Los tumores del confluente biliopancreático tienen cierta predominancia de hombre a mujer, con una relación hombre: mujer de 1,6:1 a 4,5:1^1,2. El 80% de los tumores ocurren entre la sexta a séptima década de la vida, a diferencia de lo encontrado en los trabajos de Gil y colaboradores; Nava y colaboradores, donde el promedio de edad fue más bajo al descrito en la literatura (54,8 años - 54,2 años respectivamente), datos que deben ser considerados ya que es referencia nacional. La etiología es desconocida, pero se han identificado varios factores de riesgo: el cigarrillo, la dieta, el alcohol, pancreatitis crónica, poliposis adenomatosa familiar entre otros. Estos tumores son de crecimiento lento, con frecuencia de mal pronóstico, ya que al momento del diagnóstico casi en su totalidad son irresecables. El 85% de los pacientes manifiestan clínicamente un síndrome de ictericia obstructiva indolora y más del 50% presenta pérdida de peso, masa retroperitoneal y dolor^{1, 2}.

Se han considerado diversos métodos diagnósticos de imágenes para el estudio de un paciente con sospecha de cáncer periampular como por ejemplo: ecografía abdominal, TAC de abdomen, ecoendoscopia, resonancia magnética nuclear. La TAC de abdomen es un estudio no invasivo que permite detectar enfermedad metastásica, que es un factor determinante de resecabilidad. La TAC helicoidal en tres fases, con cortes menores de 5mm, multidetector y reconstrucción volumétrica puede definir mejor el tumor y sus relaciones con la vasculatura peri pancreática, por lo que permite identificar la invasión vascular que es otro factor determinante de resecabilidad^1,3.

Durante los últimos años se ha agregado al estudio de estos tumores métodos como la ecoendoscopia, la cual permite definir mejor la lesión, el compromiso linfonodal regional, la toma de muestras para estudio citológico e histológico y además tiene mejor exactitud que la TAC convencional y la angiografía para determinar la invasión vascular, siendo equivalente a la arteriografía celíaca y mesentérica con fase de retorno venoso prueba considerada de referencia ^3,4,5.

La TAC helicoidal es preferida como estudio inicial para estudiar el tumor, ya que define la enfermedad metastásica a distancia, mientras que la ecoendoscopia nos permite la toma de muestra con punción por aspiración con aguja fina (PAF) y evalúa la invasión vascular4, aunque en un metanálisis reciente se demostró el 90% de especificidad de la ecoendoscopia para diagnóstico de invasión vascular pero con una sensibilidad del 73%, por lo que es necesario mejorar su interpretación y tecnología para el diagnóstico de la invasión vascular⁶.

La ecoendoscopia-PAF nos permite realizar con mayor seguridad una pancretoduodenectomia, ya que tenemos certeza que estamos enfrentando un cáncer y no una enfermedad benigna que pudiera manejarse de forma conservadora, además de definir la enfermedad no resecable y así limitar cirugías innecesarias en pacientes con un promedio de sobrevida de 6 meses3. Por tal motivo, actualmente, la ecoendoscopia con aspiración con aguja fina es el procedimiento standard para el diagnóstico y estadiaje de la ictericia obstructiva maligna, especialmente en lesiones pequeñas menores de 25mm y nos permite diagnosticar tumores en estadios tempranos que no pueden ser detectados por TAC/US. Sin embargo, algunos autores⁷ han descrito que el tamaño de la lesión puede ocasionar falsos negativos, no siendo ésto corroborado en el trabajo de Wever y colaboradores, donde el tamaño de la lesión no fue un factor determinante para no obtener resultado histológico.

La exactitud diagnóstica y la adecuada muestra para interpretación citológica de la ecoendoscopia-PAF está influenciada por la presencia del patólogo en la sala, ya que la participación activa del mismo mejora el porcentaje de muestra inadecuada que en promedio es del 6% ⁷. Este resultado es similar al obtenido en el trabajo de Wever y colaboradores, donde la muestra fue inadecuada en el 7% cuando el patólogo no estuvo en el procedimiento, y cuando estuvo presente no se reportó muestra inadecuada. Se recomienda que si el patólogo no está presente en la sala, se deben realizar 5-6 pases de la aguja para obtener una muestra suficiente para el diagnóstico⁸. Finalmente, la ecoendoscopia es la evaluación de primera elección si la meta es el diagnóstico y estadiaje de la ictericia obstructiva maligna y en especial la EE-PAF es sugerida por algunos autores⁹ cuando el estudio histológico se hace necesario por existir controversias en los estudios de imágenes, o en caso de que la imagen del tumor sea equívoca, o cuando haya evidencia de enfermedad irresecable y el tratamiento con quimioterapia o radioterapia estén indicados.

Otro estudio diagnóstico y terapéutico es la pancreatocolangiografía retrógrada endoscópica (PCRE) que tiene un papel importante cuando:

1.- Enfermedad no resecable detectada por TAC y ecosonografìa abdominal: en estos casos la descompresión biliar paliativa con stent por PCRE es el método indicado.

2.- Ictericia obstructiva maligna asociada a colangitis, en el cual está indicada la PCRE con colocación de stent y posteriormente se evalúa la resecabilidad para alternativas terapéuticas definitivas.

3.-Ictericia obstructiva maligna asociada a múltiples comórbidos que contraindican la cirugía.

El diagnóstico histológico por PCRE por diferentes técnicas (cepillado, biopsia, aspiración) es bajo, aproximadamente el 48%, pero la combinación de las técnicas mejora la sensibilidad al 77%^9,10.

La PCRE es la primera estrategia si el tratamiento (descompresión biliar) es la meta, o si existen dudas diagnósticas por otros métodos de imágenes ya mencionados. No se recomienda el drenaje biliar preoperatorio por PCRE de forma electiva y rutinaria previo a la resección de Whipple para ictericia obstructiva maligna, ya que existen reportes de mayor número de complicaciones postoperatorios (fístulas biliopancreáticas) en los pacientes a quienes se les realizó drenaje biliar previo a cirugía¹¹.

La pancreatoduodenectomía u operación de Whipple es la alternativa quirúrgica de elección utilizada en el manejo de esta patología y proporciona la posibilidad de curación en pacientes que tengan criterios de resecabilidad, es decir, que no tengan enfermedad diseminada, invasión vascular, tejidos periportales y metástasis hepática. Se ha reportado que la pancreaticoduodenectomía con preservación de píloro es técnicamente más fácil y consume menos tiempo operatorio con menor pérdida de sangre, menos tiempo de estadía hospitalaria, sin existir diferencia en la tasa de recurrencia ni sobrevida de los pacientes. La evolución de las técnicas anestésicas de los cuidados pre y postoperatorios y la mayor experiencia quirúrgica han permitido disminuir la mortalidad asociada a menos del 5% y morbilidad a cifras inferiores al 25% permaneciendo las fístulas anastomóticas y las complicaciones sépticas como la principal causa de morbilidad y de mayor estadía hospitalaria².

Para pacientes con enfermedad inoperable, sin obstrucción duodenal, la esfinterotomía endoscópica con colocación de stent es el tratamiento paliativo con menos tasa de mortalidad en relación al bypass quirúrgico², sin embargo, en el consenso The Nacional Institute of Health para PCRE se concluyó que no hay mayores ventajas en la PCRE y la cirugía y la elección del tratamiento paliativo dependerá de las condiciones clínicas del paciente y de la experiencia del centro donde se encuentre¹⁰.

El pronóstico para pacientes con tumores peripapilares depende de la extensión local del tumor, la diferenciación del tumor, la invasión vascular, la linfática y metástasis a distancia².

La expresión del CA-10-9 o CEA está asociada con pobre pronóstico. La tasa de supervivencia es baja siendo el de la ampolla de vater el de mejor pronóstico. En una serie de carcinoma ampular se reportó una tasa de sobrevida del 40% a los 5 años del². La sobrevida a los 5 años podrá mejorar si se sigue avanzando en los métodos diagnósticos para estadiar y seleccionar adecuadamente al paciente según los criterios de resecabilidad para tratamiento curativo.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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