Hematoma intrahepático y subcapsular posterior a colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) reporte de un caso y revisión

Dres. Del Rossi Miguel *,  Martínez Yolette *, Louis César *, Garassini Ch Miguel *.

* Hospital Universitario de Caracas. Servicio de Gastroenterología. Venezuela. migueldelrossi@cantv.net

RESUMEN

Las complicaciones de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) terapéutica más frecuentes son: pancreatitis, hemorragia y colangitis. La hemorragia extraluminal, así como las complicaciones que son asociadas con el uso de guía metálica son raras, afortunadamente, pero pueden ser más frecuentes de lo reportado. Nosotros describimos el caso de una paciente de 28 años de edad, con ictericia obstructiva por coledocolitiasis, quien fue sometida a CPRE electiva para extracción de litiasis biliar. Posteriormente se presentó como complicación hematomas hepáticos intraparenquimatoso y subcapsular, probablemente por lesión producida por la guía metálica utilizada durante dicho procedimiento. Esta complicación fue tratada con medidas conservadoras no quirúrgicas con buenos resultados. El diagnóstico y tratamiento precoz de esta complicación pueden evitar la cirugía.

Palabras clave: hematoma hepático, CPRE.

SUMMARY

The most frequent complications of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) are pancreatitis, bleeding and cholangitis. A number of less common adverse events have also been described including intraperitoneal bleeding reported in only a small number of patients or as individual case reports. A case of a 28-year-old female patient with choledocholithiasis is presented. Elective ERCP was performed with stone extraction. Intraparenchymal and subcapsular hepatic hematoma was reported following ERCP as a short term complication probably caused by the guide wire. This complication was treated with conservative measures. Early diagnosis and treatment of this complication can avoid surgery.

Key words: Hepatic hematoma, ERCP.

Recibido Sep. 2006 Revisado Mar 2007 Aprobado Jun. 2007.

INTRODUCCIÓN

Las complicaciones más frecuentes de CPRE y esfinterotomía biliar endoscópica son: pancreatitis (1,8%), colangitis (0,57%), hemorragia (1,13%) y perforación duodenal (0,57%); otras menos comunes (0,4%) incluyen complicaciones cardiopulmonares, alergia al contraste, impactación de la cesta de extracción y otras numerosas complicaciones que han sido reportadas sólo en pocos pacientes o casos aislados(1). La hemorragia posterior a esfinterotomía usualmente ocurre en la luz duodenal. Sin embargo, se han descrito raros casos de hemorragia intraperitoneal por lesión hepática, esplénica o vasos abdominales. Aquí reportamos un caso de hematoma hepático intraparenquimatoso y subcapsular como complicación rara posterior a una CPRE.

REPORTE DE CASO

Femenino de 28 años de edad con antecedente de colecistectomía abierta hace diez años, quien fue hospitalizada por dolor abdominal en hipocondrio derecho, nauseas, vómitos, ictericia y coluria de 15 días de evolución sin fiebre ni escalofríos. Al examen abdominal presentaba dolor a la palpación superficial y profunda en hipocondrio derecho. Exámenes de laboratorio: aspartato- transferasa (AST): 86 U/L (normal: 8-40); alanino-transferasa (ALT): 111 U/L (normal: 8-40); fosfatasa alcalina (ALP): 221 U/L (normal: 42-128); glutamiltransferasa (GGT): 418 U/L (normal: 4-53); bilirrubina total (BT): 11,1 mg/dl (normal: 0,6-1,3); bilirrubina directa (BD): 6,1 mg/dl (normal:0-0,3); TPT: 30 seg. (normal: <32 seg.) e INR: 0,82. En el ultrasonido abdominal se observó vesícula biliar ausente, dilatación de vías biliares intra y extrahepáticas y coledocolitiasis.

Se le realizó CPRE con hallazgos de dilatación de las vías biliares intra y extrahepáticas; con litiasis coledociana, del hepático común y del cístico, este último también dilatado y con litiasis en su interior; estenosis coledociana y de la bifurcación de los hepáticos. Fue realizada esfinterotomía biliar sin complicaciones inmediatas, se introdujo cesta de Dormia y balón de Fogarty no lográndose la extracción de litiasis biliar; luego de un periodo de manipulación se logra pasar guía metálica monofilamento de 0,035 pulgadas hacia vías biliares intrahepáticas derechas con posterior colocación de stent biliar de 10 Fr por 10 cm (figura 1).

Después de 48 horas, la paciente presenta dolor progresivo en hipocondrio derecho y signos de hipotensión, sin señales de irritación peritoneal ni sangrado gastrointestinal. La hemoglobina desciende de 14,5 g/dl a 7,2 g/dl y el hematocrito de 43% a 20% y se incrementaron las aminotransferasas, AST: 2056 U/L y ALT: 1601 U/L y amilasa en 739 U/L. Ultrasonido y tomografía abdominal (figura 2 y 3) de urgencia demostraron hematomas hepáticos intraparenquimatoso (de aprox. 12 por 16 cm) y subcapsular, dilatación de vías biliares con prótesis en su interior. La paciente no fue sometida a ningún otro procedimiento o trauma que explicara el hematoma. El tratamiento consistió en la transfusión de concentrados globulares, así como el uso de cristaloides y antibióticos; con posterior normalización de valores de aminotransferasas y hemoglobina.

DISCUSIÓN

Las complicaciones hemorrágicas extraluminales después de CPRE son raras pero potencialmente fatales. Hay reportes de casos de hemorragia o hematomas asociados a CPRE involucrando el hígado(2-4), la cavidad abdominal(5), el bazo(6-11) y la pared intestinal(12,13). Los mecanismos que explican todas estas complicaciones son desconocidos, sin embargo, se han planteado algunas explicaciones potenciales.

Además del presente caso, hay cuatros casos reportados de hematomas hepáticos asociados con CPRE terapéutica. El primero es el de un paciente de 81 años de edad a quien se le realizo CPRE por coledocolitiasis con esfinterotomía y extracción de cálculos(2). El segundo, se trata de una mujer de 88 años de edad con ictericia obstructiva y hallazgo de lesión quistica en cabeza de páncreas, a quien se le realizó CPRE con esfinterotomía, cepillado de estenosis biliar y colocación de prótesis biliar(3). El tercero, reporta una mujer de 43 años que fue sometida a CPRE electiva por ictericia obstructiva secundaria a cáncer metastásico de cabeza de páncreas, realizándose colocación de prótesis biliar(4).

En el último caso se reporta lesión esplénica después de CPRE con laceración hepática concurrente(9). Se realizaron múltiples intentos de canulación de vía biliar y existía alteración de las pruebas de coagulación. Se presume que la causa en este caso fue trauma directo.

En todos los casos se utilizó guía metálica en el procedimiento. Cuarenta y ocho horas después se verificó la existencia de un hematoma intrahepático, demostrándose sobreinfección en el primer caso. Al igual que en nuestro estudio, el probable mecanismo de producción del hematoma fue la punción del parénquima hepático con la guía metálica, con ruptura de pequeños vasos y subsiguiente formación del hematoma. Además, por tratarse de un procedimiento no realizado bajo condiciones estériles, existe el riesgo de sobreinfección y formación de abscesos. Nuestro paciente recibió antibióticos previo al procedimiento y posteriormente se amplió el espectro de los mismos.

Esto, más el rápido reconocimiento del hematoma, pudo contribuir a evitar la formación de abscesos. La terapia conservadora no quirúrgica parece ser apropiada en el manejo de hematomas hepáticos asociados a CPRE si el paciente esta hemodinamicamente estable y sin signos de infección, como sucedió en cada uno de los casos.

Existe un reporte de hemorragia intra abdominal asociada con CPRE(5). Después del procedimiento, se encontró un hematoma de 8 cm en fondo de saco menor. Se presume que el asa excesiva del instrumento dentro del estómago produjo ruptura de vasos perigástricos pequeños. Sin embargo, el origen del sangrado no fue confirmado con angiografía o laparotomía exploradora.

Han sido reportados nueve casos de lesión esplénica asociada a CPRE, entre ruptura o hematoma(6-11). El probable mecanismo de lesión en estos casos sería la tracción excesiva sobre la curvatura mayor del estómago con desgarro de vasos gástricos o ruptura de la cápsula esplénica. Sólo han sido reportados dos casos de hematoma duodenal intramural por inyección submucosa accidental de contraste(12,13).

La frecuencia con que se describen estas complicaciones es extremadamente baja. Sin embargo, este tipo de evento debe ser considerado entre los diagnósticos diferenciales de complicaciones asociadas a CPRE.

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