Terapia intravenosa con IPP antes de endoscopia secundaria a hemorragia digestiva superior

Intravenous PPI Therapy Before Endoscopy for UGI Bleeding Lau JY et al. Omeprazole before endoscopy in patients with gastrointestinal bleeding. N Engl J Med 2007 Apr 19; 356:1631-40. Una alta dosis de terapia de IPP disminuye el riesgo de un nuevo sangramiento en pacientes que tienen ulceras pepticas sangrantes con alto riesgo (vasos sangrantes visibles o no visibles; Cochrane Database Syst Rev 2006; 1: CD002094). En pacientes con bajo riesgo de sangramiento, la terapia IPP no tiene efectos. En la mayoría de los casos, la terapia IPP, después de una terapia endoscópica para lesiones de ulceras de alto riesgo, es el tratamiento estándar; sin embargo, la importancia de la terapia IPP antes de la endoscopia esta menos claro, debido a que la mayoría de los pacientes no presentan lesiones de alto riesgo para el momento de la endoscopia. Un análisis reciente sugirió que la terapia IPP pre-endoscópica podría reducir la prevalencia del alto riesgo de sangramiento y el índice de endoscopia pero que no cambia significantemente los resultados clínicos, tales como los rangos de un nuevo sangramiento, los índices de mortalidad o la necesidad de cirugía (Cochrane Database Syst Rev 2006; 4:CD005415).

Investigadores en Hong Kong tomaron aleatoriamente 638 pacientes con sangramiento gastrointestinal agudo, para recibir omeprazol intravenoso (80 mg. Bolus, seguido de 8 mg/hora) o placebo desde el tiempo de estabilización hasta la endoscopia. Pacientes que tomaron bajas dosis de aspirina fueron excluidos del estudio. La endoscopia fue realizada 15 horas después, de iniciad la terapia, aproximadamente. Pacientes cuyo alto riesgo de sangramiento fue diagnosticado por vía endoscópica recibieron terapia endoscópica (utilizando inyección de epinefrina diluida y cauterización) y terapia continua de omeprazol intravenoso (8mg/hora) por 72 horas.

Cuando se presentó infección por helycobacter pylori fue tratada. Todos los pacientes tratados con terapia endoscópica recibieron omeprazol vía oral (40mg) por 8 semanas después de dados de alta. El requerimiento de terapia endoscópica fue más bajo en pacientes del grupo de omeprazol que en el grupo de placebo (19.1% vs. 28.4%; P=0.007). Sin embargo, otros puntos clínicos (nuevo sangramiento, transfusión, cirugía, rango de mortalidad de 30 días y tiempo de hospitalización) fueron similares en ambos grupos. Los autores concluyeron que una alta dosis de omeprazol, previa a la endoscopia, acelera la resolución del sangramiento y disminuye la necesidad de la terapia endoscópica.

EFECTO DE LA ASPIRINA EN ULCERAS SANGRANTES ASOCIADAS A AINES

Effect of Aspirin on NSAID-Associated Ulcer Bleeding Lanas A et al. Risk of upper gastrointestinal ulcer bleeding associated with selective cyclo-oxygenase-2 inhibitors, traditional non-aspirin non-steroidal anti-inflammatory drugs, aspirin and combinations. Gut 2006 Dec; 55:1731-8.

El uso de drogas antiinflamatorias no esteroideos no selectivas (AINES) incrementa el riesgo de ulceras pepticas y sangramiento gastrointestinal. Inhibidores Selectivos de Cyclooxygenase-2 (coxibs) presentan menor riesgo en estos casos. Sin embargo, el uso concomitante de aspirina irreversible y no selectiva hace inactivas las enzimas de Cyclooxygenase. Una data sugiere que la terapia conjunta con aspirina elimina cualquier beneficio obtenido por coxibs en el riesgo de sangramiento.

Para evaluar este punto, investigadores realizaron un análisis de control de casos parcialmente soportado por la industria. Los casos fueron 2777 pacientes consecutivos en el Sistema de Salud General de España con hemorragia digestiva superior (HDS) por úlcera péptica comprobado por endoscopia; 5532 pacientes de la misma edad sin desordenes gastrointestinales como grupo control. Todos los pacientes fueron entrevistados sobre sus historias médicas y tratamientos médicos. Fue utilizado el análisis de regresión logística para determinar el rango de probabilidades de sangramiento.

El uso actual de AINES fue asociado con un incremento fivefold en el riesgo de hemorragia (RP ajustado, 5.3; 95% CI, 4.5-6.2). Rofecoxib tuvo un efecto menor (RP ajustado, 2.1; 95% CI, 1.1-4.0). Celecoxib y acetaminofen no aumentaron el riesgo de sangramiento; el uso concomitante de IPP más AINES también eliminaba el riesgo de sangramiento. Una sola baja dosis de aspirina independientemente incrementa el riesgo de sangramiento así como también (con más de un simple efecto aditivo) el riesgo cuando se combinaba con AINES o coxibs. El rango de probabilidades ajustado para AINES pasó de 5.3 a 12.7 (95% CI, 7.0-23.0) combinado con una baja dosis de aspirina y, el rango de probabilidades ajustado para coxibs pasó de 1.0 a 14.5 (95% CI, 3.3-63.9). Los autores concluyeron que prescribir coxibs en vez de AINES o, prescribir IPP como terapia conjunta con AINES puede disminuir el riesgo de sangramiento en comparación con AINES solos, pero la suma de bajas dosis de aspirina niega estos efectos protectores relativos.