Trasplante hepático en Venezuela

Dr. Pedro A. Vetencourt Rivas* Dr. Mauro Carretta**

*Director del Programa Metropolitano de Trasplante de Hígado. 

**Cirujano de Trasplante Programa Metropolitano de Trasplante de Hígado La historia del trasplante hepático ha sido un reto tanto técnico como inmunológico. Desde el punto de vista técnico, destaca como la mayor complicación en su aplicación clínica la dificultad que representa la calidad del paciente que necesita ser trasplantado. Todo ello obligó, en un principio, a una experimentación exhaustiva en animales que se inicio en 1950 con los ensayos quirúrgicos de Welch y colaboradores con la colocación de un hígado accesorio (1). También J. Cannon en los Angeles en 1956 publicó sus primeros resultados con el trasplante hepático ortotópico (TOH).

No es sino hasta 1958 cuando More en Boston y Starzl en Denver inician sus respectivos programas de investigación encaminados a desarrollar la técnica quirúrgica del trasplante de hígado que después podría ser aplicada en el hombre (2). Sus primeros esfuerzos, realizados en el perro, chocan con la tremenda dificultad de conseguir una supervivencia aceptable en este animal por la especial sensibilidad y capacidad inmunitaria que provocaba el rechazo del órgano. Sin embargo, en algunas ocasiones obtuvieron una supervivencia de hasta 12 años (3). En 1965 Garner, en París, describe que la crisis de rechazo en cerdo es más suave que en perro, por lo que a partir de entonces toda la investigación se traslada a este animal.

En este animal, el profesor Calne en Cambrige, Inglaterra, establece en 1968 la capacidad de las drogas inmunosupresoras hasta entonces utilizadas en el riñón, en aumentar la supervivencia de los trasplantes hepáticos. El estudio realizado por este grupo de Cambrigde de la respuesta inmunológica en el cerdo al trasplante hepático, lleva consigo una serie de hechos interesantes que lo diferencia del trasplante renal. Por un lado, el de hígado, a pesar del tamaño que posee en relación con el huesped, es mejor tolerado que el de riñón. En segundo lugar, no aparece en crisis de rechazos agudos a las 24 horas por respuesta humoral, lo cual elimina el riesgo que existe en el trasplante renal de rechazo agudo. En 1963, Starlz, en Denver, realiza su primer intento de trasplante hepático en humano, pero no es sino hasta Julio de 1967 que el primer trasplante con supervivencia prolongada se realiza en la Universidad de Colorado en una niña de un año y medio. Desde entonces, dos han sido los grupos con una mayor iniciativa en la aplicación del trasplante ortotópico (4). El grupo quirúrgico de Starlz, primero en Denver y luego en Pittsburg, el grupo del Calne y Willians en Cambridge y Londres. Entre ambos grupos han conseguido que lo que hasta ahora se consideraba alternativa terapéutica experimental, se convierta después de más de 31 años en una terapéutica de valor clínico indudable.

A partir de 1980 y coincidiendo con una serie de importantes avances en las técnicas quirúrgicas, con la introducción de fármacos y imunosupresores, y con una mejor selección de los candidatos a ser trasplantados, la supervivencia post-trasplante ha experimentado un extraordinario incremento. En la actualidad la supervivencia al año del trasplante oscila entre el 75 y 90%, dependiendo fundamentalmente del tipo de pacientes intervenidos y de la experiencia del centro donde se realiza el trasplante.

Estos excelentes resultados han llevado a considerar el trasplante ortotópico hepático, no solo como una técnica en investigación o como una terapéutica realizable unicamente en ambientes superespecializados en dicha técnica, sino como un método terapéutico destinado a ser aplicable ampliamente. El trasplante de hígado ha avanzado rápidamente tanto como arte y ciencia.

Los esfuerzos increíbles de los primeros pioneros en esta área han guiado hacia avances dramáticos tanto en la técnica como en el manejo de los pacientes trasplantados de hígado. Hoy en día el trasplante de hígado es aceptado mundialmente como el tratamiento definitivo para la mayoría de todas las enfermedades hepáticas terminales, y es realizado por un amplio número de centros de trasplante en todas partes del mundo, realizándose anualmente mas de 9.000 trasplantes ortotópicos hepáticos entre los Estados Unidos de Norteamérica y Europa, primariamente a partir de donantes con muerte encefálica, y entre 4 a 8% proveniente de donantes vivos El éxito del trasplante de hígado ha sido tan dramático que es ofrecido con éxito en un número muy grande de instituciones en diversas partes del mundo(5, 6, 7).

Los progresos del trasplante de hígado se han realizado a través de pequeños pasos incrementables, logrando no solo mejoras en la sobrevida del injerto y del paciente, sino también en reducciones en el tiempo de hospitalización requerido para el procedimiento, disminución en las complicaciones potencialmente mortales y en una rápida y exitosa rehabilitación social y física.

Dos complicaciones de la enfermedad hepática destacan dentro de las más frecuentes que se acompañan de una alta mortalidad, siempre y cuando se dejen evolucionar en forma libre sin ser sometidos a tratamiento sustitutivo, mediante el trasplante. La primera de ellas es la hipertensión portal, que es además la complicación más frecuente de la cirrosis hepática. La consecuencia de esta complicación se expresa mediante la formación varices en el interior del esófago, que produce en última instancia hemorragias digestivas masivas producidas por su rotura. Este hecho hace que su desarrollo adquiera un papel determinante en la historia natural de la cirrosis hepática. En el momento del diagnostico de la enfermedad hepática, aproximadamente 50% de los pacientes tienen en la endoscopia practicada varices esofágicas, independientemente de su estado funcional o de su etiología. Estudios epidiomológicos a largo plazo han demostrado que hasta un 90% de los cirróticos desarrollan varices esofágicas en algún momento de su enfermedad y que éstas aparecen aproximadamente con una incidencia anual de 8 a 23%. Aproximadamente 30 a 40% de los pacientes portadores de varices esofágicas desarrollaran hemorragias digestiva superior, y muy a pesar de las diversas medidas terapéuticas, la mortalidad asociada con cada episodio de sangrado alcanza un 37% en los pacientes hospitalizados. Aquellos que sobreviven tienen un riesgo de resangrado de 70%, que se acumula principalmente en los primeros 6 meses del sangrado inicial. Teniendo en cuenta que la mortalidad media de cada episodio de recidiva hemorrágica es del 31%, globalmente cerca del 40% de los pacientes cirróticos fallecen a consecuencia de la hemorragia por varices esofágicas (8). En la actualidad, el único tratamiento que existe a nivel mundial que puede brindar una mejoría en la sobrevida y en la calidad de vida es el trasplante ortotópico hepático. La segunda las complicaciones mencionadas es la ascitis, o acumulación de líquido en la cavidad abdominal, esta complicación se asocia a un mal pronóstico y es una de los primeros signos de descompensación en los pacientes cirróticos. Diversos estudios han demostrado que la probabilidad de supervivencia al año de pacientes ingresados para el tratamiento de un episodio de ascitis es de solo 56%, además su aparición se acompaña de un deterioro rápido en la calidad de vida que lleva posteriormente a la muerte por complicaciones relacionadas con esta condición(9).

La situación de nuestro país aún dista mucho de lo que sucede en el resto del mundo. Sin embargo se han logrado grandes avances en los últimos 5 años. Los anuarios de los registros de mortalidad por enfermedades no transmisibles del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social ubican en el sexto lugar a la cirrosis hepática, reflejado ésto en al menos 2500 - 3000 muertes por año debido a esta terrible y fatal enfermedad. Cada año, alrededor de un 10% de estos pacientes podrían ser susceptibles de un tratamiento curativo a través del trasplante ortotópico hepático, opción terapéutica disponible a nivel mundial desde hace más de 15 años. Sin embargo, el destino final de estos pacientes es el de ser expuestos a prolongados cursos naturales de la enfermedad acompañados de complejas complicaciones, que los llevan inexorablemente a la muerte, con consecuencias familiares, personales y sociales imponderables.

En Venezuela, específicamente en las ciudades Maracaibo y Caracas, se realizaron importantes esfuerzos en esta área con la creación del Programa de Trasplante de Hígado del Hospital Universitario de Maracaibo y Hospital Vargas, los cuales dieron inició en los años 1989 y 1992 respectivamente (10,11,12), y a solo pocos años de sus inicios fueron suspendidos por diversas y complejas razones, dentro de las que destacan las siguientes:

1) Para el momento de la puesta en marcha de estos programas no existía organización de carácter nacional que fomentara el desarrollo de mejoras del índice de donación cadavérica que existe en nuestro país.

2) Las asignaciones presupuestarias de dichas instituciones hospitalarias, históricamente siempre han resultado insuficientes, obligando a la gestión interna a una distribución del recurso que sólo permitían cubrir las necesidades médica más apremiantes, impidiendo dirigir recursos hacia una actividad médica de muy alto costo como era trasplante. Ésto aunado a una clara ausencia de financiamiento para ese momento por parte del estado, imposibilitó la disponibilidad de recursos que podrían cubrir en forma sostenida el desarrollo de esta actividad.

3) Carencia de áreas de infraestructura médica de alta tecnología comprometiendo la capacidad para manejar en su seno un proceso médico tan complejo y exigente como es el trasplante hepático ortotópico. De esta importante experiencia mencionada se programaron los pasos necesarios para garantizar la puesta en marcha nuevamente del programa de trasplante de hepático, esta vez garantizando un desarrollo sustentable y continuo de esta terapéutica médica tan reclamada por los pacientes venezolanos.

El primero y quizás más importante de los pasos fue la creación de la Organización Nacional de Trasplantes de Venezuela(13), ONG destinada a promover y facilitar todo lo relacionado a la actividad de trasplante del país. Múltiples áreas de desarrollo adelantan dicha organización, pero quizás la más relevante relacionada con el reinicio del programa de trasplante de hígado, es la puesta en marcha del sistema 800DONAR, un programa que consiste en poner en red coordinadores hospitalarios de trasplante para mejorar los índices de donación a nivel de todo el territorio nacional, profesionalizando esta actividad y llevándola a los estándares internacionales de mano de las instituciones que han demostrado ser exitosa en otras partes del mundo a través de convenios de cooperación y que cuenta en la actualidad con la Autorización del Ministerio de Salud y Desarrollo Social para su ejecución por parte de la ONTV, tal como esta publicado en Gaceta Oficial de la Republica Bolivariana de Venezuela de Febrero del año 2001. Este paso ha permitido ofertar los órganos cadavéricos (hígado) necesarios para alimentar el programa de trasplante de hígado.

El segundo paso consistió en construir una sólida argumentación, para justificar la asignación de recursos para financiar la demanda generada por parte de los pacientes. Ésto se logro a través de la realización de un estudio de campo mediante los índices de costo por año de vida ganada ajustado por calidad y costo de vida salvada(14) que en nuestro país es 11% más costo eficiente cubrir los costos de trasplante de hígado que el tratamiento medico-quirúrgico de las complicaciones de la cirrosis.

El tercer paso fue el desarrollo del consenso de indicaciones de trasplante de hígado en Venezuela, demostrar así en forma clara y concisa, con la participación de especialistas de todas partes de nuestro país, cuales son las indicaciones y contraindicaciones del trasplante de hígado. Esta actividad fue lograda gracias a la cooperación entre la Sociedad Venezolana de Cirugía y la ONTV y la participación de un nutrido grupo de gastroenterólogos (15).

El paso final fue el de identificar la existencia de una infraestructura de hospitalización existente, que reuniera todas las exigencias tecnológicas necesarias para poner en marcha en forma inmediata el trasplante como alternativa terapéutica en forma inmediata. De esta forma y cumpliendo lo exigido la Ley vigente de trasplante de órganos de Venezuela presento ante el Ministerio de Salud y Desarrollo Social en octubre del año 2001 el documento del Programa Metropolitano de Trasplante de Hígado, presentando de esta manera la infraestructura existente en Policlínica Metropolitana como el centro piloto para esta actividad, permitiendo que el equipo humano existente en nuestro país pudiera converger en una estructura hospitalaria ofreciendo al paciente la mejor opción de éxito. Luego de analizada la propuesta en la Comisión de trasplante del MSDS, por la Academia Nacional de Medicina y la Federación Medica de Venezuela, se aprobó y se puso en marcha a finales del año 2002.

Posteriormente, en el año 2004 y en gran parte debido al éxito observado en el Programa de Trasplante de Adultos y a la impostergable necesidad de iniciar la atención de pacientes pediátricos portadores de enfermedades hepáticas, se iniciaron conversaciones con personal de la Universidad de Miami del Programa de Trasplante Pediátrico para poner en marcha una propuesta de trasplante pediátrico a partir de la modalidad de donante vivo en el PMTH. De esta forma se inicio una consulta para identificar a los posibles candidatos y en abril de año 2005 se realizó el primer trasplante pediátrico de vivo a vivo en Venezuela. En la actualidad se han visto por la consulta pre-trasplante de adultos, aproximadamente cerca de 300 referencias y en la consulta pediátrica alrededor de 70 referencias. Igualmente, es importante destacar que a la fecha que en Venezuela se han realizado 46 trasplantes de hígado. Desde el funcionamiento del PMTH se han realizado 26 casos, de los cuales, bajo lo modalidad de vivo a vivo se han hecho 9, teniendo una sobrevida al primer año en el trasplante de adulto cerca del 89 % y en el trasplante pediátrico del 100% y una sobrevida a 2 años y 3 años de 83 y 75% en adultos y 100% en niños. La expectativa del programa de trasplante de hígado es llegar en los próximos años a una tasa de 20 a 30 pacientes trasplantados de novo por año y contar con un compromiso educativo y de referencia adecuada de parte de los gastroenterólogos del país para de esta forma poder recibir en nuestro seno pacientes con cirrosis hepática terminal que puedan cubrir el período de espera descrito en todas partes del mundo (ver www.unos.org o www.ont.es).

Es importante destacar que identificamos con preocupación, la presencia de una referencia en forma tardía de parte de algunos gastroenterólogos, observando pacientes con puntaje de Meld muy elevados cuando son vistos por primera vez en la consulta pre-trasplante, encontrando en algunos de ellos, complicaciones de la cirrosis, con tiempos de presentación de inclusive años de evolución, pudiéndose haberse realizado esa referencia con anterioridad para beneficio del paciente, igualmente hemos observado algunos pacientes que han sido sometidos a cirugías en forma pre-trasplante, lo cual, por un lado, no mejora la sobrevida del paciente y por otro lado interfiere en forma clara con sus posibilidades de tener éxito durante el trasplante.

No podemos dejar de mencionar y hacernos solidarios con la reciente publicación del Consenso Iberoamericano de Donación y Trasplante, en el que participan los ministros de salud de todos los países de Latinoamérica y España, donde se realizó una clara condena al "turismo de trasplante", que no es mas que la utilización de hígados provenientes de algunas ciudades de Latinoamérica para la atención indiscriminada de pacientes extranjeros, dejando de asistir a los pacientes ciudadanos de esos países, en los cuales la incidencia y prevalecía de enfermedades hepáticas es completamente similar a la que se observa en todas partes del mundo. De esta forma queremos recalcar que no existe en Latinoamérica ni en el mundo entero, país alguno que cuente con una tasa de donación que pueda atender a ciudadanos extranjeros en forma indiscriminada, siendo la tasa de donantes por millón de habitantes en Latinoamérica de aproximadamente 7 a 10 donantes, lo cual esta muy por debajo de los estándares vanguardistas internacionales, de 35 a 45 donantes por millón, que se observan algunas regiones de España. De esta manera, debe quedar claro, que es responsabilidad de los gastroenterólogos realizar notificaciones tempranas al paciente, para su evaluación en forma precoz cuando las primeras complicaciones hacen su aparición, ya que sin duda alguna ésto será para su paciente una decisión de vida o muerte.

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