¿Es posible estudiar el intestino delgado por endoscopia?

Dr. Alvaro Sánchez Quijano*

*Medico Gastroenterólogo, Centro Médico de Caracas. Venezuela.

El Intestino Delgado ha sido la gran cenicienta de la endoscopia por muchos años y el gran reto para muchos endoscopistas en el mundo. Desde los primeros intentos por Hiratsuka (1) y Tada (2) en 1971 con métodos tipo sonda y sometiendo al paciente a posiciones increíbles por varias horas, estos métodos se desecharon por costosos, inoperantes y con complicaciones mayores, emergiendo entonces la Enteroscopia operatoria como el "gold Standard" en el manejo y diagnóstico de enfermedades complejas del Intestino Delgado (2) pero la morbilidad operatoria, Ileo post-operatorio prolongado etc., limitó su uso solamente como último recurso en pacientes con sangramiento intestinal de origen oscuro y a propósito de esto, hoy en día esos términos de sangramiento oscuro y otros han sido reemplazados por Hemorragia del Intestino medio que corresponde al 5% de las hemorragias digestivas ya que el 85% son superiores y el 10% inferiores (3).

En los últimos años hemos visto el desarrollo exponencial de dos métodos extraordinarios para explorar el Intestino Delgado : la cápsula y la Enteroscopia de "doble balón" la primera diseñada por Given Image permite una visión directa, indolora de prácticamente todo el Intestino Delgado, la cápsula tiene una longitud de 26 mm, adquiere dos imágenes ó más por segundo, capta y trasmite mas de 50.000 fotografías a un grabador externo durante 8 horas que es el tiempo que dura la batería de una manera similar al tradicional estudio de "Holter" utilizado por los cardiólogos en el mundo entero. La capacidad diagnóstica de la cápsula es de alrededor de 65% superior a la Enteroscopia tipo "push" con 10% de falsos positivos (4) y (5), ahora bien, no todo es positivo en relación con la cápsula, la revisión de 50.000 fotos dura dos horas ó más y la interpretación a más de aburrida no es fácil, el movimiento de la cápsula depende del peristaltismo que en el Intestino puede ser variable en ocasiones, algunas veces se mantiene estática en un punto por largos periodos de tiempo y también puede pasar una lesión tan rápidamente que ésta no se visualice (6), (7), técnicamente la cápsula está mejorando, hoy están disponibles cápsulas para ver Esófago y Colon y con la asociación estratégica de Given Image & Fujinon se espera una mejoría importante en la óptica y en la posibilidad de tomar biopsia que de acuerdo con la tecnología actual de la cápsula, es imposible.

El otro método para explorar Intestino Delgado que surgió en los últimos años es la Enteroscopia de "doble balón" descrita por Yamamoto en 2001 después de 6 años de investigación y el diseño y prueba de cientos de prototipos, el método es simple en su concepción y se basa en un sistema de balones que permiten fijar alternativamente el enteroscopio y/o el sobretubo mientras el otro avanza y cuando hay un Asa ó Loops pronunciada se inflan los dos y se endereza el endoscopio como en la colonoscopia, permitiendo nuevamente avanzar.

El enteroscopio de „doble balón‰ es exclusivo de Fujinon y actualmente se dispone de dos modelos siendo la diferencia el canal de trabajo que en uno es de 22mm. y en el último es de 28 mm.. El enteroscopio tiene una longitud de 2 metros y se trabaja con un sobretubo de 145 mm., los dos tubos tienen en la punta un balón de Latex inflable y desinflable a través de manómetro que es fácil de aprender. La eficacia del "doble balón" es de alrededor del 85% con 34% de nuevos diagnósticos durante la exploración y alrededor de 5% de resultados falsos negativos (8) y (9).

Ahora bien, la gran contribución de Yamamoto y su técnica ha sido permitir la posibilidad de tomar biopsia, hacer cromoscopia, realizar procedimientos terapéuticos como hemostasia endoscópica en todas sus formas, dilatación con balón, polipectomías, etc. y aun en los casos de cirugía de Intestino Delgado permite tatuar con marcadores biológicos el sitio de la lesión para que sea fácilmente identificada y abordada por el cirujano por métodos mínimamente invasivos como la Laparoscopia.

En nuestra experiencia la Enteroscopia de "doble balón" se puede realizar entre 1 y 2 horas, se puede utilizar fluoroscopia aunque en la medida que se aplana la curva de aprendizaje se puede prescindir de ella; después de ensayar múltiples métodos de sedación conciente pensamos que el más fácil es la intubación y presencia del anestesiólogo en la suite de Endoscopia (11).

En la mayoría de nuestros casos se ha utilizado la vía anterógrada guiándonos por la sospecha clínica de la posible lesión; en la literatura mundial la vía anterógrada es la preferida en los países europeos y si no se encuentran lesiones se marca con tinta china hasta el sitio donde se llegó y se prosigue a las 24 ó 48 horas después por la vía retrógrada. En los países asiáticos prefieren la vía retrógrada (10).

Los hallazgos más comunes de la mayoría de las series son erosiones y úlceras, en otros, malformaciones arteriovenosas, pólipos y tumores, la variación depende de las características demográficas de las áreas donde se realizan las exploraciones.

En Venezuela la experiencia con "doble balón" se reduce a: Landaeta y colaboradores en el Hospital Vargas y Policlínica Metropolitana y la nuestra en conjunto con los Drs. Monserat, Gumina y Barroso. Los dos grupos difieren en cuanto a las indicaciones y la parte terapéutica, nosotros tenemos un mayor porcentaje de procedimientos terapéuticos especialmente en hemorragia. Entiendo que se está iniciando la experiencia de "doble balón" en San Cristóbal y Maracaibo la cual es bienvenida; yo pienso que este método no es para ser practicado en cada sitio donde hay una unidad de endoscopia, sino crearse verdaderas unidades de estudio del Intestino Delgado que sean centro de referencia a nivel regional y nacional donde se tenga la infraestructura y la experiencia adecuada para producir resultados óptimos (11).

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Hiratsuka H. Endoscopic diagnosis in the small intestine. Stomach Intestine 1972; 7:1679-85.        [ Links ]

2. Zuckerman GR, Prakash C, Askin MP, Lewis BS. AGA technical review on the evaluation and management of occult and obscure gastrointestinal bleeding. Gastroenterology 2000; 118:201-21.        [ Links ]

3. May A et al., International conference on double ballon endoscopy. Berlin, Germany, Junio 15-16, 2007.        [ Links ]

4. Triester SL, Leighton JA, Leontiadis GI, Fleischer DE, Hara AK, Heigh RI et al. A meta-analysis of the yield of capsule endoscopy compared of other diagnostic modalities in patients with obscure gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol 2005; 100:2407-18.        [ Links ]

5. Bresci G, Parisi G, Bertoni M, Capria A. The role of video capsule endoscopy for evaluating obscure gastrointestinal bleeding: usefulness of early use. J Gastrointerol 2005; 40: 256-9.        [ Links ]

6. Tang SJ, Zanati S, Dubcenco E, Chrisodoulou D, Cirocco M, et al. Capsule endoscopy regional transit abnormality: a sing underlying small bowel pathology. Gastrointest Endosc 2003; 58: 598-602.        [ Links ]

7. Tang SJ, Zanati S, Dubcenco E, Monkewich G, Arya N, Cirocco M, et al. Capsule endoscopy regional transit abnormality revisited. Gastrointest Endosc 2004; 60: 1029-32.        [ Links ]

8. Yamamoto H. Enteroscopy. J Gastroenterol 2005; 40: 555-62.        [ Links ]

9. Caffes AJ, Koo JH, Meredith C. Double-ballon enteroscopy in the diagnosis and the management of smallbowel diseases: an initial experience in 40 patients. Gastrointest Endosc 2006; 63 (1): 81-6.        [ Links ]

10. Yamamoto H, Kita H. Double-ballon endoscopy. Curr Opin Gastroenterol. 2005; 573-7.        [ Links ]

11. Sánchez A, et al. International conference on double ballon endoscopy. Berlin, Germany, Junio 15-16, 2007.        [ Links ]