Manejo endoscópio de las complicaciones biliares post-transplante hepático experiencia en Venezuela.

Dres. Rojas Beatriz, Rodríguez María, Carreta Mauro, Malavé Hermógenes, Pérez Iraima, Naranjo Laura, Elena Pestana, Oviedo Franklin, Carucci Pascual, Castro Julio, Ríos Antonio, Bazalo Miguel, Socorro María, Urdaneta Clotty, Landaeta Jorge, Rivas-Vetencourt Pedro.

Programa Metropolitano de Transplante de Hígado-Policlínica Metropolitana. Venezuela

Sección de Hígado del Hospital Vargas de Caracas. Venezuela Correo-e: bearov@hotmail.com 

Unidad de Investigación Quirúrgica. Escuela Vargas. UCV. Caracas. Venezuela

RESUMEN

Las complicaciones biliares se presentan en 13 a 35% de los pacientes en quienes se realiza transplante hepático,siendo la CPRE un método endoscópico utilizado para su resolución. Objetivo: mostrar la experiencia en Venezuela del manejo endoscópico de las complicaciones biliares postransplante hepático ortotópico incluyendo estenosis anastomótica, fístula biliar y distorsión anatómica (acodamiento de la vía biliar). Pacientes y métodos: desde el año 2003 se realizaron 16 transplantes hepáticos ortotópicos presentándose complicaciones biliares en 7 de ellos (43,75%). Se realizó la CPRE en su totalidad. Resultados: se encontraron 3 casos de fístula biliar, 1 estenosis supraanastomótica, 1 casos de estenosis anastomótica y 2 casos de acodamiento de la vía biliar. Se realizó esfinterotomía endoscópica más colocación de prótesis biliar en 5 pacientes, esfinterotomía más dilatación con balón y colocación de prótesis en 1 paciente y esfinterotomía sola en 1 paciente. No hubo complicaciones por el procedimiento y los pacientes presentaron evolución satisfactoria. Conclusión: el diagnóstico y la realización precoz de procedimientos terapéuticos endoscópicos como la CPRE, constituyen herramientas fundamentales para la resolución de las complicaciones biliares postransplante hepático.

Palabras clave: transplante hepático, estenosis, fístula, CPRE.

SUMMARY

Biliary complications are present in 13% to 35% of patients who undergo liver transplantation. ERCP has been used as the endoscopic method to solve these problems. Objective: To show Venezuela's experience, using endoscopic therapy in biliary complications post orthotopic liver transplantation (OLT) including anastomotic stricture, fistula and anatomic distortion. Patients and methods: Since 2003, (16) orthotopic liver transplantations have been performed, 7 patients (43,75%) had biliary complications. ERCP was performed in all patients. Results: 3 of them presented biliary fistulas, 1 supra- anastomotic stricture, 1 anastomotic stricture and 2 cases with biliary anatomic distortion. Endoscopic sphincterotomy with biliary stenting was performed in 5 patients, sphincterotomy with balloon dilation and stenting in 1 patient and only sphincterotomy in 1 patient. There were no complications for the procedure and all the patients had good clinical outcome. Conclusions: Early diagnosis and early endoscopic therapy through ERCP are the most important tools to solve biliary complications following liver transplantation.+

Fecha de recepción Sep. 2006- Fecha de revisión Feb. 2007- Fecha de aprobación. Abr. 2007

INTRODUCCIÓN

Las complicaciones del tracto biliar ocurren en 13 a 35 % de los pacientes en quienes se realiza transplante hepático ortotópico(1-6). Desde el advenimiento de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y la mayor experiencia en sus aplicaciones terapéuticas, éste se ha constituido en un método alternativo intermedio a la cirugía o manejo percutáneo para la resolución de complicaciones biliares post-transplante hepático ortotópico( 5,7-9).

La CPRE permite identificar la presencia y el tipo de complicación biliar existente, sea fístula biliar u obstrucción (litiasis biliar, disfunción del esfínter de Oddi, estenosis anastomótica o no anastomótica o múltiples suturas en el árbol biliar), además de ofrecer alternativas terapéuticas para su resolución (esfinterotomía endoscópica, colocación de prótesis o drenaje nasobiliar, limpieza de la vía biliar o dilatación)(9).

El objetivo del presente estudio es mostrar la experiencia en Venezuela del manejo endoscópico de las complicaciones biliares posteriores a la realización de transplante hepático ortotópico.

PACIENTES Y MÉTODOS

Desde el año 2003 se realizaron 16 transplantes hepáticos ortotópicos en 16 pacientes. Las indicaciones de transplante fueron: cirrosis biliar primaria, cirrosis criptogénica, hepatitis crónica por virus C, cirrosis alcohólica, atresia de vías biliares, hepatocarcinoma y hepatitis autoinmune. En 13 pacientes se realizó colédoco-colédoco anastomosis término terminal al momento del transplante y en 3 pacientes se realizó colédoco-yeyuno anastomosis con Y de Roux. Los pacientes fueron seguidos en forma ambulatoria o durante su hospitalización mediante la realización de exámenes de laboratorio (Perfil transplante I) (Tabla 1). Aquellos pacientes que presentaron ictericia, fiebre, dolor abdominal y/o alteración en los niveles de transaminasas, fosfatasa alcalina o bilirrubina, fueron sometidos a ecosonograma doppler hepático seguidos de resonancia magnética con efecto colangiográfico. Si se encontraba alguna alteración a nivel de las vías biliares, eran sometidos a CPRE previa administración de antibioticoterapia profiláctica (Unasym o Imipenem).

Los resultados de la CPRE eran discutidos con el equipo de transplante y se procedía a realizar los correctivos necesarios en forma inmediata, lo cual incluía realización de esfinterotomía endoscópica, colocación de sondas nasobiliares o prótesis biliares o ninguna de los anteriores. El éxito de la terapéutica endoscópica fue definido por la mejoría clínica, paraclínica e imagenológica.

RESULTADOS

De los 16 pacientes transplantados, 68,75% (n=11) eran adultos con edad promedio de 36 años y 31,25% (n=5) eran niños con edad promedio de 8 años. La sobrevida intraoperatoria del grupo transplantado fue del 100%, a los 30 días de 94%, a los 3 meses de 81%, al primer año de 81% y a los 2 años de 75%. Las indicaciones de transplante hepático fueron: cirrosis biliar primaria, cirrosis criptogénica, hepatitis crónica por virus C, cirrosis alcohólica, atresia de vías biliares, hepatocarcinoma y hepatitis autoinmune. Los tubos de Kher fueron retirados previa antibioticoterapia profiláctica y fluoroscopia, a los 3 meses del transplante, sin presentarse complicaciones. Ninguno de los pacientes a quienes se les realizó hepático-yeyuno anastomosis presentó complicaciones. Se sospechó la existencia de complicaciones biliares en 7 pacientes que presentaron ictericia, fiebre, dolor abdominal y/o alteración en los niveles de transaminasas, fosfatasa alcalina o bilirrubina. Se presentaron complicaciones biliares en 7 casos (43,75%): 1 de fístula biliar, 4 con alteración de pruebas hepáticas, 1 con traslocación de tubo de Kher y 1 caso con fiebre y dolor abdominal. Los hallazgos de CPRE incluyeron:

3 casos de fístula biliar, 1 caso de estenosis supraanastomótica, 1 caso de estenosis anastomótica y 2 casos de acodamiento de la vía biliar. No se presentaron eventos mórbidos y la mortalidad del procedimiento fue de 0%.

La terapéutica endoscópica realizada fue: esfinterotomía endoscópica más colocación de prótesis biliar en 5 pacientes, esfinterotomía endoscópica más dilatación de la vía biliar con dilatadores de Sohendra con posterior colocación de prótesis biliar en 1 caso y esfinterotomía endoscópica sola en 1 caso. Las prótesis biliares fueron recambiadas a intervalos de 3 meses, hasta lograr resolución de la patología. Un paciente presentó estenosis supraanastomótica refractaria a tratamiento endoscópico, mediante dilatación y colocación de prótesis, por lo cual se mantiene hasta la actualidad en protocolo de recambio de prótesis cada 3 meses con pruebas de funcionalismo hepático normal. Un paciente ameritó re-exploración quirúrgica para corregir acodadura de la vía biliar y colocación intraoperatoria de prótesis biliar con resultados satisfactorios.

DISCUSIÓN

Las complicaciones del tracto biliar constituyen una de las causas más comunes de morbilidad y mortalidad posterior a la realización de transplante hepático ortotópico(6, 10-12). Las complicaciones más frecuentes en receptores luego del transplante hepático ortotópico son fístulas biliares, las cuales suelen presentarse en los primeros 3 meses después del transplante y las estenosis biliares, que pueden ocurrir en cualquier momento después del mismo(2,3,5,13,14). Las estenosis pueden clasificarse en anastomóticas y no anastomóticas (incluyendo hiliares)(15). Las estenosis anastomóticas, observadas después del transplante, se deben a la formación de estructuras fibrosas que pueden ocasionar retracciones y posteriormente isquemia peribiliar. Las no anastomóticas o hiliares pueden ser multifactoriales y generalmente están relacionadas con trombosis de la arteria hepática, tiempo de isquemia fría prolongado, rechazo crónico, colangitis ascendente o recurrencia de la enfermedad hepática(16-18).

Se han descrito múltiples procedimientos para diagnosticar las complicaciones, así como diferentes opciones terapéuticas, sin embargo, no existe consenso sobre cuál de ellas es la mejor. En años recientes, se han realizado procedimientos no quirúrgicos, en particular de tipo endoscópicos, para tratar las complicaciones biliares(15).

Las alteraciones clínicas o paraclínicas que presentaron los pacientes del estudio fueron: fiebre, ictericia y/o alteración de: transaminasas, fosfatasa acalina y bilirrubina. La elevación de las enzimas hepáticas puede ser causada por múltiples causas tales como: rechazo, recurrencia de la enfermedad hepática, estenosis biliares, fístulas o cálculos biliares(11). Se ha reportado que la elevación de los niveles de fosfatasa alcalina constituye un reflejo de estenosis biliares(12).

En nuestro estudio, las complicaciones biliares fueron la causa más frecuente de morbilidad (43,75%). Según estudio publicado por Rizk y colaboradores en 1998, este tipo de complicaciones oscila entre 13 a 35%(5). En otra serie publicada en el año 2000(9), se incluyeron 260 pacientes sometidos a transplante hepático ortotópico y se presentaron complicaciones biliares en el 24,6% de los pacientes (n=64). Thethy y colaboradores, en el año 2004, describen que las complicaciones biliares pueden presentarse de 10 a 50% de los casos de transplante de hígado(19).

En la totalidad de los pacientes (n=7) se realizó la CPRE inmediato al diagnóstico de la complicación mediante estudios imagenológicos (ecosonograma doppler hepático y RM con efecto colangiográfico) no presentándose eventos mórbidos asociados al procedimiento. En 2004, Thethy y colaboradores describen que la realización de terapéutica endoscópica o radiológica precoz de estenosis biliares constituyen métodos efectivos de tratamiento(19). Asimismo, en ausencia de trombosis de la arteria hepática, las estenosis pueden ser resueltas por métodos endoscópicos (CPRE) mediante la dilatación con balón y colocación de prótesis(10). Uno de los pacientes estudiados presentó estenosis supra-anastomótica refractaria a tratamiento endoscópico, siendo necesario mantener, hasta la actualidad, recambio trimestral de la misma, sin presentarse complicaciones clínicas o bioquímicas. Las estenosis intrahepáticas o hiliares representan complicaciones particularmente difíciles de manejar y frecuentemente pueden requerir retransplante(12).

CONCLUSIÓN

El diagnóstico y la realización precoz de procedimientos terapéuticos endoscópicos como la CPRE, constituyen herramientas fundamentales para la resolución de las complicaciones biliares postransplante hepático.

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