Linfoma de células B de la zona marginal extranodal del tejido linfoide asociado a mucosas (malt) primario de esófago. Presentación de un caso

Dres. Zambrano L*, Calderón M**, Romero S. ***, Peraza S****, Fuenmayor L*, Bustamante K*, Zambrano N*, Parlapiano D, Castro D**, Morales A***** García J*****.

* Res. Post-grado Gastroenterología. C.C.C.. G. Dr. Luis E. Anderson.

** Médico Gastroenterólogo. Departamento de Endoscópia. C.C.C..G. Dr. Luis E. Anderson.

*** Médico Patólogo. Departamento Anatomía Patológica. C.C.C..G. Dr. Luis E. Andcrson.

**** Médico Patólogo. Departamento Anatomía Patológica. C.C.C..G. Dr. Luis E. Anderson. Universidad de Pamplona. Facultad de Salud.

***** Médico Patólogo. Laboratorio de Patología Molecular. NOVAPATH.

Para cualquier información o separata contactar a la: Dra. Zambrano L Res Post-grado Gastroenterología. C.C.C.G. Dr. Luis E. Anderson. E-mail: marina_luz6@hotmail.com

RESUMEN

El tracto gastrointestinal es la localización mas frecuente de los linfomas no Hodgkin extranodales, sin embargo, el compromiso del esófago es extremadamente raro, con una incidencia menor del 1% de todos los pacientes con linfoma. Se ha descrito con mayor frecuencia afectación secundaria del esófago como parte de un compromiso extenso de un linfoma gástrico o mediastinal.

Se presenta el caso de paciente femenina, de 59 años de edad, con síntomas dispépticos de 2 meses de evolución. En la Endoscopia Digestiva Superior (EDS) se evidencia en tercio distal de esófago, lesión elevada, de 1cm de diámetro, con características similares al resto de la mucosa, móvil. La biopsia Endoscópica revela la presencia de un linfoma MALT de bajo grado confirmado por inmunohistoquímica. Se indicó tratamiento de erradicación para H pylori, y los estudios de extensión fueron normales. Posteriormente se realizó resección mucosal endoscópica, donde se observaron grupos aislados de linfocitos neoplásicos, con bordes de resección libres. Paciente con seguimiento endoscópico normal. Pocos casos han sido reportados en la literatura acerca de linfomas MALT de esófago, por lo tanto las características clínicas y biológicas de estos linfomas no están claramente establecidas. Es necesario el estudio y seguimiento de estos casos, para determinar los posibles factores de riesgo y así aplicar las medidas preventivas.

Palabras Claves: MALT, Linfoma, Esófago.

SUMMARY

The gastrointestinal tract is the most common extra nodal site involved in Non- Hodgkin's lymphoma. However, esophageal involvement is extremely rare, accounting for less than 1% of patients with lymphoma. It has been described that esophageal involvement in lymphoma is more often a result of contiguous spread from mediastinal lymph nodes or from an extended gastric lymphoma.

A 59 year old female consulted for dyspeptic symptoms. Endoscopic examination revealed a small submucosal mass, that measured 1 cm located at the lower thoracic esophagus. The biopsy reported a Malt lymphoma that was confirmed by immunohistochemistry. She received therapy for H. pylori eradication. Endoscopic mucosal resection was performed, and isolated groups of atypical lymphocytes were found, with free resection margins. Endoscopic follow up has been normal. Few cases have been reported in literature, therefore biological and clinical characteristics of MALT lymphoma of the esophagus are currently unknown, further study is needed to establish risk factors in order to be able to take preventive measures.

Key Words: MALT, Lymphoma, Esophagus.

Fecha de Recepción Sep. 2006- Fecha de Revisión Ene. 2007- Fecha de Aprobación. Feb. 2007

INTRODUCCIÓN

El tracto gastrointestinal es la localización mas frecuente de los linfomas no Hodgkin extranodales Sin embargo, el compromiso del esófago por un linfoma primario es extremamente raro, con una incidencia menor del 1% de todos los pacientes con linfoma"' 3) La mayoría de estas neoplasias primarias son linfomas MALT de bajo grado, linfomas linfoplasmocíticos o linfomas difusos de células grandes B (4), y excepcionales son los linfomas de células Se ha descrito con mayor frecuencia, afectación secundaria del esófago como parte de un compromiso extenso de un linfoma gástrico, especialmente en linfomas del manto, en situaciones de inmunosupresión, o en linfomas mediastinales. (6,7)

Presentamos un caso de un linfoma MALT esofágico, diagnosticado como hallazgo incidental en el Centro de Control de Cáncer Gastrointestinal "Dr Luis Anderson".

PRESENTACIÓN DEL CASO

Historia clínica Paciente femenina de 59 años de edad, quien acude al servicio de gastroenterología, por presentar síntomas dispépticos de 2 meses de evolución, caracterizados por epigastralgia de moderada intensidad, pirosis y sialorrea, con antecedente de hemorragia digestiva superior en el año de 1995, debido ha enfermedad ulcero-péptica, por lo cual recibió tratamiento con inhibidores de la bomba de protones y erradicación para Helicobacter pylori.

Se realiza endoscopia digestiva superior (EDS), evidenciándose en tercio dista! de esófago, lesión elevada, de 1cm de diámetro, con características similares al resto de la mucosa, la cual capta el lugol, a la toma de biopsia la lesión es móvil (fig 1 y 2). En antro y ángulo gástrico, se observaron dos lesiones ulceradas, bien delimitadas,O de bordes regulares y fondo con fibrina. Se hace el diagnóstico endoscópico de lesión submucosa de tercio dista! de esófago y úlceras gástricas Forrestt III.

Hallazgos histológicos e inmnnohistoquímicos:

En la biopsia endoscópica de la mucosa esofágica, se observó con las coloraciones de Hematoxilina-eosina y Giemsa la presencia de tejido linfoide con formación de centros germinales en la submucosa, constituido por linfocitos de pequeño tamaño, con irregularidad de los contornos nucleares, hendiduras, y además acentuado epidermotropismo (fig 3 y 4). Se realizaron reacciones de Inmunohistoquímica, mediante la técnica de Estreptavidina-biotina-peroxidasa, observándose positividad en linfocitos neoplásicos para Antígeno Leucocitario Común (ALC) y CD2O (fig 5), y positividad focal en linfocitos reactivos para CD3 El Antígeno de Membrana Epitelial (EMA) resaltó el epitelio escamoso.

Las biopsias gástricas mostraron una úlcera gástrica activa crónica, gastritis antral difusa, esclerosis de la muscular de la mucosa y Helicobacler pylori en escasa cantidad.

Evolución

Se indicó tratamiento de erradicación para Hpy y se realizó TAC de cuello, tórax, abdomen y pelvis, ultrasonido abdominal y Rx de esófago-estómago- duodeno, los cuales no mostraron hallazgos significativos (fig 6). La hematología completa, la deshidrogenada láctica (LDH), química sanguínea, perfil hepático y uroanálisis fueron reportados dentro de límites normales.

Posteriormente, se realiza resección mucosal endoscópica, previa cromoscopia con Indigo Carmin y demarcación de la lesión, con uso de la técnica sin succión, de inyectar, levantar y cortar con equipo de doble canal (fig 7), se envía el espécimen para estudio histológico, donde se observaron grupos aislados de linfocitos atípicos, con bordes de resección libres.

La paciente se ha mantenido en seguimiento por nuestro servicio, con control endoscópico, sin evidencia de alteraciones hasta la fecha de presentación de este articulo.

DISCUSIÓN

El 98 % de las neoplasias malignas del esófago, son carcinomas epidermoides y el resto corresponde casi exclusivamente a adenocarcinomas. El compromiso del esófago por linfoma no Hodgkin es inusual (2,3)

El 40 % de los linfomas no Hodgkin son extranodales, de estos, la mayoria son linfomas difusos de células grandes B, y un menor porcentaje está representado por los linfomas MALT (9,10) El 50 % de los linfomas MALT, se localizan en el tracto gastrointestinal, y el 85 % de estos se encuentran en el estómago, seguido por intestino delgado y región colorectal (10). La mayoría ocurren en el paciente adulto, con un promedio de edad de 61 años y una ligera predominancia en el sexo femenino (l", otros autores describen mayor frecuencia en el género masculino, con una relación de 15:9 (12)

El tejido linfoide asociado a mucosas, se distribuye normalmente en el tracto gastrointestinal, principalmente en el intestino delgado, apéndice, colon y recto, sin embargo, no es usual encontrarlo en la mucosa gástrica, esofágica, glándulas salivales o tiroides. Los linfomas MALT, pueden desarrollarse en los órganos donde normalmente existe tejido linfoide, o como ocurre con mayor frecuencia, originarse en tejido linfoide adquirido. Este tejido linfoide adquirido se ha relacionado con enfermedades inmunológicas o procesos inflamatorios crónicos. En el caso de los MALT gástricos, existe relación directa con la infección por Helicobacter pylori, ya que desencadena una respuesta inflamatoria crónica, con la posterior aparición del linfoma MALT; en la tiroides y glándulas salivales, se observa un incremento de riesgo, en aquellos pacientes portadores de Tiroiditis de Hashimoto, y enfermedad de Sjógren, respectivamente. En el esófago no se ha establecido el factor de riesgo para el desarrollo de esta entidad, sin embargo, es conocido que una hiperplasia linfoide atípica, puede ocurrir debido a Virus de Epstein-Bai-r, Virus de Inmunodeficiencia Humana, el uso de algunas drogas y desordenes inmunológicos (13,14).

Se han descrito casos de linfoma MALI de esófago, en pacientes con esófago de Barrett (5%) 3), así como también asociado a linfoma MALT de pulmón 5), lo cual es infrecuente, en nuestro caso se realizó exhaustiva revisión clínica de la paciente, sin encontrar otra patología asociada.

En las biopsias gástricas de este caso, se evidenció la presencia de infección por Helicohacter py/ori, recibió terapia de erradicación en el año 2003 y 2006, además de la presencia de H. pylori en las biopsias gástricas, no se pudo establecer otro factor de riesgo relacionado con el desarrollo de esta neoplasia en el esófago.

Fuera del estómago, es difícil involucrar al H pylori en la patogénesis del linfoma MALT, aunque se ha reportado casos de linfoma MALT extragástrico que han respondido a la antibioticoterapia combinada contra H. pylori (16,17).

La translocasión t(1 1;18) ha sido hallada en 40% de los linfomas MALI de pulmón y estómago, y parece ser menos común en los linfomas MALT de otros órganos. En el estómago, la presencia de esta alteración genética, parece estar relacionada con la falla en la respuesta al tratamiento de erradicación contra el H. pylori (18).

El uso de resección mucosal endoscópica en el manejo de los linfomas MALT, tanto gástricos, como en otros órganos del tracto gastrointestinal, ha creado gran interés, por asociarse a una buena respuesta y baja morbilidad, permitiendo la obtención del tejido en mayor cantidad que la toma de biopsia, a la vez que permite remover la lesión completa, evitando el tener que adicionar otro tratamiento recordando que estos pacientes deben estar bajo vigilancia para evitar su expansión local, debido a focos microscópicos del linfoma en áreas adyacentes' En nuestro caso se ha mantenido seguimiento cada 3 meses, sin evidencia de recurrencia, no requiriendo ningún otro tipo de terapia.

Pocos casos han sido reportados en la literatura de linfomas MALT de esófago, por lo tanto, las características clínicas y biológicas de estas neoplasias, no están claramente establecidas. Es necesario el estudio y seguimiento de estos pacientes, para determinar los posibles factores de riesgo y así aplicar las medidas preventivas.

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