Lesiones Hepáticas en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)

Dres. Franco Moreno Niyollys *, Fernández Bermudez Saturnino **, Velásquez Lilibeth***, Muñoz Isabel *, Garassini Miguel **, Lecuna Pablo **, Ruiz Maria Elena ****.

*Residentes de Gastroenterología del Hospital Universitario de Caracas.

**Docentes de la Cátedra/ Servicio de Gastroenterología de la UCV-Hospital Universitario de Caracas.

***Adjunto del Servicio de Medicina Interna del Hospital de Barinas.

****Jefe de la Sección del tubo digestivo, del Instituto Anatomopatologico José O'Daly.

RESUMEN

El hígado puede estar comprometido por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), tanto durante el período de la primoinfección como en la etapa avanzada de la enfermedad. Objetivo: el objetivo del presente trabajo fue determinar los hallazgos histológicos en biopsias hepáticas de pacientes con SIDA, hospitalizados en el Hospital Universitario de Caracas. Materiales y Métodos: se incluyeron 21 pacientes a quienes se les realizaron biopsias hepáticas entre marzo de 2001 y marzo de 2006, los datos clínicos fueron tomados de los registros de historias médicas. A todas las biopsias se les realizaron coloraciones especiales y fueron analizadas por patólogos con experiencia en patología hepática. Resultados: los pacientes estaban conformados por 16 del sexo masculino y 5 del sexo femenino con edades comprendidas entre 63-25 años. De las 21 biopsias se reportaron los hallazgos en 18. Entre éstos tenemos: 10 con hepatitis granulomatosa, 2 con esteatosis hepática, 1 hepatitis crónica por virus B, 1 esteatohepatitis, 1 linfoma no Hodgkin, 1 histoplasmosis, 1 hepatotoxicidad y 1 no concluyente. No hubo diferencias estadísticamente significativas al comparar el diagnóstico clínico con los hallazgos anatomopatológicos. conclusión: en nuestro estudio el hallazgo más frecuente fue la hepatitis granulomatosa. En algunos casos, la biopsia confirmó la sospecha clínica y en la mayoría de los estudios la indicación fue alteración del perfil hepático. Nosotros recomendamos la realización de la biopsia en aquellos pacientes en quienes los hallazgos clínicos y exámenes menos invasivos no hayan ayudado en el diagnóstico.

Palabras clave: SIDA, lesiones hepáticas, biopsias hepáticas.

SUMMARY

The liver can be frequently a target of the virus of acquired immunodeficiency syndrome (HIV), during the first infection period as in advanced stages of the disease. Aim: The objective of the present study was to determine the histological findings in hepatic biopsies of patient with AIDS hospitalized in our centre. Materials and Methods: 21 patients were included who had a hepatic biopsy taken between March 2001 and March 2006; the clinical data were taken from the registries of medical files. All specimens were treated with special colorations and were analyzed by pathologists with experience in hepathology. Results: There were 16 male patients and 5 female, with ages ranging between 63-25 years old. Of the 21 biopsies the findings were reported in 18, 10 had granulomatous hepatitis, 2 hepatic steatosis, 1 chronic hepatitis by virus B, 1 steatohepatitis, 1 non Hodgkin lymphoma, 1 histoplasmosis, 1 hepatotoxicity and 1 was not conclusive. Conclusion: In our study the most frequent finding was granulomatous hepatitis, the biopsy confirmed in some cases the clinical suspicion and in most of the cases the indication was an alteration in the laboratory hepatic profile. We recommend a liver biopsy to be performed in those patients where clinical findings and less invasive tests have not helped to come to a definite diagnosis.

Keywords: AIDS, hepatic injuries, hepatic biopsies.

Recibido Sep. 2006 Revisado Jun. 2007 Aceptado Ago. 2007

INTRODUCCIÓN

El hígado puede estar comprometido por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), tanto durante el período de la primoinfección como en la etapa avanzada de la enfermedad. El compromiso puede ser del parénquima hepático o del tracto biliar. La principal causa de ictericia en enfermos con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) es intrahepática, especialmente por el uso de múltiples medicamentos tales como: (Sulfas, Ketoconazol, Isoniacida, Rifampicina, medicamentos antiretrovirales), alcohol, compromiso infeccioso y tumoral(1). En los pacientes VIH se presenta una alta prevalencia de anormalidades histológicas. Los hallazgos histopatológicos de biopsias hepáticas en pacientes VIH son principalmente inespecíficos y usualmente forman parte de procesos generalizados y pocas veces producen daño hepático significativo(2). Factores como el alcoholismo, antecedentes de hepatitis, uso de drogas endovenosas, infecciones diseminadas y el tratamiento con múltiples fármacos, predispone a los pacientes con SIDA a daño hepático. Por lo general, la tuberculosis es la infección más encontrada en pacientes con HIV(3). El objetivo del presente estudio fue evaluar el espectro histológico de la enfermedad hepática en pacientes con SIDA/VIH, que consultan la Cátedra/Servicio del Hospital Universitario de Caracas.

MATERIALES Y MÉTODOS

En la Cátedra/Servicio de Gastroenterología del Hospital Universitario de Caracas se evaluaron en forma prospectiva y longitudinal pacientes que consultaron a este centro y algunos referidos de otros servicios. Se incluyó un total de 21 pacientes con SIDA/HIV positivo a quienes se les realizó biopsia hepática entre marzo de 2001 y marzo de 2006. A todos los pacientes se les realizó historia completa, donde se hizo énfasis en la presentación clínica y los datos de laboratorio, los cuales fueron obtenidos de los registros de las historias médicas del hospital.

Las muestras obtenidas de las biopsias hepáticas, fueron procesadas con las técnicas usuales (colocadas en formol); luego incluidas en parafina, cortadas con Micrótomo, los cortes fueron coloreadas con hematoxilina - eosina, Ziehl- Neelsen para bacilos ácido alcohol resistente y Grocott para hongos. En los casos en que fue necesario se realizó inmunohistoquímica. Todas las muestras fueron evaluadas por un mismo patólogo con experiencia en patología hepática.

Para el análisis estadístico se emplearon porcentajes y promedios y corrección de Yates para la significancia con la correlación clínico histopatológica.

RESULTADOS

De los 21 pacientes incluidos en el estudio, 16 (76%) eran del sexo masculino y 5 (24%) del sexo femenino con una relación 3:1, en edades comprendidas entre 63 y 25 años, con un promedio de 40 años. Las indicaciones para la realización de la biopsia hepática fueron alteraciones persistentes en el perfil hepático en cinco (5) pacientes (24%), lesiones hepáticas focales en cinco (5) pacientes (24%), infección por virus hepatitis B en cuatro (4) pacientes (19%), síndrome febril prolongado en tres (3) pacientes (14%), hepatomegalia en dos (2) pacientes (9%), infección por virus hepatitis C en un (1) paciente (4,7%) e histoplasmosis diseminada en un (1) paciente (4,7%). Tabla 1

La presentación clínica fue sospecha de hepatitis granulomatosa secundaria a tuberculosis o histoplasmosis en 6 pacientes, lesiones hepáticas focales en cinco (5) pacientes, fiebre de origen desconocido (FOD) en tres (3) pacientes, infección crónica por virus de hepatitis B en tres (3) pacientes, infección crónica por virus de hepatitis C en un (1) paciente, histoplasmosis diseminada en un (1) paciente y el resto presentaba enfermedades sistémicas con afectación hepática. Tabla 2.

De las veintiún (21) biopsias hepáticas realizadas se reportaron hallazgos histológicos en 18 casos, entre los cuales encontramos como diagnósticos histopatológicos más comunes: hepatitis granulomatosa en diez (10) pacientes (47,6%). De éstos, tres (3) tenían como presentación clínica histoplasmosis diseminada y su estudio en médula ósea demostró posteriormente ser positivo para histoplasma capsulatum; dos (2) con fiebre de origen desconocido; dos (2) con lesiones hepáticas focales; uno (1) con hepatitis crónica por virus B; uno (1) con hepatitis crónica por virus C, en quien la biopsia además reportó hallazgos compatibles con hepatitis crónica C con actividad leve; y un paciente quien sólo presentaba hepatomegalia. Se reportó hepatitis granulomatosa con coloración de Ziehl Neelsen positiva para micobacterias. En otros casos las coloraciones para micobacterias y hongos fueron negativas. Los hallazgos en los otros casos fueron: dos (2) pacientes con esteatosis hepática (16,66%), uno (1) con hepatitis B confirmado por inmunohistoquímica quien presentaba AgS HB y anticore HB positivo, esteatohepatitis, linfoma no Hodgkin inmunofenotipo B; este paciente tenía una lesión hepática focal. También se observó alteración sugestiva de hepatotoxicidad en un (1) paciente, histoplasmosis en un (1) paciente con histoplasmosis diseminada y no concluyente en un caso, quien tenía como presentación clínica una lesión hepática focal (Tabla 3). En más de una biopsia se realizaron varios diagnósticos.

Al realizar el cálculo Chi cuadrado con corrección de Yates el valor de p, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre la sospecha clínica y los hallazgos en la biopsia.

DISCUSIÓN

En nuestro estudio encontramos como hallazgos histopatológicos una amplia gama de patologías de las cuales la más frecuente fue la hepatitis granulomatosa (47,6%). Estos resultados también fueron reportados en otros trabajos publicados, con prevalencias entre 58,3% y 41% (3-6). En la mayoría de estos pacientes el cuadro clínico formaba parte de una enfermedad diseminada. En 30% de estos casos ya se tenía diagnóstico de histoplasmosis diseminada con estudios positivos en medula ósea.

Otros hallazgos que siguieron en frecuencia fueron: esteatosis y esteatohepatitis en tres pacientes, a diferencia de otros estudios publicados donde la esteatosis era el hallazgo histopatológico más frecuente(8). En otros pacientes, la biopsia confirmó algunas de las sospechas clínicas como en el caso de la hepatitis crónica por virus B y la hepatitis crónica por virus C.

En la mayoría de los casos, el indicio para la realización de la biopsia fue alteración en el perfil hepático al igual que en el estudio publicado por Poles MA et al en 1996(6), seguido por la presencia de lesiones hepáticas focales, indicación ésta encontrada en una alta prevalencia en nuestro trabajo, a diferencia de otros estudios(6,7) donde las indicaciones para la biopsia hepática fueron en frecuencia: alteración del perfil hepático, fiebre de origen desconocido y hepatomegalia.

La prevalencia de la enfermedad hepatobiliar en el SIDA está en el rango de 60-75%, tomando en cuenta la presencia de hepatomegalia y/o anormalidades en las pruebas de laboratorio. La ocurrencia de múltiples infecciones oportunistas, a veces en forma concomitante, y la prescripción de regímenes farmacológicos con fines terapéuticos o profilácticos requieren de un enfoque cuidadoso y completo del paciente con SIDA y de las anormalidades en las pruebas bioquímicas hepáticas(8). El 50% de los pacientes pueden consultar por hepatomegalia, ictericia y alteración del perfil hepático. La hepatopatía generalmente representa un compromiso sistémico de una infección oportunista o neoplasia(9). Rara vez ésta es causa de insuficiencia hepática o de la muerte en el paciente con SIDA.

Actualmente, han cambiado las causas de hepatopatía en los pacientes con tratamiento antiretroviral. Las hepatitis de origen viral, la toxicidad por drogas y las neoplasias son la causa más frecuente, a diferencia de lo que pudimos observar en nuestro trabajo donde las infecciones oportunistas fueron la causa más observada. La evaluación del paciente con hepatopatía asociada a HIV podrá guiarse según los hallazgos obtenidos en el interrogatorio, examen físico, patrón de alteraciones hepáticas, serologías virales, recuento de CD4 y ecografía abdominal(2). Tomando en consideración estos parámetros encontramos que: un paciente con un conteo de linfocitos mayor de 500/mm3, con aumento de aminotransferasas y fosfatasa alcalina aleja la posibilidad de infección por Citomegalovirus (CMV) o Complejo Micobacterium Avium Intracelular (MAI) y sugiere más la posibilidad de hepatoxicidad, infección por tuberculosis o procesos neoplásicos(8).

El papel de la biopsia hepática es aún materia de controversia. En muchos casos, el diagnóstico puede establecerse realizando una correlación entre los hallazgos clínicos y los resultados de cultivos o histológico de médula ósea. Algunos autores han demostrado que la sensibilidad diagnóstica de la biopsia hepática para tuberculosis diseminada es del 97%, mientras que la biopsia de medula ósea puede ser negativa en un 30% de los casos(2). Asimismo, la biopsia hepática ha demostrado ser más sensible que la biopsia de médula ósea en el diagnóstico de MAI(9). En general, se recomienda la biopsia hepática cuando existe fiebre de origen desconocido y las biopsias de médula ósea y los hemocultivos no son concluyentes.

Existe cierto consenso en cuanto a la indicación de la biopsia hepática en pacientes con SIDA sintomáticos que presentan hepatomegalia, o fiebre de origen desconocido asociada a anormalidades bioquímicas hepáticas, sólo si el resultado de dicha biopsia arroja una condición susceptible de tratamiento médico (tuberculosis, linfoma) y la condición general del paciente lo permite. La biopsia hepática es un procedimiento invasivo y existen reportes de hemorragia significativa en pacientes con SIDA(10).

En nuestro estudio la biopsia hepática fue útil para confirmar una sospecha diagnostica, sin embargo, no influyó en la conducta terapéutica en algunos casos de manera similar a los hallazgos reportados en otros estudios. En conclusión, recomendamos la realización de biopsia hepática en aquellos pacientes en quienes los hallazgos clínicos y de estudios menos invasivos no hayan arrojado diagnósticos.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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