Cáncer de esófago con metástasis ósea a distancia a propósito de un caso

Dres. Gil Giobely *,  Sayago Jofre **, Montilla Verónica **, Parra Julio **, Petrosino Pierina ***, Joya Pedro *.

*Gastroenterólogo adjunto al servicio de gastroenterología-Hospital Universitario de los Andes. Venezuela. giobelgil@yahoo.com

** Estudiante de medicina-Universidad de los Andes. Venezuela.

***Anatomopatologo-Hospital Universitario de los Andes. Venezuela.

RESUMEN

El cáncer esofágico es la 6… causa de mortalidad por cáncer a nivel mundial. Más frecuente en hombre que en mujeres (4:1) con un rango de 50-70 años de edad. La neoplasia epidermoide representa un 50% de los cánceres esofágicos siendo el tercio medio la región mas afectada. Es frecuente la diseminación a ganglios regionales o a estructuras vecinas. Se presenta caso de masculino de 49 años que refiere disfagia progresiva, regurgitación y pérdida de peso. Examen físico: adenopatías supraclaviculares bilaterales por metástasis linfática. Endoscopia: lesión infiltrante mamelonante en 1/3 inferior con afectación a cardias. Biopsia: carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado y ulcerado. Esofagograma: sin demostrarse fístula esofágica, hernia hiatal severa. Antecedentes familiares: madre con cáncer de vías biliares y hermano con cáncer pulmonar. Se colocó prótesis metálica autoexpansible. Durante seguimiento presentó dolor a nivel perineal y parte interna del muslo izquierdo, no calmó con analgésicos comunes. Radiografía pélvica: lesión osteoclástica en isquion izquierdo catalogada como metástasis ósea secundaria a enfermedad de base. Recibió radioterapia local disminuyendo el dolor. Se concluye que el cáncer esofágico generalmente presenta metástasis, la minoría de estas son óseas, preferentemente los arcos costales. En vista de la presentación metastásica inusual se decide presentar el caso.

Palabras clave: cáncer de esófago, metástasis ósea, adenopatías.

SUMMARY

Esophageal cancer is the 6th cause of mortality by cancer at a world-wide level. It is more frequent in men than women (4:1) with a range of 50-70 years of age. Epidermoid represents 50% of esophageal cancers, being the medial third the most affected region. The dissemination to regional ganglia or neighboring structures is frequent. A 49 years old male patient presents with progressive dysphagia, regurgitation and weight loss. Physical examination: bilateral supraclavicular nodules due to lymphatic metastasis. Endoscopy: a nodule-like infiltrative lesion in the inferior 1/3 with affectation of the cardia. Biopsy: moderately differentiated and ulcerated epidermoid carcinoma. Esophagogram: shows no presence of fistula, with a hiatal hernia. Family history: mother with cancer of the biliary tree and a brother with pulmonary cancer. An autoexpansible metallic endoprostheses was placed. During follow up he presented pain at the perineal area and internal part of the left thigh that did not calm with common pain relievers. Pelvic x-ray: left osteoclastic injury in the ischium catalogued as bone metastasis from the primary tumor. He received local radiotherapy that diminishing the pain. We conclude that esophageal cancer often presents metastasis; the minorities of these are to the bone, preferably to the ribs. In view of this unusual metastastic presentation we decided to present this case.

Key words: esophageal cancer, bone metastasis, ganglia.

Recibido Sep. 2006 Revisado Mar. 2007- Aprobado Jun. 2007.

INTRODUCCIÓN

El cáncer de esófago es uno de las neoplasias de peor pronóstico en occidente( 1) y es la sexta causa de muerte por cáncer en el mundo(2). Su incidencia es variable siendo mayor en países del cinturón asiático que se extiende desde la costa sur del mar Caspio en el oeste, al norte de China en el este incluyendo zonas de Irán, Asia central y Afganistán, entre otros, con tasas incidencias de 50-130 casos por cada 100.000 habitantes(3). En nuestros países la incidencia es mucho menor, mientras que en los Estados Unidos la cifra ha venido aumentando en las ultimas décadas diagnosticándose 14.250 casos en 2004(4).  

El principal tipo de cáncer a nivel mundial es el epidermoide. En EE.UU. este tipo de cáncer era el principal seguido por el adenocarcinoma, pero este último ha venido aumentando su incidencia hasta el punto de ser mayor al 50%(3,5), quizás por un aumento en los pacientes con enfermedad de reflujo gastroesofágico(6). Se presenta mayormente en hombres que en mujeres, a predominio en la 6a y 7a década de la vida. El tercio medio esofágico es la ubicación más común (50%), seguido por el tercio inferior (35%) y por ultimo el tercio superior (15%)(3).

Los factores etiológicos predisponentes en el desarrollo de cáncer de esófago son el cigarrillo y el alcohol, así como también las nitrosaminas(3). Igualmente se han implicado distintos oncogenes y genes supresores de tumor( 8). El esófago de Barret es considerada una lesión premaligna(6,7,8). En casos de pacientes con ingesta cáustica también presentan alto riesgo de desarrollar cáncer esofágico(3,6,7,8).

La manifestación más frecuente es la disfagia progresiva, sialorrea, pérdida de peso, regurgitaciones, dolor torácico. En casos de lesiones avanzadas pueden presentar infecciones respiratorias por broncoaspiración o formación de fístulas traqueoesofágicas(8).

Son escasas las estadísticas de cáncer de esófago en Latinoamérica, lo cual no le resta importancia a la magnitud de la enfermedad. Las complicaciones se presentan en aproximadamente un 40% de los casos(4). Las dificultades respiratorias se dan en un 15-20% de los pacientes(4) y la metástasis es más común en los nodos linfáticos adyacentes, supraclaviculares, laterocervicales, hígado pulmón y pleura(3,7,8), es decir, que la diseminación es primordialmente linfática o vía hematógena(7,8). Las metástasis óseas son pocas, afectando en estos casos a los arcos costales(2,7).

El diagnóstico se basa en la comprobación por medio de la gastroscopia con toma de biopsia, estudio radiológico con medio de contraste, tomografía contrastada y ultrasonido endoscópico que nos permite un estadiaje mas preciso de la lesión(3,8).

El tratamiento dependerá del estadiaje. En casos de carcinoma espinocelular se indicará radioterapia y quimioterapia. Para lesiones precoces puede realizarse resección endoscópica mucosal mientras que en casos localmente avanzados se plantea esofagectomía. Dentro de las medidas paliativas se mencionan las dilataciones con bujías de Savary o colocación de endoprótesis metálicas autoexpansibles(2,3,5,7,8).

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente masculino de 49 años de edad quien acude a consulta por presentar disfagia progresiva, regurgitación, pérdida de peso y dispepsia. Concomitantemente presentó dificultad respiratoria, tos productiva amarillenta y fiebre. Al examen físico presentó adenopatías en región supraclavicular bilateral por metástasis linfática. En el examen endoscópico se observó lesión infiltrante mamelonante en tercio inferior con afectación a cardias. El estudio anatomopatológico reportó pólipo hiperplásico con metaplasia intestinal focal y ulceración, nidos celulares con atipias características de malignidad, carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado y ulcerado. En el esofanograma se evidenció lesión tumoral infiltrante, no se demostró fístula esofágica pero sí una hernia hiatal severa. No se evidenció fístula esófago traqueal mediante broncoscopia. La tomografía computarizada reveló foco neumónico en segmento basal anterior derecho e imagen compatible con absceso subpulmonar subfrénico derecho. Posteriormente se colocó prótesis metálica autoexpansible. Durante el seguimiento evolutivo del paciente, éste presentó dolor a nivel perineal y parte interna del muslo izquierdo sin calmar con analgésicos comunes. Mediante estudio radiográfico se revela lesión osteoclástica en isquion izquierdo catalogada como metástasis ósea secundaria a enfermedad de base, aliviando el dolor con la aplicación de radioterapia local.

Antecedentes personales: fumador por 33 años, tromboflebitis.

Antecedentes familiares: madre con cáncer de vías biliares y mama. Un hermano con cáncer de pulmón fallecido.

DISCUSIÓN

El cáncer de esófago presenta metástasis generalmente a las estructuras vecinas como pulmón, nodos linfáticos adyacentes incluso los supraclaviculares, hígado y pleura(1). La diseminación del cáncer es generalmente linfática sin excluir la diseminación hematógena, que rara vez se presenta en este tipo de cáncer. La metástasis a distancia pudiera tener su explicación por diseminación hematógena de las células cancerígenas a sitios, alejadas del foco principal. La metástasis ósea se presenta en un 9% de los casos aproximadamente(1).

Las complicaciones pulmonares o respiratorias son a menudo producto de fístulas esófago traqueales o aspiraciones que se producen en estos pacientes llevando a cuadros neumónicos(4) y de infecciones frecuentes. Pudiera ser la aspiración del contenido gastroesofágico la causa del cuadro respiratorio del paciente por no poder evidenciarse la presencia de fístula. La prótesis metálica expandible se utilizó como medida paliativa de la disfagia, puesto que la metástasis, y las condiciones generales del paciente excluían a este de una intervención quirúrgica(9).

En la literatura hay pocos casos reportados de metástasis óseas a distancia. Sánchez Juan y col. publican caso de masculino de 63 años con lesión osteoclástica de maxilar superior secundario a cáncer esofágico; mencionan que las metástasis a cavidad oral son poco frecuentes y el 70 % se deben a tumores primarios, que generalmente se localizan por debajo de la clavícula.

En nuestro caso, el paciente cursó con cáncer de esófago y metástasis a ganglios linfáticos supraclaviculares que aumentaron de tamaño en forma progresiva, deformando el cuello y limitando su movilidad. Igualmente presentó lesión ósea en área pélvica que ameritó radioterapia.

CONCLUSIÓN

El cáncer de esófago con metástasis a distancia ósea no es común, encontrándose muy pocos casos reportados en la literatura. Es importante tomar en cuenta esta variante metastásica en pacientes con dolor óseo que cursan cáncer esofágico. Futuras investigaciones son de interés para determinar los posibles factores intervinientes y determinantes para este tipo de metástasis. Se confirma la correlación de enfermedades ocasionadas por infecciones respiratorias frecuentes con cáncer esofágico.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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