Importancia del concepto de Ganglio Linfático Centinela en la cirugía del cáncer gástrico precoz.

Dres. Aparcero Miguel,  *, Bandres Dervis **, Chacón Román ******, Andrade Marlene ***, Cigala Onorio ****, Mata José *****, Molero Fernando ******* Gálvis Elimyr ******, Quijada Oswaldo ******, Ochoa Lloeznaly******, Vargas Julio ******.

Hospital General del IVSS "Dr. Miguel Pérez Carreño" y Clínica "Atías".

* Jefe de la Unidad de Gastroenterología del Hospital General del IVSS Dr. Miguel Pérez Carreño. aparcero@cantv.net.

**Gastroenterólogo ecoendoscopistas. Clínica Atías. Centro Médico Docente La Trinidad.

*** Anatomopatólogo del Departamento de Patología del Hospital General del IVSS Dr. Miguel Pérez Carreño.

****Cirujano del servicio de Cirugía I del Hospital General del IVSS Dr. Miguel Pérez Carreño.

***** Cirujano Oncólogo Clínica Attías.

******Residentes de Postgrado de Gastroenterología del Hospital General del IVSS Dr. Miguel Pérez Carreño.

*******Gastroenterólogo. Fellow ecoendoscopia Clínica Attías. Centro Médico Docente La Trinidad.

RESUMEN

La biopsia del ganglio linfático centinela es de valor particular en el manejo del cáncer gástrico precoz, en el cual, la clásica linfadenectomía radical D2 podría ser innecesaria y permite la realización de procedimientos operativos mínimos curativos. Presentamos la experiencia del método en dos pacientes con cáncer gástrico precoz, sin indicación para resección mucosal endoscópica, practicándose gastrectomía subtotal en el paciente con lesión IIc+III en antro y resección en cuña laparoscópica en el paciente con lesión IIa + IIc. En ambos se realizó linfadenectomía D1 guiados por la técnica de cirugía por navegación del ganglio linfático centinela usando colorante. Esta década está esperando lograr aceptación general de la cirugía mínimamente invasiva y preservadora de función basado en la predicción de metástasis a ganglio linfático mediante la biopsia del ganglio linfático centinela.

Palabras clave: cáncer gástrico precoz, ganglio linfático centinela, linfadenectomía D1.

SUMMARY

Sentinel node biopsy could be of particular value in the management of early gastric cancer in which radical D2 lymphadenectomy may be unnecessary, and minimally invasive surgical procedures could be performed. We present our experience of this method in two early gastric cancer patients, without indication for mucosal or submucosal endoscopic resection. Partial gastrectomy was performed in the patient with IIc+III lesion and laparoscopic wedge resection in the patient with IIa+IIc lesion. By means of the sentinel node concept, using lymphatic dye, D1 lymphadenectomy was done in both patients. During this decade it is likely to see general acceptance of minimally invasive and function preserving surgery, based on the sensitive prediction of lymph node metastasis through sentinel node biopsy.

Recibido Sep. 2006 Revisado Jun. 2007 Aprobado Ago. 2007

INTRODUCCIÓN:

En el tratamiento del cáncer gástrico (CG), la evaluación precisa de los ganglios linfáticos (GL), constituye el factor pronóstico primordial para un resultado clínico satisfactorio de los pacientes. En la actualidad existen métodos de manejo quirúrgico individualizados para el cáncer gástrico precoz (CGP), tales como la cirugía curativa invasiva mínima guiada por el método de cirugía de navegación del ganglio linfático centinela (GLC)(1).

La determinación de la extensión de la disección de los GL requerida en los pacientes con CG, en base a su estado de invasión ganglionar, es importante ya que el minimizar la disección ganglionar podría asociarse con morbilidad y mortalidad operatoria reducida, así como un incremento en la calidad de vida (2).

El GLC es el primer GL o grupo de GL encontrados por el flujo linfático que drena desde la lesión primaria. Ellos son detectados intraoperatoriamente mediante la inyección de colorante alrededor de la lesión. Un resultado perioperatorio negativo para metástasis (Mt) permite predecir la ausencia de Mt en los otros GL regionales (2), minimizándose la linfadenectomía.

MATERIALES Y MÉTODOS

Presentamos dos pacientes con diagnóstico de cáncer gástrico precoz sin indicación para resección mucosal endoscópica, a los cuales se les practicó procedimiento curativo mínimo guiado por el método de mapeo de ganglio linfático centinela con colorante y biopsia peroperatoria.

CASO 1

Paciente masculino de 49 años quién inicia enfermedad actual en año 2003 con epigastralgia y pérdida de peso no cuantificada. Antecedentes personales:

hemorragia digestiva superior por úlcera gástrica hace 4 años (sin toma de biopsia). Examen físico sin anormalidad. Radiología del estómago duodeno solamente mostró una imagen de rigidez segmentaria constante hacia curva mayor del antro (fig. 1). La endoscopia digestiva superior (EDS), reveló lesión en antro tipo IIc + III, de aproximadamente 3,5 cm en su mayor diámetro, en curva mayor hacia ambas caras, más hacia cara anterior.

Con el componente IIc hacia cara anterior y el componente III hacia la cara posterior (fig. 2). La biopsia gástrica reportó: adenocarcinoma con células en anillo de sello. Exámenes de laboratorio normales a excepción de marcador tumoral antígeno carcioembrionario discretamente elevado 5.4 (valor normal 0.37-4.3). Ultrasonido abdominal y tomografía de abdomen demostraron litiasis vesicular, sin otros hallazgos.

Con la clasificación clínica T1 N0 M0 de cáncer gástrico precoz IIc +III se realizó cirugía (agosto 2005) tipo gastrectomía subtotal -D1 guiado por el método de mapeo de ganglio linfático centinela preoperatorio con inyección endoscópica submucosal peroperatoria del colorante azul patente 2,5%, 0,2 cc en cuatro puntos alrededor de la lesión (fig. 3). La biopsia n^o4269-05 del ganglio linfático centinela peroperatoria, por corte congelado, fue negativa para malignidad. La pieza operatoria fue procesada por el método de la escuela japonesa (Fig. 4), realizándose representación esquemática de la extensión en superficie y con cortes seriados de la lesión (fig. 5). El reporte de anatomía patológica n^o4269-05 concluyó adenocarcinoma gástrico, pobremente diferenciado mayormente mucocelular, tipo difuso (clasificación de Laurén) (3), 3,5 x 2 cm, intramucosal, tipo IIc + III, en curva mayor de antro hacia cara anterior (fig. 6A, B, C). Último control satisfactorio en mayo de 2006, al 9° mes postoperatorio.

CASO 2

Paciente femenino de 70 años de edad, con clínica en diciembre del año 2000 de dolor en articulación condroesternal y costal izquierda inferior, cambios en el hábito evacuatorio y calibre de las heces. Antecedentes: padre falleció por cáncer gástrico.

Endoscopia superior: en cuerpo alto, cara posterior, lesión de 2cm con componente elevado y deprimido, tipo IIa+ IIc (Fig.7). Colonoscopia: divertículos del sigmoides. Biopsia gástrica: adenocarcinoma tubular, moderado a bien diferenciado. Exámenes de laboratorio normales. Ecosonograma abdominal: normal. Ultrasonido endoscópico: lesión que infiltra hasta sm2, sin ganglios linfáticos (Fig.8). TAC de abdomen: normal.

Con la clasificación clínica T1 N0 M0 de cáncer gástrico precoz IIa + IIc se realizó cirugía mínima invasiva (diciembre 2000): gastrectomía tipo resección local en cuña con márgenes de 3-4 cm y autosutura más linfadenectomía -D1 y Piloroplastia tipo Heine-Mikulicz, guiado por el método de mapeo de ganglio linfático centinela peroperatorio con inyección endoscópica submucosal del colorante azul de metileno en alícuotas de 1cc en cuatro puntos alrededor de la lesión, con ubicación de la misma por trans-iluminación y palpación directa (fig. 9).

La biopsia N°049H10 pieza resecada abierta de 7x5cm con lesión irregularmente circular, superficialmente elevada (IIa), de 22 mm en su diámetro mayor, localizada en unión de tercio superior y medio del área fundo-corporal, pared posterior, el cual dista 12 y 20 mm de los bordes de resección proximal y distal respectivamente. Conclusión: adenocarcinoma tubular, tipo intestinal (clasificación de Laurén)(3) moderadamente diferenciado, patrón de crecimiento nodular infiltrante, superficial que invade a la submucosa sm1 (pT1A). Borde quirúrgico de resección libre de tumor. Tres Ganglios Centinela sin infiltración maligna en Curvatura Menor (fig.10). GL total examinados 18, sin metástasis (0/18). Endoscopia control (28.01.2002) mostró lesión elevada plana de 1,5 cm, aspecto cerebroide, en curva menor prepilórica. Biopsia gástrica: gastritis crónica activa con displasia de bajo grado. Se realizó resección mucosal endoscópica. La biopsia (13.03.2002) reportó gastritis crónica activa, sin atrofia con displasia de bajo grado con metaplasia intestinal incompleta extensa tipo III (coloración de PAS-Alcian blue). Borde de resección de mucosectomia, con metaplasia intestinal incompleta tipo III, sin displasia. Actual sobrevida de 6 años de seguimiento sin recidiva de neoplasia.

RESULTADOS

El caso número 1, fue diagnosticado preoperatoriamente como un CGP deprimido, mixto, tipo IIc +III, de 3,5 x 2cm, localizado en la curva mayor del antro, hacia cara anterior y algo hacia cara posterior.

El componente III o ulceración dentro del área deprimida se puso más evidente a la cromoscopía con índigo carmín, así como los signos de malignidad en la terminación de los pliegues convergentes (fig.2). La radiología de doble contraste sólo demostró rigidez segmentaria en la curva mayor del antro (Fig.1). La biopsia gástrica endoscópica reportó un adenocarcinoma (ADC) con células en anillo de sello.

Debido a la ulceración, componente III y tipo histológico pobremente diferenciado con células en anillo de sello, tipo difuso (clasificación de Lauren) (3), estaba contraindicada la terapéutica endoscópica.

Se le practicó cirugía tipo gastrectomía subtotal con el método de mapeo del GLC, mediante inyección peroperatoria submucosal de azul patente 2,5% alrededor de la lesión. Se detectaron GLC hacia curva mayor y menor (fig.3) cuya biopsia peroperatoria fue reportada negativa para MT. Se procedió a linfadenectomía tipo D1 resecando los GL del grupo ganglionar 1.

El estudio histopatológico final reportó un ADC pobremente diferenciado mucocelular, tipo difuso, con invasión maligna solamente de la mucosa y ulceración con fibrosis cicatricial sin malignidad hacia la submucosa (fig.6). De 18 GL examinados todos fueron negativos para MT, la clasificación final fue T1N0M0. último control satisfactorio fue en mayo de 2006, al 9° mes postoperatorio.

En el caso número 2 el diagnóstico preoperatorio fue un CGP tipo IIa+IIc en el cuerpo gástrico, de 2cm. La biopsia gástrica endoscópica reportó un ADC tubular, tipo intestinal, moderado a bien diferenciado. El ultrasonido endoscópico (USE), demostró infiltración de la capa submucosa SM2 (fig.8), por lo tanto se descartó la alternativa de tratamiento endoscópico. Se le practicó cirugía abierta tipo resección en cuña guiada por el método de mapeo del GLC, con inyección endoscópica peroperatoria submucosal del colorante azul de metileno. Los GLC identificados fueron negativos para malignidad y se le realizó una linfadenectomía -D1. Último control en el año 2005, reportó paciente en buenas condiciones, luego de 5 años de sobrevida.

DISCUSIÓN

Actualmente el método de cirugía por navegación del GLC es usado en el tratamiento quirúrgico del melanoma maligno cutáneo y el cáncer de mama^{(4, 5)}. Desde inicio de la década actual, el mapeo del GLC ha sido introducido a la cirugía del CG en varios países del mundo especialmente en Japón.

La linfadenectomía profiláctica, generalmente disección D2, en la gastrectomía radical ha sido la técnica quirúrgica generalmente aceptada en el mundo para el tratamiento del CG local y avanzado. Esta aplicación universal de cirugía radical podría afectar la calidad de vida de los pacientes luego de ser operados, por ejemplo: síndrome postvaguectomía (Síndrome de Dumping), esofagogastritis por reflujo alcalino y colecistolitiasis.

Es bien conocido que el tratamiento endoscópico del CGP, es superior a otros métodos de terapéutica curativa, pero exige características precisas de la lesión para poder ser aplicable. La cirugía gástrica curativa mínima invasiva para el CGP está atrayendo la atención de cirujanos en el mundo. La gastrectomía modificada incluye:

reducción del área a resecar, disminuye la extensión de la linfadenectomía (D1 o menos), procedimientos preservadores de función (por ejemplo preservación del anillo pilórico y nervios vagales). Además, desde hace una década, Kitano y Uyama en Japón introdujeron la gastrectomía laparoscópica para CGP en 1994⁽²⁾.

Estos procedimientos han contribuido a mejorar la calidad de vida perioperatoria en pacientes tratados por CGP(6. Para practicarlos se debe tener la seguridad de tener GL libres de MT.

La primera estación ganglionar vía drenaje linfático de la lesión primaria son llamados ganglios linfáticos centinelas. Son detectables intraoperatoriamente mediante la inyección de colorantes o trazados radioactivos⁽⁷⁾.

Si la biopsia peroperatoria del GLC resulta negativa, predice la ausencia de MT en los otros GL regionales y por lo tanto la linfadenectomía a realizar sería D1 y pudiera llevarse a cabo algún tipo de cirugía curativa mínima invasiva.

En nuestro caso número 1, debido al tamaño en extensión (3,5 x 2cm), cambios ulcerativos en el área deprimida IIc y tipo histológico pobremente diferenciado (difuso) se realizó gastrectomía subtotal con linfadenectomía D1, por tener GLC negativo para malignidad. En al caso número 2 en vista de la localización de la lesión en parte alta del cuerpo gástrico, el conocimiento previo del estadiaje T por USE (fig.8). y la edad de la paciente (70 años), se decidió practicar resección en cuña mediante cirugía abierta, con máquina de autosutura, de la lesión IIa +IIc, previo resultado de la biopsia peroperatoria de los ganglios centinela, en vez de una gastrectomía total la cual tiene una mayor morbimortalidad.

La individualización del tratamiento para el CGP que no reúne las características para resección endoscópica y la guía por el método de mapeo del GLC por biopsia peroperatoria evita la linfadenectomía innecesaria y permite la posibilidad de practicar procedimientos operatorios mínimamente invasivos. La biopsia peroperatoria del GLC parece predecir la presencia o ausencia de MT en GL.

La cirugía limitada se reserva a pacientes con GLC negativo. Esta década determinará, con el método del GLC a través de su susceptibilidad y facilidad de realización, su importancia en la predicción del estado de los GL en el CGP y así afectar la extensión de la disección de los GL y a una reducción en el grado de resección gástrica.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1.- Ichikura T, Chochi K, Sugasawa H, et al. Individualized surgery for early gastric cancer guided by sentinel node biopsy. Surgery 2006; 139:501-507.        [ Links ]

2. - Kaminishi M. The diversity of gastric carcinoma. Springer-Verlag Tokyo 2005: 339-346.        [ Links ]

3. - Lauren P, et al. The two histology main types of gastric carcinoma: diffuse and the so-called intestinal type carcinoma. An attempt at histo-clinical classification. Acta Pathol Microbial Scand 1965; 64: 31-49.        [ Links ]

4.- Kitagawa Y, Fujii H, Mukai M, et al. The role of the sentinel lymph node in gastrointestinal cancer. Surg Clin North Am 2000; 80: 1799-1809.        [ Links ]

5. - Rabin I, Chikman B, Halpern Z, et al. Sentinel node mapping for gastric cancer. Isr Med Assoc J 2006; 8(1):40-3.        [ Links ]

6. - Hiratsuka M, Miyashiro I, Ishikawa O, et al. Application of sentinel node biopsy to gastric cancer surgery. Surgery 2001; 129 (3): 335-40.        [ Links ]

7.- Miwa K, Kinami S, Taniguchi K, et al. Mapping sentinel node in patients with early-stage gastric carcinoma. Br J Surg 2003; 90: 178-82.        [ Links ]