática, sin evidencia de enfermedad. Discutimos las características clínicas, tratamiento y pronóstico del hepatocarcinoma fibrolamelar.

Palabras claves: hepatocarcinoma, Fibrolamelar, hemoperitoneo.

SUMMARY

A 17 years old female patient consulted referring a progressive increase of size in her superior hemiabdomen accompanied with abdominal pain since September 2005. Abdominal Ultrasound (11-01-2006) reported in the left hepatic lobe, a lobulated tumor of a mixed echogenicity pattern of 9.4 x 7.3 cm with displacement of organs from the medial line, with a positive Doppler signal and free fluid in cavity. The patient had normal alphaphetoprotein levels and negative markers for viral hepatitis. On the 25/01/2006 she presented hemodynamic instability and accentuation of the abdominal pain and a decision to take her to the operating room was taken, performing a left hepatectomy (left lobectomy) with the following findings: 1500 milliliters of hemoperitoneum, a hepatic tumor that included 90 % of the left lobe of 30x25x25 cm. of diameter, multilobulated, very vascular. It was concluded as a stage I Fibrolamellar Hepatocarcinoma. After 4 months the patient is symptom free, without evidence of disease. We discuss clinical characteristics, treatment and prognosis of Fibrolamellar Hepatocarcinoma.

Key words: hepatocarcinoma, fibrolamellar, hemoperitoneum.

Fecha de Recepción Sep. 2006- Fecha de Revisión Ene. 2007- Fecha de Aprobación. Feb. 2007

INTRODUCCIÓN

El carcinoma hepatocelular (CHC) es uno de los tumores sólidos malignos mas frecuentes y de peor pronóstico, constituye el 80-90 % de los tumores hepáticos. Debido a su ubicación, con difícil acceso y a que las células malignas se diseminan con facilidad por la circulación portal hacia y desde el hígado, el pronóstico es muy malo con sobreviva menor de 5 % a los 5 años.

Las variedades histológicas son trabecular, pseudoglandular, pelioide, giganto celular, sarcomatoide, de células claras, esclerosante y el fibrolamelar, variedad descrita inicialmente por Edmonson en 1958, como una neoplasia de células tumorales de forma poligonal con citoplasma altamente eosinófilo y bandas de estroma fibroso, distribuidas en láminas paralelas, que rodean conglomerados de éstas células (1). El CHC variedad fibrolamelar (CHC-FL) es una variedad histológica rara del CHC, con características clínicas propias, es la única variedad con significado pronóstico y supervivencia a los 5 años del 85- 95 % luego de extirpación quirúrgica. El carcinoma hepatocelular Fibrolamelar, tiene supervivencia media de 32 meses, siendo resecable en el 48 % de los pacientes al momento del diagnóstico.

A partir de 1980 se establece la importancia del diagnóstico del CHC-FL debido a que difiere del CHC en edad de presentación, enfermedad hepática subyacente, positividad de marcadores tumorales y pronóstico. Los aspectos clínicos de éste tumor difieren significativamente del clásico CHC. El tumor se presenta predominantemente en adolescentes y adultos jóvenes; la incidencia entre hombres y mujeres es igual; y usualmente no hay historia de cirrosis ni de exposición a virus de hepatitis (1).

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO:

Se trata de paciente femenina de 17 años, estudiante, quien consulta por dolor abdominal; con inicio de enfermedad actual en septiembre de 2005, caracterizada por dolor localizado en epigastrio continuo, de leve intensidad, irradiado a hipocondrio derecho, acompañado de aumento progresivo de volumen en hemiabdomen superior, por lo que es ingresada en el servicio de cirugía.

Antecedentes personales y familiares no contributorios. Hábitos psicobiológicos: Uso de Anticonceptivos orales durante 1 año (hace 2 años). Al Interrogatorio funcional niega fiebre, pérdida de peso, diaforesis, ictericia, coluria, hipocolia.

Al examen físico de ingreso presenta TA: 124/94 mmHg. FC: 110 ppm. FR: 20 rpm., piel morena, palidez cutáneo mucosa moderada, abdomen blando deprimible doloroso a la palpación superficial y profunda de forma difusa; en epigastrio se palpa tumoración de 10 cms. de diámetro aprox. de consistencia dura, bordes irregulares, mal delimitada, no móvil, dolorosa, RsHs +.

Laboratorios: Hemoglobina 12,2 g/dl, hematocrito 37,2 %, GB 18.4 x 103, PMN 86,9 %, plaquetas 355 x103, fosfatasa Alcalina 147 U/L, resto de laboratorios y pruebas hepáticas sin alteraciones. Exámenes complementarios:

Conclusiones: Lóbulo hepático derecho: imagen ecomixta, a predominio hiperecogénico segmentos VII, VIII. Lóbulo izquierdo LOE lobulado mixto de 9,4x7,3 cm con desplazamiento de órganos de la línea media abarcando hasta flanco izquierdo e hipogastrio, y señal doppler positiva. Líquido libre en cavidad.

Conclusiones: Gran LOE en el lóbulo hepático izquierdo, de aspecto lobulado, que desplaza estructuras retroperitoneales y se encuentra en íntima relación con la pared abdominal anterior. Resto de las estructuras fueron consideradas normales.

Laboratorios Fecha (10-01-2006):Hepatitis B y C: negativo. Alfafetoproteína: DLN.

Videogastroscopia (12/01/06):Pliegues gástricos engrosados. Linfoma a/d. Pangastritis erosiva. Se realizó toma de biopsia.

Videocolonoscopia (12/01/06):Compresión extrínseca del ángulo hepático del colon. Resto sin alteraciones.

Biopsia gástrica. Glándulas mucosas con atipias nucleares acentuadas, escasas mitosis. Cúmulos linfoides. Gastritis crónica activa severa.

El 25/01/2006 por presentar inestabilidad hemodinámica, TA: 98/71 mmHg. FC: 109 ppm FR: 16 rpm, palidez cutáneo mucosa marcada, diaforesis profusa, acentuación del dolor abdominal se decide llevar a mesa operatoria realizando Hepatectomía izquierda (lobectomía izquierda) con los siguientes hallazgos: 1500 ml de hemoperitoneo. Tumor hepático que abarca el 90 % del lóbulo izquierdo de 30 x 25 x 25 cms. de diámetro, multilobulado, muy vascularizado, con adherencias al diafragma. Dilatación y tortuosidad de vasos gastroepiploicos.

DISCUSIÓN

El CHC-FL es relativamente raro, se encuentra entre 1% y 9% del total de casos con HCC (1). Se presenta más frecuentemente, en pacientes adultos jóvenes, sin enfermedad hepática subyacente, en igual frecuencia tanto en hombres como en mujeres. Nuestro caso no tiene ninguno de los factores de riesgo para CHC.

No se ha identificado ningún factor de riesgo específico para el CHC variedad Fibrolamelar. En raras ocasiones se puede observar antígeno de superficie de Hepatitis B o C positivo y/o cirrosis, se piensa que estas condiciones no son causativas de CHC-FL.

La presentación clínica del HCC-FL es variable. Los pacientes usualmente tienen dolor abdominal, masa abdominal palpable en hipocondrio derecho (síntomas presentes en nuestra paciente). Los síntomas generalmente están presentes durante 3 a 12 meses antes del diagnóstico. Otros signos clínicos poco comunes incluyen la presencia de enfermedad metastásica, ascitis, ictericia y fiebre que simulan un absceso hepático. El tamaño tumoral (30x25x25 cms, en nuestro caso) está íntimamente relacionado con la clínica del paciente.

La ictericia es un signo poco usual (presente en < 5% de los casos), generalmente resulta por compresión de la vía biliar por efecto de masa, infiltración directa o por linfadenopatía (no presente en nuestro caso).

El dolor en el hipocondrio derecho se genera por el crecimiento tumoral expansivo que distiende la cápsula de Glisson. En pacientes con CHC-FL los niveles de AFP son normales, (igual que en nuestro caso).Elevación leve de los niveles del AFP (< 200 μg/L) se puede observar en algunos pacientes con CHC-FL; rara vez se puede observar niveles muy elevados (>10,000 μg/L), similares a aquellos encontrados en HCC.

Otros marcadores tumorales pueden estar presentes, incluyendo el aumento de los niveles séricos de Vitamina B12 y neurotensina, marcadores tumorales no sensibles ni específicos para detectar o caracterizar el CHC-FL; sin embargo, pueden ser clínicamente útiles para monitorizar la respuesta al tratamiento y posible recurrencia.

Como en nuestro caso (Fig. 3, Fig. 4), el HCC-FL se presenta como una masa intra-hepática lobulada, grande y única (80-90% de casos), menos frecuentemente se presenta como una masa con pequeñas lesiones satélites periféricas (10%-15%), bilobulada (5%) o múltiples lesiones multifocales (< 1%) (2,3).

La superficie de corte del tumor (Fig. 5) puede ser de color amarillo, pardo de acuerdo con la cantidad de pigmento biliar que contiene; las neoplasias hepatocelulares primarias bien diferenciadas como HCC-FL, conservan la capacidad de absorber bilirrubina de la sangre pero tienen un poco capacidad para excretarla.

Microscópicamente está conformado por grandes células neoplásicas poligonales eosinófilas, agrupadas en nidos o trabéculas, separados por láminas paralelas de tejido fibroso (Fig. 6). Las células son característicamente bien diferenciadas, con pocas mitosis, con citoplasma de apariencia granular y núcleos grandes con nucleolo prominente (2,3).

La invasión vascular por el CHC-FL es rara, ocurre en menos del 5% de los casos, (en nuestro caso no hubo invasión vascular.

El parénquima hepático adyacente al CHC-FL puede contener focos de hiperplasia nodular. Los tumores hipervascularizados como el CHC-FL pueden causar disminución de irrigación sanguínea del hígado circundante y llevar al tejido adyacente a una isquemia relativa que genera regeneración hepática o hiperplasia nodular peritumoral, produciendo durante la biopsia, en algunos casos diagnóstico equivocado de hiperplasia nodular focal (4,5).

El CHC-FL generalmente se detecta durante la realización de ecografía hepática observándose lesión lobulada de bordes bien definidos, solitaria de ecogenicidad variable (60% de los casos), cicatriz central hiperecogénica (6,7).

En los estudios tomográficos sin contraste, el CHC-FL se observa como una masa hipodensa, solitaria de bordes lobulados bien definidos. Durante la fase arterial y portal de TAC con contraste, las áreas tumorales no cicatrizadas (láminas fibrosas y células tumorales) del CHC-FL se refuerzan de forma heterogénea (1). Las calcificaciones están presentes en 33% a 55% de los casos, generalmente son estrelladas y se localizan dentro de la cicatriz y menos frecuentemente en la periferia del tumor (6,7).

La TAC es ideal para el estadiaje del carcinoma fibrolamelar, mostrando la infiltración directa de otros órganos intra-abdominales, metástasis sistémica y linfática regional (6). En el estudio tomográfico de nuestra paciente (Fig. 3 y 4) se observa una buena correlación de las imágenes de TAC con los hallazgos quirúrgicos.

En la radiología convencional pueden observarse pequeñas calcificaciones, usualmente nodulares o estrelladas (40%) (1).

El diagnóstico diferencial del CHC-FL incluye a todas las lesiones hepáticas que tienen una cicatriz y/o calcificación como HNF, carcinoma hepatocelular, colangiocarcinoma intrahepático, hemangioma gigante o metástasis hipervascularizada (1).

De acuerdo con el Sistema de Estadiaje TNM, el presente caso corresponde a un estadío I (T1,N0,M0), tumor solitario sin invasión vascular, sin metástasis a ganglios linfáticos regionales, ni metástasis a distancia.

Al momento del diagnóstico, cerca del 80% de los pacientes con CHC-FL se trata sólo con resección quirúrgica del tumor hepático y 6% mediante transplante de hígado (8,9).

Si existe extenso compromiso hepático está indicado el trasplante hepático; el compromiso de la vena porta principal, arteria hepática o la vena cava inferior, es una contraindicación absoluta para el transplante.

En los casos inoperables, el paciente se puede beneficiar de quimioterapia adyuvante (sistémica o intraarterial) y en más del 50% de estos casos, los tumores responden a la quimioterapia, permitiendo luego un intento de resección curativa (9). La tasa de resección quirúrgica curativa para el CHC-FL puede alcanzar valores tan altos como el 60%, con una tasa de sobrevida a 5 años alrededor del 40% a 60% (1).

El HCC-FL recurre frecuentemente en el parénquima hepático remanente o en hígado transplantado (87%), pulmones (56%) y hueso (18%), por lo que es necesario el seguimiento del paciente con estudios de imagenología para descubrir tempranamente la enfermedad recurrente susceptible de tratamiento quirúrgico, con fines curativos.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Revista de Gastroenterología del Perú - Volumen 21, Nº2 2001.

2. Craig JR, Peters RL, Edmonson HA, Omata M. Fibrolamellar carcinoma of the liver: a tumor of adolescents and young adults with distinctive clinicopathologic features. Cancer 1980; 46:372-379.        [ Links ]

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4. Hamrick-Turner JE, Shipkey FH, Cranston PE. Fibrolamellar hepatocellular carcinoma: MR appearance mimicking focal nodular hyperplasia. J Comput Assist Tomogr 1994; 18:301-304.        [ Links ]

5. Caseiro-Alves F, Zins M, Mahfouz A-E, Rahmouni A, Vilgrain V, Menu Y, Mathieu D. Calcification in focal nodular hyperplasia: a new problem for differentiation from fibrolamellar hepatocellular carcinoma. Radiology 1996 Mar;198(3):889-92.        [ Links ]

6. Brandt DJ, Johnson CD, Stephens DH, Weilan LH. Imaging of fibrolamellar hepatocellular carcinoma. AJR 1988; 151:295-299.        [ Links ]

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8. Strong RW. Transplantation for liver and biliary cancer. Semin Surg Oncol 2000 Sep-Oct;19(2):189-99.        [ Links ]

9. Ringe B, Wittekind C, Weimann A, Tusch G, Pichlmayr R. Results of hepatic resection and transplantation for fibrolamellar carcinoma. Surg Gynecol Obstet 1992 Oct;175(4):299-305.        [ Links ]